结肠损伤的治疗(附25例报告)
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《急诊医学》
作者：卢声琦 游凯涛
单位：卢声琦 游凯涛，北京首都医科大学附属北京红十字朝阳医院 100020 北京
关键词：结肠；损伤；治疗
急诊医学990508 摘要：目的：根据结肠损伤的特点，探讨结肠损伤治疗的经验与提高疗效的方法。方法：1990年6月～1998年3月收治各种结肠伤25例，这些病例的损伤特点、术中处置、围手术期管理进行分析、评价。结果：全组治愈18例(72%)，好转2例(8%)，合并症14例(56%)，死亡5例(20%)。结论：早期手术、合理的术式、彻底的IOPL、充分腹腔引流以及围手术期的综合治疗可提高治愈率、降低并发症。
The treatment of colon injuries.
Lu Shenqi，You Kaitao.
, 百拇医药
Department of General Surgery，Chao Yang Hospital，Affiliated to Capital Medical University，Beijing，100020
Abstract Objective：According to the character of the injuries of colon，clinical experience in the treatment and to increase its efficacy are explored.Methods：From June 1990 to march 1998，25 cases of different kinds of colon injuries were admitted.The character of the injury，types of operation as well as perioperative management are analysed and evaluated.Results：18 cases (72%) completely recovered and 2 cases(8%) improved，different complications occurred in 14 cases(56%) and 5 cases(20%) died.Conclusion：Early surgical intervention，application of rational operative procedures，throungh intra operative peritoneal lavage，adequate abdominal drainage and perioperative management are important to increase the cure rate and to minimize the complications
, 百拇医药
Key words Colon Injury Treatment
我院自1990年6月～1998年3月期间共收治结肠伤25例，现将临床资料结合文献分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 7年9个月共收治结肠损伤25例，其中男20例，女5例，最大年龄57岁，最小年龄22岁。其中挤压伤8例，钝性暴力伤4例，枪伤3例，锐器伤4例。直肠有创检查及异物导致结肠损伤6例。全部手术治疗。发病至手术时间，最短2h，最长48h。
1.2 损伤原因及损伤部位(见表1)
表1 损伤原因及损伤部位(例) 病因
, 百拇医药
例数
盲肠
升结肠
横结肠
降结肠
乙状结肠
挤压伤
8
2
4
2
钝性暴力
4
2
, 百拇医药
1
1
枪伤
3
2
1
锐器伤
4
1
2
1
直肠异物
3
3
, 百拇医药
结肠镜
3
1
2
总数
25
1.3 损伤程度：损伤小于2cm 14例，大于2cm 11例，其中4例损伤严重，损伤大于1/2结肠直径，贯穿伤5例。
1.4 治疗方式 25例手术。单纯修补9例；修补或局部切除、吻合，近端造瘘4例；局部肠切除一期吻合6例；一期吻合或修补后肠外置2例；Hartman式手术2例；回盲部穿孔内直接置入蘑菇头乳胶管引流2例。术中全部行腹腔灌洗术(IOPL)，6例IOPL前使用0.5%碘氟1000ml腹腔保留10min。全部放置腹腔乳胶管、“香烟”引流。
, 百拇医药
1.5 并发症 术后发生并发症14例(56%，14/25)。其中肺部并发症6例、腹腔及切口感染8例、肠瘘3例、急性肾功能衰竭5例、泌尿系感染3例、肠功能不全8例、应激性溃疡出血3例、DIC 3例。诊断MODS 9例。
1.6 结果 治愈18例(72%)，好转2例(8%)，死亡5例(20%)。
2 讨论
2.1 结肠损伤的特点 1)解剖上结肠形如M字型。横结肠横贯全腹，挤压过度易致损伤。而升、降结肠为间位器官，一端为回盲瓣，一端为肛门，钝性暴力作用于腹部时，闭袢性肠内高压造成的损伤均较严重。枪弹和锐器伤可为贯穿伤。2)结肠粪便内细菌有400～500种，革兰氏阴性需氧菌通过内毒素致病，厌氧菌通过外酶素和夹膜多糖致病，肠液、坏死组织也起着一定的作用[1]，致病力极强。严重结肠损伤病程进展快，消退慢，极易引发细菌、毒素、炎性介质的移位，导致MODS。本组病例9例从发病至手术相距仅6h，术中已见肠管壁附着脓苔；有7例术后一周腹腔引流部位仍有炎性渗出。诊断MODS 9例。3)结肠壁薄，血供差，愈合力弱，内容物含细菌多，急性炎症时更加重结肠缺血，造成吻合口组织坏死，进而出现吻合口瘘。本组吻合口瘘4例占单纯修补和一期吻合15例中的26.67%。
, 百拇医药
2.2 结肠损伤的治疗 1)尽早手术：目前研究认为，结肠破裂一旦出现，作为肠源性的腹腔感染即已出现，由它引发的腹部内脏损害与功能障碍，可进一步引发肠源性细菌与毒素易位、炎性介质释放和网状内皮系统功能异常，它是MOF的启动因素之一[2]。早手术是控制感染的重要手段。本组在4h内手术者1例死亡，8h以上者死亡4例或许说明早期手术的重要。2)合理选择术式：损伤较小(<2cm)、污染较轻、局部血运较好、损伤不超过6h、年龄小于60岁、营养状况较好、无休克、不合并两个以上其它脏器损伤的可行局部修补。此术式简便迅速，可缩短治疗时间，减轻病员心里创伤。本组9例属于此种情况6例成功，3例未成功病例，1例死于创伤失血休克，2例出现瘘，其中1例死亡，原因为对腹腔污染重视不够。对损伤虽较重，但腹腔污染轻，可切除损伤肠管后一期吻合。以往将结肠一期吻合局限在右半结肠，随着对本病的认识已将范围扩大到全结肠。本组6例一期吻合术5例成功，其中2例为左半结肠，失败的一例为横结肠切除吻合术后炎性肠梗阻导致吻合口瘘，病人死于MODS。应当强调的是：一期吻合除单纯修补所具备各项条件外，手术操作应当注意切除范围一定要到正常肠管、保证吻合口肠壁的血运、肠壁对合要满意、保证吻合口的通畅、术后要充分扩肛。对于损伤严重、破损较大、感染和污染较重、局部血运较差、时间较长、年龄大的病人根据损伤部位原则上修补或局部肠切除后近端造瘘或修补、吻合后肠外置或行Hartman式手术。本组8例病人2例死亡，无一死于手术直接并发症。对造瘘的病人应当尽早开瘘、Hartman术式的病人提倡一期开放，其目的在于使肠功能障碍早日恢复，及早实施肠内支持，逆转出现的MODS。盲肠部位的损伤除切除后一期吻合外，条件差的病人可直接置乳胶管于损伤部位行盲肠造瘘，本组2例效果较好。3)强调IOPL和腹腔引流：IOPL的优点在于减少腹腔内细菌的总和，也可起到稀释、去除腹腔毒素和坏死组织的作用，消除有利细菌繁殖的因素。我们做了改进，加用0.5%碘氟1000ml腹腔内保留10min，再采用IOPL。本组6例病人采用此种方法，腹腔感染及切口感染1例，较以往病例明显降低。此外，充分的腹腔引流是十分必要的。通过虹吸及负压将渗出的炎性物质及毒素引出，减少吸收，防止腹腔内源性感染。4)重视围手术期治疗：损伤严重的病人术后并发症及病死率均较高。本组5例死亡，3例与围手术期治疗有关，提示围手术期的治疗十分重要。通过临床实践我们认为：除了应用针对靶细胞的抗生素外，应尽快纠正病人的水电失衡，同时每日60g以上的蛋白摄入，早期大剂量激素使用，开展早期肠内营养支持，这有助于降低机体的应激状态；有助于改善术后肠功能障碍、消除或阻断有害的细菌、炎性介质和毒素易位，可逆转MODS；有助于降低机体的高代谢状态。按此方法，本组6例严重粪便性腹膜炎病人5例得以治愈。其中1例73岁男性病人因排便困难使用异物导致直、乙状结肠交界处穿孔，就诊时已出现粪便性腹膜炎、急性肾功能衰竭、感染中毒休克。行开腹探查，术中证实为该部癌异物穿孔。实施Hartman氏手术，造口一期开放，术后经上述方法的综合治疗，虽术后相继出现ARDS、切口感染，最终治疗成功。
参考文献
1 张国政，马维.弥漫性腹膜炎与MOF.实用外科杂志，1992，9：458.
2 朱立综述.早期肠道喂养对创伤后腹部内脏功能的保护作用.国外医学外科学分册，1997，3：136.
收稿：1999-04-05
修回：1999-05-17, 百拇医药
单位：卢声琦 游凯涛，北京首都医科大学附属北京红十字朝阳医院 100020 北京
关键词：结肠；损伤；治疗
急诊医学990508 摘要：目的：根据结肠损伤的特点，探讨结肠损伤治疗的经验与提高疗效的方法。方法：1990年6月～1998年3月收治各种结肠伤25例，这些病例的损伤特点、术中处置、围手术期管理进行分析、评价。结果：全组治愈18例(72%)，好转2例(8%)，合并症14例(56%)，死亡5例(20%)。结论：早期手术、合理的术式、彻底的IOPL、充分腹腔引流以及围手术期的综合治疗可提高治愈率、降低并发症。
The treatment of colon injuries.
Lu Shenqi，You Kaitao.
, 百拇医药
Department of General Surgery，Chao Yang Hospital，Affiliated to Capital Medical University，Beijing，100020
Abstract Objective：According to the character of the injuries of colon，clinical experience in the treatment and to increase its efficacy are explored.Methods：From June 1990 to march 1998，25 cases of different kinds of colon injuries were admitted.The character of the injury，types of operation as well as perioperative management are analysed and evaluated.Results：18 cases (72%) completely recovered and 2 cases(8%) improved，different complications occurred in 14 cases(56%) and 5 cases(20%) died.Conclusion：Early surgical intervention，application of rational operative procedures，throungh intra operative peritoneal lavage，adequate abdominal drainage and perioperative management are important to increase the cure rate and to minimize the complications
, 百拇医药
Key words Colon Injury Treatment
我院自1990年6月～1998年3月期间共收治结肠伤25例，现将临床资料结合文献分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 7年9个月共收治结肠损伤25例，其中男20例，女5例，最大年龄57岁，最小年龄22岁。其中挤压伤8例，钝性暴力伤4例，枪伤3例，锐器伤4例。直肠有创检查及异物导致结肠损伤6例。全部手术治疗。发病至手术时间，最短2h，最长48h。
1.2 损伤原因及损伤部位(见表1)
表1 损伤原因及损伤部位(例) 病因
, 百拇医药
例数
盲肠
升结肠
横结肠
降结肠
乙状结肠
挤压伤
8
2
4
2
钝性暴力
4
2
, 百拇医药
1
1
枪伤
3
2
1
锐器伤
4
1
2
1
直肠异物
3
3
, 百拇医药
结肠镜
3
1
2
总数
25
1.3 损伤程度：损伤小于2cm 14例，大于2cm 11例，其中4例损伤严重，损伤大于1/2结肠直径，贯穿伤5例。
1.4 治疗方式 25例手术。单纯修补9例；修补或局部切除、吻合，近端造瘘4例；局部肠切除一期吻合6例；一期吻合或修补后肠外置2例；Hartman式手术2例；回盲部穿孔内直接置入蘑菇头乳胶管引流2例。术中全部行腹腔灌洗术(IOPL)，6例IOPL前使用0.5%碘氟1000ml腹腔保留10min。全部放置腹腔乳胶管、“香烟”引流。
, 百拇医药
1.5 并发症 术后发生并发症14例(56%，14/25)。其中肺部并发症6例、腹腔及切口感染8例、肠瘘3例、急性肾功能衰竭5例、泌尿系感染3例、肠功能不全8例、应激性溃疡出血3例、DIC 3例。诊断MODS 9例。
1.6 结果 治愈18例(72%)，好转2例(8%)，死亡5例(20%)。
2 讨论
2.1 结肠损伤的特点 1)解剖上结肠形如M字型。横结肠横贯全腹，挤压过度易致损伤。而升、降结肠为间位器官，一端为回盲瓣，一端为肛门，钝性暴力作用于腹部时，闭袢性肠内高压造成的损伤均较严重。枪弹和锐器伤可为贯穿伤。2)结肠粪便内细菌有400～500种，革兰氏阴性需氧菌通过内毒素致病，厌氧菌通过外酶素和夹膜多糖致病，肠液、坏死组织也起着一定的作用[1]，致病力极强。严重结肠损伤病程进展快，消退慢，极易引发细菌、毒素、炎性介质的移位，导致MODS。本组病例9例从发病至手术相距仅6h，术中已见肠管壁附着脓苔；有7例术后一周腹腔引流部位仍有炎性渗出。诊断MODS 9例。3)结肠壁薄，血供差，愈合力弱，内容物含细菌多，急性炎症时更加重结肠缺血，造成吻合口组织坏死，进而出现吻合口瘘。本组吻合口瘘4例占单纯修补和一期吻合15例中的26.67%。
, 百拇医药
2.2 结肠损伤的治疗 1)尽早手术：目前研究认为，结肠破裂一旦出现，作为肠源性的腹腔感染即已出现，由它引发的腹部内脏损害与功能障碍，可进一步引发肠源性细菌与毒素易位、炎性介质释放和网状内皮系统功能异常，它是MOF的启动因素之一[2]。早手术是控制感染的重要手段。本组在4h内手术者1例死亡，8h以上者死亡4例或许说明早期手术的重要。2)合理选择术式：损伤较小(<2cm)、污染较轻、局部血运较好、损伤不超过6h、年龄小于60岁、营养状况较好、无休克、不合并两个以上其它脏器损伤的可行局部修补。此术式简便迅速，可缩短治疗时间，减轻病员心里创伤。本组9例属于此种情况6例成功，3例未成功病例，1例死于创伤失血休克，2例出现瘘，其中1例死亡，原因为对腹腔污染重视不够。对损伤虽较重，但腹腔污染轻，可切除损伤肠管后一期吻合。以往将结肠一期吻合局限在右半结肠，随着对本病的认识已将范围扩大到全结肠。本组6例一期吻合术5例成功，其中2例为左半结肠，失败的一例为横结肠切除吻合术后炎性肠梗阻导致吻合口瘘，病人死于MODS。应当强调的是：一期吻合除单纯修补所具备各项条件外，手术操作应当注意切除范围一定要到正常肠管、保证吻合口肠壁的血运、肠壁对合要满意、保证吻合口的通畅、术后要充分扩肛。对于损伤严重、破损较大、感染和污染较重、局部血运较差、时间较长、年龄大的病人根据损伤部位原则上修补或局部肠切除后近端造瘘或修补、吻合后肠外置或行Hartman式手术。本组8例病人2例死亡，无一死于手术直接并发症。对造瘘的病人应当尽早开瘘、Hartman术式的病人提倡一期开放，其目的在于使肠功能障碍早日恢复，及早实施肠内支持，逆转出现的MODS。盲肠部位的损伤除切除后一期吻合外，条件差的病人可直接置乳胶管于损伤部位行盲肠造瘘，本组2例效果较好。3)强调IOPL和腹腔引流：IOPL的优点在于减少腹腔内细菌的总和，也可起到稀释、去除腹腔毒素和坏死组织的作用，消除有利细菌繁殖的因素。我们做了改进，加用0.5%碘氟1000ml腹腔内保留10min，再采用IOPL。本组6例病人采用此种方法，腹腔感染及切口感染1例，较以往病例明显降低。此外，充分的腹腔引流是十分必要的。通过虹吸及负压将渗出的炎性物质及毒素引出，减少吸收，防止腹腔内源性感染。4)重视围手术期治疗：损伤严重的病人术后并发症及病死率均较高。本组5例死亡，3例与围手术期治疗有关，提示围手术期的治疗十分重要。通过临床实践我们认为：除了应用针对靶细胞的抗生素外，应尽快纠正病人的水电失衡，同时每日60g以上的蛋白摄入，早期大剂量激素使用，开展早期肠内营养支持，这有助于降低机体的应激状态；有助于改善术后肠功能障碍、消除或阻断有害的细菌、炎性介质和毒素易位，可逆转MODS；有助于降低机体的高代谢状态。按此方法，本组6例严重粪便性腹膜炎病人5例得以治愈。其中1例73岁男性病人因排便困难使用异物导致直、乙状结肠交界处穿孔，就诊时已出现粪便性腹膜炎、急性肾功能衰竭、感染中毒休克。行开腹探查，术中证实为该部癌异物穿孔。实施Hartman氏手术，造口一期开放，术后经上述方法的综合治疗，虽术后相继出现ARDS、切口感染，最终治疗成功。
参考文献
1 张国政，马维.弥漫性腹膜炎与MOF.实用外科杂志，1992，9：458.
2 朱立综述.早期肠道喂养对创伤后腹部内脏功能的保护作用.国外医学外科学分册，1997，3：136.
收稿：1999-04-05
修回：1999-05-17, 百拇医药