初发糖尿病酮症酸中毒10例误诊为急性胰腺炎
作者：佘风华① 徐向进 冯修高
单位：福州市南京军区福州总医院[350025]；① 福建省莆田县华侨医院进修生[351117]
关键词：糖尿病/诊断；糖尿病酮症酸中毒/诊断；误诊；胰腺炎/诊断；腹痛
临床误诊误治990528 Key words Diabetes mellitus/diagnosis Diabetic ketoacidosis/diagnosis Diagnostic errors Pancreatitis/diagnosis Abdominal pain
糖尿病酮症酸中毒与急性胰腺炎是两种截然不同的疾病，但部分糖尿病酮症酸中毒病人出现腹痛、血及尿淀粉酶升高，临床表现酷似急性胰腺炎。我院1982～1997年收治了初发糖尿病酮症酸中毒而误诊为急性胰腺炎的病人10例，现分析如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 男3例，女7例；年龄20～50岁，平均39岁。误诊时间8～24小时，平均14小时。
1.2 临床表现 10例既往均无糖尿病史，入院时均误诊为急性胰腺炎。表现为中上腹痛8例，合并右上腹痛3例，全腹痛2例；腹部压痛10例，反跳痛3例。
1.3 典型病例
【例1】 女，40岁。因反复发作上腹痛伴恶心、呕吐2天，口干、多饮、多尿1天，于1997年4月19日拟“急性胰腺炎”收入外科。查体：体温36.8℃，脉搏112/min，呼吸30/min，血压12/9 kPa。意识淡漠，上腹部压痛，轻度反跳痛。血常规：白细胞34.1×109/L，中性粒细胞0.83，血红蛋白123 g/L，红细胞压积0.41；血淀粉酶3 573 苏氏单位，尿淀粉酶2 020苏氏单位。B超示胆囊多发性结石，胰腺未见异常。予禁食、抗感染、输入含糖溶液、止痛等治疗8小时后，症状加重。遂急查血糖32 mmol/L，尿糖()，尿酮体()，血pH6.967，HCO-3 2.4 mmol/L。诊断糖尿病酮症酸中毒，给予抗感染、补液、纠酸及持续小剂量胰岛素静脉滴注。第3天腹痛缓解，各项实验室指标恢复正常。
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【例2】 女，34岁。因口渴、多饮5天，右上腹痛2天，加剧半天，于1997年12月12日就诊。门诊查血淀粉酶668苏氏单位，尿淀粉酶2 010苏氏单位，拟“急性胰腺炎”收入外科。查体：体温35.4℃，脉搏123/min，呼吸18/min，血压测不出。意识模糊，烦躁不安，中腹部压痛、反跳痛，无肌紧张。血常规：白细胞29.2×109/L，中性粒细胞0.92，血红蛋白76 g/L，红细胞压积0.57。按急性胰腺炎治疗10小时，症状未缓解。急查血糖36 mmol/L，尿糖()，尿酮体()，血pH7.18。修正诊断为糖尿病酮症酸中毒，予抗感染、大量补液、纠正酸中毒及持续小剂量胰岛素静脉滴注，血、尿淀粉酶均恢复正常，尿酮体(-)。
2 讨 论
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病严重并发症之一，部分病人临床表现酷似急性胰腺炎，40%～75%的病人可见血、尿淀粉酶升高[1]。淀粉酶升高原因不明，由于血清脂肪酶正常，尸检未发现胰腺病变，故不是来自胰腺，有人认为来自肝脏，又有人认为是来自唾液的淀粉酶[2]。腹痛可能与下列因素有关：①电解质和植物神经功能紊乱所致胃肠平滑肌运动障碍。②酸性代谢产物刺激腹腔神经丛，细胞内缺钾及酸中毒，使胃肠动力障碍、麻痹扩张。③血容量不足，组织缺氧及酸中毒产物刺激腹膜。因内脏末梢神经感受器分布稀少，传递疼痛的纤维少，故腹痛弥散、定位不清，产生非典型腹痛表现[3]。
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误诊主要原因：①询问病史不详细，只片面注重就诊时的主要症状而忽略了对病史全面分析。糖尿病酮症酸中毒所致腹痛往往先有恶心、呕吐，而后腹痛，常有食欲减退、口干、多尿等症状，且腹软，疼痛定位不清；而急性胰腺炎往往先有腹痛而后恶心、呕吐，或二者同时出现[4]。②查体欠仔细。本组10例均因腹痛而片面考虑急性胰腺炎，忽略胰外疾患引起的腹痛，后在治疗过程中观察到脱水及酸中毒表现，始想到糖尿病酮症酸中毒的可能，得以确诊。③实验室检查不全面。对于腹痛者，特别是既往有糖尿病史或糖尿病症状者，应常规检查血糖、尿糖、尿酮体、血电解质、二氧化碳结合力，当血常规中白细胞数及红细胞压积升高时更应注意。
参考文献
1 陈灏珠，李宗明.内科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1996：735
2 池芝盛.糖尿病学.第1版.北京：人民卫生出版社，1982：255
3 邸国勋.糖尿病酮症酸中毒引起的腹痛.见：刘新民主编.内分泌代谢疾病鉴别诊断学.第1版.北京：科学出版社，1992：410
4 时兢.以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒21例临床分析.实用医学杂志，1994，11(2)：41
(收稿时间1999-02-22 修回时间1999-05-26), http://www.100md.com(作者：佘风华① 徐向进 冯修高)
单位：福州市南京军区福州总医院[350025]；① 福建省莆田县华侨医院进修生[351117]
关键词：糖尿病/诊断；糖尿病酮症酸中毒/诊断；误诊；胰腺炎/诊断；腹痛
临床误诊误治990528 Key words Diabetes mellitus/diagnosis Diabetic ketoacidosis/diagnosis Diagnostic errors Pancreatitis/diagnosis Abdominal pain
糖尿病酮症酸中毒与急性胰腺炎是两种截然不同的疾病，但部分糖尿病酮症酸中毒病人出现腹痛、血及尿淀粉酶升高，临床表现酷似急性胰腺炎。我院1982～1997年收治了初发糖尿病酮症酸中毒而误诊为急性胰腺炎的病人10例，现分析如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 男3例，女7例；年龄20～50岁，平均39岁。误诊时间8～24小时，平均14小时。
1.2 临床表现 10例既往均无糖尿病史，入院时均误诊为急性胰腺炎。表现为中上腹痛8例，合并右上腹痛3例，全腹痛2例；腹部压痛10例，反跳痛3例。
1.3 典型病例
【例1】 女，40岁。因反复发作上腹痛伴恶心、呕吐2天，口干、多饮、多尿1天，于1997年4月19日拟“急性胰腺炎”收入外科。查体：体温36.8℃，脉搏112/min，呼吸30/min，血压12/9 kPa。意识淡漠，上腹部压痛，轻度反跳痛。血常规：白细胞34.1×109/L，中性粒细胞0.83，血红蛋白123 g/L，红细胞压积0.41；血淀粉酶3 573 苏氏单位，尿淀粉酶2 020苏氏单位。B超示胆囊多发性结石，胰腺未见异常。予禁食、抗感染、输入含糖溶液、止痛等治疗8小时后，症状加重。遂急查血糖32 mmol/L，尿糖()，尿酮体()，血pH6.967，HCO-3 2.4 mmol/L。诊断糖尿病酮症酸中毒，给予抗感染、补液、纠酸及持续小剂量胰岛素静脉滴注。第3天腹痛缓解，各项实验室指标恢复正常。
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【例2】 女，34岁。因口渴、多饮5天，右上腹痛2天，加剧半天，于1997年12月12日就诊。门诊查血淀粉酶668苏氏单位，尿淀粉酶2 010苏氏单位，拟“急性胰腺炎”收入外科。查体：体温35.4℃，脉搏123/min，呼吸18/min，血压测不出。意识模糊，烦躁不安，中腹部压痛、反跳痛，无肌紧张。血常规：白细胞29.2×109/L，中性粒细胞0.92，血红蛋白76 g/L，红细胞压积0.57。按急性胰腺炎治疗10小时，症状未缓解。急查血糖36 mmol/L，尿糖()，尿酮体()，血pH7.18。修正诊断为糖尿病酮症酸中毒，予抗感染、大量补液、纠正酸中毒及持续小剂量胰岛素静脉滴注，血、尿淀粉酶均恢复正常，尿酮体(-)。
2 讨 论
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病严重并发症之一，部分病人临床表现酷似急性胰腺炎，40%～75%的病人可见血、尿淀粉酶升高[1]。淀粉酶升高原因不明，由于血清脂肪酶正常，尸检未发现胰腺病变，故不是来自胰腺，有人认为来自肝脏，又有人认为是来自唾液的淀粉酶[2]。腹痛可能与下列因素有关：①电解质和植物神经功能紊乱所致胃肠平滑肌运动障碍。②酸性代谢产物刺激腹腔神经丛，细胞内缺钾及酸中毒，使胃肠动力障碍、麻痹扩张。③血容量不足，组织缺氧及酸中毒产物刺激腹膜。因内脏末梢神经感受器分布稀少，传递疼痛的纤维少，故腹痛弥散、定位不清，产生非典型腹痛表现[3]。
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误诊主要原因：①询问病史不详细，只片面注重就诊时的主要症状而忽略了对病史全面分析。糖尿病酮症酸中毒所致腹痛往往先有恶心、呕吐，而后腹痛，常有食欲减退、口干、多尿等症状，且腹软，疼痛定位不清；而急性胰腺炎往往先有腹痛而后恶心、呕吐，或二者同时出现[4]。②查体欠仔细。本组10例均因腹痛而片面考虑急性胰腺炎，忽略胰外疾患引起的腹痛，后在治疗过程中观察到脱水及酸中毒表现，始想到糖尿病酮症酸中毒的可能，得以确诊。③实验室检查不全面。对于腹痛者，特别是既往有糖尿病史或糖尿病症状者，应常规检查血糖、尿糖、尿酮体、血电解质、二氧化碳结合力，当血常规中白细胞数及红细胞压积升高时更应注意。
参考文献
1 陈灏珠，李宗明.内科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1996：735
2 池芝盛.糖尿病学.第1版.北京：人民卫生出版社，1982：255
3 邸国勋.糖尿病酮症酸中毒引起的腹痛.见：刘新民主编.内分泌代谢疾病鉴别诊断学.第1版.北京：科学出版社，1992：410
4 时兢.以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒21例临床分析.实用医学杂志，1994，11(2)：41
(收稿时间1999-02-22 修回时间1999-05-26), http://www.100md.com(作者：佘风华① 徐向进 冯修高)