胫骨后肌与腓骨长肌对半缝合治疗小儿痉挛性马蹄内翻足
作者：查振刚 赵明杰 王德就 董忻 张松生 林永新
单位：查振刚(暨南大学医学院 第一附属医院骨科)；赵明杰(暨南大学医学院 第一附属医院骨科)；王德就(暨南大学医学院 第一附属医院骨科)；张松生(暨南大学医学院 第一附属医院骨科)；林永新(暨南大学医学院 第一附属医院骨科)；董忻(暨南大学医学院 病理解剖教研室，广东 广州 510632)
关键词：马蹄足畸形； 腱转移术； 腓骨长肌；儿童
临床骨科杂志000112
【摘要】 目的 观察胫骨后肌与腓骨长肌腱对半缝合治疗小儿痉挛性马蹄内翻足的疗效。方法 先行跟腱滑动延长或腓肠肌腱膜倒“V”形切开，然后行胫骨后肌腱及腓骨长肌腱分别对半剖开，并将前者外侧半与后者内侧半在足背前外方皮下编织缝合。结果 20例经平均14个月随访，患儿痉挛性马蹄内翻足畸形及步态均得到较满意改善，优良率达89%。 结论 胫骨后肌与腓骨长肌对半缝合治疗小儿痉挛性马蹄内翻足，是一种安全、简便、有效的方法。
, 百拇医药
【中图分类号】 R726.821.6 【文献标识码】 B 【文章编号】 1008-0287(2000)01-0027-03
Split tibialis posterior and long peroneal muscle tendon transfer for equinovarus deformity in spastic palsy
Zha Zhengang, Zhao Mingjie, Wang Dejiu,Dong Xin, Zhang Songsheng, Lin Yongxin
(Dept of Orthopaedic Surgery, The 1st Affiliated Hospital, Medical College of Jinan University,Guangzhou,Guangdong 510632)
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To observe the therapeutic effects of split tibialis posterior and long peroneal muscle tendon transferring on equinovarus deformity in spastic palsy. Methods First, to lengthen Achilles tendon by using the slipping prolengthening or aponeurotomy of inversion “V” type on gastrocnemicus muscle, then split tibialis posterior and long peroneal muscle tendon respectively, and finally, make a suture with weaving prosthesis subcutaneously on the lateral dorsum of feet. Results 20 patients achieved rather satisfactory improvements both in the appearance and gait of feet with good and excellent rate of 89%. They were followed up for 14 months on the average. Conclusion Split tibialis posterior and long peroneal muscle tendon transfer for spasmodic equinovarus deformity is a safe,simple, and effective method.
, 百拇医药
【Key words】 equinus deformity; tendon transfer; long peroneal muscle;child
1993年，Saji等〔1〕报道了胫骨后肌对半外移治疗痉挛性马蹄内翻足，并取得很好的效果。我们受此启发，1995年1月～1997年8月自行设计利用胫骨后肌对半外移与腓骨长肌对半内移编织(简称二腱编织)治疗痉挛性马蹄内翻足20例(27足)，经随访效果满意。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组20例(27足)，男12例(17足)，女8例(10足)，年龄5～11岁。13例为单侧瘫，7例为双侧瘫。所选病例均以痉挛性马蹄内翻足畸形为主，且无骨性关节畸形或僵硬。
1.2 手术方法 患者仰卧位，全麻或硬膜外麻醉。对伴有腓肠肌挛缩者可在肌腹下端作3 cm切口，将腓肠肌腱膜倒V形切开，然后用力背屈踝关节。对于比目鱼肌挛缩者，可在跟腱上间距为4～5 cm处各作1.5 cm的横断切口，上方切口横断跟腱外侧1/2，下方切口横断内1/2。然后伸膝背屈踝关节，使得踝关节能背屈到中立位或10°位(避免发生跟腱过分延长)。完成上述跟腱延长后再行二腱编织，具体操作如下：①在内踝尖上方5cm处起至舟骨结节止作切口，暴露胫骨后肌腱，保留屈肌支持带。纵行对剖胫骨后肌腱，于舟骨结节其附着点处切断其前半，将该半自支持带深面向上抽出。接着在踝关节前伸肌支持带下方行正中切口，长约2 cm，拨伸肌腱向内侧，于胫腓骨间膜下端处作一隧道(注意勿伤腓动脉穿支)，自第1切口处将游离的胫骨后肌半腱穿过隧道自第2切口拉出，缝合切口。见图1。②自外踝尖上方3cm 处起至第5跖骨底止作凹向前的弧形切口，暴露腓骨长肌腱。在腓骨上支持带上方将腓骨长肌前半横断。在腓骨下支持带前方打开腱鞘，纵剖腓骨长肌腱，将其前半自腱鞘拉出。见图2。③在足背相当于骰骨处作长约3cm斜切口，通过皮下隧道分别将胫骨后肌腱和腓骨长肌腱从该切口拉出，调整成一直线。然后于踝关节轻度背屈位将二腱编织，用0# Dexon线缝合。见图3。
, http://www.100md.com
图1 胫骨后肌半腱前移
图2 腓骨长肌半腱前移
图3 二腱编织缝合
术后小腿管形石膏固定于踝中立位。3周后下地练习行走，6周后拆石膏，继续进行康复锻炼。2 结果
随访6～30个月，平均14个月，7例患者随访2年以上，患儿痉挛性马蹄内翻足畸形及步态均得到较满意改善。按王德就等〔2〕标准评定疗效。结果：优17足，良7足，可3足，无差级病例。优良率89%。
3 讨论
, 百拇医药 3.1 二腱编织治疗痉挛性马蹄内翻足的优点 痉挛性马蹄内翻足主要是由于胫骨后肌张力过高引起，少数患者伴有腓肠肌或比目鱼肌挛缩。传统的治疗方法如胫骨后肌起点切断、起点剥离前移或外移、延长术，往往难以获得术后畸形的长期矫正甚至出现足外翻畸形。我们采用的二腱编织法是在Saji法基础上演化而来。它既可利用减弱胫骨后肌而不是消除胫骨后肌力量来达到足外翻背屈力量的平衡，又可利用腓骨长肌腱的解剖特点，在不减弱足外翻力情况下使胫骨后肌半腱转移后的止点易于缝合固定，克服了因胫骨后肌腱长度有限而固定不牢的困难。特别是对儿童还可避免对新止点的骨骼发育产生不良的影响。转移后的胫骨后肌力臂得到加长，力线正，能获得最佳效果。
3.2 二腱编织矫治痉挛性马蹄内翻足的生物力学探讨 在脑瘫痉挛性马蹄内翻足患儿中，其肌肉瘫痪特点，是所谓的“牵扯反射”，即当受累肌肉收缩时，其拮抗肌肉并不放松，从而产生各肌肉力量不平衡，互不协调，表现为肢体畸形及步态异常〔2〕。 如支配小腿踝关节背屈肌肉收缩时，作为拮抗肌——胫骨后肌、屈拇长肌和小腿三头肌在正常情况下应该是相应放松的，但在脑瘫痉挛性马蹄内翻足患儿则表现为收缩状态，并以胫骨后肌最为明显。二腱编织主要是针对如何既保留胫骨后肌正常生理功能又能降低其过高的张力而设计的，使得踝从内收、内翻的不平衡到正常中立位的平衡。临床上当胫骨后肌一半前移后，原来的收缩力通过不同的两点得到均分，从而获得了肌肉的痉挛性平衡〔3〕。正是由于新生成的约占胫骨后肌50%的力使得足外翻作用得到加强，痉挛性马蹄内翻足矫治术后所建立的新的平衡方得以维持，疗效才能保持长久。Saji提出将胫骨后肌腱一半前移的止点放在骰骨上固定，因其力臂短，所增加的足外翻力就远不如止点位于第5跖骨基底处大。我们认为，要想获得满意的足外翻力，必须克服转移肌腱的长度有限及力臂过短。本方法将腓骨长肌腱内侧半与腓骨短肌腱在第5跖骨基底部进行缝合固定；游离段通过皮下隧道在足背与胫骨后肌内侧半直线编织缝合，从而使转移后的胫骨后肌半腱力臂得到延长，增加了足外翻力量。不仅如此，转移后腓骨长肌的肌力因其腱性部分仍完整，且力线不变，其力量传导仍属正常。本组20例共27足术后随访优良率达89%，无一例发生并发症。二腱编织缝合的优点在于同时获得胫骨后肌力量减弱与踝关节及足的背屈外翻力的增强，并且所增加的外翻力在新的平衡机制下得以保持长久、稳定，这是本组病例获得满意疗效的关键。
, 百拇医药
作者简介：查振刚(1962-)，男，硕士，副教授，硕士生导师，外科教研室副主任。研究方向：关节外科，小儿骨科
王德就(1938-)，男，主任医师，教授。研究方向：肢体伤残与重建
参考文献
1，Saji MJ，Upadhyay SS， Hsu LCS et al. Split tibialis posterior transfer for equniovarus deformity in cerebral palsy[J]. J Bone Joint Surg Br，1993；75(2)：498～499
2，王德就,查振刚. 三腱编织缝合治疗痉挛性马蹄内翻足[J]. 中国矫形外科杂志，1995； 2(3)：171
3，李贵涛，黄彦杰，常 辉 等.小儿马蹄内翻足的不同病理特点和治疗[J]. 中国矫形外科杂志，1997； 4(6)：470～471
1999-07-05收稿，2000-01-16修回, 百拇医药
单位：查振刚(暨南大学医学院 第一附属医院骨科)；赵明杰(暨南大学医学院 第一附属医院骨科)；王德就(暨南大学医学院 第一附属医院骨科)；张松生(暨南大学医学院 第一附属医院骨科)；林永新(暨南大学医学院 第一附属医院骨科)；董忻(暨南大学医学院 病理解剖教研室，广东 广州 510632)
关键词：马蹄足畸形； 腱转移术； 腓骨长肌；儿童
临床骨科杂志000112
【摘要】 目的 观察胫骨后肌与腓骨长肌腱对半缝合治疗小儿痉挛性马蹄内翻足的疗效。方法 先行跟腱滑动延长或腓肠肌腱膜倒“V”形切开，然后行胫骨后肌腱及腓骨长肌腱分别对半剖开，并将前者外侧半与后者内侧半在足背前外方皮下编织缝合。结果 20例经平均14个月随访，患儿痉挛性马蹄内翻足畸形及步态均得到较满意改善，优良率达89%。 结论 胫骨后肌与腓骨长肌对半缝合治疗小儿痉挛性马蹄内翻足，是一种安全、简便、有效的方法。
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【中图分类号】 R726.821.6 【文献标识码】 B 【文章编号】 1008-0287(2000)01-0027-03
Split tibialis posterior and long peroneal muscle tendon transfer for equinovarus deformity in spastic palsy
Zha Zhengang, Zhao Mingjie, Wang Dejiu,Dong Xin, Zhang Songsheng, Lin Yongxin
(Dept of Orthopaedic Surgery, The 1st Affiliated Hospital, Medical College of Jinan University,Guangzhou,Guangdong 510632)
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To observe the therapeutic effects of split tibialis posterior and long peroneal muscle tendon transferring on equinovarus deformity in spastic palsy. Methods First, to lengthen Achilles tendon by using the slipping prolengthening or aponeurotomy of inversion “V” type on gastrocnemicus muscle, then split tibialis posterior and long peroneal muscle tendon respectively, and finally, make a suture with weaving prosthesis subcutaneously on the lateral dorsum of feet. Results 20 patients achieved rather satisfactory improvements both in the appearance and gait of feet with good and excellent rate of 89%. They were followed up for 14 months on the average. Conclusion Split tibialis posterior and long peroneal muscle tendon transfer for spasmodic equinovarus deformity is a safe,simple, and effective method.
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【Key words】 equinus deformity; tendon transfer; long peroneal muscle;child
1993年，Saji等〔1〕报道了胫骨后肌对半外移治疗痉挛性马蹄内翻足，并取得很好的效果。我们受此启发，1995年1月～1997年8月自行设计利用胫骨后肌对半外移与腓骨长肌对半内移编织(简称二腱编织)治疗痉挛性马蹄内翻足20例(27足)，经随访效果满意。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组20例(27足)，男12例(17足)，女8例(10足)，年龄5～11岁。13例为单侧瘫，7例为双侧瘫。所选病例均以痉挛性马蹄内翻足畸形为主，且无骨性关节畸形或僵硬。
1.2 手术方法 患者仰卧位，全麻或硬膜外麻醉。对伴有腓肠肌挛缩者可在肌腹下端作3 cm切口，将腓肠肌腱膜倒V形切开，然后用力背屈踝关节。对于比目鱼肌挛缩者，可在跟腱上间距为4～5 cm处各作1.5 cm的横断切口，上方切口横断跟腱外侧1/2，下方切口横断内1/2。然后伸膝背屈踝关节，使得踝关节能背屈到中立位或10°位(避免发生跟腱过分延长)。完成上述跟腱延长后再行二腱编织，具体操作如下：①在内踝尖上方5cm处起至舟骨结节止作切口，暴露胫骨后肌腱，保留屈肌支持带。纵行对剖胫骨后肌腱，于舟骨结节其附着点处切断其前半，将该半自支持带深面向上抽出。接着在踝关节前伸肌支持带下方行正中切口，长约2 cm，拨伸肌腱向内侧，于胫腓骨间膜下端处作一隧道(注意勿伤腓动脉穿支)，自第1切口处将游离的胫骨后肌半腱穿过隧道自第2切口拉出，缝合切口。见图1。②自外踝尖上方3cm 处起至第5跖骨底止作凹向前的弧形切口，暴露腓骨长肌腱。在腓骨上支持带上方将腓骨长肌前半横断。在腓骨下支持带前方打开腱鞘，纵剖腓骨长肌腱，将其前半自腱鞘拉出。见图2。③在足背相当于骰骨处作长约3cm斜切口，通过皮下隧道分别将胫骨后肌腱和腓骨长肌腱从该切口拉出，调整成一直线。然后于踝关节轻度背屈位将二腱编织，用0# Dexon线缝合。见图3。
, http://www.100md.com
图1 胫骨后肌半腱前移
图2 腓骨长肌半腱前移
图3 二腱编织缝合
术后小腿管形石膏固定于踝中立位。3周后下地练习行走，6周后拆石膏，继续进行康复锻炼。2 结果
随访6～30个月，平均14个月，7例患者随访2年以上，患儿痉挛性马蹄内翻足畸形及步态均得到较满意改善。按王德就等〔2〕标准评定疗效。结果：优17足，良7足，可3足，无差级病例。优良率89%。
3 讨论
, 百拇医药 3.1 二腱编织治疗痉挛性马蹄内翻足的优点 痉挛性马蹄内翻足主要是由于胫骨后肌张力过高引起，少数患者伴有腓肠肌或比目鱼肌挛缩。传统的治疗方法如胫骨后肌起点切断、起点剥离前移或外移、延长术，往往难以获得术后畸形的长期矫正甚至出现足外翻畸形。我们采用的二腱编织法是在Saji法基础上演化而来。它既可利用减弱胫骨后肌而不是消除胫骨后肌力量来达到足外翻背屈力量的平衡，又可利用腓骨长肌腱的解剖特点，在不减弱足外翻力情况下使胫骨后肌半腱转移后的止点易于缝合固定，克服了因胫骨后肌腱长度有限而固定不牢的困难。特别是对儿童还可避免对新止点的骨骼发育产生不良的影响。转移后的胫骨后肌力臂得到加长，力线正，能获得最佳效果。
3.2 二腱编织矫治痉挛性马蹄内翻足的生物力学探讨 在脑瘫痉挛性马蹄内翻足患儿中，其肌肉瘫痪特点，是所谓的“牵扯反射”，即当受累肌肉收缩时，其拮抗肌肉并不放松，从而产生各肌肉力量不平衡，互不协调，表现为肢体畸形及步态异常〔2〕。 如支配小腿踝关节背屈肌肉收缩时，作为拮抗肌——胫骨后肌、屈拇长肌和小腿三头肌在正常情况下应该是相应放松的，但在脑瘫痉挛性马蹄内翻足患儿则表现为收缩状态，并以胫骨后肌最为明显。二腱编织主要是针对如何既保留胫骨后肌正常生理功能又能降低其过高的张力而设计的，使得踝从内收、内翻的不平衡到正常中立位的平衡。临床上当胫骨后肌一半前移后，原来的收缩力通过不同的两点得到均分，从而获得了肌肉的痉挛性平衡〔3〕。正是由于新生成的约占胫骨后肌50%的力使得足外翻作用得到加强，痉挛性马蹄内翻足矫治术后所建立的新的平衡方得以维持，疗效才能保持长久。Saji提出将胫骨后肌腱一半前移的止点放在骰骨上固定，因其力臂短，所增加的足外翻力就远不如止点位于第5跖骨基底处大。我们认为，要想获得满意的足外翻力，必须克服转移肌腱的长度有限及力臂过短。本方法将腓骨长肌腱内侧半与腓骨短肌腱在第5跖骨基底部进行缝合固定；游离段通过皮下隧道在足背与胫骨后肌内侧半直线编织缝合，从而使转移后的胫骨后肌半腱力臂得到延长，增加了足外翻力量。不仅如此，转移后腓骨长肌的肌力因其腱性部分仍完整，且力线不变，其力量传导仍属正常。本组20例共27足术后随访优良率达89%，无一例发生并发症。二腱编织缝合的优点在于同时获得胫骨后肌力量减弱与踝关节及足的背屈外翻力的增强，并且所增加的外翻力在新的平衡机制下得以保持长久、稳定，这是本组病例获得满意疗效的关键。
, 百拇医药
作者简介：查振刚(1962-)，男，硕士，副教授，硕士生导师，外科教研室副主任。研究方向：关节外科，小儿骨科
王德就(1938-)，男，主任医师，教授。研究方向：肢体伤残与重建
参考文献
1，Saji MJ，Upadhyay SS， Hsu LCS et al. Split tibialis posterior transfer for equniovarus deformity in cerebral palsy[J]. J Bone Joint Surg Br，1993；75(2)：498～499
2，王德就,查振刚. 三腱编织缝合治疗痉挛性马蹄内翻足[J]. 中国矫形外科杂志，1995； 2(3)：171
3，李贵涛，黄彦杰，常 辉 等.小儿马蹄内翻足的不同病理特点和治疗[J]. 中国矫形外科杂志，1997； 4(6)：470～471
1999-07-05收稿，2000-01-16修回, 百拇医药