脊髓栓系综合征9例治疗体会
作者：师维红 张玉惠 夏玉成 李宗正 刘仲涛
单位：师维红 夏玉成 李宗正 刘仲涛 宁夏医学院附属医院神经外科 750004; 张玉惠 宁夏化工厂职工医院 750021
关键词：
宁夏医学院学报990417 我院自1990年12月至1997年12月期间，共收治9例脊髓栓系综合征(TCS)的病人，结合文献报告如下。
1 临床资料
1.1 年龄与性别 9例中年龄最大32岁，年龄最小8月，3岁以下6例，占66.7%。男性5例，女性4例，男∶女=1.25∶1。
1.2 临床症状 9例生后发现腰骶部局部膨出，逐渐增大。二便失禁者2例，小便失禁1例，双侧马蹄内翻足2例，右侧马蹄内翻足2例，双下肢轻瘫2例，右下肢肌力为0～1级2例。
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1.3 手术方法及要点 患者采取俯卧，头低臀高位，减少术中脑脊液大量丢失。宽胶布封贴肛门以免大便污染切口。在诱导麻醉插管下，选横切口或纵行切口切皮，沿肿块四周分离到骨缺损，再上下咬除椎板，见到正常硬脊膜，切开硬膜由正常向异常探查脊髓，了解马尾神经膨出与粘连程度，若马尾神经呈片状或索条状粘连，应仔细分离避免损伤正常脊神经。切除无生机组织，保护和完全松解脊髓和神经，还纳回椎管内，行加强修补术。对伴有泌尿系症状隐性脊柱裂病人应扩大切除椎板减压并切除增厚的黄韧带，切断牵拉脊髓的增粗短缩的终丝。若是瘢痕组织，脂肪瘤或椎管内脊膜囊连至脊膜囊内，必须做脊膜囊内的深部探查，切除瘢痕、粘连，使脊髓和神经根松解，如有脂肪瘤包绕脊髓与神经，以及椎管内畸胎瘤和皮样囊肿与马尾神经紧密粘连时，只能在不加重神经功能情况下尽量切除病变灶。
2 结果
9例手术病例，2例术前双下肢肌力Ⅳ级，术后肌力恢复Ⅴ级；2例术前右下肢肌力为0～1级，术后肌力改善为Ⅱ级。2例术前二便失禁，1例术后能够自控，2例小便失禁术后已得到改善。1例双侧马蹄内翻足，术后行三关节融合术，术后能负重行走。1例皮缘坏死，经加强换药护理治愈。1例因术后脑脊液漏并颅内感染死亡。
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3 讨论
3.1 TCS是由于增粗短缩终丝牵拉脊髓圆锥，圆锥位置下降，缺血并产生一系列神经功能障碍和下肢畸形的综合征[1]。其病理变化主要为终丝增粗短缩，引起功能障碍[2]。复杂的隐性脊柱裂，常同时存在脊髓或神经发育异常，如局部瘢痕、粘连，终丝增粗，蛛网膜囊肿，或同时有脂肪病，表皮样囊肿，畸胎瘤，脊髓末端脊髓空洞症，神经根憩室形成等病理情况，常造成脊髓栓系与受压[3]。本病临床上分两型，一种为儿童期进行性症状，另一种是儿童期正常，成人后出现脊髓圆锥神经功能障碍症状。此病一经确认应早期手术。早期施行脊髓栓系松解术，易使损害较轻脊髓圆锥神经迅速得以恢复。本文大部分病例肢体瘫痪、大小便失禁均得到很大程度改善，甚至有些病例生活可自理，恢复部分劳动。若病变晚期手术，即使部分脊髓神经功能得以恢复，但大部分神经受到严重损害，终生不得恢复，肢体畸形矫正也就无济于事。
3.2 手术要点 对椎管内的肿物，力争全切，以达到椎管的通畅，并解除肿物对脊髓圆锥、马尾神经的压迫。脂肪瘤的髓内部分，应以贴近圆锥尖端切断。髓内残留脂肪瘤可停止生长。对短缩增粗终丝，仔细辩认圆锥和终丝分界部锐形切断，以解除脊髓圆锥的过度牵拉。若术中难以辩认终丝交界，可由远离脊髓圆锥切断，或术中应用电刺激法分辩后切断，对粘连的马尾神经应在显微镜下仔细分离以免损伤[1]。
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脊髓栓系综合征的病人病变区硬膜，可能由于先天性发育缺如，或发育不全，或是长期被肿物压迫变得菲薄，一般不宜做缺损区的修补，可采用异体冻干硬膜，或者Core—Tex手术膜进行修补。我们采用腰背筋膜重叠修补椎板缺损可避免假性脊膜膨出及脑脊液漏[1]。
3.3 术后皮缘切口坏死 多因病变局部先天发育异常，占位病变对皮肤的长期压迫，皮肤的营养功能差；术中皮肤牵拉过重，正常皮肤留用过少，皮缘血管过多电凝止血，皮肤爇口缝合过紧，出现皮缘坏死。一旦发现应早期手术扩创换药，使用有效的抗生素，以防切口脑脊液漏，引起颅内感染，造成严重后果，本文1例死亡就此原因。
参考文献
1 石志才，贾连顺，等.脊髓栓系综合征术后并发症分析.第二军医大学学报，1997，18(6)：513
2 蔡振通主编.显微神经外科学.北京：中国医学科技出版社，1988.225
3 王忠诚主编.神经外科学.长沙：湖北科学技术出版社，1997.828
4 张广超，董武炎，薛庆澄，等.脊髓栓系综合征Tcs—23例小儿病例报告.中华神经外科杂志，1990，(6)：204
1998—09—28收稿，路锦绣编辑, 百拇医药
单位：师维红 夏玉成 李宗正 刘仲涛 宁夏医学院附属医院神经外科 750004; 张玉惠 宁夏化工厂职工医院 750021
关键词：
宁夏医学院学报990417 我院自1990年12月至1997年12月期间，共收治9例脊髓栓系综合征(TCS)的病人，结合文献报告如下。
1 临床资料
1.1 年龄与性别 9例中年龄最大32岁，年龄最小8月，3岁以下6例，占66.7%。男性5例，女性4例，男∶女=1.25∶1。
1.2 临床症状 9例生后发现腰骶部局部膨出，逐渐增大。二便失禁者2例，小便失禁1例，双侧马蹄内翻足2例，右侧马蹄内翻足2例，双下肢轻瘫2例，右下肢肌力为0～1级2例。
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1.3 手术方法及要点 患者采取俯卧，头低臀高位，减少术中脑脊液大量丢失。宽胶布封贴肛门以免大便污染切口。在诱导麻醉插管下，选横切口或纵行切口切皮，沿肿块四周分离到骨缺损，再上下咬除椎板，见到正常硬脊膜，切开硬膜由正常向异常探查脊髓，了解马尾神经膨出与粘连程度，若马尾神经呈片状或索条状粘连，应仔细分离避免损伤正常脊神经。切除无生机组织，保护和完全松解脊髓和神经，还纳回椎管内，行加强修补术。对伴有泌尿系症状隐性脊柱裂病人应扩大切除椎板减压并切除增厚的黄韧带，切断牵拉脊髓的增粗短缩的终丝。若是瘢痕组织，脂肪瘤或椎管内脊膜囊连至脊膜囊内，必须做脊膜囊内的深部探查，切除瘢痕、粘连，使脊髓和神经根松解，如有脂肪瘤包绕脊髓与神经，以及椎管内畸胎瘤和皮样囊肿与马尾神经紧密粘连时，只能在不加重神经功能情况下尽量切除病变灶。
2 结果
9例手术病例，2例术前双下肢肌力Ⅳ级，术后肌力恢复Ⅴ级；2例术前右下肢肌力为0～1级，术后肌力改善为Ⅱ级。2例术前二便失禁，1例术后能够自控，2例小便失禁术后已得到改善。1例双侧马蹄内翻足，术后行三关节融合术，术后能负重行走。1例皮缘坏死，经加强换药护理治愈。1例因术后脑脊液漏并颅内感染死亡。
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3 讨论
3.1 TCS是由于增粗短缩终丝牵拉脊髓圆锥，圆锥位置下降，缺血并产生一系列神经功能障碍和下肢畸形的综合征[1]。其病理变化主要为终丝增粗短缩，引起功能障碍[2]。复杂的隐性脊柱裂，常同时存在脊髓或神经发育异常，如局部瘢痕、粘连，终丝增粗，蛛网膜囊肿，或同时有脂肪病，表皮样囊肿，畸胎瘤，脊髓末端脊髓空洞症，神经根憩室形成等病理情况，常造成脊髓栓系与受压[3]。本病临床上分两型，一种为儿童期进行性症状，另一种是儿童期正常，成人后出现脊髓圆锥神经功能障碍症状。此病一经确认应早期手术。早期施行脊髓栓系松解术，易使损害较轻脊髓圆锥神经迅速得以恢复。本文大部分病例肢体瘫痪、大小便失禁均得到很大程度改善，甚至有些病例生活可自理，恢复部分劳动。若病变晚期手术，即使部分脊髓神经功能得以恢复，但大部分神经受到严重损害，终生不得恢复，肢体畸形矫正也就无济于事。
3.2 手术要点 对椎管内的肿物，力争全切，以达到椎管的通畅，并解除肿物对脊髓圆锥、马尾神经的压迫。脂肪瘤的髓内部分，应以贴近圆锥尖端切断。髓内残留脂肪瘤可停止生长。对短缩增粗终丝，仔细辩认圆锥和终丝分界部锐形切断，以解除脊髓圆锥的过度牵拉。若术中难以辩认终丝交界，可由远离脊髓圆锥切断，或术中应用电刺激法分辩后切断，对粘连的马尾神经应在显微镜下仔细分离以免损伤[1]。
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脊髓栓系综合征的病人病变区硬膜，可能由于先天性发育缺如，或发育不全，或是长期被肿物压迫变得菲薄，一般不宜做缺损区的修补，可采用异体冻干硬膜，或者Core—Tex手术膜进行修补。我们采用腰背筋膜重叠修补椎板缺损可避免假性脊膜膨出及脑脊液漏[1]。
3.3 术后皮缘切口坏死 多因病变局部先天发育异常，占位病变对皮肤的长期压迫，皮肤的营养功能差；术中皮肤牵拉过重，正常皮肤留用过少，皮缘血管过多电凝止血，皮肤爇口缝合过紧，出现皮缘坏死。一旦发现应早期手术扩创换药，使用有效的抗生素，以防切口脑脊液漏，引起颅内感染，造成严重后果，本文1例死亡就此原因。
参考文献
1 石志才，贾连顺，等.脊髓栓系综合征术后并发症分析.第二军医大学学报，1997，18(6)：513
2 蔡振通主编.显微神经外科学.北京：中国医学科技出版社，1988.225
3 王忠诚主编.神经外科学.长沙：湖北科学技术出版社，1997.828
4 张广超，董武炎，薛庆澄，等.脊髓栓系综合征Tcs—23例小儿病例报告.中华神经外科杂志，1990，(6)：204
1998—09—28收稿，路锦绣编辑, 百拇医药