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编号:10498268
内镜下乳头括约肌切开治疗胆管结石42例报告
http://www.100md.com 《苏州大学学报(医学版)》 1999年第8期
     作者:周春立 贾黎明

    单位:苏州市第三人民医院,苏州,215008

    关键词:胆管结石;十二指肠镜;乳头括约肌切开取石;并发症

    苏州医学院学报ACTA ACADEMIAE MEDICINAE SUZHOU1999年 第19卷 第8期 Vol 摘要 采用十二指肠镜下十二指肠乳头括约肌切开取出胆管结石42例,结果总有效率达97.6%,分析4例术后近期并发症原因,以及EST切口大小的选择和相关因素。

    中图法分类 R657.4205

    内镜下乳头括约肌切开术(EST)已广泛应用于临床,尤其是对胆管结石的治疗,在很大程度上取代了外科剖腹手术治疗。我科自1996年开展内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)以来,共对42例胆管结石病人行EST术后取石,现分析报告如下。
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    1 临床资料1.1 病例:42例中,男17例,女25例,年龄46~69岁。EST术前临床表现:腹痛35例,黄疸23例,发热22例,恶心、呕吐12例,消化不良7例。术前诊断为单纯胆总管结石21例,肝内胆管结石7例,胆囊摘除术后胆总管残余结石14例。

    1.2 手术:器械为Olympus JF130十二指肠镜,高频电发生器Olympus CLE10型,切开刀Olympus KD16Q/30Q,气囊导管Olympusl 37-2Q,Dormia取石网蓝Wilson-Cook MB-180-8,机械碎石器Olympus BML-3Q。

    方法:术前准备同一般ERCP检查,即术前碘过敏试验,出凝血时间测定,术前10min肌注安定10mg,解痉灵40mg,术中心电、血氧饱和度监护,持续低流量吸氧,术前均行常规ERCP检查,确认胆管有结石后,留置一绝缘导丝于胆管内,插入切开刀,以保证切开刀始终在胆管内,高频电电流强度在2.5~3.5范围,采用点阵式逐步切开乳头括约肌,术中不断调整切开方向,使其在11~1点钟扇形范围内,以中切口为宜,即乳头开口至口侧隆起中上1/4交点,长约15~20mm。EST术后,根据结石大小决定排石方法,如结石<10mm,则直接用气囊导管排石或用网蓝取石;如结石10~15mm,可用网蓝石;如结石>15mm,先采用机械碎石,再用网蓝或气囊导排石。
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    应用气囊导管时,先将导管插入胆管,并超越结石,然后充气回拉,排出结石。应用网蓝时,先收紧网蓝,插入胆管并超越结石,然后打开网蓝,并轻轻抖动网蓝杆,使结石进入网蓝中,并回拉,在接近乳头开口时,将十二指肠镜前端进一步靠近十二指肠乳头,大钮向下,同时右旋镜身,使作用方向与胆管走行一致,拉出结石。如胆管内有多枚结石,则从下向上依次取出。如合并肝内胆管结石,则在取尽胆总管结石后,应用导丝超选入肝内胆管,沿导丝插入气囊导管取石。

    1.3 疗效评价标准:治愈:胆管结石取尽。有效:胆管结石部分取出。失败:EST未能取石,转外科手术治疗。

    1.4 结果:单纯胆总管结石21例结石全部取尽。肝内外胆管结石7例中2例结石全部取尽,5例肝内胆管结石残留,肝外胆管结石取尽。胆囊摘除术后胆总管残余结石14例中13例结石取尽,1例因胆总管下端结石嵌顿、乳头旁憩室,导致胆管深插管困难而失败。结果治愈36例(治愈率85.7%),有效5例,总有效率97.6%。
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    术后近期并发症4例中,出血2例,立即在内镜下局部喷洒1∶10孟氏液20ml,血止。急性胰腺炎1例,按一般性胰腺炎处理,即予禁食、抗生素、善得定等,3天后症状控制。胆管炎1例,予抗生素,并行内镜下鼻胆管引流(ENBD),2天后,症状缓解。

    2 讨论 EST是在ERCP和内镜下消化道息肉高频电摘除术的基础上发展起来的,是利用高频电方法切开乳头及远端胆总管周围的括约肌,为简单易行的介入治疗方法,对胆总管结石,EST已基本取代外科剖腹手术治疗。

    本研究的EST治疗胆结石总有效率达97.6%,与文献[1,2]报道相似,但由于局部解剖异常和结石嵌顿的原因,仍有1例取石困难,而转外科手术治疗。

    本组14例胆囊摘除术后残余结石,成功率达92.9%。目前胆结石手术治疗,往往只根据B超检查结果,而B超对胆总管结石检查阳性率仅30%~70%[3],故胆囊摘除术后残余结石的增加。EST是一种很好的补救措施,可免除再次剖腹手术。
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    EST切口须选择适当,EST切口越大,越利于结石的排出,结石、网蓝嵌顿的发生率越小。Staritz[4]对Oddi括约肌压(SO)检测结果发现,大切口(>25mm)后,SO基础压降到0,这将会干扰Oddi括约肌的正常功能,另外,大切口切断十二指肠后动脉的机率随之增加。因此,我们主张以中切口为宜,这可保留SO基础压的一半[5],又可减少出血。

    EST仍是一种创伤性治疗措施,且有可能出现多种并发症。本组并发症发生率9.6%,包括出血、急性胰腺炎、胆管炎,与Cotten[6]报告相似。这4例均与操作技术有关。出血是因为乳头的起始部分因长期慢性炎症致增生,EST时,加大刀弓张力或增大电流强度,此段切开后的后面变薄的隆起部分,亦被迅速切开,导致切缘凝固不足而出血。急性胰腺炎则是因为胆管插管困难,多次误入胰管,造成胰管物理性损伤。胆管炎则是因为取石不完全,结石嵌顿,胆汁引流不畅并发感染。为减少EST近期并发症,提高内镜操作技巧和内镜室治疗条件,如具备电气水压碎石(EHL)或体外震波碎石(ESWL)或内镜下激光碎石,对于>25mm结石,就可进一步减少残余结石和胆管炎的发生率。另外,术前准备包括出凝血时间、术前用药,与家属谈话、签字,术后处理等均与EST的成功关系密切。
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    参考文献

    1 Gottlieb K, et al. Therapeutic biliary endoscopy. Endoscopy, 1996, 28∶113

    2 Howers R, et al. Endoscopic management of routime and difficult bile stones. Gastrointest. Endoscopy, 1992, 38∶252

    3 江绍基主编.临床肝胆系病学.581

    4 Stariz M. Investigation of the sphincter of oddi before, immediately after and six weeks after endoscopic papillotomy. Endoscopy, 1986, 1814

    5 阵樟村,等.乳头括约肌切开术前后胰胆管测压术.中华消化内镜杂志,1996,13∶261

    6 Cotten PB, et al. Endoscopic sphinicterotomy. complications and their management: a attempt at consenwus. Gastrointestinal Endoscopy, 1991, 37∶383

    (1998年12月25日收稿), 百拇医药