老年胆囊胆管瘘20例临床特点分析
作者：李肇仁
单位：赣榆县人民医院，江苏赣榆，222100
关键词：
苏州医学院学报991272 胆囊胆管瘘是由胆囊管或胆囊颈结石嵌顿压迫胆管壁，最后引起缺血性坏死而形成，是一种罕见的内瘘。Csendes[1]报道其发生率占所有因胆石症而手术患者的0.1%～0.5%，约占胆管内瘘的2%。我院1975年～1998年经手术证实20例，就其临床表现和诊治特点分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：男8例，女12例。年龄62～79岁，平均66岁。病程11～30年，平均15年。临床表现为反复发作的胆绞痛伴梗阻性黄疸，肝脏均肿大(肋下2～4cm)。
1.2 诊断：20例均经B超检查，提示胆囊结石并胆管结石，胆总管直径<8mm，肝总管扩张，直径>5mm，肝内胆管轻度扩张，胆囊萎缩，4例报告为“三管征”。ERCP检查6例，均见肝总管与胆囊管平行，肝总管处见边缘光整的圆形充盈缺损。
, 百拇医药
实验室检查示血胆红素85.5～171μmol/L，GPT升高10例，AKP和γGT升高各15例。
1.3 术中所见及手术情况：瘘口<1/4胆总管周径6例，行胆囊大部分切除加瘘口直接修补术；2/3>瘘口>1/4胆总管周径9例，行胆囊大部分切除加胆囊瓣修补术；瘘口>2/3胆总管周径5例，行胆囊大部分切除加胆肠Roux-Y吻合术。20例术中均见胆囊管与肝总管平行，均有肝外胆管损伤。
1.4 结果：本组17例一期愈合；1例于瘘口直接置“T”型管致胆瘘死于MSOF；2例胆囊瓣修补瘘口后漏胆汁，于术后2周及3周后自愈。
2 讨论
2.1 临床表现特点：根据本组资料，笔者认为该病有以下临床特点：①多见于老年患者；②有较长的胆囊结石病史；③反复发作的胆管炎及黄疸，多系胆囊结石嵌顿，导致肝外胆管狭窄，胆汁引流不畅所致。④长期右上腹不适，消化不良，低热；⑤胆囊管与肝总管平行，这是该病发生的主要条件；⑥术中易损伤肝外胆管而发生严重并发症。
, 百拇医药
2.2 诊断：胆囊胆管瘘单凭临床症状诊断十分困难，大部分患者需胆道探查才能确诊。本组有14例是术中确诊。但B超、ERCP、PTC、CT和MRI等检查可在术前协助诊断，尤其是B超见胆囊管、肝总管及门静脉“三管征”，对诊断帮助较大。本组有4例术前B超示“三管征”。
2.3 治疗：本病治疗原则是切除病变胆囊、取净结石、修补瘘口及引流胆总管[2]。但由于胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿，反复发作的炎症，加上解剖变异，Calot三角往往粘连明显，组织增厚，解剖不清，分离困难，极易损伤胆管。因此我们采取胆囊大部分切除术，残余胆囊壁粘膜用电灼并涂以碘酊，然后缝合浆肌层，从胆囊颈插入导尿管造影以明确胆瘘的大小，根据瘘口大小采用不同的处理方法：①如瘘口<1/4胆总管周径，则以2-0肠线直接缝合瘘口，修补口远端放置“T”管，切不可在瘘口处放置“T”管，否则易发生胆漏。本组用此法治疗5例，其中1例于瘘口处置“T”管引流，术后胆漏最终死于MSOF；②2/3>瘘口>1/4胆总管周径，均利用胆囊壁修补瘘口，远端置“T”管，但要注意胆囊壁血运及修补的针距，否则易引起胆漏。本组2例术后胆漏于术后2周及3周后自愈，均为残余胆囊壁血运不良引起；③瘘口>2/3胆总管周径者，我们均将胆管缺损处修剪后，胆管壁与空肠Rou x-Y吻合。本组治疗5例，效果满意，无并发症发生。
参考文献
1 Csendes A.et al.Myiyzzi syndrome and cholecystobiliary fistul a∶A unifying classification.Br J surg,1989,76(11)∶1139
2 邱辉忠，钟守先.胆内瘘25例分析.中国医学科学院学报，1990，4∶293
(1999年6月2日收稿), http://www.100md.com
单位：赣榆县人民医院，江苏赣榆，222100
关键词：
苏州医学院学报991272 胆囊胆管瘘是由胆囊管或胆囊颈结石嵌顿压迫胆管壁，最后引起缺血性坏死而形成，是一种罕见的内瘘。Csendes[1]报道其发生率占所有因胆石症而手术患者的0.1%～0.5%，约占胆管内瘘的2%。我院1975年～1998年经手术证实20例，就其临床表现和诊治特点分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：男8例，女12例。年龄62～79岁，平均66岁。病程11～30年，平均15年。临床表现为反复发作的胆绞痛伴梗阻性黄疸，肝脏均肿大(肋下2～4cm)。
1.2 诊断：20例均经B超检查，提示胆囊结石并胆管结石，胆总管直径<8mm，肝总管扩张，直径>5mm，肝内胆管轻度扩张，胆囊萎缩，4例报告为“三管征”。ERCP检查6例，均见肝总管与胆囊管平行，肝总管处见边缘光整的圆形充盈缺损。
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实验室检查示血胆红素85.5～171μmol/L，GPT升高10例，AKP和γGT升高各15例。
1.3 术中所见及手术情况：瘘口<1/4胆总管周径6例，行胆囊大部分切除加瘘口直接修补术；2/3>瘘口>1/4胆总管周径9例，行胆囊大部分切除加胆囊瓣修补术；瘘口>2/3胆总管周径5例，行胆囊大部分切除加胆肠Roux-Y吻合术。20例术中均见胆囊管与肝总管平行，均有肝外胆管损伤。
1.4 结果：本组17例一期愈合；1例于瘘口直接置“T”型管致胆瘘死于MSOF；2例胆囊瓣修补瘘口后漏胆汁，于术后2周及3周后自愈。
2 讨论
2.1 临床表现特点：根据本组资料，笔者认为该病有以下临床特点：①多见于老年患者；②有较长的胆囊结石病史；③反复发作的胆管炎及黄疸，多系胆囊结石嵌顿，导致肝外胆管狭窄，胆汁引流不畅所致。④长期右上腹不适，消化不良，低热；⑤胆囊管与肝总管平行，这是该病发生的主要条件；⑥术中易损伤肝外胆管而发生严重并发症。
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2.2 诊断：胆囊胆管瘘单凭临床症状诊断十分困难，大部分患者需胆道探查才能确诊。本组有14例是术中确诊。但B超、ERCP、PTC、CT和MRI等检查可在术前协助诊断，尤其是B超见胆囊管、肝总管及门静脉“三管征”，对诊断帮助较大。本组有4例术前B超示“三管征”。
2.3 治疗：本病治疗原则是切除病变胆囊、取净结石、修补瘘口及引流胆总管[2]。但由于胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿，反复发作的炎症，加上解剖变异，Calot三角往往粘连明显，组织增厚，解剖不清，分离困难，极易损伤胆管。因此我们采取胆囊大部分切除术，残余胆囊壁粘膜用电灼并涂以碘酊，然后缝合浆肌层，从胆囊颈插入导尿管造影以明确胆瘘的大小，根据瘘口大小采用不同的处理方法：①如瘘口<1/4胆总管周径，则以2-0肠线直接缝合瘘口，修补口远端放置“T”管，切不可在瘘口处放置“T”管，否则易发生胆漏。本组用此法治疗5例，其中1例于瘘口处置“T”管引流，术后胆漏最终死于MSOF；②2/3>瘘口>1/4胆总管周径，均利用胆囊壁修补瘘口，远端置“T”管，但要注意胆囊壁血运及修补的针距，否则易引起胆漏。本组2例术后胆漏于术后2周及3周后自愈，均为残余胆囊壁血运不良引起；③瘘口>2/3胆总管周径者，我们均将胆管缺损处修剪后，胆管壁与空肠Rou x-Y吻合。本组治疗5例，效果满意，无并发症发生。
参考文献
1 Csendes A.et al.Myiyzzi syndrome and cholecystobiliary fistul a∶A unifying classification.Br J surg,1989,76(11)∶1139
2 邱辉忠，钟守先.胆内瘘25例分析.中国医学科学院学报，1990，4∶293
(1999年6月2日收稿), http://www.100md.com