颅脑外伤合并颈髓损伤的诊断与治疗(附10例报告)
作者：高 瑜 孙 涛 李广兴
单位：高 瑜 广州芳村区人民医院神经外科 510370; 孙 涛 李广兴 宁夏医学院附属医院神经外科 750004
关键词：
宁夏医学院学报990530 宁夏医学院附属医院神经外科自1988年1月～1996年12月共收治颅脑外伤合并颈髓损伤患者10例。因颅脑外伤合并颈髓损伤的误诊率、致残率、病死率均高于单纯颅脑外伤，故需探讨其诊断及治疗方法。
1 临床资料
男8例，女2例。年龄20～40岁9例，50岁1例。致伤原因：车祸6例，坠伤2例，砸伤2例。脑外伤致硬膜外血肿6例(其中1例后颅窝血肿)，脑内血肿2例，脑挫裂伤2例(GCS：8～13分2例，5～7分8例)。脑外伤行血肿清除7例，非手术治疗3例。合并颈髓损伤：齿状突半脱位1例，合并枢椎板骨折1例，C4、5、6椎体压缩+前方脱位4例，C4～5椎间盘后突1例，C5、6、7椎体线状骨折1例，C7椎板、棘突骨折1例，C5椎体爆散骨折1例。所有病人均行颅骨牵引+颈托固定，其中颈椎手术3例。经治疗后死亡1例，四肢瘫痪2例(其中1例1年后死亡)，痊愈7例。
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2 典型病例
例1 男，27岁，车祸致伤10h入院。入院查体：浅昏迷，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏。左侧肢体活动少，右顶头皮下血肿。CT：右顶硬膜外血肿(量约40ml),立即在全麻下行右顶开颅血肿清除术。术后第2d，病人清醒，四肢活动尚好。术后第5d，病人诉颈疼，且右手麻木，握力减弱。行颈椎X片(张口位)检查：齿状突半脱位，即行颅骨牵引+颈托固定后痊愈出院。
例2 男，23岁，以“从6m高处坠落2h”入院。入院查体：浅昏迷，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，四肢活动可，CT：后颅窝硬膜外血肿(18ml)，立即行豀肿清除术。术后第3d，病人清醒，但却出现双下肢瘫痪，高热，感觉消失平面T1～2，即行胸段MRI未见异常，以为脊髓休克，但经神经营养等治疗，病人下肢瘫痪未恢复，且双手握力减弱，并诉颈痛。行颈椎正侧位拍片：C7椎板、棘突粉碎骨折，即行椎板切除减压，术中见碎裂骨片嵌入颈髓。术后行颅骨牵引，但病人瘫痪并未恢复，住院3月后死于褥疮感染。
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例3 男，50岁，以“车祸致伤10h”入院。入院查体：昏迷，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，四肢瘫痪。头部CT：左额巨大硬膜外血肿，术后3d，病人清醒，但双上肢肌力Ⅲ级，双下肢肌力0级，并C5以下感觉平面消失，立即行颈椎正侧拍片：未见明显骨折，再行MRI：C4、5椎间盘突出。经颅骨牵引2周后，病人双下肢肌力Ⅲ级，并恢复排尿，再行颈前入路，椎间盘切除术后，并高压氧等治疗，患者四肢功能逐渐恢复，3月后步行出院。
3 讨论
3.1 诊断 脑外伤合并颈髓损伤在临床上并非少见。但由于颈髓损伤性截瘫与因颅脑外伤出现的意识障碍以及神经系统的症状、体征易混淆，影响早期诊断而延误治疗和抢救时机[1]。本组所有病例均是在脑外伤术后或非手术治疗清醒后诉颈痛、肢麻及不能用颅脑损伤而解释的盛肢瘫痪时，才进一步做颈椎X光拍片等检查而确诊的(平均延误10d)。
来院时所有病例均处于昏迷状态，故接诊医生将重点放在颅脑损伤，而忽略了对颈椎的检查，使部分病人漏诊。另外由于在颅脑手术或治疗过程中对病人不恰当的搬动，加重了颈髓损伤(例2)，造成不可挽回的损失。本组除1例C4、5椎间盘后突用MRI确诊外，其余9例均经X线拍片而确诊。MRI不仅可清晰显示脊髓组织的病变，而且能对病变进行准确定位，因而对于指导治疗(是否手术)及判定预后具有重要意义[2～4]。但本组例2却因为查体不仔细，未发现颈髓部位损伤而做胸段MRI检查，不但未查出病变，还起了误导作用，真是教训深刻。这也提示我们经济实用的颈椎正侧位X线拍片(包括张口位)，作为初步定位诊断可弥补由于医生经验不足造成的失误。仔细、反复的神经系统检查，是发现颈髓损伤的最重要手段，当查出的阳性体征，不能用颅脑损伤来解释时，就应想到有无合并颈髓损伤。
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3.2 治疗 颅脑外漤合并颈髓损伤时，手术应同步进行。行颅脑手术时，应小心搬动头颅，如有明确的手术指征(例2)则行手术。均需行颅骨牵引+颈托固定。本组病人经上述治疗，痊愈7例，但仍有3例截瘫未能恢礍，可能与延误诊断致压迫时间长及颈髓损伤重有关。
药物治疗在颈髓损伤中占有一定位置。在颈髓损伤8h，大剂量甲基泼尼松龙(MP)30mg/kg，再以5.4/mg.(kg.h)-1维持23h,可明显改善颈髓损伤患者的神经功能[5]。有人用MP+减压治疗颈髓损伤取得成效，因MP对脊髓损伤后的自由基继发损伤有抑制作用，而手术减压可缓解脊髓水肿的压迫[6]。但国内有报道认为手术效果并不确切，甚至有加重颈髓损伤的可能[7]。而提倡用颅骨牵引法治疗颈髓损伤。
总之，脑外伤合并颈髓损伤预后不佳，故早期诊断、早期治疗(颅骨牵引)是降低致残率和病死率的有效方法。
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参考文献
1 王忠诚主编.神经外科学.北京：人民卫生出版社，1979.43
2 FOX JL,Wener 1,Drenna DC ,et al.Cenral spinal cord,injury:magnedtic resonance imaging comfirma?ion and operative consideration.Neurosurgery,1988,22:340
3 Martin D,schoenen J,lenelle J,et al.MRI-pathological co?relations in acute traumatic central cord syndrome case report.Neuroradiology,1992,34:262
4 Quencer RM,Bunge RP,Egnor M,et al.Acute traumatic central cord syndrome MRI-pathological correlations.Neuroradiology,1992,34:85
5 赵 立，李 涛.实验性脊髓损伤研究进展.国外医学神经病学神经外科学分册，1996(4)：171
6 胥少汀.近来脊髓损伤临床处理进展.中华骨科杂志，1997，17：97
7 王忠诚主编.神经外科学.北京：人民卫生出版社，1979.70
1999-05-19收稿，任义芳编辑, http://www.100md.com
单位：高 瑜 广州芳村区人民医院神经外科 510370; 孙 涛 李广兴 宁夏医学院附属医院神经外科 750004
关键词：
宁夏医学院学报990530 宁夏医学院附属医院神经外科自1988年1月～1996年12月共收治颅脑外伤合并颈髓损伤患者10例。因颅脑外伤合并颈髓损伤的误诊率、致残率、病死率均高于单纯颅脑外伤，故需探讨其诊断及治疗方法。
1 临床资料
男8例，女2例。年龄20～40岁9例，50岁1例。致伤原因：车祸6例，坠伤2例，砸伤2例。脑外伤致硬膜外血肿6例(其中1例后颅窝血肿)，脑内血肿2例，脑挫裂伤2例(GCS：8～13分2例，5～7分8例)。脑外伤行血肿清除7例，非手术治疗3例。合并颈髓损伤：齿状突半脱位1例，合并枢椎板骨折1例，C4、5、6椎体压缩+前方脱位4例，C4～5椎间盘后突1例，C5、6、7椎体线状骨折1例，C7椎板、棘突骨折1例，C5椎体爆散骨折1例。所有病人均行颅骨牵引+颈托固定，其中颈椎手术3例。经治疗后死亡1例，四肢瘫痪2例(其中1例1年后死亡)，痊愈7例。
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2 典型病例
例1 男，27岁，车祸致伤10h入院。入院查体：浅昏迷，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏。左侧肢体活动少，右顶头皮下血肿。CT：右顶硬膜外血肿(量约40ml),立即在全麻下行右顶开颅血肿清除术。术后第2d，病人清醒，四肢活动尚好。术后第5d，病人诉颈疼，且右手麻木，握力减弱。行颈椎X片(张口位)检查：齿状突半脱位，即行颅骨牵引+颈托固定后痊愈出院。
例2 男，23岁，以“从6m高处坠落2h”入院。入院查体：浅昏迷，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，四肢活动可，CT：后颅窝硬膜外血肿(18ml)，立即行豀肿清除术。术后第3d，病人清醒，但却出现双下肢瘫痪，高热，感觉消失平面T1～2，即行胸段MRI未见异常，以为脊髓休克，但经神经营养等治疗，病人下肢瘫痪未恢复，且双手握力减弱，并诉颈痛。行颈椎正侧位拍片：C7椎板、棘突粉碎骨折，即行椎板切除减压，术中见碎裂骨片嵌入颈髓。术后行颅骨牵引，但病人瘫痪并未恢复，住院3月后死于褥疮感染。
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例3 男，50岁，以“车祸致伤10h”入院。入院查体：昏迷，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，四肢瘫痪。头部CT：左额巨大硬膜外血肿，术后3d，病人清醒，但双上肢肌力Ⅲ级，双下肢肌力0级，并C5以下感觉平面消失，立即行颈椎正侧拍片：未见明显骨折，再行MRI：C4、5椎间盘突出。经颅骨牵引2周后，病人双下肢肌力Ⅲ级，并恢复排尿，再行颈前入路，椎间盘切除术后，并高压氧等治疗，患者四肢功能逐渐恢复，3月后步行出院。
3 讨论
3.1 诊断 脑外伤合并颈髓损伤在临床上并非少见。但由于颈髓损伤性截瘫与因颅脑外伤出现的意识障碍以及神经系统的症状、体征易混淆，影响早期诊断而延误治疗和抢救时机[1]。本组所有病例均是在脑外伤术后或非手术治疗清醒后诉颈痛、肢麻及不能用颅脑损伤而解释的盛肢瘫痪时，才进一步做颈椎X光拍片等检查而确诊的(平均延误10d)。
来院时所有病例均处于昏迷状态，故接诊医生将重点放在颅脑损伤，而忽略了对颈椎的检查，使部分病人漏诊。另外由于在颅脑手术或治疗过程中对病人不恰当的搬动，加重了颈髓损伤(例2)，造成不可挽回的损失。本组除1例C4、5椎间盘后突用MRI确诊外，其余9例均经X线拍片而确诊。MRI不仅可清晰显示脊髓组织的病变，而且能对病变进行准确定位，因而对于指导治疗(是否手术)及判定预后具有重要意义[2～4]。但本组例2却因为查体不仔细，未发现颈髓部位损伤而做胸段MRI检查，不但未查出病变，还起了误导作用，真是教训深刻。这也提示我们经济实用的颈椎正侧位X线拍片(包括张口位)，作为初步定位诊断可弥补由于医生经验不足造成的失误。仔细、反复的神经系统检查，是发现颈髓损伤的最重要手段，当查出的阳性体征，不能用颅脑损伤来解释时，就应想到有无合并颈髓损伤。
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3.2 治疗 颅脑外漤合并颈髓损伤时，手术应同步进行。行颅脑手术时，应小心搬动头颅，如有明确的手术指征(例2)则行手术。均需行颅骨牵引+颈托固定。本组病人经上述治疗，痊愈7例，但仍有3例截瘫未能恢礍，可能与延误诊断致压迫时间长及颈髓损伤重有关。
药物治疗在颈髓损伤中占有一定位置。在颈髓损伤8h，大剂量甲基泼尼松龙(MP)30mg/kg，再以5.4/mg.(kg.h)-1维持23h,可明显改善颈髓损伤患者的神经功能[5]。有人用MP+减压治疗颈髓损伤取得成效，因MP对脊髓损伤后的自由基继发损伤有抑制作用，而手术减压可缓解脊髓水肿的压迫[6]。但国内有报道认为手术效果并不确切，甚至有加重颈髓损伤的可能[7]。而提倡用颅骨牵引法治疗颈髓损伤。
总之，脑外伤合并颈髓损伤预后不佳，故早期诊断、早期治疗(颅骨牵引)是降低致残率和病死率的有效方法。
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参考文献
1 王忠诚主编.神经外科学.北京：人民卫生出版社，1979.43
2 FOX JL,Wener 1,Drenna DC ,et al.Cenral spinal cord,injury:magnedtic resonance imaging comfirma?ion and operative consideration.Neurosurgery,1988,22:340
3 Martin D,schoenen J,lenelle J,et al.MRI-pathological co?relations in acute traumatic central cord syndrome case report.Neuroradiology,1992,34:262
4 Quencer RM,Bunge RP,Egnor M,et al.Acute traumatic central cord syndrome MRI-pathological correlations.Neuroradiology,1992,34:85
5 赵 立，李 涛.实验性脊髓损伤研究进展.国外医学神经病学神经外科学分册，1996(4)：171
6 胥少汀.近来脊髓损伤临床处理进展.中华骨科杂志，1997，17：97
7 王忠诚主编.神经外科学.北京：人民卫生出版社，1979.70
1999-05-19收稿，任义芳编辑, http://www.100md.com