老年蛛网膜下腔出血56例临床特点分析
作者：史茂庭
单位：吴江市第一人民医院，江苏吴江，215200
关键词：蛛网膜下腔出血；临床特点；老年人
苏州医学院学报991228 摘要 分析56例老年蛛网膜下腔出血(SAH)的临床特点。结果表明，老年SAH病因以高血压脑动脉硬化为主，头痛、呕吐及脑膜刺激征发生率较低，而意识及精神障碍多见，出现局灶损害症状亦较为常见，并发症和病死率较高。因此，对不典型病例应高度重视。
中图法分类 R743.35
老年人蛛网膜下腔出血(SAH)常因临床表现不典型而诊断困难。为了提高对老年SAH临床表现复杂性的认识，笔者收集了我院近10年来60岁以上SAH56例，分析如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料：男41例，女15例。年龄60～82岁。在活动下发病者43例(76.8%)，其诱因有情绪激动、饮酒、咳嗽、排便、洗澡、低头拾物等。安静时起病13例(23.2%)。有高血压史30例(53.6%)，脑动脉硬化45例(80.4%)，糖尿病史4例(7.1%)。
1.2 临床表现：头痛36例(64.3%)，其中剧烈头痛19例，轻度头痛17例，无头痛者20例(35.7%)，头晕22例(39.3%)，恶心、呕吐30例(53.6%)，昏迷5例(8.9%)，嗜睡25例(44.6%)，精神障碍32例(57.1%)，颈项强直、克氏征阳性35例(62.5%)，肢体瘫痪13例(23.2%)，癫痫样发作6例(10.7%)。
1.3 实验室等检查：本组脑脊液检查50例，全部为血性或淡粉红色，压力升高者20例。眼底检查28例，有眼底动脉硬化20例，视乳头水肿2例，眼底出血2例。心电图检查44例，正常10例，异常34例。主要表现为T波低平，ST段改变，左室肥大、劳损。头部CT检查50例，CT阴性者5例，45例异常者见脑沟、脑裂、脑池弥漫性高密度影。5例头颅核磁共振血管成像示3例动脉瘤。
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1.4 并发症：肺部感染18例，消化道出血5例，泌尿系感染4例。
1.5 预后：好转42例，死亡14例。
2 讨论
老年SAH的主要病因常为高血压和脑动脉硬化症。由于长期高血压致脑动脉硬化，形成微型动脉瘤，在一定诱因下血管或动脉瘤破裂而发病。这与青壮年患者的病因多为先天性颅内动脉瘤、脑血管畸形不同。SAH的诊断依据为剧烈头痛、脑膜刺激征及血性脑脊液等。但由于老年人随着年龄增长，机体衰老，出现脑萎缩、脑细胞功能降低，对疼痛的敏感性降低及存在慢性多脏器功能减退，临床表现常不典型，不同于青壮年患者。其特点如下：
2.1 头痛、呕吐及脑膜刺激征发生率较低，其程度亦较轻，甚至可无头痛表现。文献报道SAH头痛发生率为83.6%～97%[1]，而本组头痛占64.3%，剧烈头痛仅占33.9%。其原因是由于老年人在动脉硬化的基础上微型动脉瘤破裂，出血速度慢，出血量少，伴有脑萎缩，可缓冲颅内高压。再由于老年人疼痛阈值高，意识障碍者较多，头痛症状可被掩盖。但老年人SAH可有头晕，本组头晕发生率为39.3%。其发生机制可因椎基底动脉系动脉瘤破裂或SAH影响了椎基底系统血液供应。本组出现呕吐占53.6%，有脑膜刺激征者占62.5%，亦低于青壮年患者，其程度亦不如青壮年明显，可能与老年人有脑萎缩、生理功能衰退等因素有关。
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2.2 意识与精神障碍多见。国内文献报道为40%～80%，年龄愈大，意识及精神障碍愈多见。本组意识障碍占53.6%，精神障碍占57.1%，且较严重。这是由于老年人脑动脉硬化较明显，侧支循环减少，往往有慢性脑供血不足，出现脑萎缩和脑细胞功能明显减退，对缺血、缺氧耐受性较差之故。
2.3 局灶性损害症状较为多见。因为老年患者动脉瘤扩张或出血后的血凝块压迫脑组织，或脑血管强烈痉挛发生脑梗塞等情况时可致颅神经和肢体瘫痪。但一般多在短期内恢复，很少有后遗症。
2.4 由于老年人机体抵抗力下降及长期卧床，本组并发症有肺部感染32.1%，消化道出血8.9%，泌尿系感染7.1%。死亡原因多为脑疝、再出血及并发症。文献报道SAH病死率为15%[2]。而老年患者病死率明显增高，本组病死率为25%。这除因老年患者机体各器官功能减退及并发症较多外，往往因临床症状不典型，延误诊断致病死率增加。
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2.5 临床症状不典型致诊断困难。这值得临床注意，要重视详细询问病史。对有意识障碍、精神症状，无脑膜刺激征和头痛、呕吐或有轻微头痛，或可疑的脑膜刺激征，或因头痛治疗无效者，都要想到本病的可能，应尽早作腰穿、头颅CT或MRI检查确诊，必要时作血管造影。
参考文献
1 李作汉，等.自发性蛛网膜下腔出血220例临床分析.江苏医药，1980，6(4)∶15
2 曲 方，等.蛛网膜下腔出血102例死因分析.中国实用内科杂志，1998，188(11)∶656
(1999年7月8日收稿), 百拇医药
单位：吴江市第一人民医院，江苏吴江，215200
关键词：蛛网膜下腔出血；临床特点；老年人
苏州医学院学报991228 摘要 分析56例老年蛛网膜下腔出血(SAH)的临床特点。结果表明，老年SAH病因以高血压脑动脉硬化为主，头痛、呕吐及脑膜刺激征发生率较低，而意识及精神障碍多见，出现局灶损害症状亦较为常见，并发症和病死率较高。因此，对不典型病例应高度重视。
中图法分类 R743.35
老年人蛛网膜下腔出血(SAH)常因临床表现不典型而诊断困难。为了提高对老年SAH临床表现复杂性的认识，笔者收集了我院近10年来60岁以上SAH56例，分析如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料：男41例，女15例。年龄60～82岁。在活动下发病者43例(76.8%)，其诱因有情绪激动、饮酒、咳嗽、排便、洗澡、低头拾物等。安静时起病13例(23.2%)。有高血压史30例(53.6%)，脑动脉硬化45例(80.4%)，糖尿病史4例(7.1%)。
1.2 临床表现：头痛36例(64.3%)，其中剧烈头痛19例，轻度头痛17例，无头痛者20例(35.7%)，头晕22例(39.3%)，恶心、呕吐30例(53.6%)，昏迷5例(8.9%)，嗜睡25例(44.6%)，精神障碍32例(57.1%)，颈项强直、克氏征阳性35例(62.5%)，肢体瘫痪13例(23.2%)，癫痫样发作6例(10.7%)。
1.3 实验室等检查：本组脑脊液检查50例，全部为血性或淡粉红色，压力升高者20例。眼底检查28例，有眼底动脉硬化20例，视乳头水肿2例，眼底出血2例。心电图检查44例，正常10例，异常34例。主要表现为T波低平，ST段改变，左室肥大、劳损。头部CT检查50例，CT阴性者5例，45例异常者见脑沟、脑裂、脑池弥漫性高密度影。5例头颅核磁共振血管成像示3例动脉瘤。
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1.4 并发症：肺部感染18例，消化道出血5例，泌尿系感染4例。
1.5 预后：好转42例，死亡14例。
2 讨论
老年SAH的主要病因常为高血压和脑动脉硬化症。由于长期高血压致脑动脉硬化，形成微型动脉瘤，在一定诱因下血管或动脉瘤破裂而发病。这与青壮年患者的病因多为先天性颅内动脉瘤、脑血管畸形不同。SAH的诊断依据为剧烈头痛、脑膜刺激征及血性脑脊液等。但由于老年人随着年龄增长，机体衰老，出现脑萎缩、脑细胞功能降低，对疼痛的敏感性降低及存在慢性多脏器功能减退，临床表现常不典型，不同于青壮年患者。其特点如下：
2.1 头痛、呕吐及脑膜刺激征发生率较低，其程度亦较轻，甚至可无头痛表现。文献报道SAH头痛发生率为83.6%～97%[1]，而本组头痛占64.3%，剧烈头痛仅占33.9%。其原因是由于老年人在动脉硬化的基础上微型动脉瘤破裂，出血速度慢，出血量少，伴有脑萎缩，可缓冲颅内高压。再由于老年人疼痛阈值高，意识障碍者较多，头痛症状可被掩盖。但老年人SAH可有头晕，本组头晕发生率为39.3%。其发生机制可因椎基底动脉系动脉瘤破裂或SAH影响了椎基底系统血液供应。本组出现呕吐占53.6%，有脑膜刺激征者占62.5%，亦低于青壮年患者，其程度亦不如青壮年明显，可能与老年人有脑萎缩、生理功能衰退等因素有关。
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2.2 意识与精神障碍多见。国内文献报道为40%～80%，年龄愈大，意识及精神障碍愈多见。本组意识障碍占53.6%，精神障碍占57.1%，且较严重。这是由于老年人脑动脉硬化较明显，侧支循环减少，往往有慢性脑供血不足，出现脑萎缩和脑细胞功能明显减退，对缺血、缺氧耐受性较差之故。
2.3 局灶性损害症状较为多见。因为老年患者动脉瘤扩张或出血后的血凝块压迫脑组织，或脑血管强烈痉挛发生脑梗塞等情况时可致颅神经和肢体瘫痪。但一般多在短期内恢复，很少有后遗症。
2.4 由于老年人机体抵抗力下降及长期卧床，本组并发症有肺部感染32.1%，消化道出血8.9%，泌尿系感染7.1%。死亡原因多为脑疝、再出血及并发症。文献报道SAH病死率为15%[2]。而老年患者病死率明显增高，本组病死率为25%。这除因老年患者机体各器官功能减退及并发症较多外，往往因临床症状不典型，延误诊断致病死率增加。
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2.5 临床症状不典型致诊断困难。这值得临床注意，要重视详细询问病史。对有意识障碍、精神症状，无脑膜刺激征和头痛、呕吐或有轻微头痛，或可疑的脑膜刺激征，或因头痛治疗无效者，都要想到本病的可能，应尽早作腰穿、头颅CT或MRI检查确诊，必要时作血管造影。
参考文献
1 李作汉，等.自发性蛛网膜下腔出血220例临床分析.江苏医药，1980，6(4)∶15
2 曲 方，等.蛛网膜下腔出血102例死因分析.中国实用内科杂志，1998，188(11)∶656
(1999年7月8日收稿), 百拇医药