腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤中的应用
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中华妇产科杂志
CHINESE JOUNAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY
1999年第34卷第5期Vol.34 No.5 1999
腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤中的应用
李艺 崔恒 魏丽惠 钱和年
关键词：腹腔镜手术 妇科肿瘤
目前，腹腔镜手术已广泛应用于许多妇科良性疾病的治疗,如子宫内膜异位症、附件肿物及异位妊娠等,具有创伤小、术后恢复快及术后病率低等优点。 90年代以来,随着腹腔镜设备的改进,操作技术的不断熟练,使其在治疗妇科恶性肿瘤方面也取得了显著进展。现将腹腔镜的应用进展及存在问题，综述如下。
一、腹腔镜手术用于诊治妇科恶性肿瘤的历史和现状
, 百拇医药
腹腔镜的发明已有近百年的历史。1947年,法国的Palmer首先研制了妇科腹腔镜。但直到70年代,腹腔镜在国外才广泛应用于妇科良性疾病的诊治。我国是在70年代末,开始应用于临床良性疾病的处理的。由于当时认为腹腔镜手术切口小,淋巴结难以切除彻底,因此,恶性肿瘤一直被视为禁忌证。90年代以来,腹腔镜手术进展很快,已开始尝试妇科恶性肿瘤淋巴结的清扫，甚至对早期患者施行广泛切除。1990年，Reich等[1]开创了腹腔镜下施行卵巢癌患者盆腔淋巴结切除术的先例。随后Nezhat等[2] 首次对1例宫颈癌患者施行了盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，但仅限于腹主动脉分枝上2 cm。Childers等[3] 对2例子宫内膜癌患者成功地施行了盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，并辅助经阴道切除了全子宫和双侧附件。但早期由于受腹腔镜设备和技术的限制，腹腔镜应用于妇科肿瘤的治疗仅有少数病例报道,尚未有可提供手术的术后病率、死亡率和并发症的报道。
1991年至1997年,许多学者进行了系列研究，初步证实了应用腹腔镜手术行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，能达到开腹手术的效果,并且提供了手术时间、术后病率和并发症等资料[4-11]。但尚未开展与开腹手术进行前瞻性的对照研究。我国至今尚未见腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的报道。
, 百拇医药
二、腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤方面的应用范围
应用腹腔镜手术行盆腔和腹主动脉旁淋巴结的解剖和切除，是处理妇科恶性肿瘤的关键步骤。因此，文献报道多集中于盆腹腔淋巴结的清扫或活检术。 总结文献所述的腹腔镜下能处理的肿瘤类别及所能进行的手术术式，可以看出，腹腔镜手术主要应用于以下几个方面：(1)早期宫颈癌的分期诊断和广泛切除；(2)早期子宫内膜癌的分期诊断和广泛切除；(3)原发卵巢癌或初次开腹手术未完成分期的早期卵巢癌及输卵管癌的分期诊断手术和二次探查术；(4)其他：还有个别报道腹腔镜下结扎髂内动脉用于宫颈癌止血[12]；定期腹腔镜检查评价卵巢癌化疗效果等[13]。尚未见腹腔镜用于绒癌等其他妇科恶性肿瘤的报道。
总结近期文献报告的83例早期宫颈癌(Ⅰa2、Ⅰb期 )患者,其中81例先经腹腔镜行盆/腹腔淋巴结清扫，2例行活检，结果8例证实有转移者接受了放疗；在75例病理证实无转移患者中，只有19例(25%)进行了腹腔镜辅助经阴道的广泛切除，其余病例多由于技术操作原因行开腹广泛切除[2，4-6，10，14，15]。在95例早期子宫内膜癌(Ⅰ期)患者中，有89例在腹腔镜明确分期，病理证实无转移后，其中72例(81%)进行了腹腔镜辅助经阴道广泛切除[3，8-10]。有130例卵巢癌和2例输卵管癌患者成功地进行了腹腔镜诊断分期手术或二次探查手术[3，4，7，8，16]，但均未进行肿瘤细胞减灭术。由此看出，并不是所有早期患者均能行腹腔镜辅助的广泛切除，该手术主要受腹部切口大小，腹腔镜本身设备和术者操作技术等因素的限制。
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目前，腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤的应用过程中，尚缺乏一致的适应证和禁忌证。但绝大部分文献认为，患者要符合一般腹腔镜手术的条件,如能够耐受麻醉,没有严重的心肺疾患或其他系统疾病;没有凝血功能障碍;没有急性弥漫性腹膜炎;没有各种裂孔疝;肿物不能过大；特别需要强调的是患者不能过胖,体重一般要低于73～83 kg[6-8]；此外，腹腔内应无严重粘连，对于已由其他非创伤性检测并经细针穿刺活检证实有转移者,不应进行腹腔镜手术。
三、腹腔镜手术的效果评价
(一)腹腔镜下淋巴结清扫的效果
1.腹腔镜下切除淋巴结数目：Childers等[6] 报道5例不同期别的宫颈癌(Ⅰb～Ⅳa期)患者, 平均切除盆腹腔淋巴结31.4个。Fowler等[10] 报道12例Ⅰb期宫颈癌患者,平均切除盆腔淋巴结23.5个,其中2例进行了右侧腹主动脉旁淋巴结活检,分别切除5个和8个淋巴结。Chu等[5] 报道39例早期(Ⅰa2期，Ⅰb期)宫颈癌患者, 平均切除盆腔淋巴结右侧为14.2个,左侧为12.5个。同时对28例Ⅱ期以上患者,平均切除双侧腹主动脉旁淋巴结8个。Childers等[9] 报道53例早期子宫内膜癌患者，平均切除盆腹腔淋巴结17.5个。Stitt等[17] 报道盆腔恶性肿瘤(包括卵巢癌)患者，平均切除盆腹腔淋巴结26个。还有报告对70例早期卵巢癌、输卵管癌和宫颈癌患者，平均单纯切除腹主动脉旁淋巴结6.3～8.6个[7，8] 。一般认为，开腹手术切除盆腔淋巴结数多为20个。由此可以认为，腹腔镜手术已达到了开腹手术切除淋巴结数目的要求。
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2.再开腹切除残存淋巴结数目：Childers等[6] ，Fowler等[10]及Chu等[5]在腹腔镜下切除盆腹腔淋巴结后，即刻开腹行广泛切除，发现残存淋巴结平均为2.8个，7.9个 和7.6个,但均无阳性转移者。Querleu等[4] 再次开腹未发现残存淋巴结。因此认为，腹腔镜下首次淋巴结切除率为75%～91%,其手术分期(surgery staging)的准确性为100%。
3.淋巴结清扫的平均手术时间:根据文献报道,单纯腹腔镜下淋巴结清扫的手术时间为25～202分钟,多数可在90～120分钟内完成[4-8，15，17]。如加上随后进行开腹广泛切除手术的时间,则达6小时13分钟[10] 。手术时间与术者的熟练程度有关,操作熟练者完全可在与开腹手术相似的时间内完成。
4.术中失血量：根据文献报道，单纯腹腔镜淋巴结清扫的手术失血量大多为50～300ml[6-9，11，18],如随后进行开腹广泛切除手术,则总失血量约为629ml[10] ，失血量比开腹手术未见增加。
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5.平均住院时间：根据文献报道,单纯腹腔镜术后患者的平均住院时间为1～4.1天,多数患者可在2天内出院[4-9，11，15，17]，住院时间比开腹手术明显缩短。如同时进行开腹广泛切除手术,则住院时间延长为7.4天[10] 。
(二)腹腔镜与影像学方法评价淋巴结转移的比较
人们一直在寻找敏感而特异的方法，以评价淋巴结转移的情况,既往许多研究集中于放射学检测。Childers等[6]和Querleu[14]将腹腔镜下对宫颈癌患者进行淋巴结清扫判断转移，与淋巴结造影、CT和 MRI判断转移的结果进行比较，发现腹腔镜评价淋巴结转移在敏感性、特异性和精确性方面，均高于以上影像学方法。见表1。
表1 腹腔镜与影像学方法评价宫颈癌淋巴结转移的比较(%)[6，14]
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评价方法
敏感性
特异性
精确性
淋巴结造影
25～66
82～91
69～85
CT
60～80
86～100
76～89
MRI
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60
91
84
腹腔镜
75～91
100
100
此外，另有学者报道，在子宫内膜癌有明显复发迹象的患者中，淋巴结造影阳性率为47.5%，而无复发迹象者阳性率仅为7.7%。CT和MRI对直径小于2 cm的淋巴结难以确认。CT检测卵巢癌盆腔淋巴结转移敏感性仅为33%，检测腹主动脉旁淋巴结转移的敏感性为0%，因此认为，其监测结果不可靠[18]。而腹腔镜方法进行肿瘤手术分期能提供更敏感的效果,比影像学方法更宜作为妇科恶性肿瘤的诊断性方法。
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(三)腹腔镜与开腹手术作为二次探查术的比较
国内外均有学者认为，仅根据腹腔镜检查的结果而确定是否行二次探查术是不够的，但根据开腹探察的结果而确定是否行二次探查又难免处理过分。腹腔镜具有放大作用，并且在形成气腹后视野能更贴近检查部位。因此，对上腹腔和横膈的探查比开腹更为有利。因此，多主张先行腹腔镜检查，如有阳性结果即可改变化疗方案，不必再开腹。对腹腔镜检查可疑阴性者再开腹。有文献报道，定期用腹腔镜评价化疗效果，可使近一半病例避免开腹探查术[8，13]。而且据Casey等[19]报道，作为二次探查术，腹腔镜与开腹手术能达到相同的效果，且具有失血少、住院时间短及不增加术后病率的优点。但获取的活检标本的数量一般少于开腹的50%。至于腹腔镜手术是否能完全代替二次探查术，尚需进一步观察。
四、 腹腔镜手术操作要点
1. 术前准备:进行一般的全身检查,包括胸片、常规化验、腹部和盆腔CT扫描。要特别做好肠道准备,可在术前2天给予清水及柠檬酸镁盐240ml口服,术日晨清洁洗肠。对于卵巢癌二次探查术，要复习既往手术情况及组织学和细胞学检查结果。此外,可预防性应用抗生素。
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2.术中全面探查腹腔：先行腹腔灌洗液或腹水的细胞学检查，再探查横膈、肝脏表面、结肠旁沟、小肠及系膜、网膜、胃、胆囊、附件、前后凹陷，并对腹膜表面可疑处进行活检。
3.手术操作要点：Spirtos等[20]总结了腹腔镜下广泛性子宫切除加盆腹腔淋巴结清扫的手术，可分8个步骤进行：(1)双侧腹主动脉旁淋巴结切除；(2)双侧盆腔淋巴结切除；(3)分离膀胱和直肠侧窝；(4)游离输尿管；(5)游离并结扎子宫动脉；(6)下推膀胱和直肠；(7)切断宫旁组织；(8)切断阴道上端。术中应用氩气刀有利于淋巴结的分离和切除。游离输尿管并打开宫颈与膀胱间的筋膜，需要应用右角分离器(right-angle dissector)、血管夹(vascular clips)和氩气刀。另外，采用Endo-GIA设备切断主韧带和宫骶韧带，效果较好。
4.手术并发症及处理：一般腹腔镜手术可能发生的并发症,均可在妇科恶性肿瘤的腹腔镜手术中出现，但发生率均很低。如术中可遇到心搏骤停、气栓、气胸、腹壁和网膜气肿等,但出血和内脏损伤在妇科恶性肿瘤的腹腔镜手术中相对更易发生。由于穿刺过深或对解剖不熟悉等原因,易引起腹壁血管及腹膜后大血管损伤,而镜下操作易引起脏器血管损伤。出血轻微者,可用电凝、内夹夹闭或直接压迫止血。如以上方法失败则需开腹。据文献报道，有因腔静脉出血而改行开腹手术者[5，8]。此外输尿管、膀胱及肠管损伤[8，11]也多有报道,可行镜下修补,如失败则需开腹。术后常见并发症包括小肠梗阻[11]、深静脉血栓性静脉炎[8，9] 、肺炎[11] 、脐部及腹壁种植转移[21，22] 。
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五、腹腔镜手术存在的问题与研究方向
(一)存在的问题
腹腔镜下处理妇科恶性肿瘤尚存在一些问题。如切口小，手术切除淋巴结不易彻底；大血管出血和内脏损伤镜下处理较困难，且可导致穿刺部位局部种植及腹壁转移；目前尚缺乏既能熟练操作腹腔镜，又是研究妇科恶性肿瘤的专家等。
(二)研究方向
为了更好地发展妇科腹腔镜手术，还需要进行一系列前瞻性研究[23]。
1.子宫内膜癌方面：对子宫内膜癌患者，行腹腔镜下盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除、进行手术分期并辅助经阴道全子宫及双附件切除术,与传统的开腹手术进行手术分期并行全子宫及双侧附件切除术进行比较，评价项目包括手术时间；失血量；术后并发症如发热、肠道功能等；以及住院时间和术后恢复时间。
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2.宫颈癌方面：对于早期宫颈癌拟行广泛切除者,先行腹腔镜下盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，再行开腹切除剩余淋巴结并完成广泛切除，评价剩余淋巴结情况。其余评价项目同上。
3.卵巢癌方面：对于未完成分期的Ⅰ期卵巢癌患者,将用腹腔镜进行腹腔内活检,盆腔及腹主动脉旁淋巴结活检及网膜切除。评价切除淋巴结的数目及病理报告。其余评价项目同上。
以上研究结果，将有可能明确回答腹腔镜在妇科恶性肿瘤中的应用价值。
已有许多研究初步证实了腹腔镜下可探明妇科恶性肿瘤的分期, 其敏感性、特异性均高于传统的检测方法。对于早期宫颈癌，可行腹腔镜下盆腔淋巴结切除并辅助经阴道行广泛性子宫切除术。对于早期子宫内膜癌，可行腹腔镜下盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除并辅助经阴道行广泛性子宫切除术。卵巢癌患者的二次探查术也可通过应用腹腔镜来完成，而且具有创伤小、出血少、恢复快的优点。但由于腹腔镜技术操作要求高,临床应用时间短,目前尚缺乏可与开腹手术比较术后病率、并发症、死亡率及优越性等大规模的前瞻性研究。因此,尚有待积累更多的临床资料。
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作者单位：100044 北京医科大学人民医院妇科肿瘤中心
参考文献
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(收稿：1998-06-02 修回：1999-03-02)
(本文编辑：赵小丽), http://www.100md.com
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腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤中的应用
李艺 崔恒 魏丽惠 钱和年
关键词：腹腔镜手术 妇科肿瘤
目前，腹腔镜手术已广泛应用于许多妇科良性疾病的治疗,如子宫内膜异位症、附件肿物及异位妊娠等,具有创伤小、术后恢复快及术后病率低等优点。 90年代以来,随着腹腔镜设备的改进,操作技术的不断熟练,使其在治疗妇科恶性肿瘤方面也取得了显著进展。现将腹腔镜的应用进展及存在问题，综述如下。
一、腹腔镜手术用于诊治妇科恶性肿瘤的历史和现状
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腹腔镜的发明已有近百年的历史。1947年,法国的Palmer首先研制了妇科腹腔镜。但直到70年代,腹腔镜在国外才广泛应用于妇科良性疾病的诊治。我国是在70年代末,开始应用于临床良性疾病的处理的。由于当时认为腹腔镜手术切口小,淋巴结难以切除彻底,因此,恶性肿瘤一直被视为禁忌证。90年代以来,腹腔镜手术进展很快,已开始尝试妇科恶性肿瘤淋巴结的清扫，甚至对早期患者施行广泛切除。1990年，Reich等[1]开创了腹腔镜下施行卵巢癌患者盆腔淋巴结切除术的先例。随后Nezhat等[2] 首次对1例宫颈癌患者施行了盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，但仅限于腹主动脉分枝上2 cm。Childers等[3] 对2例子宫内膜癌患者成功地施行了盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，并辅助经阴道切除了全子宫和双侧附件。但早期由于受腹腔镜设备和技术的限制，腹腔镜应用于妇科肿瘤的治疗仅有少数病例报道,尚未有可提供手术的术后病率、死亡率和并发症的报道。
1991年至1997年,许多学者进行了系列研究，初步证实了应用腹腔镜手术行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，能达到开腹手术的效果,并且提供了手术时间、术后病率和并发症等资料[4-11]。但尚未开展与开腹手术进行前瞻性的对照研究。我国至今尚未见腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的报道。
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二、腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤方面的应用范围
应用腹腔镜手术行盆腔和腹主动脉旁淋巴结的解剖和切除，是处理妇科恶性肿瘤的关键步骤。因此，文献报道多集中于盆腹腔淋巴结的清扫或活检术。 总结文献所述的腹腔镜下能处理的肿瘤类别及所能进行的手术术式，可以看出，腹腔镜手术主要应用于以下几个方面：(1)早期宫颈癌的分期诊断和广泛切除；(2)早期子宫内膜癌的分期诊断和广泛切除；(3)原发卵巢癌或初次开腹手术未完成分期的早期卵巢癌及输卵管癌的分期诊断手术和二次探查术；(4)其他：还有个别报道腹腔镜下结扎髂内动脉用于宫颈癌止血[12]；定期腹腔镜检查评价卵巢癌化疗效果等[13]。尚未见腹腔镜用于绒癌等其他妇科恶性肿瘤的报道。
总结近期文献报告的83例早期宫颈癌(Ⅰa2、Ⅰb期 )患者,其中81例先经腹腔镜行盆/腹腔淋巴结清扫，2例行活检，结果8例证实有转移者接受了放疗；在75例病理证实无转移患者中，只有19例(25%)进行了腹腔镜辅助经阴道的广泛切除，其余病例多由于技术操作原因行开腹广泛切除[2，4-6，10，14，15]。在95例早期子宫内膜癌(Ⅰ期)患者中，有89例在腹腔镜明确分期，病理证实无转移后，其中72例(81%)进行了腹腔镜辅助经阴道广泛切除[3，8-10]。有130例卵巢癌和2例输卵管癌患者成功地进行了腹腔镜诊断分期手术或二次探查手术[3，4，7，8，16]，但均未进行肿瘤细胞减灭术。由此看出，并不是所有早期患者均能行腹腔镜辅助的广泛切除，该手术主要受腹部切口大小，腹腔镜本身设备和术者操作技术等因素的限制。
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目前，腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤的应用过程中，尚缺乏一致的适应证和禁忌证。但绝大部分文献认为，患者要符合一般腹腔镜手术的条件,如能够耐受麻醉,没有严重的心肺疾患或其他系统疾病;没有凝血功能障碍;没有急性弥漫性腹膜炎;没有各种裂孔疝;肿物不能过大；特别需要强调的是患者不能过胖,体重一般要低于73～83 kg[6-8]；此外，腹腔内应无严重粘连，对于已由其他非创伤性检测并经细针穿刺活检证实有转移者,不应进行腹腔镜手术。
三、腹腔镜手术的效果评价
(一)腹腔镜下淋巴结清扫的效果
1.腹腔镜下切除淋巴结数目：Childers等[6] 报道5例不同期别的宫颈癌(Ⅰb～Ⅳa期)患者, 平均切除盆腹腔淋巴结31.4个。Fowler等[10] 报道12例Ⅰb期宫颈癌患者,平均切除盆腔淋巴结23.5个,其中2例进行了右侧腹主动脉旁淋巴结活检,分别切除5个和8个淋巴结。Chu等[5] 报道39例早期(Ⅰa2期，Ⅰb期)宫颈癌患者, 平均切除盆腔淋巴结右侧为14.2个,左侧为12.5个。同时对28例Ⅱ期以上患者,平均切除双侧腹主动脉旁淋巴结8个。Childers等[9] 报道53例早期子宫内膜癌患者，平均切除盆腹腔淋巴结17.5个。Stitt等[17] 报道盆腔恶性肿瘤(包括卵巢癌)患者，平均切除盆腹腔淋巴结26个。还有报告对70例早期卵巢癌、输卵管癌和宫颈癌患者，平均单纯切除腹主动脉旁淋巴结6.3～8.6个[7，8] 。一般认为，开腹手术切除盆腔淋巴结数多为20个。由此可以认为，腹腔镜手术已达到了开腹手术切除淋巴结数目的要求。
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2.再开腹切除残存淋巴结数目：Childers等[6] ，Fowler等[10]及Chu等[5]在腹腔镜下切除盆腹腔淋巴结后，即刻开腹行广泛切除，发现残存淋巴结平均为2.8个，7.9个 和7.6个,但均无阳性转移者。Querleu等[4] 再次开腹未发现残存淋巴结。因此认为，腹腔镜下首次淋巴结切除率为75%～91%,其手术分期(surgery staging)的准确性为100%。
3.淋巴结清扫的平均手术时间:根据文献报道,单纯腹腔镜下淋巴结清扫的手术时间为25～202分钟,多数可在90～120分钟内完成[4-8，15，17]。如加上随后进行开腹广泛切除手术的时间,则达6小时13分钟[10] 。手术时间与术者的熟练程度有关,操作熟练者完全可在与开腹手术相似的时间内完成。
4.术中失血量：根据文献报道，单纯腹腔镜淋巴结清扫的手术失血量大多为50～300ml[6-9，11，18],如随后进行开腹广泛切除手术,则总失血量约为629ml[10] ，失血量比开腹手术未见增加。
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5.平均住院时间：根据文献报道,单纯腹腔镜术后患者的平均住院时间为1～4.1天,多数患者可在2天内出院[4-9，11，15，17]，住院时间比开腹手术明显缩短。如同时进行开腹广泛切除手术,则住院时间延长为7.4天[10] 。
(二)腹腔镜与影像学方法评价淋巴结转移的比较
人们一直在寻找敏感而特异的方法，以评价淋巴结转移的情况,既往许多研究集中于放射学检测。Childers等[6]和Querleu[14]将腹腔镜下对宫颈癌患者进行淋巴结清扫判断转移，与淋巴结造影、CT和 MRI判断转移的结果进行比较，发现腹腔镜评价淋巴结转移在敏感性、特异性和精确性方面，均高于以上影像学方法。见表1。
表1 腹腔镜与影像学方法评价宫颈癌淋巴结转移的比较(%)[6，14]
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评价方法
敏感性
特异性
精确性
淋巴结造影
25～66
82～91
69～85
CT
60～80
86～100
76～89
MRI
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此外，另有学者报道，在子宫内膜癌有明显复发迹象的患者中，淋巴结造影阳性率为47.5%，而无复发迹象者阳性率仅为7.7%。CT和MRI对直径小于2 cm的淋巴结难以确认。CT检测卵巢癌盆腔淋巴结转移敏感性仅为33%，检测腹主动脉旁淋巴结转移的敏感性为0%，因此认为，其监测结果不可靠[18]。而腹腔镜方法进行肿瘤手术分期能提供更敏感的效果,比影像学方法更宜作为妇科恶性肿瘤的诊断性方法。
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(三)腹腔镜与开腹手术作为二次探查术的比较
国内外均有学者认为，仅根据腹腔镜检查的结果而确定是否行二次探查术是不够的，但根据开腹探察的结果而确定是否行二次探查又难免处理过分。腹腔镜具有放大作用，并且在形成气腹后视野能更贴近检查部位。因此，对上腹腔和横膈的探查比开腹更为有利。因此，多主张先行腹腔镜检查，如有阳性结果即可改变化疗方案，不必再开腹。对腹腔镜检查可疑阴性者再开腹。有文献报道，定期用腹腔镜评价化疗效果，可使近一半病例避免开腹探查术[8，13]。而且据Casey等[19]报道，作为二次探查术，腹腔镜与开腹手术能达到相同的效果，且具有失血少、住院时间短及不增加术后病率的优点。但获取的活检标本的数量一般少于开腹的50%。至于腹腔镜手术是否能完全代替二次探查术，尚需进一步观察。
四、 腹腔镜手术操作要点
1. 术前准备:进行一般的全身检查,包括胸片、常规化验、腹部和盆腔CT扫描。要特别做好肠道准备,可在术前2天给予清水及柠檬酸镁盐240ml口服,术日晨清洁洗肠。对于卵巢癌二次探查术，要复习既往手术情况及组织学和细胞学检查结果。此外,可预防性应用抗生素。
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2.术中全面探查腹腔：先行腹腔灌洗液或腹水的细胞学检查，再探查横膈、肝脏表面、结肠旁沟、小肠及系膜、网膜、胃、胆囊、附件、前后凹陷，并对腹膜表面可疑处进行活检。
3.手术操作要点：Spirtos等[20]总结了腹腔镜下广泛性子宫切除加盆腹腔淋巴结清扫的手术，可分8个步骤进行：(1)双侧腹主动脉旁淋巴结切除；(2)双侧盆腔淋巴结切除；(3)分离膀胱和直肠侧窝；(4)游离输尿管；(5)游离并结扎子宫动脉；(6)下推膀胱和直肠；(7)切断宫旁组织；(8)切断阴道上端。术中应用氩气刀有利于淋巴结的分离和切除。游离输尿管并打开宫颈与膀胱间的筋膜，需要应用右角分离器(right-angle dissector)、血管夹(vascular clips)和氩气刀。另外，采用Endo-GIA设备切断主韧带和宫骶韧带，效果较好。
4.手术并发症及处理：一般腹腔镜手术可能发生的并发症,均可在妇科恶性肿瘤的腹腔镜手术中出现，但发生率均很低。如术中可遇到心搏骤停、气栓、气胸、腹壁和网膜气肿等,但出血和内脏损伤在妇科恶性肿瘤的腹腔镜手术中相对更易发生。由于穿刺过深或对解剖不熟悉等原因,易引起腹壁血管及腹膜后大血管损伤,而镜下操作易引起脏器血管损伤。出血轻微者,可用电凝、内夹夹闭或直接压迫止血。如以上方法失败则需开腹。据文献报道，有因腔静脉出血而改行开腹手术者[5，8]。此外输尿管、膀胱及肠管损伤[8，11]也多有报道,可行镜下修补,如失败则需开腹。术后常见并发症包括小肠梗阻[11]、深静脉血栓性静脉炎[8，9] 、肺炎[11] 、脐部及腹壁种植转移[21，22] 。
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五、腹腔镜手术存在的问题与研究方向
(一)存在的问题
腹腔镜下处理妇科恶性肿瘤尚存在一些问题。如切口小，手术切除淋巴结不易彻底；大血管出血和内脏损伤镜下处理较困难，且可导致穿刺部位局部种植及腹壁转移；目前尚缺乏既能熟练操作腹腔镜，又是研究妇科恶性肿瘤的专家等。
(二)研究方向
为了更好地发展妇科腹腔镜手术，还需要进行一系列前瞻性研究[23]。
1.子宫内膜癌方面：对子宫内膜癌患者，行腹腔镜下盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除、进行手术分期并辅助经阴道全子宫及双附件切除术,与传统的开腹手术进行手术分期并行全子宫及双侧附件切除术进行比较，评价项目包括手术时间；失血量；术后并发症如发热、肠道功能等；以及住院时间和术后恢复时间。
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2.宫颈癌方面：对于早期宫颈癌拟行广泛切除者,先行腹腔镜下盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，再行开腹切除剩余淋巴结并完成广泛切除，评价剩余淋巴结情况。其余评价项目同上。
3.卵巢癌方面：对于未完成分期的Ⅰ期卵巢癌患者,将用腹腔镜进行腹腔内活检,盆腔及腹主动脉旁淋巴结活检及网膜切除。评价切除淋巴结的数目及病理报告。其余评价项目同上。
以上研究结果，将有可能明确回答腹腔镜在妇科恶性肿瘤中的应用价值。
已有许多研究初步证实了腹腔镜下可探明妇科恶性肿瘤的分期, 其敏感性、特异性均高于传统的检测方法。对于早期宫颈癌，可行腹腔镜下盆腔淋巴结切除并辅助经阴道行广泛性子宫切除术。对于早期子宫内膜癌，可行腹腔镜下盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除并辅助经阴道行广泛性子宫切除术。卵巢癌患者的二次探查术也可通过应用腹腔镜来完成，而且具有创伤小、出血少、恢复快的优点。但由于腹腔镜技术操作要求高,临床应用时间短,目前尚缺乏可与开腹手术比较术后病率、并发症、死亡率及优越性等大规模的前瞻性研究。因此,尚有待积累更多的临床资料。
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作者单位：100044 北京医科大学人民医院妇科肿瘤中心
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(收稿：1998-06-02 修回：1999-03-02)
(本文编辑：赵小丽), http://www.100md.com