婴儿肠痉挛332.99mTc-DMSA肾静态显像对上尿路感染
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国外医学儿科学分册 1998年5月第25卷第3期
婴儿肠痉挛
上海医科大学儿科医院(200032) 黄 瑛综述 邵肖梅审校
摘要 各种原因引起的肠壁平滑肌强烈收缩性痉挛，都会引起腹痛发作，在小婴儿则主要表现为哭闹不安，可伴有呕吐、面颊潮红、翻滚、双下肢蜷曲等症状。可反复发作并呈自限过程。本文主要介绍如何用哭吵的程度和强度来定义肠痉挛，探讨其可能的发病机制以及如何分级治疗婴儿肠痉挛。
关键词 腹痛 肠疾病 肠痉挛
肠痉挛是由于肠壁平滑肌阵阵强烈收缩而引起的阵发性腹痛，是小儿急性腹痛中最常见的情况。在小婴儿，肠痉挛发作时主要表现为持续、难以安抚的哭吵。哭时面部潮红，腹部胀而紧张，双腿向上蜷起，发作可因患儿排气或排便而终止。在小婴儿，可从哭吵的程度和强度来了解是否存在肠痉挛。
, 百拇医药 定义
早在1954年，Wessel等描述了婴儿肠痉挛的临床表现和发病因素。在以后的各种研究中，婴儿肠痉挛有不同的定义。较多人认为夜间无明显原因的阵发性尖声哭吵、难安抚者，存在肠痉挛。然而更多的诊断标准依据的是哭吵的持续时间而不是强度。在各文献中现使用较多的还是Wessel等的定义，即婴儿激惹、躁动哭吵每天大于3小时，一周内大于3天，持续3周以上为严重的肠痉挛患儿[1]。由于肠挛的定义不同，涉及的发病率也不同。按Wessel的定义，大约10%-20%的婴儿存在肠痉挛。
临床表现
虽然婴儿肠痉挛的定义不尽相同，但他们有一个较一致的临床过程。症状可从生后第一周开始，8周时减轻，3-4个月逐渐消失。也有人发现，症状出现越早，持续时间越长。肠痉挛儿的哭吵与非肠痉挛儿的哭吵不同，前者声调更高，多变，患儿多骚动，极度不安，烦躁。在Lehtonen等[2]的研究中，肠痉挛儿平均每天哭吵122分钟，对照组为19分钟，肠痉挛的发生无明显季节性，57%的肠痉挛儿在晚间6-12时哭吵、，尤以生后4-6周最为明显。为何有这种规律尚不清楚。肠痉挛发作时可伴随出现腹肌紧张、双腿屈曲和排气等现象。
, 百拇医药
发病机制
一、胃肠道因素
(一)肠道气体产生过多 肠道气体有四大来源：吞下的气体；中和胃酸产生；从血中弥散而来以及细菌发酵产生。由于不正确的喂养方式，过多饮用碳酸类饮料、病理性吞气症等可吞入异常多的气体。摄入不易消化的碳水化合物、双糖酶缺乏致小肠细菌过度繁殖时。气体可经肛门排气、气体弥散入血以及细菌消耗等途径消散。肠道假性梗阻、脾曲综合征等影响气体排出。肠道气体过度增加，可出现嗳气、腹鸣、胀气和腹痛等症，在婴儿可出现过度哭吵[3]。但也有研究发现，婴儿哭吵时腹部X线片未见明显气体，相反，哭吵停止时，肠道充气，因此认为肠道气体正常，但出现过度哭吵的功能性腹痛患儿，有作者认为其原因可能是肠道动力改变或肠道敏感性增高。
(二)肠道动力增高 有作者提出婴儿肠痉挛与肠道高动力状态有关[4]。有研究发现过度哭吵儿的胃排空快，而且存在其他胃肠道和喂养问题。有人报道了一组消化不良，有类似肠痉挛症状的患儿中存在结肠蠕动增快和直肠压升高。应用肠道平滑肌松弛剂--盐酸双环胺在肠痉挛发作时有一定作用，说明存在肠道动力的紊乱。但是，这种药物并不是普遍有效，有人发现肠痉挛儿的口-肛肠道转运时间并不缩短。
, 百拇医药
(三)胃肠道激素 Lothe等[5]测定了新生儿喂养前脐血、生后第一天以及第6和12周时血中胃动素水平。被测对象中17.4%存在肠痉挛。肠痉挛儿血中胃动素浓度升高，且这种改变在婴儿出生时，尚未出现任何肠痉挛迹象时已经存在了，但未发现胃泌素、血管活性肠肽浓度的变化。胃动素通过提高胃动力来加速胃排空，减少胃肠转运时间，因此，该研究提示肠痉挛儿可能存在胃肠道动力因素。但是，血胃动素浓度在新生儿有一定的个体差异。
(四)饮食因素 一些研究显示，母乳喂养儿发生肠痉挛与母亲饮用奶有关，食物过敏可能是肠痉挛发生的一个原因。8名接触牛奶发生严重肠痉挛的患儿，空肠粘膜中IgE水平升高。当婴儿改用豆奶或水解酪蛋白奶方时，肠痉挛好转[14]。牛奶蛋白奶不耐受(CMPI)可表现为哭吵，在所有哭吵患儿中约6%存在CMPI。CMPI多有家族过敏史，出现症状相对较迟，约13周左右[]1。但也有人发现肠痉挛者血中IgE并不升高，牛奶蛋白过敏试验在正常范围，提示食物过敏可能是部分肠痉挛患儿一个原因[4]。
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(五)其他因素 Lothe等[6]发现痉挛患儿血中α-乳清蛋白水平增高，提示肠痉挛儿肠道对大分子物质吸收增加，肠痉挛时肠道粘膜有损害。Lehtonen等[7]报道肠痉挛患儿存在胆囊收缩力降低,认为可能与喂养数量、上消化道的动力或激素调节异常有关。Lehtonen8]发现肠痉挛儿更易被梭状芽胞杆菌寄生，3个月时，产生肠道菌群有变化，但这种变化与肠痉挛的因果尚不清楚。
二、非胃肠道因素 尽管多数学者认为肠痉挛儿有胃肠道病因，但目前有关胃肠道因素的研究越来越多。有作者认为肠痉挛是婴儿正常哭吵一个极端，是一种发育中的生物现象[4]。中枢神经系统异常敏感，轻微刺激便会出现激惹，不易安抚。
母亲焦虑是婴儿发生肠痉挛的一个易感因素。在1 400名初产妇中调查发现，对婚姻关系不满意、父母有精神应激、母亲在怀孕时缺乏自信心、分娩不顺利等与肠痉挛的发生有关[9]。Hogdall等[10]研究认为，曾有过肠痉挛孩子母亲，对再次怀孕和分娩有一种心理负担，其孩子易发生肠痉挛。综上所述，一部分病儿是由于胃肠道病变引起肠痉挛，但非胃肠道因素的观点也不乏道理。我们要从行为因素、肠道因素两方面来全面分析婴儿肠痉挛。
, 百拇医药
治疗
许多因素与婴儿发生肠痉挛有关，使得肠痉挛的治疗变得棘手。可根据肠痉挛的评分结果决定治疗[11]。评分参照哭吵的强度和持续时间、哭吵的伴随症状、父母对孩子哭吵的看法。如果哭吵与肠痉挛有关，但哭吵不剧用第一、第二级治疗方案；如果是严重肠痉挛者，采用第三级治疗。
一、第一级治疗 给孩子以抚慰，摇动孩子，减低环境噪音，用热水袋捂婴儿腹部；对家长给予支持和关心；可服用中药或二甲基硅油(simethicone)。一些中药具有解痉作用，服用中药(洋甘菊、马鞭草、甘草、茴香、香峰草及薄荷组成的粉末)7天后，肠痉挛改善，但夜醒次数未见减少[12]。二甲基硅油是一种非吸收性药物，通过改变气泡表面张力，使气泡融合或弥散，促进气体排出，对人体无副作用。试图用它来减少肠道气体。但有关它的研究结果并不一致。用二甲基硅油与安慰剂做自身交叉对照研究，1/4-2/3患儿症状有改善，但与安慰剂相比，无明显差异[13]。其他减少肠道气体的药物如活性碳、α-半乳糖苷酶能吸附气体或帮助消化高纤维素食物，减少发酵产气，但目前对肠痉挛的疗效尚不肯定[13]。
, 百拇医药
二、第二级治疗 即药物治疗。可用解痉药(如西托溴铵)能阻断平滑肌的毒蕈碱型受体，还可直接作用于平滑肌，解除平滑肌痉挛。无效者可用盐酸双环胺，它作为一种抗胆碱能药物，具有阿托品样的解痉作用，并有一定的中枢安定作用，在治疗婴儿肠痉挛方面有一定的疗效。但近来有研究发现，6个月以下的婴儿用此药可发生呼吸暂停[13]，使此药的应用受到限制。至今尚无一种完全有效的药物来治疗肠痉挛。
三、第三级治疗 改变饮食和/或药物治疗。母乳喂养的母亲不食用牛奶、奶制品、鱼和蛋；人工喂养儿给予豆奶或水解酪蛋白的奶方，能明显改善婴儿肠痉挛[14]。对于CMPI引起的肠痉挛者，去除牛奶蛋白，改用豆奶或水解蛋白后，71%-88%的患儿症状有改善[15，16]。由于药物治疗(如盐酸双环胺)有一定的副作用，而且有时疗效不理想，饮食改变可能比用药更适宜。
预后
, 百拇医药
尽管婴儿过度哭吵给父母带来不安，但肠痉挛的孩子能够健康地生长发育。1岁时盖泽尔智测正常，没有过多的发生胃肠道感染或过敏。Psychlic等[17]调查了肠痉挛婴儿一年后的家庭生活，严重肠痉挛儿的家庭在彼此沟通、解决冲突、家人满意度和感情等方面稍逊于其他家庭，中等度肠痉挛儿的家庭在父母关系、家庭氛围方面均有所改善。Raatava等[18]随访3年后发现，有肠痉挛儿的家庭在家庭责任分配、休闲时间、共同劳动安排等方面存有不满意处。3岁时严重肠痉挛组孩子有更多的睡眠问题及脾气不佳等，但行为测试正常，丹佛儿童发育测量表(DDST)的结果与对照组无明显差异。
参考文献
Lehtonen LA,Rautava PT.Curr Probl Pediatr,1996;26(3):79-85
Lehtonen LA,Korvenranta H.Arch Pediatr Adolesc Med,1995;149(5):533-536
, 百拇医药
Sferra TJ,Heitlinger LA.Pediatr Clin North Am,1996;43(2):489-510
Miller AR,Barr RG.Pediatr Clin North Am,1991;38(6):1407-1423
Lothe L,Ivarsson SA,Ekman R,et al.Acta Pediatr Scand,1990;79(4):410-416
Lothe L,Lindberg T,Jakobsson I. Acta Pediatr Scand,1990;79(4):417-421
Lehtonen L,Svedstrom E,Korvenranta H.Acta Pediatr,1994;83(11):1174-1177
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Lehtoen L,Korvenranta H,Eerola E.J Pediatr Gastroenterol Nutr,1994;19(3):310-314
Rartava P,Helenius H,Lehtonen L.BMJ,1993;30(6904):600-604
Hogdall CK,Vestermard V,Birch M,et al.J Pediatr Med.1991;19(4):251-257
Savino F,Oggero R.Minerva Pediatr,1996;48(7/8):313-319
Weizman Z,Alkrinawi S.Goldfarb D,et al. J Pediart,1993;122(4):650-652
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Mctcalf TJ,Irons TG,Sher LD,et al.Pediatrics,1994;94(1):29-34
Hill DJ,Hudson IL,Sheffield LJ,et al.J Allergy Clin Immunol,1995;96(6 pt 1):886-892
Campbell JP.Cesk Pediatr,1993;48(4):199-202
Iacono G,Carroccio A.Montalto G.et al.J Pediatr Gastroenterol Nutr,1991;12(3):332-335
Psychlic HR,Lehtonen L.Korhonen T,et al.Arch Pediatr Adolesc Med,1996;150(10):1032-1036
Raatava P,Lehtonen L,Hclenius H.et al.Pediatrics,1995;96(1):43-47
校对：张剑 1999年11月29日, 百拇医药
上海医科大学儿科医院(200032) 黄 瑛综述 邵肖梅审校
摘要 各种原因引起的肠壁平滑肌强烈收缩性痉挛，都会引起腹痛发作，在小婴儿则主要表现为哭闹不安，可伴有呕吐、面颊潮红、翻滚、双下肢蜷曲等症状。可反复发作并呈自限过程。本文主要介绍如何用哭吵的程度和强度来定义肠痉挛，探讨其可能的发病机制以及如何分级治疗婴儿肠痉挛。
关键词 腹痛 肠疾病 肠痉挛
肠痉挛是由于肠壁平滑肌阵阵强烈收缩而引起的阵发性腹痛，是小儿急性腹痛中最常见的情况。在小婴儿，肠痉挛发作时主要表现为持续、难以安抚的哭吵。哭时面部潮红，腹部胀而紧张，双腿向上蜷起，发作可因患儿排气或排便而终止。在小婴儿，可从哭吵的程度和强度来了解是否存在肠痉挛。
, 百拇医药 定义
早在1954年，Wessel等描述了婴儿肠痉挛的临床表现和发病因素。在以后的各种研究中，婴儿肠痉挛有不同的定义。较多人认为夜间无明显原因的阵发性尖声哭吵、难安抚者，存在肠痉挛。然而更多的诊断标准依据的是哭吵的持续时间而不是强度。在各文献中现使用较多的还是Wessel等的定义，即婴儿激惹、躁动哭吵每天大于3小时，一周内大于3天，持续3周以上为严重的肠痉挛患儿[1]。由于肠挛的定义不同，涉及的发病率也不同。按Wessel的定义，大约10%-20%的婴儿存在肠痉挛。
临床表现
虽然婴儿肠痉挛的定义不尽相同，但他们有一个较一致的临床过程。症状可从生后第一周开始，8周时减轻，3-4个月逐渐消失。也有人发现，症状出现越早，持续时间越长。肠痉挛儿的哭吵与非肠痉挛儿的哭吵不同，前者声调更高，多变，患儿多骚动，极度不安，烦躁。在Lehtonen等[2]的研究中，肠痉挛儿平均每天哭吵122分钟，对照组为19分钟，肠痉挛的发生无明显季节性，57%的肠痉挛儿在晚间6-12时哭吵、，尤以生后4-6周最为明显。为何有这种规律尚不清楚。肠痉挛发作时可伴随出现腹肌紧张、双腿屈曲和排气等现象。
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发病机制
一、胃肠道因素
(一)肠道气体产生过多 肠道气体有四大来源：吞下的气体；中和胃酸产生；从血中弥散而来以及细菌发酵产生。由于不正确的喂养方式，过多饮用碳酸类饮料、病理性吞气症等可吞入异常多的气体。摄入不易消化的碳水化合物、双糖酶缺乏致小肠细菌过度繁殖时。气体可经肛门排气、气体弥散入血以及细菌消耗等途径消散。肠道假性梗阻、脾曲综合征等影响气体排出。肠道气体过度增加，可出现嗳气、腹鸣、胀气和腹痛等症，在婴儿可出现过度哭吵[3]。但也有研究发现，婴儿哭吵时腹部X线片未见明显气体，相反，哭吵停止时，肠道充气，因此认为肠道气体正常，但出现过度哭吵的功能性腹痛患儿，有作者认为其原因可能是肠道动力改变或肠道敏感性增高。
(二)肠道动力增高 有作者提出婴儿肠痉挛与肠道高动力状态有关[4]。有研究发现过度哭吵儿的胃排空快，而且存在其他胃肠道和喂养问题。有人报道了一组消化不良，有类似肠痉挛症状的患儿中存在结肠蠕动增快和直肠压升高。应用肠道平滑肌松弛剂--盐酸双环胺在肠痉挛发作时有一定作用，说明存在肠道动力的紊乱。但是，这种药物并不是普遍有效，有人发现肠痉挛儿的口-肛肠道转运时间并不缩短。
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(三)胃肠道激素 Lothe等[5]测定了新生儿喂养前脐血、生后第一天以及第6和12周时血中胃动素水平。被测对象中17.4%存在肠痉挛。肠痉挛儿血中胃动素浓度升高，且这种改变在婴儿出生时，尚未出现任何肠痉挛迹象时已经存在了，但未发现胃泌素、血管活性肠肽浓度的变化。胃动素通过提高胃动力来加速胃排空，减少胃肠转运时间，因此，该研究提示肠痉挛儿可能存在胃肠道动力因素。但是，血胃动素浓度在新生儿有一定的个体差异。
(四)饮食因素 一些研究显示，母乳喂养儿发生肠痉挛与母亲饮用奶有关，食物过敏可能是肠痉挛发生的一个原因。8名接触牛奶发生严重肠痉挛的患儿，空肠粘膜中IgE水平升高。当婴儿改用豆奶或水解酪蛋白奶方时，肠痉挛好转[14]。牛奶蛋白奶不耐受(CMPI)可表现为哭吵，在所有哭吵患儿中约6%存在CMPI。CMPI多有家族过敏史，出现症状相对较迟，约13周左右[]1。但也有人发现肠痉挛者血中IgE并不升高，牛奶蛋白过敏试验在正常范围，提示食物过敏可能是部分肠痉挛患儿一个原因[4]。
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(五)其他因素 Lothe等[6]发现痉挛患儿血中α-乳清蛋白水平增高，提示肠痉挛儿肠道对大分子物质吸收增加，肠痉挛时肠道粘膜有损害。Lehtonen等[7]报道肠痉挛患儿存在胆囊收缩力降低,认为可能与喂养数量、上消化道的动力或激素调节异常有关。Lehtonen8]发现肠痉挛儿更易被梭状芽胞杆菌寄生，3个月时，产生肠道菌群有变化，但这种变化与肠痉挛的因果尚不清楚。
二、非胃肠道因素 尽管多数学者认为肠痉挛儿有胃肠道病因，但目前有关胃肠道因素的研究越来越多。有作者认为肠痉挛是婴儿正常哭吵一个极端，是一种发育中的生物现象[4]。中枢神经系统异常敏感，轻微刺激便会出现激惹，不易安抚。
母亲焦虑是婴儿发生肠痉挛的一个易感因素。在1 400名初产妇中调查发现，对婚姻关系不满意、父母有精神应激、母亲在怀孕时缺乏自信心、分娩不顺利等与肠痉挛的发生有关[9]。Hogdall等[10]研究认为，曾有过肠痉挛孩子母亲，对再次怀孕和分娩有一种心理负担，其孩子易发生肠痉挛。综上所述，一部分病儿是由于胃肠道病变引起肠痉挛，但非胃肠道因素的观点也不乏道理。我们要从行为因素、肠道因素两方面来全面分析婴儿肠痉挛。
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治疗
许多因素与婴儿发生肠痉挛有关，使得肠痉挛的治疗变得棘手。可根据肠痉挛的评分结果决定治疗[11]。评分参照哭吵的强度和持续时间、哭吵的伴随症状、父母对孩子哭吵的看法。如果哭吵与肠痉挛有关，但哭吵不剧用第一、第二级治疗方案；如果是严重肠痉挛者，采用第三级治疗。
一、第一级治疗 给孩子以抚慰，摇动孩子，减低环境噪音，用热水袋捂婴儿腹部；对家长给予支持和关心；可服用中药或二甲基硅油(simethicone)。一些中药具有解痉作用，服用中药(洋甘菊、马鞭草、甘草、茴香、香峰草及薄荷组成的粉末)7天后，肠痉挛改善，但夜醒次数未见减少[12]。二甲基硅油是一种非吸收性药物，通过改变气泡表面张力，使气泡融合或弥散，促进气体排出，对人体无副作用。试图用它来减少肠道气体。但有关它的研究结果并不一致。用二甲基硅油与安慰剂做自身交叉对照研究，1/4-2/3患儿症状有改善，但与安慰剂相比，无明显差异[13]。其他减少肠道气体的药物如活性碳、α-半乳糖苷酶能吸附气体或帮助消化高纤维素食物，减少发酵产气，但目前对肠痉挛的疗效尚不肯定[13]。
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二、第二级治疗 即药物治疗。可用解痉药(如西托溴铵)能阻断平滑肌的毒蕈碱型受体，还可直接作用于平滑肌，解除平滑肌痉挛。无效者可用盐酸双环胺，它作为一种抗胆碱能药物，具有阿托品样的解痉作用，并有一定的中枢安定作用，在治疗婴儿肠痉挛方面有一定的疗效。但近来有研究发现，6个月以下的婴儿用此药可发生呼吸暂停[13]，使此药的应用受到限制。至今尚无一种完全有效的药物来治疗肠痉挛。
三、第三级治疗 改变饮食和/或药物治疗。母乳喂养的母亲不食用牛奶、奶制品、鱼和蛋；人工喂养儿给予豆奶或水解酪蛋白的奶方，能明显改善婴儿肠痉挛[14]。对于CMPI引起的肠痉挛者，去除牛奶蛋白，改用豆奶或水解蛋白后，71%-88%的患儿症状有改善[15，16]。由于药物治疗(如盐酸双环胺)有一定的副作用，而且有时疗效不理想，饮食改变可能比用药更适宜。
预后
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尽管婴儿过度哭吵给父母带来不安，但肠痉挛的孩子能够健康地生长发育。1岁时盖泽尔智测正常，没有过多的发生胃肠道感染或过敏。Psychlic等[17]调查了肠痉挛婴儿一年后的家庭生活，严重肠痉挛儿的家庭在彼此沟通、解决冲突、家人满意度和感情等方面稍逊于其他家庭，中等度肠痉挛儿的家庭在父母关系、家庭氛围方面均有所改善。Raatava等[18]随访3年后发现，有肠痉挛儿的家庭在家庭责任分配、休闲时间、共同劳动安排等方面存有不满意处。3岁时严重肠痉挛组孩子有更多的睡眠问题及脾气不佳等，但行为测试正常，丹佛儿童发育测量表(DDST)的结果与对照组无明显差异。
参考文献
Lehtonen LA,Rautava PT.Curr Probl Pediatr,1996;26(3):79-85
Lehtonen LA,Korvenranta H.Arch Pediatr Adolesc Med,1995;149(5):533-536
, 百拇医药
Sferra TJ,Heitlinger LA.Pediatr Clin North Am,1996;43(2):489-510
Miller AR,Barr RG.Pediatr Clin North Am,1991;38(6):1407-1423
Lothe L,Ivarsson SA,Ekman R,et al.Acta Pediatr Scand,1990;79(4):410-416
Lothe L,Lindberg T,Jakobsson I. Acta Pediatr Scand,1990;79(4):417-421
Lehtonen L,Svedstrom E,Korvenranta H.Acta Pediatr,1994;83(11):1174-1177
, http://www.100md.com
Lehtoen L,Korvenranta H,Eerola E.J Pediatr Gastroenterol Nutr,1994;19(3):310-314
Rartava P,Helenius H,Lehtonen L.BMJ,1993;30(6904):600-604
Hogdall CK,Vestermard V,Birch M,et al.J Pediatr Med.1991;19(4):251-257
Savino F,Oggero R.Minerva Pediatr,1996;48(7/8):313-319
Weizman Z,Alkrinawi S.Goldfarb D,et al. J Pediart,1993;122(4):650-652
, http://www.100md.com
Mctcalf TJ,Irons TG,Sher LD,et al.Pediatrics,1994;94(1):29-34
Hill DJ,Hudson IL,Sheffield LJ,et al.J Allergy Clin Immunol,1995;96(6 pt 1):886-892
Campbell JP.Cesk Pediatr,1993;48(4):199-202
Iacono G,Carroccio A.Montalto G.et al.J Pediatr Gastroenterol Nutr,1991;12(3):332-335
Psychlic HR,Lehtonen L.Korhonen T,et al.Arch Pediatr Adolesc Med,1996;150(10):1032-1036
Raatava P,Lehtonen L,Hclenius H.et al.Pediatrics,1995;96(1):43-47
校对：张剑 1999年11月29日, 百拇医药