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编号:10498349
腹腔镜胆囊切除术(LC)中异常胆囊管的处理
http://www.100md.com 《苏州大学学报(医学版)》 1999年第12期
     作者:姜湘范 姜伟 钱惠新

    单位:张家港市胆石病治疗中心,江苏张家港,215616

    关键词:腹腔镜;胆囊切除术;胆囊管;异常

    苏州医学院学报991237 摘要 为了减少LC术中肝外胆管损伤率及降低中转开腹率,分析5386例LC中426例异常胆囊管的处理体会。397例完成LC,中转开腹29例,肝外胆管损伤5例。表明正确辨别和处理异常胆囊管是避免严重肝外胆管损伤的关键。

    中图法分类 R657.405

    我院19994年6月~1999年6月间,共施行LC5386例,其中胆囊管异常426例,平均56.4岁。现将其处理体会报道如下。

    1 临床资料
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    1.1 一般资料:426例中,男89例,女337例,11~87岁,平均56.4岁。肥胖者26例,高血压、心脏病者39例,糖尿病4例,有上腹部手术史8例,下腹部手术史27例。

    1.2 异常胆囊管分类:

    1.2.1 胆囊管解剖异常:共16例,其中胆囊管低位汇入胆总管5例,胆囊管在左侧汇入胆总管2例,高位胆囊管汇入肝门区或右肝管5例,右侧副肝管4例。

    1.2.2 胆囊管病理异常:共410例,其中胆囊管、胆囊壶腹结石嵌顿,胆囊管变短(<0.4cm)39例;胆囊管自身炎症,管壁纤维化而增厚,胆囊管口径变粗(>0.4cm)21例;胆囊管、胆囊壶腹与肝总管粘连350例,其中疏松粘连210例,有间隙的致密疤痕粘连90例,冰冻样粘连50例。

    1.3 结果:426例中,完成LC术397例,其中胆囊次全切除术38例,术后置腹腔引流管150例,引流液为胆汁20例,胆汁与血液混合物30例,淡血性液体100例;中转开腹29例,其中肝外胆管损伤5例,Calot三角冰冻样致密粘连16例,胆囊坏疽穿孔4例,胆囊床区出血不止2例,胆囊十二指肠瘘2例。肝外胆管损伤5例中,肝总管在分离时戳穿2例,胆总管横断裂2例,右侧副肝管损伤1例。
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    426例患者均治愈出院,随诊1年,其中有1例因未行胆总管端端吻合术,手术后3个月拔管出现吻合口狭窄再行肝总管-空腹Rou-en-y吻合术,其余随访后无特殊异常。

    2 讨论

    当前,在一些LC开展较好的医院,LC手术已成为胆囊良性疾病的首选方法。与传统胆囊切除术(OC)相比,LC总的并发症和手术死亡率无增加,但LC导致肝外胆管损伤率要高于传统OC[1],尤其在胆囊管异常、Calot三角分离困难情况下,LC肝外胆管损伤率特别高。为此如何正确辨别胆囊管、胆总管、肝总管3管之间的关系,是腹腔镜医师必备的基本功。我院自开展LC来,共有13例肝外胆管损伤,占0.24%,较刘永雄[2]LC3980例中胆管损伤0.32%为低。除前述损伤5例外,余8例中2例发生在前1000例,后4386例LC术中仅发生6例,低于传统的OC胆道损伤率0.2%~0.25%[3],这主要得益于术中对异常胆囊管的辨别和处理能力的提高。我们对几种特殊异常胆囊管处理的经验主要有:
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    2.1 胆囊管与胆囊壶腹、肝总管粘连的处理:胆囊由于慢性炎症常与周围的大网膜、横结肠、十二指肠、胃幽门等器官粘连,而Calot三角中胆囊管与胆囊壶腹、肝总管粘连是影响分离胆囊管的主要障碍,临床上把这种粘连分成疏松片状粘连、有间隙的致密疤痕粘连和冰冻样疤痕粘连3种。遇到第1种情况必须沿着胆囊壶腹分离,尽可能钝性分离出胆囊管、胆囊动脉,必要时可逆行切除胆囊,但术中要防止电钩伤及周围器官。如为有间隙的致密疤痕粘连,应沿着胆囊壶腹、胆囊壁找出它与胆囊管交界变细部位上钛夹,既可预防右肝管、肝总管的损伤,又可预防胆囊管入右肝管或副肝管入胆囊这两种异常胆囊管损伤。如遇到致密冰冻粘连,可采用胆囊次全切除术加术后肝下间隙引流,必要时应中转开腹。

    2.2 超短胆囊处理:由于胆囊壶腹或胆囊管结石嵌顿,胆囊管显露段很短(<0.4cm)。这时可先进行胆囊减张,同时用分离钳向胆囊方向挤压结石,使胆囊管相应变长,然后紧贴胆囊壶腹上钛夹。如遇挤压不动的胆囊管结石,可在胆囊管结石近端上钛夹,在其远端切断胆囊管,用分离钳挤出结石,残端胆囊管再上一枚钛夹。总之,遇到这种情况,必须紧贴胆囊分离,坚持“宁伤胆囊,不伤肝外胆管”的原则。
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    2.3 胆囊管解剖变异的处理:胆囊管解剖变异,主要是指胆囊管汇入胆总管位置异常和副肝管:①胆囊管低位汇入胆总管,术中发现胆囊管特别长,很难找到胆囊管汇入胆总管位置。我们认为只要用分离钳轻轻挤压胆囊管,在排除胆囊管结石情况下可靠近胆囊壶腹,夹闭切断胆囊管,如一味坚持紧贴肝总管分离胆囊管,易造成肝总管损伤。②胆囊管跨过或从后绕过胆总管,并在其左侧汇入胆总管,这时如强行分离胆囊管,存在损伤肝总管的危险。我们的经验是在排除胆囊管结石情况下,宜在胆总管右侧靠近壶腹部夹闭、切断胆囊管,如果胆囊管结石嵌顿,挤压不动,可中转开腹。③高位胆囊管汇入肝门区或右肝管,遇到这种情况,千万注意不要将肝总管、胆总管或右肝管视为胆囊管夹闭切断,可采用逆行胆囊切除术,使胆囊、胆囊管成一束,在排除胆囊管结石情况下,可紧贴胆囊壶腹夹闭切断胆囊管,这样可避免伤及肝总管、胆总管、右肝管。④右侧副肝管。右侧副肝管实为右肝叶引流一段或一叶的肝管,它的位置多变化,大多经胆囊三角区汇入胆囊壶腹、胆囊管或肝总管。术中如在正常胆囊管外,Calot三角区又出现一根异常胆囊管,术者必须首先找到其走向,以及它与胆囊、肝总管的关系,如能避开,尽量避开,实在避不开或已切断者必须视其直径粗细而定,细的(<2mm)可用钛夹夹闭,千万不能用电凝,电凝副肝管通常不可靠,易造成术后胆漏、胆汁性腹膜炎,如其直径较粗(≥3mm),为了避免出现术后黄疸,中转开腹行右副肝管修补术是唯一的方法。
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    回顾总结5386例LC术经验,我们不难发现,LC术是一项技术性很高的手术,并有潜在的危险性[4]。如何提高对Colot三角及异常胆囊管辨别及处理的能力,是减少肝外胆管损伤,降低中转开腹率的关键。

    参考文献

    1 Cradacz TR.Us experience with laparoscopic cholecystectomy.Am J Surg,1993,165(4)∶450

    2 黄志强,腹腔镜外科与胆石病治疗的变革.中华外科杂志,1993,31(7)∶387

    3 Rossi RL, et al.Laparoscopic bile duct injuries∶risk factors recognit ion and repairs.Arch Surg,1992,127(5)∶296

    4 Lanson GM,et al.Multipractice analysis of laparoscopic cholecystectomy in 1933 patients.AM J Surg,1992,163∶221

    (1999年9月7日收稿), 百拇医药