老年慢性肺心病并多器官衰竭48例临床分析
作者：陆明 杨蕊敏
单位：上海医科大学中山医院老年病科，上海 200032
关键词：
中国老年学杂志000130 老年人不同程度地存在某些脏器功能不全，在某些诱因作用下，易发生重要器官功能衰竭，引起死亡。多器官衰竭(MOF)是老年慢性肺心病的严重并发症和主要死因。本文就中山医院1993～1997年间收住的48例老年慢性肺心病并MOF进行回顾，初步探讨其可能发生的危险因素，并对治疗和预防进行了初步讨论。
1 材料与方法
1.1 一般资料 48例患者均符合全国肺心病会议(1997)修订的肺心病诊断标准：为慢性支气管炎、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变引起的心脏病，有肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全。其X线诊断标准为具有下述五项中的一项即可诊断：(1)右肺下动脉干扩张；(2)肺动脉段中度凸出或其高度≥3 mm；(3)中心肺动脉扩张和外围分支纤细，两者形成鲜明对比；(4)圆锥部显著突出(右前斜位45度)或锥高≥7 mm；(5)右心室增大(结合不同体位判断)。其EKGG诊断标准为具有下述一项即可诊断：(1)额面平均电轴≥+90度；(2)V1R/S≥1；(3)重度顺钟向转位(V5R/S≤1)；(4)RV1+RV5>1.05 mV；(5)aVRR/S或R/Q≥1；(6)V1～3呈QS、QR、qr(需除外心肌梗死)；(7)肺型P波。且均符合MOF的诊断标准〔1〕。其中男36例，女12例，男女之比为3∶1，年龄60～86岁，平均73±13岁。基础疾病中所有患者均有慢支、肺气肿、COPD史，12例有冠心病史，4例有肺结核病史，3例有支扩史，1例有矽肺史。所有病例均有肺部感染。其中死亡23例，同期收住的老年慢性肺心病253例，所有病例均行痰细菌培养，其中阳性38例，阴性10例，检出革兰氏阴性菌28例，革兰氏阳性菌10例，类酵母菌4例，厌氧菌2例。
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1.2 方法 对以上病例进行回顾性分析。
2 结 果
2.1 器官衰竭的发生情况 见表1。
本病与其他疾病所致MOF相比，中枢神经系统功能异常尤为突出，占37.5%。
2.2 器官衰竭数目与预后情况 48例老年慢性肺心病并MOF患者中，2个器官衰竭10例中死亡3例(30.0%)，3个器官衰竭16例中死亡8例(50.0%)，≥4个器官衰竭14例全部死亡(100.0%)，肾脏衰竭15例次，死亡12例(80.0%)。
2.3 48例老年慢性肺心病并MOF的危险因素 48例患者中，所有病例均有肺部感染和低氧血症，各占100%，二氧化碳潴留40例(83.3%)，电解质紊乱43例(89.6%)，酸碱失衡45例(93.8%)，营养不良12例(25.0%)，低血压、休克12例，各占25.0%。
, 百拇医药
表1 48例老年慢性肺心病并MOF的器官衰竭发生情况 衰竭器官
器官衰
竭例次
占器官衰竭数
的百分比(%)
占患者的
百分比(%)
肺
48
35.3
100.0
心脏
, 百拇医药
25
18.4
52.1
脑
18
13.2
37.5
肾脏
15
11.0
31.3
肝脏
14
, 百拇医药
10.3
29.2
胃肠
11
8.1
22.9
血液
4
2.9
8.3
胰腺
1
0.7
, http://www.100md.com 2.1
3 讨 论
老年慢性肺心病患者，其肺、心功能处于衰竭临界状态，这是其他脏器产生病理生理变化及慢性病理的基础。在感染等诱因下，肺功能减退，导致缺氧和二氧化碳潴留，引起呼吸衰竭，产生严重的低氧血症、心功能不全，使心排出量降低，出现多器官低灌注状态，并且肺心病患者的肺毛细血管内皮细胞受到损害，因而血中的微聚物及血管活性物质得不到清除，从而引起全身器官损害，最后导致MOF。
本组48例患者占同期收住老年慢性肺心病的19.0%(48/253)，基础疾病的病程均很长，受累器官衰竭达136例次，病死率为47.9%(23/48)，因而本病具有起病隐匿、受累器官较多、发病率和病死率高等特点，与文献报道相符〔2〕。器官衰竭的发生率依次为肺、心、脑、肾、胃肠、血液和胰腺，提示老年慢性肺心病并MOF具有一定的可预测性，从而可以早期预防、监测和保护脏器功能，改善预后。而中枢神经系统功能衰竭较其他疾病所致MOF为高，其原因可能为患者均有慢支、肺气肿、COPD史，中枢神经系统对缺氧和二氧化碳潴留较敏感，易出现脑血管扩张、脑血容量增加，甚至脑水肿，使颅内压升高。文中资料显示器官衰竭数目越多，其病死率越高，与文献报道一致〔3，4〕。而并发肾功能衰竭15例中死亡12例，病死率为80.0%，提示肾功能衰竭可以作为反映病情严重程度及提示预后不良的指标。
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本组资料提示肺部感染为老年慢性肺心病并MOF的主要危险因素。因而控制感染是预防老年慢性肺心病并MOF的关键〔5〕。在临上应积极控制感染，早期、合理选用抗生素，应加强排痰，及时建立人工气道，积极及时纠正缺氧和二氧化碳潴留，纠正酸碱失衡和电解质紊乱，改善微循环，纠正内环境紊乱，做好呼吸和循环管理。应加强支持营养治疗，除保证足够热量外，还应注意补充蛋白质、脂肪、维生素和微量元素，必要时采用静脉高营养，以保证正氮平衡〔6，7〕。本文显示肺和心两个器官衰竭发生率最高和最早，并发肾功能衰竭者病死率高，因此在早期即应防治和监测。在MOF初期，就应密切监测尿素氮、肌酐、尿量，应了解尿量逐日逐时减少常是老年人肾衰的先兆；随着增龄出现的肾功能减退不易被觉察，老年人肾小球滤过率降低，清除药物能力下降，而老年慢性肺心病患者常存在感染需使用抗生素治疗，加之感染本身亦可损害肾功能，故一旦出现肾功能衰竭，不易救治〔8，9〕。
作者简介：陆明，男，33岁，主治医师
, 百拇医药
参考文献
1，中国医学科学院协和医院.多脏器功能衰竭综合征的诊断与发病机制探讨.中华医学杂志，1988；68(4)：226
2，江荣林，徐凤平，钮善福.机械通气患者多器官功能衰竭预后及分析.中国实用内科杂志，1996；16(2)：103
3，李 赢.呼吸衰竭并发多系统器官衰竭40例临床分析.陕西医学杂志，1997；26(3)：139
4，王士雯.MOFE临床特征.实用老年医学，1994；8(1)：4
5，陈云霞.老年肺心病急性发作合并多器官功能衰竭：附152例分析.江苏医药，1995；21(2)：123
6，Border JR.Multiple system organ failure.Editor Ann Surg，1992；216：111
, http://www.100md.com
7，Eeith EA.Multiple organ failure:pathophysiology and potential future therapy.Ann Surg，1992；216：128
8，张晓英，朱 剑，姜丽娜.老年急性肾功能衰竭与多器官功能衰竭.肾脏病与透析肾移植杂志，1998；7(3)：248
9，牟善初，陶国枢主编.现代老年急诊学.第1版.北京：人民军医出版社，1997：547
收稿日期：1998-12-14
修回日期：1999-03-09, http://www.100md.com
单位：上海医科大学中山医院老年病科，上海 200032
关键词：
中国老年学杂志000130 老年人不同程度地存在某些脏器功能不全，在某些诱因作用下，易发生重要器官功能衰竭，引起死亡。多器官衰竭(MOF)是老年慢性肺心病的严重并发症和主要死因。本文就中山医院1993～1997年间收住的48例老年慢性肺心病并MOF进行回顾，初步探讨其可能发生的危险因素，并对治疗和预防进行了初步讨论。
1 材料与方法
1.1 一般资料 48例患者均符合全国肺心病会议(1997)修订的肺心病诊断标准：为慢性支气管炎、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变引起的心脏病，有肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全。其X线诊断标准为具有下述五项中的一项即可诊断：(1)右肺下动脉干扩张；(2)肺动脉段中度凸出或其高度≥3 mm；(3)中心肺动脉扩张和外围分支纤细，两者形成鲜明对比；(4)圆锥部显著突出(右前斜位45度)或锥高≥7 mm；(5)右心室增大(结合不同体位判断)。其EKGG诊断标准为具有下述一项即可诊断：(1)额面平均电轴≥+90度；(2)V1R/S≥1；(3)重度顺钟向转位(V5R/S≤1)；(4)RV1+RV5>1.05 mV；(5)aVRR/S或R/Q≥1；(6)V1～3呈QS、QR、qr(需除外心肌梗死)；(7)肺型P波。且均符合MOF的诊断标准〔1〕。其中男36例，女12例，男女之比为3∶1，年龄60～86岁，平均73±13岁。基础疾病中所有患者均有慢支、肺气肿、COPD史，12例有冠心病史，4例有肺结核病史，3例有支扩史，1例有矽肺史。所有病例均有肺部感染。其中死亡23例，同期收住的老年慢性肺心病253例，所有病例均行痰细菌培养，其中阳性38例，阴性10例，检出革兰氏阴性菌28例，革兰氏阳性菌10例，类酵母菌4例，厌氧菌2例。
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1.2 方法 对以上病例进行回顾性分析。
2 结 果
2.1 器官衰竭的发生情况 见表1。
本病与其他疾病所致MOF相比，中枢神经系统功能异常尤为突出，占37.5%。
2.2 器官衰竭数目与预后情况 48例老年慢性肺心病并MOF患者中，2个器官衰竭10例中死亡3例(30.0%)，3个器官衰竭16例中死亡8例(50.0%)，≥4个器官衰竭14例全部死亡(100.0%)，肾脏衰竭15例次，死亡12例(80.0%)。
2.3 48例老年慢性肺心病并MOF的危险因素 48例患者中，所有病例均有肺部感染和低氧血症，各占100%，二氧化碳潴留40例(83.3%)，电解质紊乱43例(89.6%)，酸碱失衡45例(93.8%)，营养不良12例(25.0%)，低血压、休克12例，各占25.0%。
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表1 48例老年慢性肺心病并MOF的器官衰竭发生情况 衰竭器官
器官衰
竭例次
占器官衰竭数
的百分比(%)
占患者的
百分比(%)
肺
48
35.3
100.0
心脏
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25
18.4
52.1
脑
18
13.2
37.5
肾脏
15
11.0
31.3
肝脏
14
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10.3
29.2
胃肠
11
8.1
22.9
血液
4
2.9
8.3
胰腺
1
0.7
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老年慢性肺心病患者，其肺、心功能处于衰竭临界状态，这是其他脏器产生病理生理变化及慢性病理的基础。在感染等诱因下，肺功能减退，导致缺氧和二氧化碳潴留，引起呼吸衰竭，产生严重的低氧血症、心功能不全，使心排出量降低，出现多器官低灌注状态，并且肺心病患者的肺毛细血管内皮细胞受到损害，因而血中的微聚物及血管活性物质得不到清除，从而引起全身器官损害，最后导致MOF。
本组48例患者占同期收住老年慢性肺心病的19.0%(48/253)，基础疾病的病程均很长，受累器官衰竭达136例次，病死率为47.9%(23/48)，因而本病具有起病隐匿、受累器官较多、发病率和病死率高等特点，与文献报道相符〔2〕。器官衰竭的发生率依次为肺、心、脑、肾、胃肠、血液和胰腺，提示老年慢性肺心病并MOF具有一定的可预测性，从而可以早期预防、监测和保护脏器功能，改善预后。而中枢神经系统功能衰竭较其他疾病所致MOF为高，其原因可能为患者均有慢支、肺气肿、COPD史，中枢神经系统对缺氧和二氧化碳潴留较敏感，易出现脑血管扩张、脑血容量增加，甚至脑水肿，使颅内压升高。文中资料显示器官衰竭数目越多，其病死率越高，与文献报道一致〔3，4〕。而并发肾功能衰竭15例中死亡12例，病死率为80.0%，提示肾功能衰竭可以作为反映病情严重程度及提示预后不良的指标。
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本组资料提示肺部感染为老年慢性肺心病并MOF的主要危险因素。因而控制感染是预防老年慢性肺心病并MOF的关键〔5〕。在临上应积极控制感染，早期、合理选用抗生素，应加强排痰，及时建立人工气道，积极及时纠正缺氧和二氧化碳潴留，纠正酸碱失衡和电解质紊乱，改善微循环，纠正内环境紊乱，做好呼吸和循环管理。应加强支持营养治疗，除保证足够热量外，还应注意补充蛋白质、脂肪、维生素和微量元素，必要时采用静脉高营养，以保证正氮平衡〔6，7〕。本文显示肺和心两个器官衰竭发生率最高和最早，并发肾功能衰竭者病死率高，因此在早期即应防治和监测。在MOF初期，就应密切监测尿素氮、肌酐、尿量，应了解尿量逐日逐时减少常是老年人肾衰的先兆；随着增龄出现的肾功能减退不易被觉察，老年人肾小球滤过率降低，清除药物能力下降，而老年慢性肺心病患者常存在感染需使用抗生素治疗，加之感染本身亦可损害肾功能，故一旦出现肾功能衰竭，不易救治〔8，9〕。
作者简介：陆明，男，33岁，主治医师
, 百拇医药
参考文献
1，中国医学科学院协和医院.多脏器功能衰竭综合征的诊断与发病机制探讨.中华医学杂志，1988；68(4)：226
2，江荣林，徐凤平，钮善福.机械通气患者多器官功能衰竭预后及分析.中国实用内科杂志，1996；16(2)：103
3，李 赢.呼吸衰竭并发多系统器官衰竭40例临床分析.陕西医学杂志，1997；26(3)：139
4，王士雯.MOFE临床特征.实用老年医学，1994；8(1)：4
5，陈云霞.老年肺心病急性发作合并多器官功能衰竭：附152例分析.江苏医药，1995；21(2)：123
6，Border JR.Multiple system organ failure.Editor Ann Surg，1992；216：111
, http://www.100md.com
7，Eeith EA.Multiple organ failure:pathophysiology and potential future therapy.Ann Surg，1992；216：128
8，张晓英，朱 剑，姜丽娜.老年急性肾功能衰竭与多器官功能衰竭.肾脏病与透析肾移植杂志，1998；7(3)：248
9，牟善初，陶国枢主编.现代老年急诊学.第1版.北京：人民军医出版社，1997：547
收稿日期：1998-12-14
修回日期：1999-03-09, http://www.100md.com