直立倾斜试验对血管迷走性晕厥的诊断价值
作者：江建良 吾柏铭 洪小苏 方中良
单位：苏州医学院附属二院心内科，苏州，215004
关键词：晕厥；不明原因；倾斜试验
苏州医学院学报990916 摘要 采用基础倾斜试验及多阶段异丙肾上腺素倾斜试验(MITT)检测不明原因晕厥97例，健康成人9例。结果：健康对照组直立倾斜试验TT均阴性(Ⅰ组)，不明原因晕厥中TT阴性占20.7%(Ⅱ组)，BTT阳性占22.8%(Ⅲ组)，MITT阳性占56.5%(Ⅳ组)。倾斜前各组间收缩压(SBP)、舒张压(DBP)及心率(HR)均无差异。倾斜时，HR：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组均显著增加，SBP：Ⅰ、Ⅳ组轻度下降，DBP：Ⅰ组轻度升高。Ⅲ组、Ⅳ组阳性反应时，SBP、DBP和HR均较前显著下降。结论：TT是诊断血管迷走性晕厥安全的方法。
中图法分类 R747.8
, http://www.100md.com
Clinical Diagnostic Value of Head-up Tilt Test in Patients with Cardiovascular Synocope
Jiang Jianling,Wu Baiming,Hong Xiaosu,et al
(Department of Cardiology,The Second Hospital Affiliated to Suzhou Medical College,Suzhou,215004)
Abstract Ninety seven patients with unexplained syncope and 9 controls have undergone baseline tilt test (BTT) and multistage isoproterenol tilt test (MITT).Results:Nine control subjects had negative responses in TT (group Ⅰ).In 97 patients with unexplained syncope,19 (20.7%) negative both in BTT and MITT (group Ⅱ),21 (22.8%) positive in BTT (group Ⅲ),and 52 (56.5%) positive in MITT (group Ⅳ),Before tilting,no siginificant difference in systolic blood pressure (SBP)、diastolic blood pressure (DBP) and heart rete (HR) existed among 4 groups.During tilting,HR increased in group Ⅰ、Ⅱ and Ⅳ,SBP decreased slightly in group Ⅰ and Ⅳ,and DBP increased slightly in group Ⅰ.SBP、DBP and HR decreased significantly in group Ⅲ and Ⅳ when there were positive responses in TT.Conclusion:Head-up tilt test is a sensitive,specific and safe method for diagnose unexplained syncope.
, 百拇医药
Key words syncope;unexplained;tilt test
血管迷走性晕厥(VS)诊断尚无特异方法。Kenny等[1]首次使用直立倾斜试验(TT)诊断VS以来，已广泛应用于临床。本文报道1996年以来97例不明原因晕厥患者的TT结果，评价其诊断价值。
1 资料和方法
1.1 研究对象：97例，男47例，女50例，年龄17～68岁。均排除明确晕厥病因者，并经颈动脉窦按摩和卧立试验除外颈动脉窦过敏和体位性低血压者。TT阴性者为Ⅱ组，BTT阳性者为Ⅲ组，MITT阳性者为Ⅳ组。健康成人9例为正常对照组(Ⅰ组)，男3例，女6例，平均年龄38.4±7.3岁，均无晕厥病史，体检、心电图、血生化均无异常。
1.2 试验方法：试验前停用影响自主神经系统及心血管系统的药物1周以上，试验前禁食8～12h。试验在8～11Am进行，仰卧于倾斜床上(带踏板)，建立静脉通路，静卧30min后，以每秒钟6°的速度将床倾斜至60°，直至出现阳性反应或完成45min的全程BTT，BTT阴性者加做MITT，异丙肾静滴剂量分别为1、2和3μg/min，每阶段平卧滴药10min后60°倾斜10min。试验中每2min测BP、HR1次，连续心电监测，出现阳性反应或HR>150次/min或明显不适症状不能耐受时终止试验。
, 百拇医药
1.3 判断标准：晕厥定义为短暂的意识丧失，不能维持站立，肌张力下降。晕厥先兆定义为头晕伴一种或以上下列症状：视、听觉下降，恶心，呕吐，大汗，站立不稳，面色苍白等。试验时出现晕厥或晕厥先兆伴以下情况之一者判断为阳性：①SBP和DBP突然下降到10.7kPa和6.67kPa以下，或平均动脉压下降>25%；②窦性心动过缓，HR<50次/min或出现窦性停搏>3s；③出现交界性心律持续10s以上。
BP、HR计算方法：以倾斜前5min(TO)、倾斜时0～5min(T5)、15～20min(T20)、40～45min(T45)记录的3次SBP、DBP和HR的平均值，及阳性反应时的最低值(Te)，为上述各时间点的BP和HR值。
1.4 结果
1.4.1 TT：Ⅰ组9例均阴性。不明原因晕厥97例中92例完成了TT，Ⅱ组19例(占20.7%)，Ⅲ组21例(占22.8%)，阳性反应时间为23.8±9.7min,45min内累计阳性率基本呈直线上升，但随时间延长，阳性率上升幅度逐渐减小，至45min曲线趋于平坦(附图)。Ⅳ组52例，MITT一、二、三阶段分别诱发阳性13例、26例和13例，共占56.5%。97例中HR>150次/min 4例，频发室性早搏伴明显心悸1例，均出现在MITT组，其中4例发生在3μg/min时，均中途终止实验(占晕厥者5.2%)。本组总敏感性79.3%，特异性100%，73例阳性患者中诱发晕厥7例，先兆晕厥66例，窦性心率(50次/min12例，心脏停搏)3s 3例(食管心房调搏证实窦房结功能正常)，交界性逸搏心律>10s 20例，BP下降到10.7/6.67kPa以下40例，兼有以上HR和BP变化者22例。
, 百拇医药
附图 基础TT时间与阳性率的关系
1.4.2 年龄及性别对TT结果的影响：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组平均年龄分别为38.4±7.3、36.0±10.9、39.0±11.3、39.4±13.8岁，各组间平均构成无明显差异。92例不明原因晕厥患者中女性(49例)略多于男性(43例)，TT阳性率女性为89.8%，显著高于男性的67.4%(x2=6.98,P<0.01)，其中BTT阳性率女性22.4%，男性23.3%，无显著差异(x2=0.01,P>0.05)，而MITT阳性率女性67.3%，显著高于男性的44.2%(x2=5.00,P<0.05)。
1.4.3 倾斜时的血液动力学变化：倾斜前各组SBP、DBP和HR均无显著差异；倾斜后Ⅰ组、Ⅳ组SBP均有下降，Ⅱ组、Ⅲ组SBP则无显著变化；倾斜后早期Ⅰ组DBP略上升，其余各组DBP均无显著变化；倾斜后Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅳ组的HR均有不同程度的上升；Ⅲ组、Ⅳ组阳性反应时SBP、DBP和HR均显著下降。见附表。
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附表 各组TT血液动力学变化比较(
±sd)
T0
T5
T20
T45
Te
SBP(mmHg)
Ⅰ组
117±11.4
115±10.8
, http://www.100md.com
111±11.6*
111±13.5*
Ⅱ组
117±12.6
117±17.6
117±16.7
115±16.2
Ⅲ组
116±14.1
109±11.4
108±13.7
Ⅳ组
, 百拇医药
120±18.5
116±16.8**
112±15.7**
110±13.3**
74±42.5**
DBP(mmHg)
Ⅰ组
69±6.6
74±7.2**
72±6.7
73±6.6
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Ⅱ组
72±7.2
71±8.2
69±7.9
69±5.3
Ⅲ组
72±10.0
71±8.8
68±7.9
22±26.3**
Ⅳ组
74±11.2
, 百拇医药
75±9.7
74±9.1
73±8.8
41±24.6**
HR(次/min)
Ⅰ组
69±7.5
78±8.6**
79±9.4*
82±12.5*
Ⅱ组
, http://www.100md.com
74±14.6
78±14.0**
82±13.7*
82±12.5*
Ⅲ组
74±12.3
80±14.5
80±11.7
56±21.2**
Ⅳ组
69±10.2
, 百拇医药
75±13.0**
78±13.6*
82±14.1*
75±21.3*
与倾斜前相比，*P<0.05，**P<0.01，1mmHg=0.133kPa
2 讨论
晕厥常见，其病因诊断困难，VS是其中较为常见的一种，尚无特异的诊断方法。TT可诱发出发病时相似的症状，并可观察到客观的血流动力学变化，因而可基本明确诊断。
本研究显示,对不明原因的晕厥患者BTT可诱发出22.8%的阳性反应，MITT可诱发出56.5%的阳性反应，TT总阳性率为79.3%，而正常对照组无阳性反应，特异性100%。结果与多数文献[2]报道基本一致。本研究表明，BTT倾斜至45min总的阳性率较低，加多阶段异丙肾激发后阳性率显著增加，而特异性不变。第一阶段异丙肾为1μg/min时阳性率增加14.1%，第二阶段2μg/min时增加28.3%，第三阶段3μg/min时增加14.1%，表明TT用异丙肾激发，阳性率的增加不与其剂量呈正相关，而副反应都随剂量加大而增多，HR>150次/min,频发室早多发生在MITT第三阶段，因而BTT加小剂量异丙肾激发是合适的，既能增加TT总的阳性率，又不影响TT的特异性，同时还能缩短TT的试验时间。文献[3]亦报道小剂量异丙肾激发试验有较好的敏感性和特异性，大剂量时明显降低特异性。TT的操作方案尚未统一，TT的阳性率有随倾斜角度和倾斜时间的增加而增加的趋向。Natale等[4]研究表明，倾斜角度>70°时，虽敏感性有所增加，但特异性明显下降。故本研究采用60°倾斜角度。关于倾斜时间，各家采用20～60min不等。本研究表明，BTT的阳性率虽随倾斜时间延长而呈基本直线的上升，但随时间的延长，上升的幅度逐渐变小，至45min曲线趋于平坦；加之，采用过长的倾斜时间可能不切合临床实验实际，建议倾斜时间最长不超45min，倾斜45min仍为阴性者可加用异丙肾激发。
, 百拇医药
本组TT阳性患者的血液动力学变化表现为HR显著变慢，出现心动过缓、心脏停搏或交界区逸搏11例，或单血压显著下降40例，或者兼有以上两种表现者22例。以上表现与欧洲制定的阳性反应可分为心脏抑制型、血管抑制型和混合型的血液动力学变化[3]基本一致。本试验中，BTT阳性者和MITT阳性者TT前后的血流动力学存在一定的差异，前者TT后的SBP、DBP、HR变化不明显；而后者TT后SBP下降，HR增快，与TT前相比差异显著。Mizumoki等[5]曾报道，BTT阳性者与MITT阳性者TT时的心室容积变化不同。由上表明，BTT与MITT激发TT阳性反应的机制可能不全相同。此外，本试验还观察到，女性不明原因晕厥患者的TT和MITT阳性率明显高于男性，这是否反映VS的发生机制有性别差异，有待进一步研究。
综上所述，采用倾斜60度站立45min结合小剂量异丙肾激发诊断VS有较高的敏感性和特异性，尽管TT花时较多，少数患者因副反应而不能坚持完成，对老年人特别是伴有高血压或心肌缺血的患者不宜采用，但副反应主要发生在较高剂量异丙肾激发时，一经停用异丙肾，反应很快消失，特别是当前对诊断VS尚无更完美的方法之前，TT不失是一种诊断VS正确而安全的方法。
, 百拇医药
参考文献
1 Kenny RA,et al.Head-up tilt:a useful test for investigating unexplaided syncope.Lacent,1986，1(8494)∶1352
2 Rubin AM,et al.The head-up table test and cardiovascular neurogenic syncope.Am Heart J,1993，125∶476
3 Morillo CA,et al.Diagnostic acuracy of a lowdose isoproterenol head-up tilt protocol.AM Heart J,1995，129∶901
4 Natle A,et al.Specificity of head-up tilt∶effects of degree of tilt and isoproterenol infusion.JACC,1993，21 (2 suppl)∶884
5 Mizumaki K,et al.Left ventricular dimensions and autonomic balance during head-up tilt differ between patients with isoproterenol-dependent and isoproterenol-independent neuroally mediated syncope.JACC,1995，26(1)∶164
(1999年1月20日收稿), 百拇医药
单位：苏州医学院附属二院心内科，苏州，215004
关键词：晕厥；不明原因；倾斜试验
苏州医学院学报990916 摘要 采用基础倾斜试验及多阶段异丙肾上腺素倾斜试验(MITT)检测不明原因晕厥97例，健康成人9例。结果：健康对照组直立倾斜试验TT均阴性(Ⅰ组)，不明原因晕厥中TT阴性占20.7%(Ⅱ组)，BTT阳性占22.8%(Ⅲ组)，MITT阳性占56.5%(Ⅳ组)。倾斜前各组间收缩压(SBP)、舒张压(DBP)及心率(HR)均无差异。倾斜时，HR：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组均显著增加，SBP：Ⅰ、Ⅳ组轻度下降，DBP：Ⅰ组轻度升高。Ⅲ组、Ⅳ组阳性反应时，SBP、DBP和HR均较前显著下降。结论：TT是诊断血管迷走性晕厥安全的方法。
中图法分类 R747.8
, http://www.100md.com
Clinical Diagnostic Value of Head-up Tilt Test in Patients with Cardiovascular Synocope
Jiang Jianling,Wu Baiming,Hong Xiaosu,et al
(Department of Cardiology,The Second Hospital Affiliated to Suzhou Medical College,Suzhou,215004)
Abstract Ninety seven patients with unexplained syncope and 9 controls have undergone baseline tilt test (BTT) and multistage isoproterenol tilt test (MITT).Results:Nine control subjects had negative responses in TT (group Ⅰ).In 97 patients with unexplained syncope,19 (20.7%) negative both in BTT and MITT (group Ⅱ),21 (22.8%) positive in BTT (group Ⅲ),and 52 (56.5%) positive in MITT (group Ⅳ),Before tilting,no siginificant difference in systolic blood pressure (SBP)、diastolic blood pressure (DBP) and heart rete (HR) existed among 4 groups.During tilting,HR increased in group Ⅰ、Ⅱ and Ⅳ,SBP decreased slightly in group Ⅰ and Ⅳ,and DBP increased slightly in group Ⅰ.SBP、DBP and HR decreased significantly in group Ⅲ and Ⅳ when there were positive responses in TT.Conclusion:Head-up tilt test is a sensitive,specific and safe method for diagnose unexplained syncope.
, 百拇医药
Key words syncope;unexplained;tilt test
血管迷走性晕厥(VS)诊断尚无特异方法。Kenny等[1]首次使用直立倾斜试验(TT)诊断VS以来，已广泛应用于临床。本文报道1996年以来97例不明原因晕厥患者的TT结果，评价其诊断价值。
1 资料和方法
1.1 研究对象：97例，男47例，女50例，年龄17～68岁。均排除明确晕厥病因者，并经颈动脉窦按摩和卧立试验除外颈动脉窦过敏和体位性低血压者。TT阴性者为Ⅱ组，BTT阳性者为Ⅲ组，MITT阳性者为Ⅳ组。健康成人9例为正常对照组(Ⅰ组)，男3例，女6例，平均年龄38.4±7.3岁，均无晕厥病史，体检、心电图、血生化均无异常。
1.2 试验方法：试验前停用影响自主神经系统及心血管系统的药物1周以上，试验前禁食8～12h。试验在8～11Am进行，仰卧于倾斜床上(带踏板)，建立静脉通路，静卧30min后，以每秒钟6°的速度将床倾斜至60°，直至出现阳性反应或完成45min的全程BTT，BTT阴性者加做MITT，异丙肾静滴剂量分别为1、2和3μg/min，每阶段平卧滴药10min后60°倾斜10min。试验中每2min测BP、HR1次，连续心电监测，出现阳性反应或HR>150次/min或明显不适症状不能耐受时终止试验。
, 百拇医药
1.3 判断标准：晕厥定义为短暂的意识丧失，不能维持站立，肌张力下降。晕厥先兆定义为头晕伴一种或以上下列症状：视、听觉下降，恶心，呕吐，大汗，站立不稳，面色苍白等。试验时出现晕厥或晕厥先兆伴以下情况之一者判断为阳性：①SBP和DBP突然下降到10.7kPa和6.67kPa以下，或平均动脉压下降>25%；②窦性心动过缓，HR<50次/min或出现窦性停搏>3s；③出现交界性心律持续10s以上。
BP、HR计算方法：以倾斜前5min(TO)、倾斜时0～5min(T5)、15～20min(T20)、40～45min(T45)记录的3次SBP、DBP和HR的平均值，及阳性反应时的最低值(Te)，为上述各时间点的BP和HR值。
1.4 结果
1.4.1 TT：Ⅰ组9例均阴性。不明原因晕厥97例中92例完成了TT，Ⅱ组19例(占20.7%)，Ⅲ组21例(占22.8%)，阳性反应时间为23.8±9.7min,45min内累计阳性率基本呈直线上升，但随时间延长，阳性率上升幅度逐渐减小，至45min曲线趋于平坦(附图)。Ⅳ组52例，MITT一、二、三阶段分别诱发阳性13例、26例和13例，共占56.5%。97例中HR>150次/min 4例，频发室性早搏伴明显心悸1例，均出现在MITT组，其中4例发生在3μg/min时，均中途终止实验(占晕厥者5.2%)。本组总敏感性79.3%，特异性100%，73例阳性患者中诱发晕厥7例，先兆晕厥66例，窦性心率(50次/min12例，心脏停搏)3s 3例(食管心房调搏证实窦房结功能正常)，交界性逸搏心律>10s 20例，BP下降到10.7/6.67kPa以下40例，兼有以上HR和BP变化者22例。
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附图 基础TT时间与阳性率的关系
1.4.2 年龄及性别对TT结果的影响：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组平均年龄分别为38.4±7.3、36.0±10.9、39.0±11.3、39.4±13.8岁，各组间平均构成无明显差异。92例不明原因晕厥患者中女性(49例)略多于男性(43例)，TT阳性率女性为89.8%，显著高于男性的67.4%(x2=6.98,P<0.01)，其中BTT阳性率女性22.4%，男性23.3%，无显著差异(x2=0.01,P>0.05)，而MITT阳性率女性67.3%，显著高于男性的44.2%(x2=5.00,P<0.05)。
1.4.3 倾斜时的血液动力学变化：倾斜前各组SBP、DBP和HR均无显著差异；倾斜后Ⅰ组、Ⅳ组SBP均有下降，Ⅱ组、Ⅲ组SBP则无显著变化；倾斜后早期Ⅰ组DBP略上升，其余各组DBP均无显著变化；倾斜后Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅳ组的HR均有不同程度的上升；Ⅲ组、Ⅳ组阳性反应时SBP、DBP和HR均显著下降。见附表。
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附表 各组TT血液动力学变化比较(
±sd)T0
T5
T20
T45
Te
SBP(mmHg)
Ⅰ组
117±11.4
115±10.8
, http://www.100md.com
111±11.6*
111±13.5*
Ⅱ组
117±12.6
117±17.6
117±16.7
115±16.2
Ⅲ组
116±14.1
109±11.4
108±13.7
Ⅳ组
, 百拇医药
120±18.5
116±16.8**
112±15.7**
110±13.3**
74±42.5**
DBP(mmHg)
Ⅰ组
69±6.6
74±7.2**
72±6.7
73±6.6
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Ⅱ组
72±7.2
71±8.2
69±7.9
69±5.3
Ⅲ组
72±10.0
71±8.8
68±7.9
22±26.3**
Ⅳ组
74±11.2
, 百拇医药
75±9.7
74±9.1
73±8.8
41±24.6**
HR(次/min)
Ⅰ组
69±7.5
78±8.6**
79±9.4*
82±12.5*
Ⅱ组
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74±14.6
78±14.0**
82±13.7*
82±12.5*
Ⅲ组
74±12.3
80±14.5
80±11.7
56±21.2**
Ⅳ组
69±10.2
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75±13.0**
78±13.6*
82±14.1*
75±21.3*
与倾斜前相比，*P<0.05，**P<0.01，1mmHg=0.133kPa
2 讨论
晕厥常见，其病因诊断困难，VS是其中较为常见的一种，尚无特异的诊断方法。TT可诱发出发病时相似的症状，并可观察到客观的血流动力学变化，因而可基本明确诊断。
本研究显示,对不明原因的晕厥患者BTT可诱发出22.8%的阳性反应，MITT可诱发出56.5%的阳性反应，TT总阳性率为79.3%，而正常对照组无阳性反应，特异性100%。结果与多数文献[2]报道基本一致。本研究表明，BTT倾斜至45min总的阳性率较低，加多阶段异丙肾激发后阳性率显著增加，而特异性不变。第一阶段异丙肾为1μg/min时阳性率增加14.1%，第二阶段2μg/min时增加28.3%，第三阶段3μg/min时增加14.1%，表明TT用异丙肾激发，阳性率的增加不与其剂量呈正相关，而副反应都随剂量加大而增多，HR>150次/min,频发室早多发生在MITT第三阶段，因而BTT加小剂量异丙肾激发是合适的，既能增加TT总的阳性率，又不影响TT的特异性，同时还能缩短TT的试验时间。文献[3]亦报道小剂量异丙肾激发试验有较好的敏感性和特异性，大剂量时明显降低特异性。TT的操作方案尚未统一，TT的阳性率有随倾斜角度和倾斜时间的增加而增加的趋向。Natale等[4]研究表明，倾斜角度>70°时，虽敏感性有所增加，但特异性明显下降。故本研究采用60°倾斜角度。关于倾斜时间，各家采用20～60min不等。本研究表明，BTT的阳性率虽随倾斜时间延长而呈基本直线的上升，但随时间的延长，上升的幅度逐渐变小，至45min曲线趋于平坦；加之，采用过长的倾斜时间可能不切合临床实验实际，建议倾斜时间最长不超45min，倾斜45min仍为阴性者可加用异丙肾激发。
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本组TT阳性患者的血液动力学变化表现为HR显著变慢，出现心动过缓、心脏停搏或交界区逸搏11例，或单血压显著下降40例，或者兼有以上两种表现者22例。以上表现与欧洲制定的阳性反应可分为心脏抑制型、血管抑制型和混合型的血液动力学变化[3]基本一致。本试验中，BTT阳性者和MITT阳性者TT前后的血流动力学存在一定的差异，前者TT后的SBP、DBP、HR变化不明显；而后者TT后SBP下降，HR增快，与TT前相比差异显著。Mizumoki等[5]曾报道，BTT阳性者与MITT阳性者TT时的心室容积变化不同。由上表明，BTT与MITT激发TT阳性反应的机制可能不全相同。此外，本试验还观察到，女性不明原因晕厥患者的TT和MITT阳性率明显高于男性，这是否反映VS的发生机制有性别差异，有待进一步研究。
综上所述，采用倾斜60度站立45min结合小剂量异丙肾激发诊断VS有较高的敏感性和特异性，尽管TT花时较多，少数患者因副反应而不能坚持完成，对老年人特别是伴有高血压或心肌缺血的患者不宜采用，但副反应主要发生在较高剂量异丙肾激发时，一经停用异丙肾，反应很快消失，特别是当前对诊断VS尚无更完美的方法之前，TT不失是一种诊断VS正确而安全的方法。
, 百拇医药
参考文献
1 Kenny RA,et al.Head-up tilt:a useful test for investigating unexplaided syncope.Lacent,1986，1(8494)∶1352
2 Rubin AM,et al.The head-up table test and cardiovascular neurogenic syncope.Am Heart J,1993，125∶476
3 Morillo CA,et al.Diagnostic acuracy of a lowdose isoproterenol head-up tilt protocol.AM Heart J,1995，129∶901
4 Natle A,et al.Specificity of head-up tilt∶effects of degree of tilt and isoproterenol infusion.JACC,1993，21 (2 suppl)∶884
5 Mizumaki K,et al.Left ventricular dimensions and autonomic balance during head-up tilt differ between patients with isoproterenol-dependent and isoproterenol-independent neuroally mediated syncope.JACC,1995，26(1)∶164
(1999年1月20日收稿), 百拇医药