经腹膜后径路行腹主动脉手术
作者：景在平 冯翔
单位：
关键词：主动脉瘤；主动脉；腹；血管外科手术
中国现代手术学杂志000118 [提要] 经腹膜后径路行腹主动脉手术可获得良好的显露。与经腹腔径路相比，有减少体液蒸发、缩短术后麻痹、避免肠粘连等优点，对经过多次腹部手术、有腹壁造口、腹壁损伤或感染、接受过腹部或盆部放疗、有腹水或极度肥胖的腹主动脉疾病患者尤为适用。利用腹膜后径路可完成肾下腹主动脉瘤人工血管置换术、闭塞性疾病腹主—髂动脉重建术、肾周腹主动脉人工血管置换术、胸腹主动脉瘤人工血管置换术、肾动脉重建术、下腔静脉重建术等。
[中图分类号] R654.3; R732.21 [文献标识码] B
[文章编号]1009-2188(2000)01-0049-06
, 百拇医药
经腹膜后径路行腹主动脉手术可获得良好的显露。与经腹腔径路相比，该径路具有减少体液蒸发和体温丧失、减轻术后疼痛、缩短术后肠麻痹时间、避免肠粘连、减少术后腹主动脉小肠瘘、对呼吸动力学的影响较小及缩短术后住院时间等优点。
1 适应证
经腹后径路主要用于经过多次腹部手术、有腹壁造口、腹壁损伤或感染、接受过腹部或盆部放疗、有腹水或极度肥胖的腹主动脉瘤(AAA)或腹主—髂动脉闭塞患者。也用于炎性AAA，腹主动脉疾病合并马蹄肾，肾主—肾—内脏动脉内膜切除，左或右肾动脉重建，近肾及肾周AAA。联合左侧开胸的左侧腹膜后径路，对于Ⅲ或Ⅳ型胸腹主动脉瘤可获得良好的显露。
右侧腹膜后径路主要用于右侧髂股动脉内膜切除，右肾动脉重建(腹主—肾或髂—肾旁路)及下腔静脉手术。
2 禁忌证
, 百拇医药
左侧腹膜后径路一般不用在AAA破裂(包裹性破裂除外)及同时需行右肾动脉重建的腹主动脉手术。
3 切口暴露
左侧腹膜后径路，患者取“麻花位”，臀部平行于手术台而躯干右旋，左臂悬吊，用可塑型米籽垫来维持该体位，为了使髂嵴与肋缘之间距离最大，应在患者躯干右旋45°后最大限度的升高腰桥(图1)。行髂股动脉内膜切除或旁路时显露髂动脉，切口从耻骨联合上4cm左侧腹直肌外侧缘始，弧形斜向外上到腋中线(图1，曲线A)，显露肾下腹主动脉及腹主—髂动脉，切口从脐下2cm，弧形斜向外上，止于12肋尖或11 肋间(图1，曲线B和C)。分离腹斜肌及腹横肌，在腹直肌鞘外侧剪开腹横筋膜，向内向上分离腹膜，可显露从肾下腹主至双侧髂动脉。行近肾、肾周AAA或Ⅲ及Ⅳ型胸腹主动脉瘤手术时，患者躯干应进一步右旋(约60°)，而臀部仍尽量与手术台保持平行，切口近端相应止于11肋间至8、9肋间(图2，曲线D至G)。联合进胸的腹膜后径路与前述稍有不同的是需从膈肌的后侧面及下面将腹膜向中间剥离，直至膈肌腹主动脉裂孔。将肾脏及其脂肪囊和输尿管一并游离后随腹膜推向前方时称为腹膜后肾后径路；将肾脏及输尿管保持原位时称为腹膜后肾前径路。靠近肾静脉结扎生殖静脉(图3)。
, 百拇医药
右侧腹膜后径路行肾下腹主动脉(图5)及髂动脉(图6)手术时，除躯干左旋外(图4)，切口与暴露和左侧腹膜后径路相同。
4 肾下AAA人造血管置换重建术
解剖腹主动脉及AAA，上至左肾静脉，下至左右侧髂总动脉。为避免解剖过程中损伤髂静脉，可用气囊导管从腔内控制右髂总动脉。肠系膜下动脉多从AAA腔内缝扎(图7)。
图1
图2
图3
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图4
图5
图6
5 闭塞性疾病腹主动脉髂动脉重建术
解剖腹主髂动脉，妥善控制近远端动脉后，即可以端侧或端端吻合法行旁路重建术。如需行腹主—双侧髂外(或股)动脉旁路时，可经腹股沟区切口从腹膜后潜行分离出一隧道，经该隧道将人造血管从输尿管后方引出(图8)。如单纯行腹主—右髂动脉重建术，亦可经右侧腹膜后径路完成(图6)。
6 近肾AAA人造血管置换重建术
行近肾AAA手术时，腹主动脉通常需解剖至膈肌裂孔的水平，在肾上腹主动脉的侧后方用电刀切开膈肌脚，可显露腹腔干以上6～10cm的腹主动脉段(图9A)，常将左肾随腹膜向内侧翻起，以获得肾上腹主动脉的充分显露(图9B)。这样，可在肾动脉与肠系膜上动脉之间(图10A，B)，如二者间无足够距离，亦可在腹腔干上方放置阻断钳(图10C)。在控制之后即可从侧后方打开腹主动脉进行重建。如果近端的吻合口十分靠近肾动脉开口时，可将自体腹主动脉裁成长舌状，将右肾动脉开口包括在其中。待腹主动脉与人造血管吻合完毕后，再将左肾动脉吻合到移植物上(图11)。近端吻合完成后阻断钳即可移至肾下移植物上，再行远端吻合。
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7 肾周AAA人造血管置换重建术
腹主动脉的显露与近肾AAA手术基本相同，但膈肌脚需向头端切开的更多，以更好地显露腹腔干以上的腹主动脉。肠系膜上动脉和腹腔干动脉可从动脉瘤腔内以气囊导管控制。如预计热缺血时间超过30min时，左肾动脉用可灌注的气囊导管控制，以注入冰肝素盐水。自体腹主动脉剪成舌型，保留内脏和右肾动脉，以缩短吻合时间和脏器缺血时间(图12)，一旦近端吻合完成，即可将阻断钳移至肾动脉以下，使内脏器官获得重新灌注。
图7
图8
, 百拇医药
图9
图10
图11
图12
8 胸腹主动脉瘤人造血管置换重建术
联合开胸的左侧腹膜后径路可用于降主动脉中段水平的胸腹主动脉瘤(Ⅲ型)重建术。在将腹膜完全剥离并推向内下方后，完全剪开膈肌至腹主动脉裂孔(图13)。主动脉阻断后，纵形切开主动脉瘤，内脏动脉以气囊导管阻断，而左肾动脉保持冰盐水灌注(图14A)。先行近端吻合口重建，然后尽量多的重建肋间动脉，有时可同时重建部分内脏动脉(图14B，C)，左肾动脉单独吻合在移植物上(图14D)，远端的重建与其他动脉瘤相同。
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9 右肾动脉重建
右侧腹膜后径路可用于右肾动脉重建，也可用于右肾自体移植及髂—肾旁路。从侧后向上游离肾周筋膜，使肾下移，以便显露肾动脉。右肾动脉通常在右肾静脉的正后方，游离右肾静脉向下牵引可显露右肾动脉，完全显露右肾动脉需要将右肾向左上反转(图15)。如行端端吻合则肾动脉需游离长些，行端侧吻合则可游离短些。结扎右肾上腺动脉有利于游离肾动脉(图16A)，将右肾翻向内上，从下腔静脉后面充分游离右肾动脉，在靠近腹主动脉处结扎切断(图16B)。行腹主—右肾或右髂—肾动脉旁路术时，如需同时重建腹主动脉，则应先重建腹主动脉。此后可用移植物间植(图17A)，或将右肾动脉直接与人造血管腹主动脉吻合(图17D)。自体隐静脉和PTFE人造血管仍是最常选用的移植物。依移植物的长度和手术者的经验不同，移植物可放在肾静脉前(图17A，B)或肾静脉后(图17C，D)，这取决于哪条路可使移植物位置最恰当。
自体肾移植可用于病变侵及肾门血管、肾动脉术后再狭窄及肾动脉多发病变患者，可将肾动脉成形后与髂动脉行端侧吻合。
, 百拇医药
图13
图14
图15
图16
图17
[作者简介] 景在平，上海长海医院普外科主任、血管外科中心主任、教授、主任医师、博士研究生导师。上海 200433
[收稿日期] 1999-04-27，[修回日期] 1999-12-20, http://www.100md.com
单位：
关键词：主动脉瘤；主动脉；腹；血管外科手术
中国现代手术学杂志000118 [提要] 经腹膜后径路行腹主动脉手术可获得良好的显露。与经腹腔径路相比，有减少体液蒸发、缩短术后麻痹、避免肠粘连等优点，对经过多次腹部手术、有腹壁造口、腹壁损伤或感染、接受过腹部或盆部放疗、有腹水或极度肥胖的腹主动脉疾病患者尤为适用。利用腹膜后径路可完成肾下腹主动脉瘤人工血管置换术、闭塞性疾病腹主—髂动脉重建术、肾周腹主动脉人工血管置换术、胸腹主动脉瘤人工血管置换术、肾动脉重建术、下腔静脉重建术等。
[中图分类号] R654.3; R732.21 [文献标识码] B
[文章编号]1009-2188(2000)01-0049-06
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经腹膜后径路行腹主动脉手术可获得良好的显露。与经腹腔径路相比，该径路具有减少体液蒸发和体温丧失、减轻术后疼痛、缩短术后肠麻痹时间、避免肠粘连、减少术后腹主动脉小肠瘘、对呼吸动力学的影响较小及缩短术后住院时间等优点。
1 适应证
经腹后径路主要用于经过多次腹部手术、有腹壁造口、腹壁损伤或感染、接受过腹部或盆部放疗、有腹水或极度肥胖的腹主动脉瘤(AAA)或腹主—髂动脉闭塞患者。也用于炎性AAA，腹主动脉疾病合并马蹄肾，肾主—肾—内脏动脉内膜切除，左或右肾动脉重建，近肾及肾周AAA。联合左侧开胸的左侧腹膜后径路，对于Ⅲ或Ⅳ型胸腹主动脉瘤可获得良好的显露。
右侧腹膜后径路主要用于右侧髂股动脉内膜切除，右肾动脉重建(腹主—肾或髂—肾旁路)及下腔静脉手术。
2 禁忌证
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左侧腹膜后径路一般不用在AAA破裂(包裹性破裂除外)及同时需行右肾动脉重建的腹主动脉手术。
3 切口暴露
左侧腹膜后径路，患者取“麻花位”，臀部平行于手术台而躯干右旋，左臂悬吊，用可塑型米籽垫来维持该体位，为了使髂嵴与肋缘之间距离最大，应在患者躯干右旋45°后最大限度的升高腰桥(图1)。行髂股动脉内膜切除或旁路时显露髂动脉，切口从耻骨联合上4cm左侧腹直肌外侧缘始，弧形斜向外上到腋中线(图1，曲线A)，显露肾下腹主动脉及腹主—髂动脉，切口从脐下2cm，弧形斜向外上，止于12肋尖或11 肋间(图1，曲线B和C)。分离腹斜肌及腹横肌，在腹直肌鞘外侧剪开腹横筋膜，向内向上分离腹膜，可显露从肾下腹主至双侧髂动脉。行近肾、肾周AAA或Ⅲ及Ⅳ型胸腹主动脉瘤手术时，患者躯干应进一步右旋(约60°)，而臀部仍尽量与手术台保持平行，切口近端相应止于11肋间至8、9肋间(图2，曲线D至G)。联合进胸的腹膜后径路与前述稍有不同的是需从膈肌的后侧面及下面将腹膜向中间剥离，直至膈肌腹主动脉裂孔。将肾脏及其脂肪囊和输尿管一并游离后随腹膜推向前方时称为腹膜后肾后径路；将肾脏及输尿管保持原位时称为腹膜后肾前径路。靠近肾静脉结扎生殖静脉(图3)。
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右侧腹膜后径路行肾下腹主动脉(图5)及髂动脉(图6)手术时，除躯干左旋外(图4)，切口与暴露和左侧腹膜后径路相同。
4 肾下AAA人造血管置换重建术
解剖腹主动脉及AAA，上至左肾静脉，下至左右侧髂总动脉。为避免解剖过程中损伤髂静脉，可用气囊导管从腔内控制右髂总动脉。肠系膜下动脉多从AAA腔内缝扎(图7)。
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5 闭塞性疾病腹主动脉髂动脉重建术
解剖腹主髂动脉，妥善控制近远端动脉后，即可以端侧或端端吻合法行旁路重建术。如需行腹主—双侧髂外(或股)动脉旁路时，可经腹股沟区切口从腹膜后潜行分离出一隧道，经该隧道将人造血管从输尿管后方引出(图8)。如单纯行腹主—右髂动脉重建术，亦可经右侧腹膜后径路完成(图6)。
6 近肾AAA人造血管置换重建术
行近肾AAA手术时，腹主动脉通常需解剖至膈肌裂孔的水平，在肾上腹主动脉的侧后方用电刀切开膈肌脚，可显露腹腔干以上6～10cm的腹主动脉段(图9A)，常将左肾随腹膜向内侧翻起，以获得肾上腹主动脉的充分显露(图9B)。这样，可在肾动脉与肠系膜上动脉之间(图10A，B)，如二者间无足够距离，亦可在腹腔干上方放置阻断钳(图10C)。在控制之后即可从侧后方打开腹主动脉进行重建。如果近端的吻合口十分靠近肾动脉开口时，可将自体腹主动脉裁成长舌状，将右肾动脉开口包括在其中。待腹主动脉与人造血管吻合完毕后，再将左肾动脉吻合到移植物上(图11)。近端吻合完成后阻断钳即可移至肾下移植物上，再行远端吻合。
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7 肾周AAA人造血管置换重建术
腹主动脉的显露与近肾AAA手术基本相同，但膈肌脚需向头端切开的更多，以更好地显露腹腔干以上的腹主动脉。肠系膜上动脉和腹腔干动脉可从动脉瘤腔内以气囊导管控制。如预计热缺血时间超过30min时，左肾动脉用可灌注的气囊导管控制，以注入冰肝素盐水。自体腹主动脉剪成舌型，保留内脏和右肾动脉，以缩短吻合时间和脏器缺血时间(图12)，一旦近端吻合完成，即可将阻断钳移至肾动脉以下，使内脏器官获得重新灌注。
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8 胸腹主动脉瘤人造血管置换重建术
联合开胸的左侧腹膜后径路可用于降主动脉中段水平的胸腹主动脉瘤(Ⅲ型)重建术。在将腹膜完全剥离并推向内下方后，完全剪开膈肌至腹主动脉裂孔(图13)。主动脉阻断后，纵形切开主动脉瘤，内脏动脉以气囊导管阻断，而左肾动脉保持冰盐水灌注(图14A)。先行近端吻合口重建，然后尽量多的重建肋间动脉，有时可同时重建部分内脏动脉(图14B，C)，左肾动脉单独吻合在移植物上(图14D)，远端的重建与其他动脉瘤相同。
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9 右肾动脉重建
右侧腹膜后径路可用于右肾动脉重建，也可用于右肾自体移植及髂—肾旁路。从侧后向上游离肾周筋膜，使肾下移，以便显露肾动脉。右肾动脉通常在右肾静脉的正后方，游离右肾静脉向下牵引可显露右肾动脉，完全显露右肾动脉需要将右肾向左上反转(图15)。如行端端吻合则肾动脉需游离长些，行端侧吻合则可游离短些。结扎右肾上腺动脉有利于游离肾动脉(图16A)，将右肾翻向内上，从下腔静脉后面充分游离右肾动脉，在靠近腹主动脉处结扎切断(图16B)。行腹主—右肾或右髂—肾动脉旁路术时，如需同时重建腹主动脉，则应先重建腹主动脉。此后可用移植物间植(图17A)，或将右肾动脉直接与人造血管腹主动脉吻合(图17D)。自体隐静脉和PTFE人造血管仍是最常选用的移植物。依移植物的长度和手术者的经验不同，移植物可放在肾静脉前(图17A，B)或肾静脉后(图17C，D)，这取决于哪条路可使移植物位置最恰当。
自体肾移植可用于病变侵及肾门血管、肾动脉术后再狭窄及肾动脉多发病变患者，可将肾动脉成形后与髂动脉行端侧吻合。
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[作者简介] 景在平，上海长海医院普外科主任、血管外科中心主任、教授、主任医师、博士研究生导师。上海 200433
[收稿日期] 1999-04-27，[修回日期] 1999-12-20, http://www.100md.com
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