鼻窦曲霉菌病35例报告
作者：卢叶 刘亚峰 郑芸
单位：卢叶(华西医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科，成都， 610041)； 刘亚峰(华西医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科，成都， 610041)； 郑芸(华西医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科，成都， 610041)
关键词：鼻窦；曲霉菌病
华西医学000178 摘 要：报告鼻窦曲霉菌病35例，其临床资料表明：鼻阻、涕中带身是本病主要症状，X线及CT扫描均显示窦腔软组织影，密度不均，可伴钙化灶，经手术及病理检查最后确诊，应注意与鼻窦慢性炎症、肿瘤相区别。治疗以手术彻底清除病变组织，开放受累鼻窦腔为主要手段。本组35例均经手术治疗，随访0.5～3年无复发。
分类号：R765.4 文献标识码：B
文章编号：1002-0179(2000)01-0106-02
, 百拇医药
Report of 35 Cases of Nasosinus Aspergillosis
LU Ye LIU Ya-feng ZHENG Yun▲
近年来，鼻窦霉菌病的报告逐渐增多，但由于本病其症状、体片、X线片表现与慢性鼻窦炎、鼻窦恶性肿瘤有一些相似之处，因此仍时有误 诊。随着CT影象检查，鼻内窥镜技术在临床中的广泛应用，以及术后常规的病理学检查，对于本病的认识已有很大的提高。我科自1992年～1998年收治35例鼻窦曲霉菌病患者，现报告如下：
1 临床资料
1 一般资料：本组35例中，男17例，女18例，年龄33～70岁，平均53.2岁，45岁以上占27例。干部19例，工人8例，医务人员6例，教师1例，农民1例。有糖尿病史患者1例，有恶性肿瘤史患者1例。
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1.2 症状、体征及辅助检查：涕血20例，鼻阻7例，头部胀痛7例，面部麻木感1例，鼻出血3例，视力减退1例。病程15天～10年。检查：10 例有中鼻道或鼻底积脓，3例上颌窦压痛，4例中鼻甲肥大，2例上颌窦穿刺冲出豆渣样物。8例行鼻窦X线摄片检查均示病变窦腔昏暗，密度增高影，未见明确之钙化影。行鼻窦CT扫描27例，均示鼻窦内占位病变，其中密度不均，有钙化影12例；有窦壁骨质破坏5例：4例为上颌窦内外壁，1例为蝶窦外侧壁。
1.3 治疗：本组35例均行手术治疗。15例行Caldwell-Luc手术，20例行鼻内窥镜手术。所有病变窦腔内均有大量黑色或棕褐色干酪样、豆渣样物。术中扩大上颌窦自然口，或行下鼻道外侧壁开窗，开放筛窦；蝶窦病变需完全开放蝶窦前壁，彻底清除窦腔内病变组织，窦腔粘膜予保留，术中以3%H2O2冲洗 窦腔，术后病理均系曲霉菌病。
1.4 结果：本组35例中，单纯上颌窦病变28例，上颌窦伴同侧筛窦病变2例，单纯筛窦病变4例，单纯蝶窦病变1例，其中属于非侵袭性病变30例，侵袭性病变5例。术后均定期行0.5%甲硝唑或3%H2O2冲洗窦腔，随防0.5～3年，除1例视力未能完全恢复外，其余症状均消失，无复发。
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2 讨论
2.1 霉菌作为一种条件致病菌，其感染多受机体生理状态的影响，当机体免疫功能低下，如患恶性肿瘤、消耗性疾病或长期应用皮质激素、免疫抑制剂时，易诱发霉菌感染。此外，长期大量使用抗生素，抑制了机体一些正常菌群生长，从而使霉菌得以大量繁殖，形成菌群失调。在本组病例中97%为干部，医务人员，随着我国城镇居民自我保健意识的增强，抗生素已成为居民的常备用药，因此，目前抗生素的广泛应用与本病的逐渐增多有着密切关系。而鼻窦霉菌病以曲霉菌感染为最多见，本文35例全部为曲霉菌病。
2.2 鼻窦霉菌病可分为侵袭性和非侵袭性〔1〕两种，病理学即分别为粘膜型及粘膜外型。大多数病例属非侵袭性，病变仅限于鼻窦内，而侵袭性病变可侵润血管〔2〕及骨质，引起血管壁损伤，管腔栓塞，致骨质及周围组织坏死。此型病变破坏与恶性肿瘤局部病变相似。本组病例中，有5例有骨质破坏，其中4例为上颔窦内外壁，1例蝶窦霉菌病破坏视神经管骨壁，致视力明显减退。对于侵袭性霉菌病因其发展快、破坏性强，应尽早确诊行手术治疗。
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2.3 在鼻窦曲霉菌症中，以上颌窦病变最为多见，本组35例中有30例，占86.3%。上颌窦为鼻窦中最大的一组窦腔，其开口位置较高，窦口80%位于筛漏斗底[3]，属于窦口鼻道复合体上的一部分，此区域结构复杂，长期慢性炎症可致钩突肥大，筛泡水肿、中甲肥大、上颌窦口狭窄、闭塞，引流不畅，窦腔粘膜渗出增加，为霉菌感染提供了良好条件。本组病例中有慢性鼻窦炎病史1年以上者18例，占51.4%。
2.4 影象学检查在本病的诊断中占有重要地位。X线片示病变窦腔昏暗，可有密度不均影，与慢性鼻窦炎不易区分，但结合病史如涕中带血，应多考虑本病。CT扫描往往示窦腔内软组织占位病变，密度不均匀，可有不规则斑片状及点状钙化影(霉菌团块中金属离子与钙盐结合物)。此为本病的影像学特异性改变，也作为与一般炎症的鉴别要点之一。此外，病灶周边骨质硬化增厚也是非侵袭性霉菌病的重要特点。而如有虫蚀状骨质破坏，加之上述特征，应为侵袭性霉菌病。鼻内窥镜检查可在明视下观察及操作，局部无损伤，容易为病人所接受。对有涕血病史者应常规行鼻内窥镜检查，了解鼻腔情况，区别鼻腔、鼻窦及鼻咽部其它病变，对于本病的诊断和鉴别诊断也有重要作用。
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2.5 本病依据涕中带血、鼻阻或面部胀痛，窦腔穿刺冲出干酪样物，结合X线片、CT扫描的特异性改变以及鼻内窥镜检查不难诊断。但对于一些不典型病例，常致误诊或漏诊。非侵袭性病变常误诊为炎症而接受抗生素治疗，这样非但不能达到治疗目的，反而可能会加重病情。本组病例中有13例因本病而使用抗生素治疗，无一例能使症状得以改善。侵袭性病变误诊为恶性肿瘤而致手术范围扩大，给患者增加不必要的创伤。本病需根据病理组织检查，找到曲霉菌菌丝及孢子方可最后确诊。
2.6 手术为目前本病最可靠的治疗方法，无论是传统的Caldwell-Luc手术，还是近年来广泛开展的经鼻内窥镜手术，其原则均为彻底清理病变组织，开放、扩大窦口，保持通畅引流，如为上颌窦病变需行下鼻道外侧壁开窗，建立良好的通气引流道，使曲霉菌的生长繁殖受到影响，以利病变恢复与术后冲洗 。至于选择何种术式，应根据病变部位、范围以及手术者对不同术式的操作熟练程度选择。对于绝大多数非侵袭性鼻窦霉菌病，均可行经鼻内窥镜下手术或Caldwell-Luc手术治疗，但对于少数破坏范围较广或侵及邻近器官如眶内的侵袭性霉菌病，仍需行鼻侧切开径路，甚至包括眶内容物剜除的全上颌骨切除术〔4〕，方能彻底清除病灶。
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对于非侵袭性霉菌病，较少采用全身抗霉菌药物治疗〔5〕，术后定期使用鼻内窥镜直视下清理鼻腔、鼻窦内伪膜、痂皮及囊泡，冲洗窦腔，保证窦口的通畅引流，以利气体交换，对于根治本病及防止复发有着重要作用。侵袭性霉菌病可在手术治疗的基础上辅以抗霉菌药物治疗。■
作者简介：卢叶(进修生，成都新华人民医院 成都 610066)
参考文献：
[1] Stammberger H，Jaske.R，Beaufore F.Aspergillosis of the paranasal sinuses X-ray diagnosis，histopathology，and clinical aspects.Ann Otol Rhinol Laryngol，1984；93∶251.
[2] 上海第六人民医院耳鼻咽喉科，病理科：鼻窦霉菌病。中华耳鼻咽喉科杂志，1978；13∶47。
[3] 许庚，李源：内窥镜鼻窦外科应用解剖学。中华耳鼻咽喉科杂志，1994；29∶311。
[4] 邓毅，陈兆和，王健：侵袭性鼻窦真菌病。中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，1998；4(2)∶85。
[5] 杨成章，汪吉宝，龚树生：非侵袭型鼻腔及鼻窦真菌病14例报告。临床耳鼻咽喉科杂志，1995；9(1)∶26。
收稿日期：1999-02-15, http://www.100md.com
单位：卢叶(华西医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科，成都， 610041)； 刘亚峰(华西医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科，成都， 610041)； 郑芸(华西医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科，成都， 610041)
关键词：鼻窦；曲霉菌病
华西医学000178 摘 要：报告鼻窦曲霉菌病35例，其临床资料表明：鼻阻、涕中带身是本病主要症状，X线及CT扫描均显示窦腔软组织影，密度不均，可伴钙化灶，经手术及病理检查最后确诊，应注意与鼻窦慢性炎症、肿瘤相区别。治疗以手术彻底清除病变组织，开放受累鼻窦腔为主要手段。本组35例均经手术治疗，随访0.5～3年无复发。
分类号：R765.4 文献标识码：B
文章编号：1002-0179(2000)01-0106-02
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Report of 35 Cases of Nasosinus Aspergillosis
LU Ye LIU Ya-feng ZHENG Yun▲
近年来，鼻窦霉菌病的报告逐渐增多，但由于本病其症状、体片、X线片表现与慢性鼻窦炎、鼻窦恶性肿瘤有一些相似之处，因此仍时有误 诊。随着CT影象检查，鼻内窥镜技术在临床中的广泛应用，以及术后常规的病理学检查，对于本病的认识已有很大的提高。我科自1992年～1998年收治35例鼻窦曲霉菌病患者，现报告如下：
1 临床资料
1 一般资料：本组35例中，男17例，女18例，年龄33～70岁，平均53.2岁，45岁以上占27例。干部19例，工人8例，医务人员6例，教师1例，农民1例。有糖尿病史患者1例，有恶性肿瘤史患者1例。
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1.2 症状、体征及辅助检查：涕血20例，鼻阻7例，头部胀痛7例，面部麻木感1例，鼻出血3例，视力减退1例。病程15天～10年。检查：10 例有中鼻道或鼻底积脓，3例上颌窦压痛，4例中鼻甲肥大，2例上颌窦穿刺冲出豆渣样物。8例行鼻窦X线摄片检查均示病变窦腔昏暗，密度增高影，未见明确之钙化影。行鼻窦CT扫描27例，均示鼻窦内占位病变，其中密度不均，有钙化影12例；有窦壁骨质破坏5例：4例为上颌窦内外壁，1例为蝶窦外侧壁。
1.3 治疗：本组35例均行手术治疗。15例行Caldwell-Luc手术，20例行鼻内窥镜手术。所有病变窦腔内均有大量黑色或棕褐色干酪样、豆渣样物。术中扩大上颌窦自然口，或行下鼻道外侧壁开窗，开放筛窦；蝶窦病变需完全开放蝶窦前壁，彻底清除窦腔内病变组织，窦腔粘膜予保留，术中以3%H2O2冲洗 窦腔，术后病理均系曲霉菌病。
1.4 结果：本组35例中，单纯上颌窦病变28例，上颌窦伴同侧筛窦病变2例，单纯筛窦病变4例，单纯蝶窦病变1例，其中属于非侵袭性病变30例，侵袭性病变5例。术后均定期行0.5%甲硝唑或3%H2O2冲洗窦腔，随防0.5～3年，除1例视力未能完全恢复外，其余症状均消失，无复发。
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2 讨论
2.1 霉菌作为一种条件致病菌，其感染多受机体生理状态的影响，当机体免疫功能低下，如患恶性肿瘤、消耗性疾病或长期应用皮质激素、免疫抑制剂时，易诱发霉菌感染。此外，长期大量使用抗生素，抑制了机体一些正常菌群生长，从而使霉菌得以大量繁殖，形成菌群失调。在本组病例中97%为干部，医务人员，随着我国城镇居民自我保健意识的增强，抗生素已成为居民的常备用药，因此，目前抗生素的广泛应用与本病的逐渐增多有着密切关系。而鼻窦霉菌病以曲霉菌感染为最多见，本文35例全部为曲霉菌病。
2.2 鼻窦霉菌病可分为侵袭性和非侵袭性〔1〕两种，病理学即分别为粘膜型及粘膜外型。大多数病例属非侵袭性，病变仅限于鼻窦内，而侵袭性病变可侵润血管〔2〕及骨质，引起血管壁损伤，管腔栓塞，致骨质及周围组织坏死。此型病变破坏与恶性肿瘤局部病变相似。本组病例中，有5例有骨质破坏，其中4例为上颔窦内外壁，1例蝶窦霉菌病破坏视神经管骨壁，致视力明显减退。对于侵袭性霉菌病因其发展快、破坏性强，应尽早确诊行手术治疗。
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2.3 在鼻窦曲霉菌症中，以上颌窦病变最为多见，本组35例中有30例，占86.3%。上颌窦为鼻窦中最大的一组窦腔，其开口位置较高，窦口80%位于筛漏斗底[3]，属于窦口鼻道复合体上的一部分，此区域结构复杂，长期慢性炎症可致钩突肥大，筛泡水肿、中甲肥大、上颌窦口狭窄、闭塞，引流不畅，窦腔粘膜渗出增加，为霉菌感染提供了良好条件。本组病例中有慢性鼻窦炎病史1年以上者18例，占51.4%。
2.4 影象学检查在本病的诊断中占有重要地位。X线片示病变窦腔昏暗，可有密度不均影，与慢性鼻窦炎不易区分，但结合病史如涕中带血，应多考虑本病。CT扫描往往示窦腔内软组织占位病变，密度不均匀，可有不规则斑片状及点状钙化影(霉菌团块中金属离子与钙盐结合物)。此为本病的影像学特异性改变，也作为与一般炎症的鉴别要点之一。此外，病灶周边骨质硬化增厚也是非侵袭性霉菌病的重要特点。而如有虫蚀状骨质破坏，加之上述特征，应为侵袭性霉菌病。鼻内窥镜检查可在明视下观察及操作，局部无损伤，容易为病人所接受。对有涕血病史者应常规行鼻内窥镜检查，了解鼻腔情况，区别鼻腔、鼻窦及鼻咽部其它病变，对于本病的诊断和鉴别诊断也有重要作用。
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2.5 本病依据涕中带血、鼻阻或面部胀痛，窦腔穿刺冲出干酪样物，结合X线片、CT扫描的特异性改变以及鼻内窥镜检查不难诊断。但对于一些不典型病例，常致误诊或漏诊。非侵袭性病变常误诊为炎症而接受抗生素治疗，这样非但不能达到治疗目的，反而可能会加重病情。本组病例中有13例因本病而使用抗生素治疗，无一例能使症状得以改善。侵袭性病变误诊为恶性肿瘤而致手术范围扩大，给患者增加不必要的创伤。本病需根据病理组织检查，找到曲霉菌菌丝及孢子方可最后确诊。
2.6 手术为目前本病最可靠的治疗方法，无论是传统的Caldwell-Luc手术，还是近年来广泛开展的经鼻内窥镜手术，其原则均为彻底清理病变组织，开放、扩大窦口，保持通畅引流，如为上颌窦病变需行下鼻道外侧壁开窗，建立良好的通气引流道，使曲霉菌的生长繁殖受到影响，以利病变恢复与术后冲洗 。至于选择何种术式，应根据病变部位、范围以及手术者对不同术式的操作熟练程度选择。对于绝大多数非侵袭性鼻窦霉菌病，均可行经鼻内窥镜下手术或Caldwell-Luc手术治疗，但对于少数破坏范围较广或侵及邻近器官如眶内的侵袭性霉菌病，仍需行鼻侧切开径路，甚至包括眶内容物剜除的全上颌骨切除术〔4〕，方能彻底清除病灶。
, http://www.100md.com
对于非侵袭性霉菌病，较少采用全身抗霉菌药物治疗〔5〕，术后定期使用鼻内窥镜直视下清理鼻腔、鼻窦内伪膜、痂皮及囊泡，冲洗窦腔，保证窦口的通畅引流，以利气体交换，对于根治本病及防止复发有着重要作用。侵袭性霉菌病可在手术治疗的基础上辅以抗霉菌药物治疗。■
作者简介：卢叶(进修生，成都新华人民医院 成都 610066)
参考文献：
[1] Stammberger H，Jaske.R，Beaufore F.Aspergillosis of the paranasal sinuses X-ray diagnosis，histopathology，and clinical aspects.Ann Otol Rhinol Laryngol，1984；93∶251.
[2] 上海第六人民医院耳鼻咽喉科，病理科：鼻窦霉菌病。中华耳鼻咽喉科杂志，1978；13∶47。
[3] 许庚，李源：内窥镜鼻窦外科应用解剖学。中华耳鼻咽喉科杂志，1994；29∶311。
[4] 邓毅，陈兆和，王健：侵袭性鼻窦真菌病。中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，1998；4(2)∶85。
[5] 杨成章，汪吉宝，龚树生：非侵袭型鼻腔及鼻窦真菌病14例报告。临床耳鼻咽喉科杂志，1995；9(1)∶26。
收稿日期：1999-02-15, http://www.100md.com