老年人消化性溃疡穿孔的诊断及外科治疗
作者：徐 俊 张 平 米占虎 康玉明
单位：徐 俊 米占虎 康玉明 宁夏医学院附属医院普外科 750004; 张 平 宁夏石嘴山钢厂医院 753200
关键词：
宁夏医学院学报990439 老年人消化性溃疡穿孔是常见的一种外科急腹症，其并存病及并发症多，死亡率高，国内10.3%～29.0%，国外25%～38%，明显高于非老年组[1]。我院普通外科1981年1月～1998年9月共收治60岁以上的消化性溃疡穿孔23例，占同期消化性溃疡穿孔的12.64%(23/182)，现结合文献讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男17例，女6例。年龄60～72岁，平均65岁。
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1.2 临床表现 16例有溃疡病史，病程5个月～50年，平均11年。1例系椎管狭窄术后连用氟美松3d后穿孔。18例表现弥漫性腹膜炎，5例表现局限性腹膜炎。20例立位腹平片中气腹阳性者19例，阴性1例。6例诊断性腹穿中5例阳性，1例阴性。胃穿孔15例，十二指肠球部穿孔6例，以消化性溃疡穿孔记载者2例。手术20例中穿孔直径0.2～1.0cm，其中0.5cm以上者11例。穿孔至手术时间3h～5d，12h以内7例。
1.3 术前并存病 12例有1～3种并存病，其中糖尿病2例，高血压、冠心病2例，陈旧性心肌梗塞2例，频发室性早搏1例，肺部感染1例，肺气肿2例，胆囊炎胆结石2例，颈胸腰椎管狭窄1例，类风湿性关节炎1例，肾功能不全1例，肺结核、纵膈肿瘤1例，中毒性休克1例。
1.4 治疗方式 手术20例，其中单纯穿孔修补术15例，胃大部切除术3例(毕Ⅰ式2例，毕Ⅱ式1例)。单纯剖腹探查、腹腔引流术2例。保守治疗3例。
, 百拇医药
1.5 结果 治愈20例(手术17例，保守治愈3例)，治愈率86.96%(20/23)。死亡2例，死亡率8.7%(2/23)。1例死于糖尿病酮症酸中毒昏迷；1例合并中毒性休克、肺部感染，最后呼吸衰竭而亡。因经济问题术后放弃治疗1例。
1.6 术后并发症 盆腔脓肿1例，切口感染2例，胃出血2例(伴脑梗塞、脑心综合征1例)。
2 讨论
2.1 诊断 消化性溃疡穿孔诊断并不难。对部分未见膈下游离气体及腹穿阴性，一时诊断有困难者，可口服水溶性造影剂(如复方泛影葡胺)，或经胃管向胃内注气，可有阳性发现，或者待病情稳定后择期行胃镜检查，也有助于诊断。本组术前确诊22例。但老年人因其机体反应能力较低，免疫力低下，容易出现休克，不应片面强调术前确诊而做过多检查，以致延误治疗。文献表明穿孔时间的长短是影响预后的高危因素[2]。年龄超过60岁，在穿孔12h以后进行手术者，死亡率明显升高[3]。对高度可疑病例，只要腹膜炎存在，应及时剖腹探查。本组1例症状不典型，表现为右侧局限性腹膜炎，以右下腹为主，腹平片及腹穿均阴性，经剖腹探查确诊治愈。
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2.2 治疗
2.2.1 治疗原则 (1)早期诊断早期治疗，选择恰当治疗方式，采取以手术为主的个体化综合治疗；(2)加强并存病及并发症的处理。
2.2.2 治疗方式 老年消化性溃疡穿孔往往有较长的溃疡病史，且穿孔直径较大，腹腔污染较重，穿孔一般难以自愈，一旦确诊应及时手术治疗。老年不是手术禁忌。文献报道老年溃疡穿孔90%以上需手术治疗[1]。手术方式的选择应以尽快中止胃肠内容物进入腹腔、清除腹腔感染灶、抢救生命为原则。其次再考虑溃疡根治的问题。单纯穿孔缝合术仍是目前治疗老年消化性溃疡穿孔的主要手段。此术式简捷易行，并发症少，且穿孔缝合后，约1/3病人无症状治愈，2/3溃疡复发中一半病人药物治疗有效[4]，无效者也可以后安全地行择期手术。邓伟均报道70例，其中41例行单纯穿孔缝合术[5]。本组15例采用此术式。我们通常采用穿孔处缝合加大网膜覆盖固定。或者缝线暂不打结，取附近大网膜覆盖于穿孔处，再将缝线结扎固定网膜于穿孔处。术后无1例瘘。另外老年胃穿孔可由癌性穿孔所致，对可疑病例应取穿孔周边硬块送病检，以免遗漏。我科在同期收治的老年胃穿孔病例中有4例系癌性穿孔。对伴有梗阻又不具备切胃条件者，可在穿孔修补后行胃空肠吻合。对少数空腹穿孔、腹膜炎程度较轻及局限者或合并重要生命脏器功能障碍，不能耐受手术的，也可采用保守治疗。非手术治疗的关键在于早期持续有效胃肠减压4～5d，纠正内稳态失衡，抗感染治疗。但药源性溃疡穿孔不能自行闭合，可单纯缝合穿孔。本组有1例即属此种情况。由于有2/3的病人在穿孔缝合或自行愈合后仍有溃疡病症状，需进行系统内科治疗。对消化性溃疡急性穿孔伴有出血或梗阻，疑有癌变，溃疡瘢痕较大者，若病人一般情况较好，腹腔污染不重，炎症水肿较轻，应行胃大部切除术。胃大部切除后，胃肠道的重建首选毕Ⅰ式。但做胃十二指肠吻合有困难者，应行毕Ⅱ式。文献报道对十二指肠溃疡穿孔病人行穿孔修补术附加高选迷切为一理想性手术，效果良好。也可行迷走神经切断加胃窦切除或内引流术[6]。但在这方面我们尚需积累经验。
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2.2.3 术中防感染措施 术中要彻底清理腹腔。我们自90年代以来，采用多量生理盐水反复彻底冲洗腹腔，最后0.2%甲硝唑溶液500ml灌洗，无1例发生腹腔残余脓肿。切口用1∶2000洗必泰液冲洗，减少切口感染。估计术后腹腔渗液较多有瘘可能的，常规于吻合口或修补处上方及肝下置带侧孔乳胶管引流，收到良好效果。
2.2.4 合理应用抗生素 根据胃十二指肠穿孔后腹腔感染为G+、G-需氧及厌氧菌混合感染的特点[7]及老年人脏器储备能力较差、免疫力低下的特点，选用一种毒副作用小的强力广谱抗生素(如先锋必)与抗厌氧菌药(甲硝唑或替硝唑)联用，配合手术治疗，可有效控制感染。我院90年代以来采用此法，取得了良好的效果，无1例腹腔脓肿发生。
2.2.5 纠正内稳态失衡及支持治疗 由于溃疡穿孔后常造成水电解质酸碱平衡紊乱，严重时出现休克，应及时纠正，适当的营养支持也是保证术后康复的重要因素。
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2.2.6 重视并存病及并发症的治疗 由于老年人常合并有高血压、冠心病、糖尿病、肺部感染等疾患，在本组中占52.17%(12/23)，溃疡穿孔后造成的一系列病理生理紊乱常使这些原有疾病加重，甚至成为死亡的主要因素，本组出现2例。处理好这些疾患可降低死亡率。
参考文献
1 张中声，郑扶民，林增源，等主编.老年急腹症学.天津：天津科技翻译出版公司，1997.256-258
2 齐清会，张如兰，宗茜萍，等.溃疡病急性穿孔的高危因素分析和预后评估(附471例分析).中国普通外科杂志，1995，4(4)：212-214
3 石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等主编.实用外科学.北京：人民卫生出版社，1994.585
4 刘德成，冯 勇，刘 启，等.胃十二指肠溃疡穿孔414例治疗体会.实用外科杂志，1992，12(2)：79-81
5 邓伟均.老年人溃疡病急性穿孔70例分析.实用医学杂志，1996，12(6)：385-386
6 吴孟超，仲剑平主编.外科学新理论与新技术.上海：上海科技教育出版社，1992.26
7 朱上林，李勤裕.抗生素在胃肠道消化外科的预防性应用.中国实用外科杂志，1998，18(10)：587-590
1998-11-19收稿，路锦绣编辑, http://www.100md.com
单位：徐 俊 米占虎 康玉明 宁夏医学院附属医院普外科 750004; 张 平 宁夏石嘴山钢厂医院 753200
关键词：
宁夏医学院学报990439 老年人消化性溃疡穿孔是常见的一种外科急腹症，其并存病及并发症多，死亡率高，国内10.3%～29.0%，国外25%～38%，明显高于非老年组[1]。我院普通外科1981年1月～1998年9月共收治60岁以上的消化性溃疡穿孔23例，占同期消化性溃疡穿孔的12.64%(23/182)，现结合文献讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男17例，女6例。年龄60～72岁，平均65岁。
, http://www.100md.com
1.2 临床表现 16例有溃疡病史，病程5个月～50年，平均11年。1例系椎管狭窄术后连用氟美松3d后穿孔。18例表现弥漫性腹膜炎，5例表现局限性腹膜炎。20例立位腹平片中气腹阳性者19例，阴性1例。6例诊断性腹穿中5例阳性，1例阴性。胃穿孔15例，十二指肠球部穿孔6例，以消化性溃疡穿孔记载者2例。手术20例中穿孔直径0.2～1.0cm，其中0.5cm以上者11例。穿孔至手术时间3h～5d，12h以内7例。
1.3 术前并存病 12例有1～3种并存病，其中糖尿病2例，高血压、冠心病2例，陈旧性心肌梗塞2例，频发室性早搏1例，肺部感染1例，肺气肿2例，胆囊炎胆结石2例，颈胸腰椎管狭窄1例，类风湿性关节炎1例，肾功能不全1例，肺结核、纵膈肿瘤1例，中毒性休克1例。
1.4 治疗方式 手术20例，其中单纯穿孔修补术15例，胃大部切除术3例(毕Ⅰ式2例，毕Ⅱ式1例)。单纯剖腹探查、腹腔引流术2例。保守治疗3例。
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1.5 结果 治愈20例(手术17例，保守治愈3例)，治愈率86.96%(20/23)。死亡2例，死亡率8.7%(2/23)。1例死于糖尿病酮症酸中毒昏迷；1例合并中毒性休克、肺部感染，最后呼吸衰竭而亡。因经济问题术后放弃治疗1例。
1.6 术后并发症 盆腔脓肿1例，切口感染2例，胃出血2例(伴脑梗塞、脑心综合征1例)。
2 讨论
2.1 诊断 消化性溃疡穿孔诊断并不难。对部分未见膈下游离气体及腹穿阴性，一时诊断有困难者，可口服水溶性造影剂(如复方泛影葡胺)，或经胃管向胃内注气，可有阳性发现，或者待病情稳定后择期行胃镜检查，也有助于诊断。本组术前确诊22例。但老年人因其机体反应能力较低，免疫力低下，容易出现休克，不应片面强调术前确诊而做过多检查，以致延误治疗。文献表明穿孔时间的长短是影响预后的高危因素[2]。年龄超过60岁，在穿孔12h以后进行手术者，死亡率明显升高[3]。对高度可疑病例，只要腹膜炎存在，应及时剖腹探查。本组1例症状不典型，表现为右侧局限性腹膜炎，以右下腹为主，腹平片及腹穿均阴性，经剖腹探查确诊治愈。
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2.2 治疗
2.2.1 治疗原则 (1)早期诊断早期治疗，选择恰当治疗方式，采取以手术为主的个体化综合治疗；(2)加强并存病及并发症的处理。
2.2.2 治疗方式 老年消化性溃疡穿孔往往有较长的溃疡病史，且穿孔直径较大，腹腔污染较重，穿孔一般难以自愈，一旦确诊应及时手术治疗。老年不是手术禁忌。文献报道老年溃疡穿孔90%以上需手术治疗[1]。手术方式的选择应以尽快中止胃肠内容物进入腹腔、清除腹腔感染灶、抢救生命为原则。其次再考虑溃疡根治的问题。单纯穿孔缝合术仍是目前治疗老年消化性溃疡穿孔的主要手段。此术式简捷易行，并发症少，且穿孔缝合后，约1/3病人无症状治愈，2/3溃疡复发中一半病人药物治疗有效[4]，无效者也可以后安全地行择期手术。邓伟均报道70例，其中41例行单纯穿孔缝合术[5]。本组15例采用此术式。我们通常采用穿孔处缝合加大网膜覆盖固定。或者缝线暂不打结，取附近大网膜覆盖于穿孔处，再将缝线结扎固定网膜于穿孔处。术后无1例瘘。另外老年胃穿孔可由癌性穿孔所致，对可疑病例应取穿孔周边硬块送病检，以免遗漏。我科在同期收治的老年胃穿孔病例中有4例系癌性穿孔。对伴有梗阻又不具备切胃条件者，可在穿孔修补后行胃空肠吻合。对少数空腹穿孔、腹膜炎程度较轻及局限者或合并重要生命脏器功能障碍，不能耐受手术的，也可采用保守治疗。非手术治疗的关键在于早期持续有效胃肠减压4～5d，纠正内稳态失衡，抗感染治疗。但药源性溃疡穿孔不能自行闭合，可单纯缝合穿孔。本组有1例即属此种情况。由于有2/3的病人在穿孔缝合或自行愈合后仍有溃疡病症状，需进行系统内科治疗。对消化性溃疡急性穿孔伴有出血或梗阻，疑有癌变，溃疡瘢痕较大者，若病人一般情况较好，腹腔污染不重，炎症水肿较轻，应行胃大部切除术。胃大部切除后，胃肠道的重建首选毕Ⅰ式。但做胃十二指肠吻合有困难者，应行毕Ⅱ式。文献报道对十二指肠溃疡穿孔病人行穿孔修补术附加高选迷切为一理想性手术，效果良好。也可行迷走神经切断加胃窦切除或内引流术[6]。但在这方面我们尚需积累经验。
, 百拇医药
2.2.3 术中防感染措施 术中要彻底清理腹腔。我们自90年代以来，采用多量生理盐水反复彻底冲洗腹腔，最后0.2%甲硝唑溶液500ml灌洗，无1例发生腹腔残余脓肿。切口用1∶2000洗必泰液冲洗，减少切口感染。估计术后腹腔渗液较多有瘘可能的，常规于吻合口或修补处上方及肝下置带侧孔乳胶管引流，收到良好效果。
2.2.4 合理应用抗生素 根据胃十二指肠穿孔后腹腔感染为G+、G-需氧及厌氧菌混合感染的特点[7]及老年人脏器储备能力较差、免疫力低下的特点，选用一种毒副作用小的强力广谱抗生素(如先锋必)与抗厌氧菌药(甲硝唑或替硝唑)联用，配合手术治疗，可有效控制感染。我院90年代以来采用此法，取得了良好的效果，无1例腹腔脓肿发生。
2.2.5 纠正内稳态失衡及支持治疗 由于溃疡穿孔后常造成水电解质酸碱平衡紊乱，严重时出现休克，应及时纠正，适当的营养支持也是保证术后康复的重要因素。
, http://www.100md.com
2.2.6 重视并存病及并发症的治疗 由于老年人常合并有高血压、冠心病、糖尿病、肺部感染等疾患，在本组中占52.17%(12/23)，溃疡穿孔后造成的一系列病理生理紊乱常使这些原有疾病加重，甚至成为死亡的主要因素，本组出现2例。处理好这些疾患可降低死亡率。
参考文献
1 张中声，郑扶民，林增源，等主编.老年急腹症学.天津：天津科技翻译出版公司，1997.256-258
2 齐清会，张如兰，宗茜萍，等.溃疡病急性穿孔的高危因素分析和预后评估(附471例分析).中国普通外科杂志，1995，4(4)：212-214
3 石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等主编.实用外科学.北京：人民卫生出版社，1994.585
4 刘德成，冯 勇，刘 启，等.胃十二指肠溃疡穿孔414例治疗体会.实用外科杂志，1992，12(2)：79-81
5 邓伟均.老年人溃疡病急性穿孔70例分析.实用医学杂志，1996，12(6)：385-386
6 吴孟超，仲剑平主编.外科学新理论与新技术.上海：上海科技教育出版社，1992.26
7 朱上林，李勤裕.抗生素在胃肠道消化外科的预防性应用.中国实用外科杂志，1998，18(10)：587-590
1998-11-19收稿，路锦绣编辑, http://www.100md.com