易误诊的老年甲亢性心脏病
作者：陆祖元 高玉芬
单位：陆祖元(江苏省锡山市人民医院 214011)；高玉芬(无锡市第三人民医院)
关键词：
中国煤炭工业医学杂志000166 我院1991-1998年共收治老年甲状腺功能亢进性心脏病(简称老年甲亢性心脏病)48例，此病易于误诊，现进行归类分析，以吸取经验教训，控制误诊。
1分型与典型病例
1.1心律失常型例1，女，66岁。阵发性胸闷、心悸，严重时较频繁，可有昏厥。既往体健。查体：BP19/11kPa，消瘦，无突眼，甲状脾不肿大，无血管杂音，心界不大，HR76/min，早搏10/min，无杂音，两肺无罗音。心电监护示多次R-R长间歇(最长达4.6s)与窦性心动过速交替出现，给予安置永久心脏起搏器。口服倍他乐克，分次静注异搏定、心律平、西地兰控制阵发性室上性心动过速、伴间歇快房颤，病情渐趋稳定，出院诊断病态窦房结综合征。10d后，患者又感阵发性胸闷、心悸再入院。心电监护示阵发性室上性心动过速、时呈快房颤，静注异搏定、口服心律平。甲状腺激素测定：T6.16nmol/L(参考值1.2-3.4nmol/L)、T203.7nmol/L(参考值64-167nmol/L)、FT37.4pmol/L(参考值3.2-9.2pmol/L)、FT46.8pmol/L(参考值9.1-25.4pmol/L)，加用丙基硫氧嘧啶，病情稳定。ECG：窦性节律、完全性右束支传导阻滞。出院半月停用心律平，随访8个月，上述症状未再出现。
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1.2心力衰竭型例2，女，63岁。胸闷、心悸、下肢水肿。一年来有类似症状在本院住院治疗2次，拟诊冠心病。查体：BP22/12kPa，半卧位，无突眼，颈静脉怒张，肝颈返流征(+)，甲状腺Ⅰ度肿大，无血管杂音，心界不大，HR110/min，房颤律.二尖瓣区闻及Ⅲ级SM，两肺无罗音，肝肋下2cm，质韧，两下肢凹陷性水肿。ECG：快房颤，心脏X线片：符合右心衰。心脏超声：全心增大、肺动脉高压。甲状腺激素测定：T5.1nmol/L、T206nmol/L。经他巴唑、强心、利尿等治疗，心衰消失，病情稳定。随访二年，患者能做少许家务。
1.3心脏增大型例3，男，64岁。胸闷、心悸、气短1年，加重半月入院。既往体健。查体：BP21/12kPa，端坐位，消瘦，颈静脉充盈，甲状腺不大，心界扩大，HR120/min，房颤律，两肺底湿罗音，肝肋下4cm、质韧，两下肢轻度水肿。ECG：快房颤，胸部X线片：胸内甲状腺肿大、心肌病。拟诊心肌病、心功能Ⅳ级，给予强心、利尿等治疗。CT：胸内甲状腺肿大压迫气管、心影扩大，心脏超声：扩张型心肌病、少量心包积液，甲状腺激素：T6.8nmol/L、T225.2nmol/L、FT31pmol/L、FT37.8pmol/L。加用丙基硫氧嘧啶，半月后心衰消失，病情稳定，T、T基本正常而出院。随访2月，心脏显影已接近正常，登三楼气急不明显。
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1.4心绞痛及心肌梗死型例4，女，65岁。阵发性胸闷、心悸1年，胸骨后隐痛1周入院。既往无高血压、糖尿病、高脂血症。查体：BP19/10kPa，无突眼，无甲状腺肿大，心界不大，HR140/min，房颤律，两肺无罗音。ECG：快房颤。拟诊冠心病、快房颤，次日，又感胸骨后隐痛约3min，不向他处放射，ECG：快房颤、T倒置，加用消心痛、倍他乐克。第2dECG倒置的T波已直立，第5d又出现上述症状及ECG改变、甲状腺激素：T6.8nmol/L、T248.4nmol/L、FT29pmol/L、FT66.08pmol/L，加用丙基硫氧嘧啶，心绞痛未再复发。
2讨论
2.1发病机制与病情甲亢患者过多的甲状腺激素直接作用于心肌，并加强了儿茶酚胺的作用，90%甲亢有程度不同的心脏异常改变。老年动脉粥样硬化、心功能减退，甲亢患者代谢亢进，心肌耗氧量增加，心动过速更加重了心肌缺氧，心肌细胞水肿，组织细胞浸润，从而加重了心肌损害，并随甲亢病程的延长及年龄的增加而加重，故老年甲亢常以心脏表现就诊。
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甲亢患者的动作电位时间缩短，可增加心房内电兴奋性，有利于各种心律失常的发生。老年患者随着年龄增加，房颤阈值下降，对有些易感患者，即使甲状腺激素在正常范围内，也可发生房颤。房颤是最常见的心律失常，发病率50%-90%，病情愈重，病程愈长，年龄愈大房颤发生率愈高。本文4例患者均有房颤发生。甲亢可引起心肌非特异性炎症，心脏传导系统水肿、淋巴细胞浸润，而出现不同类型和不同程度的传导阻滞。本文例1表现为病态窦房结综合征(慢-快综合征)。我们认为对于严重心律失常，及时安置心脏起搏器，有利于控制异位节律，赢得了甲亢的诊治时间。
甲亢时由于肺动脉及右心室的收缩压及平均压均明显增高，故易出现右心衰竭。左心室潜力较大，虽心动过速及心排出量增加，左心衰竭少见。若病久未治，可发展为主心衰竭。老年甲亢性心脏病心力衰竭的发生率31.8%-50%。本文例2符合右心衰的临床特点，而例4则为全心衰。甲亢所致心肌肥大的原因足血循环中甲状腺激素增多的直接作用或继发于心动过速及高心排出量，这种状态长期存在不能被发现，是一种无限制心肌肥大的刺激，由此造成心脏增大及肥大性心肌病，其发生率达31.6%-56%。本文例3是由胸内甲状腺毒症引起扩张性心肌病变，随着甲亢控制，心影逐渐缩小，实属罕见，其心肌改变类同于国外报道的甲状腺毒症并发可逆性扩张性心肌病变。心绞痛及心肌梗死较少见，往往于心肌负担过重或发作性心律失常时出现。本文例4出现于快房颤，入院时心室率达164/min，心绞痛时心电图T波相应改变。甲亢时甲状腺激素的增加可直接影响心肌氧的供应及需求，当两者发生不平衡时即可引起心绞痛及心肌梗死。这类患者冠状动脉造影可属正常。
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2.2误诊与诊断有人报道老年甲亢性心脏病的误诊率达40%-46%，本文4例首诊均未想到甲亢。因此，凡心脏有以下表现的就诊老年患者，尤其是消瘦，心尖搏动增强，脉压差大，血脂不高者，应及时作相关检查，以排除甲亢：①阵发性或持续性快速型房颤；②原因不明的窦性心动过速、频发室上性或室性早搏，室上性或室性心动过速；③不同类型和不同程度的传导阻滞；④心力衰竭以右心为主，洋地黄治疗效果欠佳；⑤突发性心绞痛或由稳定型心绞痛转变为不稳定型心绞痛；⑥X线提示肺动脉扩张、搏动增强，心脏以右室扩大为主，超声心动图提示高流量状态。
参考文献：
[1]林丽香. 甲亢的心血管系统表现及其处理.中国实用内科杂志.1997.17(12)：709.
[2]徐爱华. 高方.曾志红.甲亢合并病窦综合征二例报告，中华内分泌代谢杂志，1994.10(1)：14.
[3]张康信.老年甲状腺功能亢进性心脏病44例临床分析.中国实用内科杂志.1996.16(6)：363.
[4]杨挺，陈玉华.老年性甲亢性心脏病50例临床分析.医师进修杂志，1998，21(6)：318.
收稿日期：1999-04-26
修稿日期：1999-07-06, http://www.100md.com
单位：陆祖元(江苏省锡山市人民医院 214011)；高玉芬(无锡市第三人民医院)
关键词：
中国煤炭工业医学杂志000166 我院1991-1998年共收治老年甲状腺功能亢进性心脏病(简称老年甲亢性心脏病)48例，此病易于误诊，现进行归类分析，以吸取经验教训，控制误诊。
1分型与典型病例
1.1心律失常型例1，女，66岁。阵发性胸闷、心悸，严重时较频繁，可有昏厥。既往体健。查体：BP19/11kPa，消瘦，无突眼，甲状脾不肿大，无血管杂音，心界不大，HR76/min，早搏10/min，无杂音，两肺无罗音。心电监护示多次R-R长间歇(最长达4.6s)与窦性心动过速交替出现，给予安置永久心脏起搏器。口服倍他乐克，分次静注异搏定、心律平、西地兰控制阵发性室上性心动过速、伴间歇快房颤，病情渐趋稳定，出院诊断病态窦房结综合征。10d后，患者又感阵发性胸闷、心悸再入院。心电监护示阵发性室上性心动过速、时呈快房颤，静注异搏定、口服心律平。甲状腺激素测定：T6.16nmol/L(参考值1.2-3.4nmol/L)、T203.7nmol/L(参考值64-167nmol/L)、FT37.4pmol/L(参考值3.2-9.2pmol/L)、FT46.8pmol/L(参考值9.1-25.4pmol/L)，加用丙基硫氧嘧啶，病情稳定。ECG：窦性节律、完全性右束支传导阻滞。出院半月停用心律平，随访8个月，上述症状未再出现。
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1.2心力衰竭型例2，女，63岁。胸闷、心悸、下肢水肿。一年来有类似症状在本院住院治疗2次，拟诊冠心病。查体：BP22/12kPa，半卧位，无突眼，颈静脉怒张，肝颈返流征(+)，甲状腺Ⅰ度肿大，无血管杂音，心界不大，HR110/min，房颤律.二尖瓣区闻及Ⅲ级SM，两肺无罗音，肝肋下2cm，质韧，两下肢凹陷性水肿。ECG：快房颤，心脏X线片：符合右心衰。心脏超声：全心增大、肺动脉高压。甲状腺激素测定：T5.1nmol/L、T206nmol/L。经他巴唑、强心、利尿等治疗，心衰消失，病情稳定。随访二年，患者能做少许家务。
1.3心脏增大型例3，男，64岁。胸闷、心悸、气短1年，加重半月入院。既往体健。查体：BP21/12kPa，端坐位，消瘦，颈静脉充盈，甲状腺不大，心界扩大，HR120/min，房颤律，两肺底湿罗音，肝肋下4cm、质韧，两下肢轻度水肿。ECG：快房颤，胸部X线片：胸内甲状腺肿大、心肌病。拟诊心肌病、心功能Ⅳ级，给予强心、利尿等治疗。CT：胸内甲状腺肿大压迫气管、心影扩大，心脏超声：扩张型心肌病、少量心包积液，甲状腺激素：T6.8nmol/L、T225.2nmol/L、FT31pmol/L、FT37.8pmol/L。加用丙基硫氧嘧啶，半月后心衰消失，病情稳定，T、T基本正常而出院。随访2月，心脏显影已接近正常，登三楼气急不明显。
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1.4心绞痛及心肌梗死型例4，女，65岁。阵发性胸闷、心悸1年，胸骨后隐痛1周入院。既往无高血压、糖尿病、高脂血症。查体：BP19/10kPa，无突眼，无甲状腺肿大，心界不大，HR140/min，房颤律，两肺无罗音。ECG：快房颤。拟诊冠心病、快房颤，次日，又感胸骨后隐痛约3min，不向他处放射，ECG：快房颤、T倒置，加用消心痛、倍他乐克。第2dECG倒置的T波已直立，第5d又出现上述症状及ECG改变、甲状腺激素：T6.8nmol/L、T248.4nmol/L、FT29pmol/L、FT66.08pmol/L，加用丙基硫氧嘧啶，心绞痛未再复发。
2讨论
2.1发病机制与病情甲亢患者过多的甲状腺激素直接作用于心肌，并加强了儿茶酚胺的作用，90%甲亢有程度不同的心脏异常改变。老年动脉粥样硬化、心功能减退，甲亢患者代谢亢进，心肌耗氧量增加，心动过速更加重了心肌缺氧，心肌细胞水肿，组织细胞浸润，从而加重了心肌损害，并随甲亢病程的延长及年龄的增加而加重，故老年甲亢常以心脏表现就诊。
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甲亢患者的动作电位时间缩短，可增加心房内电兴奋性，有利于各种心律失常的发生。老年患者随着年龄增加，房颤阈值下降，对有些易感患者，即使甲状腺激素在正常范围内，也可发生房颤。房颤是最常见的心律失常，发病率50%-90%，病情愈重，病程愈长，年龄愈大房颤发生率愈高。本文4例患者均有房颤发生。甲亢可引起心肌非特异性炎症，心脏传导系统水肿、淋巴细胞浸润，而出现不同类型和不同程度的传导阻滞。本文例1表现为病态窦房结综合征(慢-快综合征)。我们认为对于严重心律失常，及时安置心脏起搏器，有利于控制异位节律，赢得了甲亢的诊治时间。
甲亢时由于肺动脉及右心室的收缩压及平均压均明显增高，故易出现右心衰竭。左心室潜力较大，虽心动过速及心排出量增加，左心衰竭少见。若病久未治，可发展为主心衰竭。老年甲亢性心脏病心力衰竭的发生率31.8%-50%。本文例2符合右心衰的临床特点，而例4则为全心衰。甲亢所致心肌肥大的原因足血循环中甲状腺激素增多的直接作用或继发于心动过速及高心排出量，这种状态长期存在不能被发现，是一种无限制心肌肥大的刺激，由此造成心脏增大及肥大性心肌病，其发生率达31.6%-56%。本文例3是由胸内甲状腺毒症引起扩张性心肌病变，随着甲亢控制，心影逐渐缩小，实属罕见，其心肌改变类同于国外报道的甲状腺毒症并发可逆性扩张性心肌病变。心绞痛及心肌梗死较少见，往往于心肌负担过重或发作性心律失常时出现。本文例4出现于快房颤，入院时心室率达164/min，心绞痛时心电图T波相应改变。甲亢时甲状腺激素的增加可直接影响心肌氧的供应及需求，当两者发生不平衡时即可引起心绞痛及心肌梗死。这类患者冠状动脉造影可属正常。
, 百拇医药
2.2误诊与诊断有人报道老年甲亢性心脏病的误诊率达40%-46%，本文4例首诊均未想到甲亢。因此，凡心脏有以下表现的就诊老年患者，尤其是消瘦，心尖搏动增强，脉压差大，血脂不高者，应及时作相关检查，以排除甲亢：①阵发性或持续性快速型房颤；②原因不明的窦性心动过速、频发室上性或室性早搏，室上性或室性心动过速；③不同类型和不同程度的传导阻滞；④心力衰竭以右心为主，洋地黄治疗效果欠佳；⑤突发性心绞痛或由稳定型心绞痛转变为不稳定型心绞痛；⑥X线提示肺动脉扩张、搏动增强，心脏以右室扩大为主，超声心动图提示高流量状态。
参考文献：
[1]林丽香. 甲亢的心血管系统表现及其处理.中国实用内科杂志.1997.17(12)：709.
[2]徐爱华. 高方.曾志红.甲亢合并病窦综合征二例报告，中华内分泌代谢杂志，1994.10(1)：14.
[3]张康信.老年甲状腺功能亢进性心脏病44例临床分析.中国实用内科杂志.1996.16(6)：363.
[4]杨挺，陈玉华.老年性甲亢性心脏病50例临床分析.医师进修杂志，1998，21(6)：318.
收稿日期：1999-04-26
修稿日期：1999-07-06, http://www.100md.com