CSEA用于肾移植麻醉的研究
作者：张晔 李树人 张利平
单位：首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科 张晔 李树人；张利平 北京医科大学第三医院
关键词：脊麻-硬膜外联合阻滞；同种异体肾移植手术；连续硬膜外阻滞
首都医科大学学报990408 提要： 为探讨脊麻-硬膜外联合阻滞(CESA)在同种异体肾移植手术中的效果，对22例同种异体肾移植手术病人，使用脊麻-硬膜外联合阻滞(A组)，并与22例连续硬膜外阻滞(B组)进行比较。结果：A组麻醉起效快〔T8阻滞时间(2.9±1.1) min〕，与B组〔(9.0±1.9) min〕比较有非常显著性差异(P<0.01)；2组对循环系统影响相似(P>0.05)。A组病人无1例主诉术后头痛。结果提示：脊麻-硬膜外联合阻滞是同种异体肾移植手术安全、可靠的麻醉方法之一。
中图分类号： R614.4
, 百拇医药
Combined Spinal-epidural Anesthesia for Renal Homotransplantation
Zhang Ye, Li Shuren, Zhang Liping*
Department of Anesthesiology, Beijing Friendship Hospital,Affiliate of Capital University of Medical Sciences
*The Third Hospital of Beijing Medical University
Abstract：To explore whether combined spinal-epidural anesthesia (CSEA) applies to renal homotransplantation. Forty-four patients undergoing renal homotransplantation were admitted to this study. In 22 patients used CSEA (group A), while the other 22 patients used continuous epidural anesthesia as control (group B). Group A had much more rapid than group B (P<0.01). The two groups had similar influence on cardiovascular system (P>0.05). Furthermore, no complain of the incidence of postdural puncture headache in the group A. The results showed that CSEA is one of safety and reliable anesthesia for renal homotransplantation.
, 百拇医药
Key words：combined spinal-epidural anesthesia; homotransplantation; continuous epidural anesthesia
脊麻-硬膜外联合阻滞(combined spinal-epidural anaesthesia, CSEA),是近几年国内新兴的一种椎管内阻滞技术，它既发挥了脊麻作用迅速、肌松完全的特点，还可通过硬膜外导管注药增加麻醉平面及麻醉时间的可控性，并便于术后镇痛的实施[1]。已有的文献报道多局限在妇产科及在下肢骨手术中CSEA的应用[2，3]，尚未见有CSEA在同种异体肾移植手术中应用的报道。本研究通过观察CSEA在同种异体肾移植手术中的应用效果，并与连续硬膜外阻滞进行比较，以便为临床应用提供参考。
1 资料与方法
, http://www.100md.com 1.1 研究对象
1997年10月至1998年5月接受同种异体肾移植手术的病人44例，按奇偶数随机分为A、B 2组。A组为CSEA组(n=22)，B组为连续硬膜外组(n=22)。病人年龄、性别、体质量、身高、末次透析时间见表1。
表1 病人一般情况 项目
A组
n=22
B组
n=22
性别/男∶女
14∶8
12∶10
, 百拇医药
年龄/岁
35.0±8.5
36.8±9.0
体质量/kg
58.4±10.8
56.3±8.2
身高/cm
167.7±6.6
165.6±7.3
t(末次透析距手术)/h
23.1±16.3
27.9±14.5
, 百拇医药
1.2 方法
所有病人均无术前用药，入手术室后开放1条静脉，缓慢点滴乳酸林格液，在麻醉后25 min内2组病人输液量均控制在100 mL以内。
A组病人的穿刺点选择L2～3间隙，穿刺用CSEA联合穿刺包，其中包括17 G硬膜外针和25 G脊麻针(Durasafe B-D公司，美国)，脊麻用1%丁卡因1-1-1液10 mg，向头侧注药，注药速度为50～70 s，撤脊麻针后向头侧留置硬膜外导管，术中依需追加硬膜外用药(2%利多卡因)。B组病人选择T11～12及L3～4间隙行2点穿刺法，L3～4硬膜外给予单次0.7%右旋糖酐丁卡因6～8 mL，T11～12向头侧置管，给予2%利多卡因和0.7%右旋糖酐丁卡因(1∶1)混合液4 mL试验量，5 min后依需追加。
2组病人采用体表针刺法测定痛觉阻滞平面，注药后20 min内，每间隔1 min测试1次，记录麻醉绝对平面上界至T8的出现时间。
, http://www.100md.com
监测：整个麻醉过程中持续无创监测病人的血压、心率、心电图、脉搏和血氧饱和度。术中补液以全血为主，辅以乳酸林格液。移植肾在血管吻合开放前如收缩压<20.0 kPa(150 mmHg)，可酌情给予多巴胺5～10 mg滴注，使移植肾有足够的灌注压。
数据用平均数±标准差表示，统计学处理组内采用单因素方差分析法，组间t检验，P<0.05为具有显著性意义。
2 结果
2组病人的性别、年龄、身高、体质量及末次透析距手术时间比较无显著性差异(P>0.05，表1)。
A组T8绝对阻滞平面出现时间明显短于B组(P<0.01)，手术时间及输液量2组无显著差异(表2)。A组术中有5例应用多巴胺〔平均用量(8.9±4.2) mg〕，B组4例应用多巴胺〔平均用量(6.3±2.5) mg〕，2组间无统计学差异(P>0.05，表2)。
, http://www.100md.com
A组麻醉后1～5 min，血压较基础值有所下降，平均约5 min降至最低点，平均动脉压(MAP)下降8.2%，后趋平稳。B组麻醉后3～7 min血压下降，约第7 min时降至最低点，MAP下降4.8%，2组比较A组血压下降幅度略大于B组，但组间比较无统计学差异(P>0.05，表3)。
术后A、B 2组病人均无恶心、呕吐及头痛症状。
表2 麻醉一般情况 项目
A组
n=22
B组
n=22
t(T8阻滞)/min
2.9±1.1**
, http://www.100md.com
9.0±1.9
t(手术)/min
134.5±20.5
139.1±26.0
总输液量/mL
1 143.2±197.8
1 222.2±204.8
输血量/mL
781.8±150.0
822.2±185.6
应用多巴胺例数
, http://www.100md.com 5
4
**与B组比较P<0.01
表3 血流动力变化 观察指标
基础值
t(注药后)/min
1
3
5
7
9
15
收缩压/kPa
, 百拇医药
A组
24.3±3.2
23.3±2.4**
22.2±2.7**
22.0±2.6**
22.1±2.4**
22.7±2.7**
22.2±2.5**
B组
24.3±2.5
, 百拇医药
23.7±2.5
23.3±2.3*
23.4±2.6*
23.0±2.8*
23.0±2.7*
23.1±2.6*
舒张压/kPa
A组
13.5±2.1
13.3±1.7
12.8±1.6*
, http://www.100md.com
12.6±1.9**
12.3±1.7**
12.5±1.8**
12.2±1.8**
B组
13.9±2.1
13.7±1.8
13.4±1.3
13.7±1.8
13.3±1.7*
13.3±1.7*
, 百拇医药
13.2±2.1*
MAP/kPa
A组
17.4±2.2
16.9±2.0
16.2±2.2**
15.9±2.2**
16.1±2.2**
16.0±2.1**
15.8±2.1**
, 百拇医药
B组
17.6±2.1
17.5±1.9
17.1±1.8
17.0±1.9*
16.8±1.9*
16.8±2.0*
16.7±2.3*
心率/(次.min-1)
A组
, http://www.100md.com
93.8±19.7
94.0±20.9
89.2±18.4
89.1±18.7
88.7±19.4
90.8±22.3
89.9±20.2
B组
91.3±12.3
91.0±9.5
90.2±9.5
89.2±10.6
, 百拇医药
86.5±11.7
88.2±11.3
88.7±11.8
与基础值比较*P<0.05，**P<0.01
3 讨论
连续硬膜外阻滞具有给药灵活，对循环系统影响小，无药物蓄积等优点，一直是同种异体肾移植手术的主要麻醉方法[4，5]。但由于尿毒症病人的特殊病理生理改变，存在用药量较大，操作困难，阻滞效果欠佳，麻醉失败率较高等问题。此外，2次穿刺给病人增加的损伤又形成新的问题[6，7]。
1981年Brownridge首先将CSEA技术应用于产科麻醉[8]。十几年来，CSEA已较广泛地应用于妇产科及下肢手术麻醉[2，3]，但用于特殊病理生理改变的尿毒症病人的肾移植手术麻醉尚未见报道，为此我们进行了临床观察。
, 百拇医药
尿毒症病人多为中青年，常伴有高血压，进而引发心肌损害及全身小动脉硬化，故其心血管系统是继发受损最严重的器官[9]。另外，肾移植术中为使移植肾能获得有效的灌注压，应将动脉收缩压调控至20.0 kPa以上，因此麻醉管理当以维持循环功能为主[5]。以往肾移植极少采用脊麻，主要原因在于阻滞平面可控性差，低血压发生率高以及不能连续给药。本组观察结果表明，通过严格控制注药速度，采用高浓度腰麻醉药，可以有效控制阻滞范围，防止平面过高(T6以上)，在麻醉阻滞范围相同(T7，8～S)的条件下，2组病人血压、心率均无统计学差异，说明CSEA同连续硬膜阻滞对病人循环系统影响相似，且CSEA组的起效时间明显短于连续硬膜外阻滞组，平均缩短约6.1 min。
CSEA采用1%丁卡因10 mL，脊麻作用时间为(95.7±9.3) min，大部分病人需通过硬膜外追加2%利多卡因以维持麻醉效果，用量为(127.3±82.7) mg。连续硬膜外组首次剂量作用时间为(88.9±14.2) min，术中亦需追加硬膜外药，其麻醉总用药量为0.7%丁卡因(104.5±18.3) mg和利多卡因(138.6±18.3) mg，2组比较CSEA用药量明显少于连续硬膜外组。
, 百拇医药
新型脊麻针可降低脊麻后头痛是其得以广泛应用的原因之一。本组病例无1例出现术后头痛，其机制目前尚无定论，有推测认为其铅笔头样针尖(pencil-point)可减轻穿刺时对硬膜的损伤，加之穿刺针较细(25 G)使脑脊液的外漏减少[10]。
CSEA在同种异体肾移植手术中，具有用药少、起效快、对循环系统的影响同单纯连续硬膜外阻滞、术后并发症少等优点，是安全，可靠的麻醉方法之一。
参考文献
1 Lifschitz R, Jedeikin R. Spinal epidural anaesthesia: A new combination system. Anaesthesia, 1992,47:503～505
2 Lyons G, Macdonald R. Combinal epidural/spinal anaesthesia for caesarean section. Anaesthesia, 1992,47:199～201
, http://www.100md.com
3 陈晓菲,方力.联合腰麻硬膜外麻醉在髋及下肢骨科手术中的应用.中华麻醉学杂志,1998,18(1):42～43
4 Clara L, Robert G. Aregional anesthetic approach for renal transplantation. Anesth Analg, 1976,55(1):69～73
5 刘俊杰,赵俊主编.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社,1997.829～930
6 韩田田,李树人.248例肾移植手术麻醉的回顾和有关问题的探讨.中华麻醉学杂志,1992,12(3):151～154
7 郭志荣,李玉华.多次硬膜外阻滞1 042例次效果分析.中华麻醉学杂志,1997,2(17):114～115
8 Brownridge P. Epdiural and subarachnoid analesa for eletive calsarean section. Anaesthesia, 1981,36:70
9 陈灏珠.内科学.第3版.北京:人民卫生出版社,1992.501～504
10 Halpem S, Preston R. Postdural puncture healache and spinal needle design: Metuaralyses. Anesthesiology, 1994,81:1376～1383
收稿日期：1998-11-05, 百拇医药
单位：首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科 张晔 李树人；张利平 北京医科大学第三医院
关键词：脊麻-硬膜外联合阻滞；同种异体肾移植手术；连续硬膜外阻滞
首都医科大学学报990408 提要： 为探讨脊麻-硬膜外联合阻滞(CESA)在同种异体肾移植手术中的效果，对22例同种异体肾移植手术病人，使用脊麻-硬膜外联合阻滞(A组)，并与22例连续硬膜外阻滞(B组)进行比较。结果：A组麻醉起效快〔T8阻滞时间(2.9±1.1) min〕，与B组〔(9.0±1.9) min〕比较有非常显著性差异(P<0.01)；2组对循环系统影响相似(P>0.05)。A组病人无1例主诉术后头痛。结果提示：脊麻-硬膜外联合阻滞是同种异体肾移植手术安全、可靠的麻醉方法之一。
中图分类号： R614.4
, 百拇医药
Combined Spinal-epidural Anesthesia for Renal Homotransplantation
Zhang Ye, Li Shuren, Zhang Liping*
Department of Anesthesiology, Beijing Friendship Hospital,Affiliate of Capital University of Medical Sciences
*The Third Hospital of Beijing Medical University
Abstract：To explore whether combined spinal-epidural anesthesia (CSEA) applies to renal homotransplantation. Forty-four patients undergoing renal homotransplantation were admitted to this study. In 22 patients used CSEA (group A), while the other 22 patients used continuous epidural anesthesia as control (group B). Group A had much more rapid than group B (P<0.01). The two groups had similar influence on cardiovascular system (P>0.05). Furthermore, no complain of the incidence of postdural puncture headache in the group A. The results showed that CSEA is one of safety and reliable anesthesia for renal homotransplantation.
, 百拇医药
Key words：combined spinal-epidural anesthesia; homotransplantation; continuous epidural anesthesia
脊麻-硬膜外联合阻滞(combined spinal-epidural anaesthesia, CSEA),是近几年国内新兴的一种椎管内阻滞技术，它既发挥了脊麻作用迅速、肌松完全的特点，还可通过硬膜外导管注药增加麻醉平面及麻醉时间的可控性，并便于术后镇痛的实施[1]。已有的文献报道多局限在妇产科及在下肢骨手术中CSEA的应用[2，3]，尚未见有CSEA在同种异体肾移植手术中应用的报道。本研究通过观察CSEA在同种异体肾移植手术中的应用效果，并与连续硬膜外阻滞进行比较，以便为临床应用提供参考。
1 资料与方法
, http://www.100md.com 1.1 研究对象
1997年10月至1998年5月接受同种异体肾移植手术的病人44例，按奇偶数随机分为A、B 2组。A组为CSEA组(n=22)，B组为连续硬膜外组(n=22)。病人年龄、性别、体质量、身高、末次透析时间见表1。
表1 病人一般情况 项目
A组
n=22
B组
n=22
性别/男∶女
14∶8
12∶10
, 百拇医药
年龄/岁
35.0±8.5
36.8±9.0
体质量/kg
58.4±10.8
56.3±8.2
身高/cm
167.7±6.6
165.6±7.3
t(末次透析距手术)/h
23.1±16.3
27.9±14.5
, 百拇医药
1.2 方法
所有病人均无术前用药，入手术室后开放1条静脉，缓慢点滴乳酸林格液，在麻醉后25 min内2组病人输液量均控制在100 mL以内。
A组病人的穿刺点选择L2～3间隙，穿刺用CSEA联合穿刺包，其中包括17 G硬膜外针和25 G脊麻针(Durasafe B-D公司，美国)，脊麻用1%丁卡因1-1-1液10 mg，向头侧注药，注药速度为50～70 s，撤脊麻针后向头侧留置硬膜外导管，术中依需追加硬膜外用药(2%利多卡因)。B组病人选择T11～12及L3～4间隙行2点穿刺法，L3～4硬膜外给予单次0.7%右旋糖酐丁卡因6～8 mL，T11～12向头侧置管，给予2%利多卡因和0.7%右旋糖酐丁卡因(1∶1)混合液4 mL试验量，5 min后依需追加。
2组病人采用体表针刺法测定痛觉阻滞平面，注药后20 min内，每间隔1 min测试1次，记录麻醉绝对平面上界至T8的出现时间。
, http://www.100md.com
监测：整个麻醉过程中持续无创监测病人的血压、心率、心电图、脉搏和血氧饱和度。术中补液以全血为主，辅以乳酸林格液。移植肾在血管吻合开放前如收缩压<20.0 kPa(150 mmHg)，可酌情给予多巴胺5～10 mg滴注，使移植肾有足够的灌注压。
数据用平均数±标准差表示，统计学处理组内采用单因素方差分析法，组间t检验，P<0.05为具有显著性意义。
2 结果
2组病人的性别、年龄、身高、体质量及末次透析距手术时间比较无显著性差异(P>0.05，表1)。
A组T8绝对阻滞平面出现时间明显短于B组(P<0.01)，手术时间及输液量2组无显著差异(表2)。A组术中有5例应用多巴胺〔平均用量(8.9±4.2) mg〕，B组4例应用多巴胺〔平均用量(6.3±2.5) mg〕，2组间无统计学差异(P>0.05，表2)。
, http://www.100md.com
A组麻醉后1～5 min，血压较基础值有所下降，平均约5 min降至最低点，平均动脉压(MAP)下降8.2%，后趋平稳。B组麻醉后3～7 min血压下降，约第7 min时降至最低点，MAP下降4.8%，2组比较A组血压下降幅度略大于B组，但组间比较无统计学差异(P>0.05，表3)。
术后A、B 2组病人均无恶心、呕吐及头痛症状。
表2 麻醉一般情况 项目
A组
n=22
B组
n=22
t(T8阻滞)/min
2.9±1.1**
, http://www.100md.com
9.0±1.9
t(手术)/min
134.5±20.5
139.1±26.0
总输液量/mL
1 143.2±197.8
1 222.2±204.8
输血量/mL
781.8±150.0
822.2±185.6
应用多巴胺例数
, http://www.100md.com 5
4
**与B组比较P<0.01
表3 血流动力变化 观察指标
基础值
t(注药后)/min
1
3
5
7
9
15
收缩压/kPa
, 百拇医药
A组
24.3±3.2
23.3±2.4**
22.2±2.7**
22.0±2.6**
22.1±2.4**
22.7±2.7**
22.2±2.5**
B组
24.3±2.5
, 百拇医药
23.7±2.5
23.3±2.3*
23.4±2.6*
23.0±2.8*
23.0±2.7*
23.1±2.6*
舒张压/kPa
A组
13.5±2.1
13.3±1.7
12.8±1.6*
, http://www.100md.com
12.6±1.9**
12.3±1.7**
12.5±1.8**
12.2±1.8**
B组
13.9±2.1
13.7±1.8
13.4±1.3
13.7±1.8
13.3±1.7*
13.3±1.7*
, 百拇医药
13.2±2.1*
MAP/kPa
A组
17.4±2.2
16.9±2.0
16.2±2.2**
15.9±2.2**
16.1±2.2**
16.0±2.1**
15.8±2.1**
, 百拇医药
B组
17.6±2.1
17.5±1.9
17.1±1.8
17.0±1.9*
16.8±1.9*
16.8±2.0*
16.7±2.3*
心率/(次.min-1)
A组
, http://www.100md.com
93.8±19.7
94.0±20.9
89.2±18.4
89.1±18.7
88.7±19.4
90.8±22.3
89.9±20.2
B组
91.3±12.3
91.0±9.5
90.2±9.5
89.2±10.6
, 百拇医药
86.5±11.7
88.2±11.3
88.7±11.8
与基础值比较*P<0.05，**P<0.01
3 讨论
连续硬膜外阻滞具有给药灵活，对循环系统影响小，无药物蓄积等优点，一直是同种异体肾移植手术的主要麻醉方法[4，5]。但由于尿毒症病人的特殊病理生理改变，存在用药量较大，操作困难，阻滞效果欠佳，麻醉失败率较高等问题。此外，2次穿刺给病人增加的损伤又形成新的问题[6，7]。
1981年Brownridge首先将CSEA技术应用于产科麻醉[8]。十几年来，CSEA已较广泛地应用于妇产科及下肢手术麻醉[2，3]，但用于特殊病理生理改变的尿毒症病人的肾移植手术麻醉尚未见报道，为此我们进行了临床观察。
, 百拇医药
尿毒症病人多为中青年，常伴有高血压，进而引发心肌损害及全身小动脉硬化，故其心血管系统是继发受损最严重的器官[9]。另外，肾移植术中为使移植肾能获得有效的灌注压，应将动脉收缩压调控至20.0 kPa以上，因此麻醉管理当以维持循环功能为主[5]。以往肾移植极少采用脊麻，主要原因在于阻滞平面可控性差，低血压发生率高以及不能连续给药。本组观察结果表明，通过严格控制注药速度，采用高浓度腰麻醉药，可以有效控制阻滞范围，防止平面过高(T6以上)，在麻醉阻滞范围相同(T7，8～S)的条件下，2组病人血压、心率均无统计学差异，说明CSEA同连续硬膜阻滞对病人循环系统影响相似，且CSEA组的起效时间明显短于连续硬膜外阻滞组，平均缩短约6.1 min。
CSEA采用1%丁卡因10 mL，脊麻作用时间为(95.7±9.3) min，大部分病人需通过硬膜外追加2%利多卡因以维持麻醉效果，用量为(127.3±82.7) mg。连续硬膜外组首次剂量作用时间为(88.9±14.2) min，术中亦需追加硬膜外药，其麻醉总用药量为0.7%丁卡因(104.5±18.3) mg和利多卡因(138.6±18.3) mg，2组比较CSEA用药量明显少于连续硬膜外组。
, 百拇医药
新型脊麻针可降低脊麻后头痛是其得以广泛应用的原因之一。本组病例无1例出现术后头痛，其机制目前尚无定论，有推测认为其铅笔头样针尖(pencil-point)可减轻穿刺时对硬膜的损伤，加之穿刺针较细(25 G)使脑脊液的外漏减少[10]。
CSEA在同种异体肾移植手术中，具有用药少、起效快、对循环系统的影响同单纯连续硬膜外阻滞、术后并发症少等优点，是安全，可靠的麻醉方法之一。
参考文献
1 Lifschitz R, Jedeikin R. Spinal epidural anaesthesia: A new combination system. Anaesthesia, 1992,47:503～505
2 Lyons G, Macdonald R. Combinal epidural/spinal anaesthesia for caesarean section. Anaesthesia, 1992,47:199～201
, http://www.100md.com
3 陈晓菲,方力.联合腰麻硬膜外麻醉在髋及下肢骨科手术中的应用.中华麻醉学杂志,1998,18(1):42～43
4 Clara L, Robert G. Aregional anesthetic approach for renal transplantation. Anesth Analg, 1976,55(1):69～73
5 刘俊杰,赵俊主编.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社,1997.829～930
6 韩田田,李树人.248例肾移植手术麻醉的回顾和有关问题的探讨.中华麻醉学杂志,1992,12(3):151～154
7 郭志荣,李玉华.多次硬膜外阻滞1 042例次效果分析.中华麻醉学杂志,1997,2(17):114～115
8 Brownridge P. Epdiural and subarachnoid analesa for eletive calsarean section. Anaesthesia, 1981,36:70
9 陈灏珠.内科学.第3版.北京:人民卫生出版社,1992.501～504
10 Halpem S, Preston R. Postdural puncture healache and spinal needle design: Metuaralyses. Anesthesiology, 1994,81:1376～1383
收稿日期：1998-11-05, 百拇医药