腹腔镜技术在腹部创伤中的应用
作者：刘津龙
单位：桂林市第二人民医院 广西桂林市 541001
关键词：
华夏医学000185 腹腔镜的应用已有九十余年的历史，早期多供作诊断之用，尤其是应用在妇科和盆腔病变[1]。随着现代电视腹腔镜的引进和腹腔镜技术的发展，电视腹腔镜不仅可作为腹部创伤的诊断手段，还可作为手术治疗手段，其价值日益受到人们的重视，并得到进一步的推广应用[2]。笔者介绍腹腔镜技术在腹部创伤中的应用及其研究进展。
1 腹腔镜诊治腹部创伤的适应证
腹腔镜应用于腹部创伤的主要目的是明确诊断，避免不必要的开腹探查，对某些脏器损伤可通过腹腔镜直接处理。Poole等[3]、何德林等[4]、毛静熙等[5]各自提出了在腹部创伤中应用腹腔镜的标准，综合各家报道，有下列条件之一者可选择腹腔镜进行诊治：①有腹部钝性或锐性创伤史，用其他部位创伤等原因无法解释的一过性的血液动力学及意识改变；②查体高度怀疑有腹腔内脏器官损伤；③腹腔穿刺或诊断性腹腔灌洗提示有腹腔内组织脏器损伤；④影像学检查(如CT或B超)发现有腹腔内脏器官损伤，不能决定手术或非手术治疗。腹腔内大出血或失血性休克需立即手术止血者，不适于腹腔镜检查，有明显开腹手术指征的患者无需选择腹腔镜检查，应立即进行开腹手术。对有腹部手术史、感染史、疑有腹腔内粘连的患者要慎重。
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2 腹腔镜检查与诊断性腹腔灌洗(DPL)及腹部CT的比较
2.1 有文献报道DPL诊断率为95%[6]，但不能确定腹腔内脏损伤的种类、程度和部位，不易识别腹膜后脏器和膈肌损伤[7]。而且在DPL诊断有腹腔内脏器官损伤患者中开腹探查发现约有20%的假阳性[8，9]。一些资料显示了腹腔镜在腹部创伤中安全迅速的诊断效果[10～12]。Salvino等[10]报道腹部锐性损伤用DPL检查为阴性者(RBC<100×109/L或WBC<0.5×109/L)，腹腔镜检查5%患者有腹腔内脏损伤。反之DPL检查为阳性结果的病例中，腹腔镜检查30%患者无明显腹腔内脏损伤。腹腔镜检查特异性高，但检查中给患者带来的痛苦比DPL大，所需设备较多，价格也较昂责，并且有一些并发症。
2.2 CT是一种对患者无创伤的影像学检查，它对腹腔内实质性脏器损伤的诊断有一定的特异性和敏感性[13]，与腹腔镜检查相比对肝脾损伤的诊断率差别不大，但在评估肝脾钝性损伤程度时CT往往略低于腹腔镜检查[14]。另些学者认为在肝脾锐性损伤中腹腔镜检查也会低估其损伤程度[15]，这是因为腹腔镜检查不能观察到肝脾锐性损伤的深度。 CT对空腔脏器损伤的诊断难度很大，其效果远低于腹腔镜检查，在Townsendd等[14]报道了15例腹部创伤患者中有2例结肠损伤未被CT检查发现，而腹腔镜弥补了CT检查的缺陷。
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腹腔镜检查与DPL和CT相比能更直接地了解伤情、确定损伤的脏器、定位并评估受伤的程度，在判定有无活动性出血以及是否需要开腹手术修复上是极其优越的，对空腔脏器损伤及膈肌损伤的诊断率较DPL和CT高；其缺点是有一定的并发症。
3 腹腔镜检查和开腹探查的比较
通常对于腹部创伤的患者，通过查体、腹腔穿刺、影像学等手段检查高度怀疑有腹腔内脏损伤时，即行开腹探查，特别是有腹部穿通伤的患者，开腹探查率高，以免漏诊给患者造成严重的后果。但往往有些患者开腹后并未发现腹腔内脏损伤。Larson等[16]报道约20%左右的腹部钝性伤是不需要手术治疗的。Hendson等[17]报道有20%～37%的锐器刺伤患者无需施行手术治疗。腹腔镜检查能够减少或避免阴性开腹探查的发生率[5、 18、19]。腹腔镜检查属微创手术，给患者带来的损伤比开腹手术小，患者恢复也较快。有学者[20]对腹腔镜检查和开腹探查无腹腔内脏损伤的两组患者进行观察，术后平均住院天数分别为4.5d和7d。在探查腹腔内组织器官有无损伤时腹腔镜更为直观，对已发现的伤情能充分地评估，特别是对于膈肌及膈下脏器尤为突出。Ivatury等[21]报道40例胸腹部穿透伤，其中37例腹腔镜诊断为无临床症状的膈肌损伤。由于解剖的关系及开腹手术切口选择受限，开腹探查对某些部位的组织器官并不能一开始就直接观察到(如膈及膈下脏器等)，但敏感性较腹腔镜检查高，特别是在空腔脏器的诊断上，而腹腔镜检查对腹部创伤的诊断敏感性为87%，对空腔脏器损伤的敏感性只有18%[22]。这是因为有些部位的损伤被遮挡，如腹膜后及部分腹膜间位器官、小肠游离度很大，加之大网膜覆盖都给腹腔镜检查时的显露带来了困难。所以当腹腔镜不能排除空腔脏器损伤时要积极开腹探查。
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4 腹腔镜在腹部创伤治疗中的应用
腹部创伤经腹腔镜检查作出诊断的同时，根据脏器损伤情况和腹腔镜外科技术能力行腹腔镜手术处理，如轻度的肝脾破裂、空腔脏器穿孔、肠系膜撕裂伤，经镜下缝合、结扎、止血等达到治疗目的[5，11]。近年来，在此领域不断涌现新的治疗方法，Poulin等[23]报道了对脾脏损伤患者，术前脾动脉栓塞治疗后再行腹腔镜脾脏切除的方法。当腹腔内脏器官损伤无法全部通过腹腔镜途径治疗时，可在腹腔镜辅助下行小切口手术治疗，或者根据腹腔内脏器官损伤的具体情况选择合适的切口及术式，避免盲目地选择开腹探查切口，进一步减少手术创伤对患者的打击[18]。虽然在我国应用腹腔镜技术对腹部创伤患者进行治疗尚处在起步阶段，但已有临床医师总结了他们的宝贵经验[9]。随着医疗器械的不断更新及技术经验的积累，腹部创伤的腹腔镜手术治疗的适应证将不断扩大。
5 腹腔镜在腹部创伤应用中的局限性[18，24]
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腹腔镜不适于所有腹部创伤患者。腹腔镜缺乏有效地清洗腹腔内积血及血块的能力，对于出血迅猛的严重腹腔内脏损伤或大血管破裂，腹腔镜不能象开腹手术一样直接用手压迫止血，因而难以迅速止血，也无法彻底止血。此类患者不适合腹腔镜探查，应尽早开腹手术。腹腔镜探查也存在一些观察死角，又不能用手触摸可疑的损伤部位，故对某些部位的损伤及其程度难以确诊。由于腹腔镜设备的局限，操作有一定的难度，操作速度也受到限制，不似开腹手术操作那样得心应手，对某些腹腔内脏损伤难以有效处理，需及时中转开腹手术，或在腹腔镜辅助下小切口手术处理。
综上所述，在腹部创伤中腹腔镜检查比DPL和CT更直接、准确、能更好地评估创伤程度，尽可能快的明确诊断，避免不必要的开腹探查或其它检查。对某些轻度脏器损伤可通过腹腔镜直接处理，对患者打击小、恢复快。通过腹腔镜探查可扩大肝脾损伤的手术治疗范围。腹腔镜探查明确伤情后，可协助术者选择手术切口并进行必要的术前准备。随着科学技术在医学领域的迅速发展，以及临床医师掌握腹腔镜技术的不断提高，腹腔镜技术在腹部创伤领域将会有更广阔的应用前景。
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参考文献：
[1]周汉新主编.腹腔镜外科学基础.武汉：武汉出版社，1995.4～5
[2]Sosa JL， Baker M，Puente I，et al. Negative laparotomy in abdominal gunshot wounds： Potential impact of laparoscopy.J Trauma,1995,38:194
[3]Poole GV,Thomae KR,Hauser CJ.Laparoscopy in trauma.Surg Clin North Am,1996,76:547
[4]何德林,龚治林,庞典付,等.急诊电视腹腔镜手术处理腹部闭合性损伤37例分析.中华创伤杂志,1997,13(4):212～213
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[5]毛静熙,陈训如,余少明,等.腹部外伤的腹腔镜诊断与治疗.中国内镜杂志,1997,3(3):34
[6]Feliciano DV.Diagnostic modalities in abdominal trauma. Surg Clin North Am,1995,75:241
[7]曹金铎.影像学检查诊断腹部创伤的新进展.中国实用外科杂志,1999,19(7):392
[8]詹世林,黄志强.腹腔镜在腹部外科的应用.内镜,1994,11(2):99
[9]邵如庆,何德林,卢德高,等.腹腔镜诊治腹部外伤的体会.中国内镜杂志,1998,4(1):50
[10]Salvino CK,Esposito TJ,Marshall WJ,et al.The role of diagnostic laparoscopy in the management of trauma patients:a preliminary assessment.J Trauma,1993.34，506
, 百拇医药
[11]赵长松,张伟,黎曙,等.电视腹腔镜在腹部创伤外科中的地位及作用.中国内镜杂志,1998,4(2):41～42
[12]何重伟,沈炎明,郑成竹,等.腹腔镜诊治腹部创伤初步报告.中华创伤杂志,1996,12(3):196～197
[13]Fedene MP,Goldberg HI,Kaiser JA,et al.Evaluation of abdominal trauma by computed tomography. Radiology,1996,153:637
[14]Townsend MC,Flanbaum L,Choban PS,et al.Diagnostic laparoscopy as an adjunct to selective conservative management of solid organ injuries after blunt abdominal trauma. J Trauma, 1993,35:647
, 百拇医药
[15]Sose. JL, Sims D, Martin L, et al. Laparoscopic evaluation of tangential abdominal gunshot wounds. Arch Surg, 1996,127:109
[16]Larson GM. Laparoscopy for abdominal emergencies. Scand J Gastroenterol, 1995,208:62
[17]Henderson VJ, Organ CH, Smith RS. Negative trauma celiotomy. Am surg, 1995,59:365
[18]邹衍泰，李朝龙，于小园，等.经腹腔镜诊治腹部创伤的优势和局限性.中华消化内镜杂志,1998,15(4):233～234
, 百拇医药
[19]李兰芝,张宝良.腹腔镜在闭合性腹外伤中的应用.中国实用外科杂志,1998,18(5):273
[20]Carnevale N, Baron N, Delang HM. Peritoneoscopy as an aid in the diagnosis of abdominal trauma:a preliminary report. J Trauma, 1989,29:214
[21]Ivatury RR, Simon RJ, Weksler B, et al. Laparoscopy in the evaluation of the intrathoracic abdomen after penetrating injury. J Trauna, 1992,33:101
[22]Ivatury RR, Simon RJ, Stahl WM. A critical evaluation of laparoscopy in penetrating abdominal trauma. J Trauma, 1993,34:822
[23]Poulin EC, Mamazza J, Schlachta M.Splenic artery embolizaton before laparoscopic splenectomy:an update.surg Endosc, 1998,12(6):870
[24]邹衍泰,李朝龙,于小园,等.腹部创伤患者腹腔镜探查术的适应证和中转开腹手术的指征.中华普通外科杂志,1997,12(4):240～241
收稿日期：1999-11-02, 百拇医药
单位：桂林市第二人民医院 广西桂林市 541001
关键词：
华夏医学000185 腹腔镜的应用已有九十余年的历史，早期多供作诊断之用，尤其是应用在妇科和盆腔病变[1]。随着现代电视腹腔镜的引进和腹腔镜技术的发展，电视腹腔镜不仅可作为腹部创伤的诊断手段，还可作为手术治疗手段，其价值日益受到人们的重视，并得到进一步的推广应用[2]。笔者介绍腹腔镜技术在腹部创伤中的应用及其研究进展。
1 腹腔镜诊治腹部创伤的适应证
腹腔镜应用于腹部创伤的主要目的是明确诊断，避免不必要的开腹探查，对某些脏器损伤可通过腹腔镜直接处理。Poole等[3]、何德林等[4]、毛静熙等[5]各自提出了在腹部创伤中应用腹腔镜的标准，综合各家报道，有下列条件之一者可选择腹腔镜进行诊治：①有腹部钝性或锐性创伤史，用其他部位创伤等原因无法解释的一过性的血液动力学及意识改变；②查体高度怀疑有腹腔内脏器官损伤；③腹腔穿刺或诊断性腹腔灌洗提示有腹腔内组织脏器损伤；④影像学检查(如CT或B超)发现有腹腔内脏器官损伤，不能决定手术或非手术治疗。腹腔内大出血或失血性休克需立即手术止血者，不适于腹腔镜检查，有明显开腹手术指征的患者无需选择腹腔镜检查，应立即进行开腹手术。对有腹部手术史、感染史、疑有腹腔内粘连的患者要慎重。
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2 腹腔镜检查与诊断性腹腔灌洗(DPL)及腹部CT的比较
2.1 有文献报道DPL诊断率为95%[6]，但不能确定腹腔内脏损伤的种类、程度和部位，不易识别腹膜后脏器和膈肌损伤[7]。而且在DPL诊断有腹腔内脏器官损伤患者中开腹探查发现约有20%的假阳性[8，9]。一些资料显示了腹腔镜在腹部创伤中安全迅速的诊断效果[10～12]。Salvino等[10]报道腹部锐性损伤用DPL检查为阴性者(RBC<100×109/L或WBC<0.5×109/L)，腹腔镜检查5%患者有腹腔内脏损伤。反之DPL检查为阳性结果的病例中，腹腔镜检查30%患者无明显腹腔内脏损伤。腹腔镜检查特异性高，但检查中给患者带来的痛苦比DPL大，所需设备较多，价格也较昂责，并且有一些并发症。
2.2 CT是一种对患者无创伤的影像学检查，它对腹腔内实质性脏器损伤的诊断有一定的特异性和敏感性[13]，与腹腔镜检查相比对肝脾损伤的诊断率差别不大，但在评估肝脾钝性损伤程度时CT往往略低于腹腔镜检查[14]。另些学者认为在肝脾锐性损伤中腹腔镜检查也会低估其损伤程度[15]，这是因为腹腔镜检查不能观察到肝脾锐性损伤的深度。 CT对空腔脏器损伤的诊断难度很大，其效果远低于腹腔镜检查，在Townsendd等[14]报道了15例腹部创伤患者中有2例结肠损伤未被CT检查发现，而腹腔镜弥补了CT检查的缺陷。
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腹腔镜检查与DPL和CT相比能更直接地了解伤情、确定损伤的脏器、定位并评估受伤的程度，在判定有无活动性出血以及是否需要开腹手术修复上是极其优越的，对空腔脏器损伤及膈肌损伤的诊断率较DPL和CT高；其缺点是有一定的并发症。
3 腹腔镜检查和开腹探查的比较
通常对于腹部创伤的患者，通过查体、腹腔穿刺、影像学等手段检查高度怀疑有腹腔内脏损伤时，即行开腹探查，特别是有腹部穿通伤的患者，开腹探查率高，以免漏诊给患者造成严重的后果。但往往有些患者开腹后并未发现腹腔内脏损伤。Larson等[16]报道约20%左右的腹部钝性伤是不需要手术治疗的。Hendson等[17]报道有20%～37%的锐器刺伤患者无需施行手术治疗。腹腔镜检查能够减少或避免阴性开腹探查的发生率[5、 18、19]。腹腔镜检查属微创手术，给患者带来的损伤比开腹手术小，患者恢复也较快。有学者[20]对腹腔镜检查和开腹探查无腹腔内脏损伤的两组患者进行观察，术后平均住院天数分别为4.5d和7d。在探查腹腔内组织器官有无损伤时腹腔镜更为直观，对已发现的伤情能充分地评估，特别是对于膈肌及膈下脏器尤为突出。Ivatury等[21]报道40例胸腹部穿透伤，其中37例腹腔镜诊断为无临床症状的膈肌损伤。由于解剖的关系及开腹手术切口选择受限，开腹探查对某些部位的组织器官并不能一开始就直接观察到(如膈及膈下脏器等)，但敏感性较腹腔镜检查高，特别是在空腔脏器的诊断上，而腹腔镜检查对腹部创伤的诊断敏感性为87%，对空腔脏器损伤的敏感性只有18%[22]。这是因为有些部位的损伤被遮挡，如腹膜后及部分腹膜间位器官、小肠游离度很大，加之大网膜覆盖都给腹腔镜检查时的显露带来了困难。所以当腹腔镜不能排除空腔脏器损伤时要积极开腹探查。
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4 腹腔镜在腹部创伤治疗中的应用
腹部创伤经腹腔镜检查作出诊断的同时，根据脏器损伤情况和腹腔镜外科技术能力行腹腔镜手术处理，如轻度的肝脾破裂、空腔脏器穿孔、肠系膜撕裂伤，经镜下缝合、结扎、止血等达到治疗目的[5，11]。近年来，在此领域不断涌现新的治疗方法，Poulin等[23]报道了对脾脏损伤患者，术前脾动脉栓塞治疗后再行腹腔镜脾脏切除的方法。当腹腔内脏器官损伤无法全部通过腹腔镜途径治疗时，可在腹腔镜辅助下行小切口手术治疗，或者根据腹腔内脏器官损伤的具体情况选择合适的切口及术式，避免盲目地选择开腹探查切口，进一步减少手术创伤对患者的打击[18]。虽然在我国应用腹腔镜技术对腹部创伤患者进行治疗尚处在起步阶段，但已有临床医师总结了他们的宝贵经验[9]。随着医疗器械的不断更新及技术经验的积累，腹部创伤的腹腔镜手术治疗的适应证将不断扩大。
5 腹腔镜在腹部创伤应用中的局限性[18，24]
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腹腔镜不适于所有腹部创伤患者。腹腔镜缺乏有效地清洗腹腔内积血及血块的能力，对于出血迅猛的严重腹腔内脏损伤或大血管破裂，腹腔镜不能象开腹手术一样直接用手压迫止血，因而难以迅速止血，也无法彻底止血。此类患者不适合腹腔镜探查，应尽早开腹手术。腹腔镜探查也存在一些观察死角，又不能用手触摸可疑的损伤部位，故对某些部位的损伤及其程度难以确诊。由于腹腔镜设备的局限，操作有一定的难度，操作速度也受到限制，不似开腹手术操作那样得心应手，对某些腹腔内脏损伤难以有效处理，需及时中转开腹手术，或在腹腔镜辅助下小切口手术处理。
综上所述，在腹部创伤中腹腔镜检查比DPL和CT更直接、准确、能更好地评估创伤程度，尽可能快的明确诊断，避免不必要的开腹探查或其它检查。对某些轻度脏器损伤可通过腹腔镜直接处理，对患者打击小、恢复快。通过腹腔镜探查可扩大肝脾损伤的手术治疗范围。腹腔镜探查明确伤情后，可协助术者选择手术切口并进行必要的术前准备。随着科学技术在医学领域的迅速发展，以及临床医师掌握腹腔镜技术的不断提高，腹腔镜技术在腹部创伤领域将会有更广阔的应用前景。
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参考文献：
[1]周汉新主编.腹腔镜外科学基础.武汉：武汉出版社，1995.4～5
[2]Sosa JL， Baker M，Puente I，et al. Negative laparotomy in abdominal gunshot wounds： Potential impact of laparoscopy.J Trauma,1995,38:194
[3]Poole GV,Thomae KR,Hauser CJ.Laparoscopy in trauma.Surg Clin North Am,1996,76:547
[4]何德林,龚治林,庞典付,等.急诊电视腹腔镜手术处理腹部闭合性损伤37例分析.中华创伤杂志,1997,13(4):212～213
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[5]毛静熙,陈训如,余少明,等.腹部外伤的腹腔镜诊断与治疗.中国内镜杂志,1997,3(3):34
[6]Feliciano DV.Diagnostic modalities in abdominal trauma. Surg Clin North Am,1995,75:241
[7]曹金铎.影像学检查诊断腹部创伤的新进展.中国实用外科杂志,1999,19(7):392
[8]詹世林,黄志强.腹腔镜在腹部外科的应用.内镜,1994,11(2):99
[9]邵如庆,何德林,卢德高,等.腹腔镜诊治腹部外伤的体会.中国内镜杂志,1998,4(1):50
[10]Salvino CK,Esposito TJ,Marshall WJ,et al.The role of diagnostic laparoscopy in the management of trauma patients:a preliminary assessment.J Trauma,1993.34，506
, 百拇医药
[11]赵长松,张伟,黎曙,等.电视腹腔镜在腹部创伤外科中的地位及作用.中国内镜杂志,1998,4(2):41～42
[12]何重伟,沈炎明,郑成竹,等.腹腔镜诊治腹部创伤初步报告.中华创伤杂志,1996,12(3):196～197
[13]Fedene MP,Goldberg HI,Kaiser JA,et al.Evaluation of abdominal trauma by computed tomography. Radiology,1996,153:637
[14]Townsend MC,Flanbaum L,Choban PS,et al.Diagnostic laparoscopy as an adjunct to selective conservative management of solid organ injuries after blunt abdominal trauma. J Trauma, 1993,35:647
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[15]Sose. JL, Sims D, Martin L, et al. Laparoscopic evaluation of tangential abdominal gunshot wounds. Arch Surg, 1996,127:109
[16]Larson GM. Laparoscopy for abdominal emergencies. Scand J Gastroenterol, 1995,208:62
[17]Henderson VJ, Organ CH, Smith RS. Negative trauma celiotomy. Am surg, 1995,59:365
[18]邹衍泰，李朝龙，于小园，等.经腹腔镜诊治腹部创伤的优势和局限性.中华消化内镜杂志,1998,15(4):233～234
, 百拇医药
[19]李兰芝,张宝良.腹腔镜在闭合性腹外伤中的应用.中国实用外科杂志,1998,18(5):273
[20]Carnevale N, Baron N, Delang HM. Peritoneoscopy as an aid in the diagnosis of abdominal trauma:a preliminary report. J Trauma, 1989,29:214
[21]Ivatury RR, Simon RJ, Weksler B, et al. Laparoscopy in the evaluation of the intrathoracic abdomen after penetrating injury. J Trauna, 1992,33:101
[22]Ivatury RR, Simon RJ, Stahl WM. A critical evaluation of laparoscopy in penetrating abdominal trauma. J Trauma, 1993,34:822
[23]Poulin EC, Mamazza J, Schlachta M.Splenic artery embolizaton before laparoscopic splenectomy:an update.surg Endosc, 1998,12(6):870
[24]邹衍泰,李朝龙,于小园,等.腹部创伤患者腹腔镜探查术的适应证和中转开腹手术的指征.中华普通外科杂志,1997,12(4):240～241
收稿日期：1999-11-02, 百拇医药