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编号:10499506
关节镜下人工韧带治疗膝后交叉韧带损伤
http://www.100md.com 《骨与关节损伤杂志》 1999年第5期
     作者:王 丹 何国础

    单位:王 丹 浙江省湖州市 第一医院骨科 313000;何国础 上海市伤骨科研究所

    关键词:关节镜;人工韧带;PCL

    骨与关节990510

    摘要 通过对11例膝后交叉韧带(PCL),对断裂患者在关节镜下行 Gore -Tex人工韧带重建PCL,对近期随访结果进行分析,随访9~21个月,平均17个月。术后所有患膝不稳定症状消失。Lachman试验阴性,后抽屉试验阴性,关节功能良好。根据Lysholm膝关节评分法,平均积分由术前的54分提高到术后的89分。认为关节镜下人工韧带治疗后交叉韧带损伤手术反应小,恢复快,近期疗效肯定,远期疗效尚待日后更深入的研究。

    The Artificial Ligament Replacement for Posterior Crucial Ligament under Arthroscopy
, http://www.100md.com
    Wang Dan,He Guochu.

    Department of Orthopaedics ,The First Hospita l Huzhou,Zhejiang,313000

    Abstract The effect of eleven patients with ruptured of posterior crucial ligament(PCL) of knee treated by Gore-Tex artificial ligament replacement under arthroscopy were analysed.The mean follow-up time was 17mont h (rang from 9 to 21 months).All patients have no any knee instability symptoms, Lachman and posterior draw tests were negative,and regain the good knee functio n postoperatively.The Lysholm’s knee score increased from 54 preoperatively t o 89 postoperatively.The authors consider that arthroscopic artificial lig amen t replacement PCL procedure has mininal-injury,recovery rapidl and show good r esult by short-term follow-up,but long term fellow-up should be waited for furt her observation.
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    Key words Arthroscopy;Artificial ligament;Posterior c rucial ligament

    关节镜下前交叉韧带(ACL)重建术,对于膝关节ACL功能不全的病人而言,已成为标准手术[1~4]。而关节镜下后交叉韧带(PCL)重建术,由于技术难度较高,设备昂贵,目前国内有条件开展手术的医院较少,我们自1996年12月~19 98年2月在关节镜下人工韧带治疗PCL损伤11例,取得良好的疗效,现报告如下:

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组11例中男7例,女4例。平均年龄为32岁(21~52岁)。5例为运动损伤,6例为交通伤。新鲜损伤2例,陈旧损伤9例。临床表现:本组11例术前患膝均有不同程度的疼痛、肿胀、行走打软腿等症状;体检Lachman试验阳性,后抽屉试验阳性。MRI均显示后交叉韧带断裂,9例在股骨止点断裂,2例在胫骨止点断裂。5例合并半月板损伤。
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    1.2 手术方法 采用平卧体位,穿刺及诊断性检查:常规消毒铺巾后,经AL.AM入路进行常规关节镜检查,明确诊断后,观察PCL的股骨及胫骨止点并清除PCL残端及周围疤痕组织,以磨削头行髁间凹成形术。建立胫骨骨隧道 经AM入路进入专用的PCL导引器,将导引器的尖端指向胫骨后缘的P CL的胫骨附着点的中心,以50°角的方向自胫骨结节内下1cm向定位点钻入导针,沿导针完成胫骨骨隧道,并将髓道的关节内出口打磨光滑。建立股骨骨隧道,将瞄准器的导引臂经 AM入口伸入,将尖端指向股骨髁间凹内侧的定位点,在股骨内髁上作一皮肤切口,在距关节面10~15mm处向定位点钻入导针,并建立股骨骨隧道,将内口打磨光滑。引入人工韧带并固定:经胫骨骨隧道将人工韧带引入关节腔,在关节镜监视下,自股骨骨隧道以持物钳将人工韧带牵拉并通过股骨骨隧道。在维持PCL合适张力的情况下,将人工韧带的两端分别用皮质螺钉固定于股骨骨隧道的出口处和胫骨前面。即做Lachman试验为阴性。术后处理:应用抗生素3d。棉垫加压包扎。第3d改弹力绑带包扎并于CPM机上锻炼。一周后扶拐下地。
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    2 结 果

    术后随访9~21个月,平均17个月。所有患膝不稳定症状消失,Lachman试验阴性,后抽屉试验阴性,关节功能良好。平均伸屈度0°~130 °。根据Lysholm膝关节评分法[5],平均积分由术前的54分提高到术后的89分。均于2个月左右恢复正常工作及生活。

    3 讨 论

    3.1 PCL的主要功能是防止膝关节活动时胫骨后移。虽然PCL损伤远较ACL损伤少见,但从临床实践中观察到PCL失效者,存在着后向不稳定,主要是行走坡道,尤其是上下楼梯困难[6],影响生活、工作。当PCL损伤后胫骨向后半脱位,髌骨和髌韧带被拉向后,致使髌股间室和内侧间室的压力明显增加,日久将导致半月板损伤和退行性关节炎。本组9例陈旧性PCL损伤患者术中发现有4例伴有半月板退变,因此,因PCL断裂的中青年患者造成的关节不稳即使不伴有明显的临床症状,也应该进行重建手术,以避免长期关节失稳造成骨关节炎。
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    3.2 PCL的静力重建的材料应用上可分为自体或异体腱性组织,人工韧带或人工材料和自体组织的复合应用。采用自体组织修复虽有一定效果,但来源及强度有限。临床上膝关节周围能够用来重建的组织基本都已被试用过,所采用的术式似已达到其最高的成功率,但没有一种是完全理想的。目前认为,骨-韧带-骨移植物可以重新获得血供,并产生骨性愈合[7],但在关节镜下狭窄的后髁间凹难于完成骨块的通过及固定,若开放手术将增加手术的创伤。另外,PCL的抗张强度是ACL的二倍[8],自体组织的强度有限,不能提供术后的早期活动。同种异体组织移植有材料抗原性,保存等问题。因此人工韧带就为手术提供了另一选择。应用人工韧带无需切取自体组织,具有足够的强度,长度,且手术操作相对简单,术后康复时间短,可以得到早期稳定。当然,人工韧带不能提供活组织的本体感受器功能,PCL的主要功能是后向稳定,而不需要和A CL的作用机制那样达到控制关节活动轨迹的功能。本组采用的是法国产的Gore-Tex韧带,是属于永久性人工韧带的一种,是各种人工韧带中强度最高,近5000N。以二皮质螺固定后的即刻拉伸强度为1800N,大大超过PCL自身的强度。本组11例,均于术后即刻达到膝关节的稳定,术后一周能下地负重活动。
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    3.3 与ACL重建一样,PCL重建仍然应该遵循交叉韧带重建的一般原则,即稳定性功能重建及交叉韧带等长重建的原则。根据稳定性功能重建的原则,韧带重建的目的应该是重建其失去的最重要的关节稳定功能而不一定局限于恢复解剖。 PCL的主要功能在于后向的稳定性,因此,其重建的胫骨止点要尽量偏后。但由于髁间凹空间的局限及ACL的阻挡,前方的关节镜入路对胫骨止点的定位比较困难,必要时可增加PM入路,置入关节镜监视。人工韧带虽然有很强的抗张强度,但张力应变能力较差,因此,等长重建尤为重要,应使重建的人工韧带在膝关节的全范围活动过程中其被拉伸的距离最小,以减少人工韧带的疲劳和蠕变。

    3.4 随着关节镜外科经验的积累,和迅速发展的内镜设备及关节镜下手术工具系统的完善,膝关节镜技术从治疗上已做到除人工关节置换外的,几乎所有的关节内的外科处理,使手术创伤大大减少[6]。关节镜下交叉韧带重建术是近年来膝关节镜外科中发展最为迅速和最受到重视的手术方式之一,关节镜下前交叉韧带重建术已成为标准手术,关节镜下PCL重建也越来越多地被骨科医生和运动医学医生所接受。采用动力重建,当肌肉收缩时,起到类似后交叉韧带的作用,但术后要经过一段时间适应和练习控制才能发挥稳定作用。且即刻稳定性差,瞬间启动力弱,手术创伤大,对需剧烈运动的年轻人不适合。
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    关节镜下人工韧带替代重建交叉韧带在欧洲已有较广泛的应用,其在短、中期的疗效得以肯定[9],本组11例手术反应小,恢复快,近期疗效肯定。远期疗效尚待于日后更深入的研究。

    参考文献

    1 何国础,钱不凡,杨庆铭等.膝关节镜中自体中1/3骨-髌韧带- 骨重建前交叉韧带手术探讨.中华骨科杂志,1997,1:23.

    2 Jackson DW,Jennings LD.Arthroscopically assisted reconstrctonof the anterior cruciate ligament using a patellar tendon bone autograft.Clin Sports Med,1988,7:785.

    3 DeLee JC.Complications of arthroscopic surgery:Results of a nation al survey.Arthroscopy,1985,1:214.
, http://www.100md.com
    4 Wainer RA,Clarke TJ,Poehling GG.Arthroscopic reconstruction of th e anterior cruciate ligament using allograft tendon.Arthroscopy,1988,4:199 .

    5 王亦璁.膝关节韧带损伤的评估.中华骨科杂志,1997,8:536.

    6 王亦璁.我国膝关节外科进展的回顾与前瞻.中华骨科杂志,1997,6;353.

    7 Clancy WGJ,Shelbourne KD,Zoellner GB et al.Treatment of knee joi nt instability secondary to rupture of the posterior cruciate ligament:report o f a new procedure.J Bone Joint Surg(Am),1983,65:310.

    8 Kennedy JC,Hawkins RJ,Willis RB et al.Tension studies of human knee ligaments.J Bone Joint Surg(Am),1976,58:350.

    9 何国础,刘宏,杨庆铭等.新型合成材料人工韧带的研制和动物实验研究.中华骨科杂志,1997,10:632.

    (收稿:1998-12-04), http://www.100md.com