放置宫内节育器后出血的宫腔镜及子宫内膜组织病理学检查
作者：蔡絮吟 黄东
单位：蔡絮吟 黄东，广东医学院第三附属医院妇产科，茂名 525011
关键词：宫腔镜；子宫内膜组织病理检查；宫内出血；宫内节育器
同济医科大学学报990425 摘要 分析宫腔镜及子宫内膜组织病理学检查在查找置入宫内节育器(IUD)后出血原因中的作用。应用电视宫腔镜对120例IUD后出血病例进行镜检，并对其中100例行诊刮及子宫内膜组织病理检查。结果：经宫腔镜发现子宫内膜出血105例次(69.5%)，内膜息肉及息肉样增生29例次(19.2%)，子宫粘连11例次(7.3%)，子宫肌瘤6例次(4.0%)，IUD形态与位置异常29例次(24.2%)。子宫内膜组织病理学检查100例，其中增生期及分泌期子宫内膜52例(52.0%)，子宫内膜增生过长44例(44.0%)。结论：IUD后出血的主要原因为IUD对子宫内膜局部的机械性压迫，引起内膜充血、坏死及出血；IUD的位置、大小与宫腔不相匹配；合并子宫或子宫内膜病变如子宫内膜增生过长。宫腔镜结合子宫内膜组织病理检查可较准确地诊断IUD后出血的原因。
, 百拇医药
中图法分类号 R169.41， R322.6
The Hysteroscopic and Endometrial Pathological Examination for the Bleeding Patients Using Intrauterine Devices
Cai Xuyin, Huang Dong
Department of Gynecology and Obstetrics, the Third Affiliated Hospital of Guangdong
Medical College, Maoming 525011
Abstract To analyze the role of hysteroscopic and endometrial diagnostic curettage in finding the causes of bleeding after using intrauterine devices (IUD), 120 patients with bleeding following use of IUD underwent hysteroscopic examination. Among these cases, 100 were curetted and subjected to endometrial pathological examination. The results showed that 105 case-times (69.5%) were hysteroscopically found having endometrial affection, 29(19.2%) having endometrial polypus and polypoid hyperplasia, 11(7.3%) having metrosynizesis, 6(4.0%) having metrofibroma. It was also observed that 29 casetimes (24.2%) revealed abnormal shape and location of IUD. Among the 100 cases undergoing pathological examination, endometria in proliferative and secretory phases were observed in 52 (52.0%), endometrial hyperplasia in 44(44.0%). It was concluded that the main causes of bleeding after using IUD might include the compression on the endometrium by IUD which induces the endometrium congestion, necrosis and bleeding, wrong location and mismatched size of the IUD, and the associated pathological lesions of uterine or endometrium such as endometrial hyperplasia. The combination of hysteroscopy and endometrial pathological examination could accurately diagnose the causes of bleeding following use of IUD.
, 百拇医药
Key words hysteroscopy; endometrial pathological examination; uterine bleeding; intrauterine devices
宫内节育器(IUD)是一种简便、经济、有效的避孕方法，但其致子宫出血的副反应较常见。我院于1996年6月至1997年6月对120例IUD后出血，经药物治疗3个月以上无效病例行宫镜检查及子宫内膜组织病理学检查，旨在探讨宫腔镜及子宫内膜组织病理检查在查找IUD后出血原因中的应用价值。
1 资料与方法
一般资料：1996年6月至1997年6月我院IUD患者120例，年龄23～50岁，平均(34.88±6.77)岁；平均孕次(2.59±1.29)次，平均产次(1.16±0.98)次；带器时间6月至21年，平均(5.10±4.46)年。
, http://www.100md.com
主要临床表现，经量增多，经期延长89例(74.2%)，不规则阴道流血16例(13.3%)，血性白带15例(12.5%)。
术前准备：询问病史，体格检查及妇科检查，白带镜检及血常规检查。除月经期外，可在月经周期的其他时间进行。
设备：德国WOLF公司生产的89.332型宫腔镜，配备电视显像系统。宫腔灌流液使用50 g/L葡萄糖溶液，液面落差为100 cm。
方法：截石位，常规消毒外阴、阴道及宫颈，以0.25%布比卡因8 ml经宫颈喷淋于宫腔行表面麻醉，逐号扩张宫颈内口使7.5号扩张器可顺利通过，注意尽量减少对内膜的损伤以免影响观察。通过宫颈缓慢置入宫腔镜，仔细观察宫腔形态、内膜厚薄及色泽，有无占位性病变，重点观察有无内膜出血点或斑片状出血，IUD之形态、位置、大小与宫腔是否相称等。然后缓慢退出镜体观察宫颈管内膜。检视完毕后诊刮送组织病理检查。
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2 结果
2.1 IUD类型
金属单环106例(88.3%)，带铜T形节育器11例(9.2%)，宫形节育器3例(2.5%)。
2.2 宫腔镜检查结果
子宫腔及子宫内膜异常所见151例次，其中，子宫内膜点状及斑片状出血105例次(69.5%)，出血以金属单环圈内的内膜明显；子宫内膜息肉及息肉样增生29例次(19.2%)；子宫粘连11例次(7.3%)；内突型壁间子宫肌瘤6例次(4.0%)。IUD形态或位置异常29例(24.2%)，其中，IUD位置下移18例，IUD位置偏斜4例，IUD偏小4例，IUD偏大3例。IUD部分或全部被子宫内膜包埋者18例(15.0%)。IUD正常者73例(60.8%)。
2.3 子宫内膜组织病理检查结果
, 百拇医药
诊刮102例，除2例未刮出子宫内膜外，其余100例病理结果如下：增生期及分泌期子宫内膜52例(52.0%)，其中病理结果与月经周期不同步者14例；子宫内膜增生过长44例(44.0%)，其中轻度增生过长29例(29.0%)，中度增生过长6例(6.0%)，囊腺型增生过长9例(9.0%)。附表示各型子宫内膜增生过长与年龄及带器年限的关系，正常子宫内膜病例与内膜增生过长病例之年龄比较，无显著性差异(P>0.05)；在置IUD年限方面，正常子宫内膜病例与子宫内膜囊腺性增生过长病例比较，有极显著差异(P<0.01)，轻度子宫内膜增生过长病例与囊腺型增生过长病例，有显著性差异(P<0.05)。显示带器年限越长，发生子宫内膜增生过长的程度越重。
附表 IUD 100例病理结果与年龄及带器年限的关系 病 理 结 果
例 数
年 龄(岁)
, http://www.100md.com
带器年限(年)
N
%
增生期及分泌期子宫内膜
52
25.0
34.46±5.74
5.05±4.10
子宫内膜增生过长
轻 度
29
29.0
33.79±6.23
, http://www.100md.com
5.50±4.71
中 度
6
6.0
35.33±3.45
5.67±3.68
囊腺型
9
9.0
38.23±5.81
9.89±5.51
更年期子宫内膜
, http://www.100md.com 2
2.0
子宫内膜腺性息肉
1
1.0
子宫颈腺性息肉
1
1.0
合 计
100
100
3 讨论
3.1 IUD后出血的原因分析
, 百拇医药
据统计，全国已婚育龄妇女中放置IUD避孕人数占所有避孕措施39.1%。姚中本[1]报道放置IUD副反应病例占半数以上(52.6%)。雷贞斌[2]报道，在第一年内因出血和疼痛取出IUD的妇女约占5%～15%，甚至高达20%，因而影响了续放率。IUD后出血的原因可归纳如下：(1)IUD对子宫内膜局部的机械性压迫，引起内膜充血、坏死、表浅溃疡形成而不易愈合。本组宫腔镜检查发现69.5%病例在子宫内膜表面明显可见散在点状及斑片状出血，且均位于金属单环圈内的内膜面上， 因其他原因镜检的病例中并无此表现，从而得到印证。(2)黄丽丽等[3]报道前列腺素在IUD所致的子宫内膜出血副反应中起重要作用，IUD可使PGF2α及PGE2增高，直接或间接影响子宫螺旋动脉的发育与功能，而致子宫出血。(3)鲁荣绥等[4]报道放置IUD后不规则阴道出血者的宫内5种微生物分离率高达80%～95%，这些条件性致病菌引起内源性感染，IUD为感染灶内异物，使机械性压迫所致的子宫内膜坏死和表浅溃疡不易愈合而出血。(4)IUD位置异常及其过大或过小导致与宫腔形态不相匹配时，可刺激宫缩发生，造成IUD对子宫内膜的摩擦而出血，此种情况往往伴有腹痛。本组宫腔镜检查出IUD与宫腔不相称者29例(24.2%)。(5)合并子宫病变：常见者为子宫内膜增生过长、子宫内膜息肉、子宫肌瘤等。子宫内膜增生过长系功能性疾患，吴尔诺等[5]认为，IUD不影响卵巢的排卵功能及黄体功能。本组子宫内膜增生过长病例达44.0%，大部分为轻度增生过长(29.0%)，无恶变倾向。统计学分析表明，带器年限越长，其发生增生过长的程度越重，似乎提示IUD对内膜的长期刺激也会引起良性的增生过长，此结论正确与否，尚需进一步证实。作者认为，在IUD后出血的宫腔镜检查中，如发现子宫内膜异常增厚，且组织病理检查结果为中度以上增生过长，应取出IUD后再作观察。
, http://www.100md.com
3.2 宫腔镜在IUD副反应中的诊断作用
在宫腔镜问世前，当出现IUD后出血等副反应时，通常采用X线及B超检查，但这两种检查仅对明显的IUD宫内位置异常及IUD外游有较好的诊断价值。宫腔镜不但能直视IUD与子宫腔之关系，还能发现内膜出血及宫腔内其他病变，结合组织病理检查，更有助于提高诊断的准确性。由于宫腔镜是一简便安全之检查方法，在有条件的地区可考虑将其作为IUD出现并发症时的常规检查方法，或用以测量宫腔大小、形态以选择合适的IUD、对减少IUD反应的计划生育科研工作提供了一个易行的方法。宫腔镜在诊治迷失IUD，经常规方法取IUD失败病例中的应用已广为使用。
作者简介：蔡絮吟，女，1946年生，主任医师
参 考 文 献
1 姚中本，庄留琪，孙菊芳等.宫腔镜临床应用942例分析.中华妇产科杂志，1996，21(3)：148
, 百拇医药
2 雷贞武，肖 玲.白芷制剂治疗宫内节育器出血副反应的临床观察.实用妇产科杂志，1989，50(1)：42
3 黄丽丽，陈凌钧，陈秋波等.放置宫内节育器后子宫内膜螺旋动脉的三维空间形态.中华妇产科杂志，1996，31(9)：523
4 鲁荣绥，汪 宁，赵李文等.放置IUD后月经间期出血者的宫内感染.中华妇产科杂志，1996，31(2)：115
5 吴尔诺，颜文清，冯丹丹等.宫内节育器对内分泌的影响.中华妇产科杂志，1986，21(1)：31
(1997-12-10 收稿), 百拇医药
单位：蔡絮吟 黄东，广东医学院第三附属医院妇产科，茂名 525011
关键词：宫腔镜；子宫内膜组织病理检查；宫内出血；宫内节育器
同济医科大学学报990425 摘要 分析宫腔镜及子宫内膜组织病理学检查在查找置入宫内节育器(IUD)后出血原因中的作用。应用电视宫腔镜对120例IUD后出血病例进行镜检，并对其中100例行诊刮及子宫内膜组织病理检查。结果：经宫腔镜发现子宫内膜出血105例次(69.5%)，内膜息肉及息肉样增生29例次(19.2%)，子宫粘连11例次(7.3%)，子宫肌瘤6例次(4.0%)，IUD形态与位置异常29例次(24.2%)。子宫内膜组织病理学检查100例，其中增生期及分泌期子宫内膜52例(52.0%)，子宫内膜增生过长44例(44.0%)。结论：IUD后出血的主要原因为IUD对子宫内膜局部的机械性压迫，引起内膜充血、坏死及出血；IUD的位置、大小与宫腔不相匹配；合并子宫或子宫内膜病变如子宫内膜增生过长。宫腔镜结合子宫内膜组织病理检查可较准确地诊断IUD后出血的原因。
, 百拇医药
中图法分类号 R169.41， R322.6
The Hysteroscopic and Endometrial Pathological Examination for the Bleeding Patients Using Intrauterine Devices
Cai Xuyin, Huang Dong
Department of Gynecology and Obstetrics, the Third Affiliated Hospital of Guangdong
Medical College, Maoming 525011
Abstract To analyze the role of hysteroscopic and endometrial diagnostic curettage in finding the causes of bleeding after using intrauterine devices (IUD), 120 patients with bleeding following use of IUD underwent hysteroscopic examination. Among these cases, 100 were curetted and subjected to endometrial pathological examination. The results showed that 105 case-times (69.5%) were hysteroscopically found having endometrial affection, 29(19.2%) having endometrial polypus and polypoid hyperplasia, 11(7.3%) having metrosynizesis, 6(4.0%) having metrofibroma. It was also observed that 29 casetimes (24.2%) revealed abnormal shape and location of IUD. Among the 100 cases undergoing pathological examination, endometria in proliferative and secretory phases were observed in 52 (52.0%), endometrial hyperplasia in 44(44.0%). It was concluded that the main causes of bleeding after using IUD might include the compression on the endometrium by IUD which induces the endometrium congestion, necrosis and bleeding, wrong location and mismatched size of the IUD, and the associated pathological lesions of uterine or endometrium such as endometrial hyperplasia. The combination of hysteroscopy and endometrial pathological examination could accurately diagnose the causes of bleeding following use of IUD.
, 百拇医药
Key words hysteroscopy; endometrial pathological examination; uterine bleeding; intrauterine devices
宫内节育器(IUD)是一种简便、经济、有效的避孕方法，但其致子宫出血的副反应较常见。我院于1996年6月至1997年6月对120例IUD后出血，经药物治疗3个月以上无效病例行宫镜检查及子宫内膜组织病理学检查，旨在探讨宫腔镜及子宫内膜组织病理检查在查找IUD后出血原因中的应用价值。
1 资料与方法
一般资料：1996年6月至1997年6月我院IUD患者120例，年龄23～50岁，平均(34.88±6.77)岁；平均孕次(2.59±1.29)次，平均产次(1.16±0.98)次；带器时间6月至21年，平均(5.10±4.46)年。
, http://www.100md.com
主要临床表现，经量增多，经期延长89例(74.2%)，不规则阴道流血16例(13.3%)，血性白带15例(12.5%)。
术前准备：询问病史，体格检查及妇科检查，白带镜检及血常规检查。除月经期外，可在月经周期的其他时间进行。
设备：德国WOLF公司生产的89.332型宫腔镜，配备电视显像系统。宫腔灌流液使用50 g/L葡萄糖溶液，液面落差为100 cm。
方法：截石位，常规消毒外阴、阴道及宫颈，以0.25%布比卡因8 ml经宫颈喷淋于宫腔行表面麻醉，逐号扩张宫颈内口使7.5号扩张器可顺利通过，注意尽量减少对内膜的损伤以免影响观察。通过宫颈缓慢置入宫腔镜，仔细观察宫腔形态、内膜厚薄及色泽，有无占位性病变，重点观察有无内膜出血点或斑片状出血，IUD之形态、位置、大小与宫腔是否相称等。然后缓慢退出镜体观察宫颈管内膜。检视完毕后诊刮送组织病理检查。
, http://www.100md.com
2 结果
2.1 IUD类型
金属单环106例(88.3%)，带铜T形节育器11例(9.2%)，宫形节育器3例(2.5%)。
2.2 宫腔镜检查结果
子宫腔及子宫内膜异常所见151例次，其中，子宫内膜点状及斑片状出血105例次(69.5%)，出血以金属单环圈内的内膜明显；子宫内膜息肉及息肉样增生29例次(19.2%)；子宫粘连11例次(7.3%)；内突型壁间子宫肌瘤6例次(4.0%)。IUD形态或位置异常29例(24.2%)，其中，IUD位置下移18例，IUD位置偏斜4例，IUD偏小4例，IUD偏大3例。IUD部分或全部被子宫内膜包埋者18例(15.0%)。IUD正常者73例(60.8%)。
2.3 子宫内膜组织病理检查结果
, 百拇医药
诊刮102例，除2例未刮出子宫内膜外，其余100例病理结果如下：增生期及分泌期子宫内膜52例(52.0%)，其中病理结果与月经周期不同步者14例；子宫内膜增生过长44例(44.0%)，其中轻度增生过长29例(29.0%)，中度增生过长6例(6.0%)，囊腺型增生过长9例(9.0%)。附表示各型子宫内膜增生过长与年龄及带器年限的关系，正常子宫内膜病例与内膜增生过长病例之年龄比较，无显著性差异(P>0.05)；在置IUD年限方面，正常子宫内膜病例与子宫内膜囊腺性增生过长病例比较，有极显著差异(P<0.01)，轻度子宫内膜增生过长病例与囊腺型增生过长病例，有显著性差异(P<0.05)。显示带器年限越长，发生子宫内膜增生过长的程度越重。
附表 IUD 100例病理结果与年龄及带器年限的关系 病 理 结 果
例 数
年 龄(岁)
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带器年限(年)
N
%
增生期及分泌期子宫内膜
52
25.0
34.46±5.74
5.05±4.10
子宫内膜增生过长
轻 度
29
29.0
33.79±6.23
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5.50±4.71
中 度
6
6.0
35.33±3.45
5.67±3.68
囊腺型
9
9.0
38.23±5.81
9.89±5.51
更年期子宫内膜
, http://www.100md.com 2
2.0
子宫内膜腺性息肉
1
1.0
子宫颈腺性息肉
1
1.0
合 计
100
100
3 讨论
3.1 IUD后出血的原因分析
, 百拇医药
据统计，全国已婚育龄妇女中放置IUD避孕人数占所有避孕措施39.1%。姚中本[1]报道放置IUD副反应病例占半数以上(52.6%)。雷贞斌[2]报道，在第一年内因出血和疼痛取出IUD的妇女约占5%～15%，甚至高达20%，因而影响了续放率。IUD后出血的原因可归纳如下：(1)IUD对子宫内膜局部的机械性压迫，引起内膜充血、坏死、表浅溃疡形成而不易愈合。本组宫腔镜检查发现69.5%病例在子宫内膜表面明显可见散在点状及斑片状出血，且均位于金属单环圈内的内膜面上， 因其他原因镜检的病例中并无此表现，从而得到印证。(2)黄丽丽等[3]报道前列腺素在IUD所致的子宫内膜出血副反应中起重要作用，IUD可使PGF2α及PGE2增高，直接或间接影响子宫螺旋动脉的发育与功能，而致子宫出血。(3)鲁荣绥等[4]报道放置IUD后不规则阴道出血者的宫内5种微生物分离率高达80%～95%，这些条件性致病菌引起内源性感染，IUD为感染灶内异物，使机械性压迫所致的子宫内膜坏死和表浅溃疡不易愈合而出血。(4)IUD位置异常及其过大或过小导致与宫腔形态不相匹配时，可刺激宫缩发生，造成IUD对子宫内膜的摩擦而出血，此种情况往往伴有腹痛。本组宫腔镜检查出IUD与宫腔不相称者29例(24.2%)。(5)合并子宫病变：常见者为子宫内膜增生过长、子宫内膜息肉、子宫肌瘤等。子宫内膜增生过长系功能性疾患，吴尔诺等[5]认为，IUD不影响卵巢的排卵功能及黄体功能。本组子宫内膜增生过长病例达44.0%，大部分为轻度增生过长(29.0%)，无恶变倾向。统计学分析表明，带器年限越长，其发生增生过长的程度越重，似乎提示IUD对内膜的长期刺激也会引起良性的增生过长，此结论正确与否，尚需进一步证实。作者认为，在IUD后出血的宫腔镜检查中，如发现子宫内膜异常增厚，且组织病理检查结果为中度以上增生过长，应取出IUD后再作观察。
, http://www.100md.com
3.2 宫腔镜在IUD副反应中的诊断作用
在宫腔镜问世前，当出现IUD后出血等副反应时，通常采用X线及B超检查，但这两种检查仅对明显的IUD宫内位置异常及IUD外游有较好的诊断价值。宫腔镜不但能直视IUD与子宫腔之关系，还能发现内膜出血及宫腔内其他病变，结合组织病理检查，更有助于提高诊断的准确性。由于宫腔镜是一简便安全之检查方法，在有条件的地区可考虑将其作为IUD出现并发症时的常规检查方法，或用以测量宫腔大小、形态以选择合适的IUD、对减少IUD反应的计划生育科研工作提供了一个易行的方法。宫腔镜在诊治迷失IUD，经常规方法取IUD失败病例中的应用已广为使用。
作者简介：蔡絮吟，女，1946年生，主任医师
参 考 文 献
1 姚中本，庄留琪，孙菊芳等.宫腔镜临床应用942例分析.中华妇产科杂志，1996，21(3)：148
, 百拇医药
2 雷贞武，肖 玲.白芷制剂治疗宫内节育器出血副反应的临床观察.实用妇产科杂志，1989，50(1)：42
3 黄丽丽，陈凌钧，陈秋波等.放置宫内节育器后子宫内膜螺旋动脉的三维空间形态.中华妇产科杂志，1996，31(9)：523
4 鲁荣绥，汪 宁，赵李文等.放置IUD后月经间期出血者的宫内感染.中华妇产科杂志，1996，31(2)：115
5 吴尔诺，颜文清，冯丹丹等.宫内节育器对内分泌的影响.中华妇产科杂志，1986，21(1)：31
(1997-12-10 收稿), 百拇医药