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编号:10498121
四肢动脉伤35例治疗分析
http://www.100md.com 《宁夏医学院学报》 1999年第5期
     作者:郭建斌 岳思军 张联华 马玉林

    单位:郭建斌 岳思军 马玉林 银川市第一人民医院手足外科 750001; 张联华 宁夏青铜峡铝厂职工医院 751603

    关键词:

    宁夏医学院学报990517 肢体创伤同时伴有血管损伤是一极其严重的损伤。肢体成活及功能主要取决于伤后缺血时间、神经损伤的程度、骨折以及软组织损伤的程度,和其它主要脏器损伤情况等因素。自1985年3月至1998年10月我院收治43例血管损伤患者。现将得到随访的35例分析报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组35例,男24例,女11例。年龄17~45岁,平均31岁。开放性损伤20例,闭合性损伤15例。原因:车祸15例;机器致伤2例;重物砸伤4例;缆绳绞伤1例;刀刺伤10例;玻璃伤2例;牛角戳伤1例。损伤血管:腋动脉2例,肱动脉7例,尺桡动脉8例,股动脉9例,月国动脉3例,胫前后动脉6例(前臂或小腿单一动脉损伤未危及肢体循环者未包括在内)。动脉损伤类型:捻挫栓塞8例,部分断裂12例,完全断裂15例。伴有神经损伤21例。其中神经挫伤3例,切割断伤12例,部分撕裂2例,完全撕裂4例。伴有骨折23例:肱骨6例,尺桡骨5例,股骨6例,胫腓骨6例。粉碎性骨性12例。入院时呈休克状态28例。伴身体其它部位损伤21例:颅脑外伤10例,肺挫伤4例,张力性气胸3例,脾破裂2例,尿道断裂2例。
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    1.2 治疗方法

    1.2.1 血管损伤的处理 血管完全断裂做端端吻合6例,缺损在3cm内行骨干短缩(本组肱骨短缩2例,胫骨短缩1例)或肘关节屈曲(本组4例),无张力下行血管端端吻合。部分断裂做血管壁修补2例。血管缺损>3cm者,行大隐静脉移植重建血循环27例。移植静脉长度4~15cm。肢体损伤至手术重建血循环的间期,在6h内21例;6~12h 10例;12~19h 4例。超过6h常规做小腿筋膜间隔切开减压术。

    1.2.2 神经损伤的处理 神经挫伤保守治疗3例;切割断伤行Ⅰ期束外膜吻合12例;完全撕裂伴缺损行Ⅰ期移植神经修复3例,Ⅱ期神经移植修复1例;部分撕裂保守治疗2例并于伤后3个月行神经松解术。

    1.2.3 骨折的处理 肱骨骨折钢板固定2例,Ender针固定1例,外固定支架固定3例。尺桡骨钢板及三棱针固定5例;股骨骨折外固定架固定4例;骨栓及螺钉固定2例;胫腓骨行钢板固定3例,髓内针1例,外固定架2例。
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    1.2.4 结果 肢体成活34例,1例盠感染坏死行Ⅱ期截肢。功能:2例因小腿筋膜间室综合征踝关节功能障碍而行融合术;3例腓总絞经损伤修复后1年无恢复行胫后肌前移重建踝背伸功能。1例股骨髁粉碎骨折膝关节功能屈曲受限;1例尺桡动脉断伤修复后因尺动脉吻合口栓塞,随访发现患手较健侧皮温低,冬春季节易冻伤。1例胫腓骨粉碎骨折术后感染骨不连行肌皮瓣移植,最终达骨性愈合,但踝关节功能受限明显。

    1.2.5 功能评定 优:肢体远侧有近于正常的肌肉主动收缩活动和关节自主运动;可:损伤远侧只有部分肌肉群主动收缩伴关节部分自主活动;差:肢体损伤远侧无肌肉自主收缩活动,关节无自主活动,同时存在皮肤感觉障碍。本组优16例,可11例,差7例。

    2 讨论

    2.1 早期诊断是抢救肢体的关键 动脉损伤后典型的临床表现是肢体苍白、动脉性出血、搏动性血肿、远侧无脉搏等,诊断较易。而一些非典型征象如缺血倾向、膨胀血肿、神经机能缺失、肢体远侧脉搏减弱等需要严密仔细观察。只要排除低血压休克、血管痉挛等因素,无脉搏是血管损伤的有力证据。但有脉搏不能排除近侧有动脉损伤[1]。损伤动脉远侧仍有脉搏可能是传递结果,或存在一些侧枝循环。如股动脉断裂,通过股深动脉及一些侧枝可有较弱足背动脉搏动。但这些血流不足以维持下肢的有效循 环。有些动脉损伤是血管内膜的挫伤,因血管连续性存在早期仍有血运。以后渐罢成血栓而致管腔阻塞和肢体坏死。影像学诊断血管损伤,动脉造影比超声多普勒更可靠。但目前尚不具备条件对拟血管损伤病人常规做动脉造影。因此临床表现是诊断的主要依据。本组有1例腋部刀刺伤患者,于伤后5d来院。桡尺动脉搏动清晰,肘腕指活动正常,手背桡侧感觉减退。2cm长伤口愈合良好。无搏动性包块。住院第3d渐出现肢体痛,手指麻木无力,桡动脉较健侧明显减弱。腋窝触及搏动性包块,闻及血流声。手术探查见肱动于肱深动脉分枝下方2cm处破裂,裂口>管经2/3,形成的假性动脉瘤约7cm×8cm×8cm,正中神经、桡神经、肌皮神经受压。行大隐静脉移植修复肱动脉,受压神经周围松解。随访半年肘关节活动正常,腕指屈伸肌力3级,手部感觉S3。本组病例表明:6h内重建血循环的肢体功能与创伤严重程度有直接关系。6h后挽救的肢体其预后除创伤严重程度外,缺氧引起病理变化进渀步加重了创伤。本组6h后重建血循环的肢体,功能无1例达优。随着交通迅速发展,伤员从现场至医院时明显缩短。只要抓紧时间手术,既可挽救肢体并获得祽的功能。
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    2.2 高质量地重建血循环以及正确地术后处理是肢体成活的保证 血管损伤一经诊断,应争分夺秒地予以修复,无创技术吻合血管。Green报道,在8h修复的月 国动脉损伤,成功率为89%,超过8h修复的月 国动脉损漤,截肢率为86%,剩余14%有2/3发生缺血性改变[2]。采取何种修复方法,要依血管损伤情况而定。如血管缺损在3cm内,采取关节屈曲或骨干短缩的方法克服缺损。短缩骨干比静脉移植可取。因为自体血管移植段不能直接复活,要经过变性及血管内皮的脱落和再生过程。移植后3~14d,移植血管段退变显著,吻合口有不同程度狭窄。此期容易导致血管栓塞。胫骨短缩不超过2cm,缺损>3cm,尤其是捻挫性血管损伤,虽然连续性存在,但内膜甚至血管壁全层都有损伤,要彻底切除,取自体静脉移植。无论那种方法修复,都应避免在张力下吻合。桡动脉或尺动脉损伤尽管不会导致肢体坏死,也应尽可能修复。如不修复,患手较健手血运要差,容易冻伤,从而影响功能。伴行的静脉损伤也尽可能修复,尤其下肢。修复伴行静脉可明显改善肢体的静脉回流,减轻术后肿胀,从而减轻对血管的压迫,改善肢体血运。至于先修复动脉还是静脉,依情况而定。如损伤时间较长,可先修复动脉以恢复肢体血供。血管修复后,要用周围健康组织覆盖。术中应用尿激酶及术后小剂量肝素肌注,可大大降低截肢率[4]。我们主张静脉移植后的病人应常规应用肝素,因为肝素不但保护血管内皮细胞,而且具有促进血管内皮细胞再生潜用,从而更好地抗凝。
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    2.3 肢体远端的皮肤筋膜肌间隔切开减张减轻由于捻挫伤等造成的肢体肿胀,防止重建循环后继发的组织间隙压力升高—间隔综合征的发生,保证血管修复后的通畅,有力于肢体存活和恢复。对于缺血6h以上更有必要切开。

    2.4 神经功能的恢复较大程度上决定了肢体功能。神经损伤来自两方面:(1)直接爆力致肢体损伤同时损伤血管神经;(2)间接原因:肢体缺血缺氧引起的神经组织损伤。前者应努力修复,后者是肢体缺血缺氧,而神经组织又是对缺血缺氧最敏感的组织,应争取在6h内使肢体恢复血供。本组1例刀伤致股动脉完全断裂,至重建血循环间期16h,肢体成活,但腓总神经无明显恢复。

    2.5 稳定的骨折内固定是防止血管再次损伤的重要环节。对下肢特别是严重软组织或创口有较严重污染者更适宜用外固定架固定。骨折的最终骨性愈合与肢体功能有直接关系。

    参考文献

, http://www.100md.com     1 Meek AC,Robbs JV.Vascular injury with associated bone and joint trauma.Br J Surg,1984,73:341

    2 Green NE,Allen BL.Vascular injuries associated with islocation of the knee .J Bone Joint Surg,1977,59A:236

    3 范启申,王成琪主编.现代骨科显微手术学.北京:人民军医出版社,1995.450~451

    4 月国动脉损伤.全身性抗凝治疗和术中栓溶治疗可改善体保存率.国外医学创伤与外科基本问题分册.1998,19:41

    1999-03-28收稿,闫昱编辑, 百拇医药