脾大部切除术在肝硬化巨脾症中的应用
作者：王晨光 娄熙彬 唐力军 魏斌
单位：王晨光(福州中国人民解放军476医院 350002)；娄熙彬(福州中国人民解放军476医院 350002)；唐力军(福州中国人民解放军476医院 350002)；魏斌(福州中国人民解放军476医院 350002)
关键词：肝硬化；巨脾症；手术▲
腹部外科000117
摘 要：目的 研究肝硬化巨脾症行脾大部切除保留部分脾脏的意义。方法 采用随机分组，对脾大部切除(研究组)及脾切除(对照组)进行血细胞、免疫指标及促吞噬激素(Tuftsin)的对比研究，并对手术前后自由门静脉压(FPP)、术后情况进行分析。结果 术后对照组的白细胞、血小板计数较研究组提高明显(P<0.05～0.001)；研究组的IgA、IgM、Tuftsin术后明显高于对照组(P<0.01～0.001)；术后两组FPP改变无差异，对照组术后持续发热例数较多。结论 两组术后均能降低门静脉压力，保留部分脾脏较对照组有明显改善机体体液免疫功能，可以避免血液粘稠度一过性骤升，在抗感染过程中发挥了重要作用。
, 百拇医药
为研究肝硬化门静脉高压症巨脾采用脾大部切除术对体液免疫功能及血细胞的影响，我们于1996年8月以后的2年间，对20例巨脾患者随机分为研究组及对照组各10例，分别进行脾大部切除术及脾切除术。通过手术前后有关指标的对比，探讨巨脾症采用该术式的可行性，现报告如下：
临 床 资 料
研究组10例，男7例，女3例，年龄26～46岁，平均38±6.3岁；对照组10例，男6例，女4例，年龄30～48岁，平均36.5±5.4岁；全组均为肝硬化门静脉高压症患者。术前肝功能分级均为Ⅰ～Ⅱ级[1]。全组术前曾出现过一次上消化道出血者5例，其中研究组2例，对照组3例。术中发现脾周围粘连者4例，均行脾切除。以食道吻合器及缝扎法行胃底门奇静脉断流17例，其中研究组9例，对照组8例。
方 法
一、 手术方法：全组均在全麻下，采用经左腹直肌切口，决定脾大部切除者将切口向左“├”形延长，取胃结肠韧带增粗的静脉插入导管，于处理脾脏前后各测量自由门静脉压(FPP)一次。 离断脾膈、脾肾、脾结肠韧带及胃短血管，将脾脏托出切口。研究组：细心分离脾门血管，保留脾下极动静脉，将其它血管分离结扎，此时可见脾脏缺血界线，保留下极脾脏约120g，进行脾大部切除，以可吸收线“U”字缝合脾切缘，取大网膜覆盖。对照组：切除脾脏。
, 百拇医药
二、 检验方法：术前及术后4周均采外周血测定血细胞、免疫球蛋白及促吞噬激素(Tuftsin)。数据采用方差分析，t检验。
结 果
一、 外周血细胞改变见表1、2。
表 1 两组手术前后白细胞改变() 组别
术前(×109/L)
术后(×109/L)
研究组
2.64±0.85Δ
6.55±0.98*
, 百拇医药
对照组
2.57±0.73
7.30±1.07
两组比较 *P<0.05 Δ P>0.05
表 2 两组手术前后血小板改变() 组别
术前(×109/L)
术后(×109/L)
研究组
63.7±10.4Δ
170±30.6***
, 百拇医药
对照组
65.1±12.8
230±32.8
两组比较 ***P<0.001 Δ P>0.05
二、 免疫球蛋白改变：研究组手术前后IgG、IgA、IgM比较无差异(P>0.05)，对照组手术前后IgG、IgM有显著性差异，IgA无变化(P>0.05)，两组手术前后免疫球蛋白改变见表3。
表 3 两组手术前后免疫球蛋白改变() 组别
术前(g/L)
术后(g/L)
IgG
, 百拇医药
IgA
IgM
IgG
IgA
IgM
研究组
12.09±
1.56Δ
1.68±
0.46Δ
1.11±
0.12Δ
, http://www.100md.com
12.2±
1.24Δ
1.81±
0.45**
1.16±
0.14**
对照组
12.17±
1.68
1.71±
0.42
1.08±
, 百拇医药
0.14
10.64±
1.16
1.78±
0.54
0.88±
0.10
两组比较 **P<0.01 Δ P>0.05
三、 血清Tuftsin改变：研究组手术前后Tuftsin比较无差异(P>0.05)，对照组术后明显低于术前(P<0.001)，两组比较见表4。
表 4 两组手术前后Tuftsin改变() 组别
, 百拇医药
术前(μg/l)
术后(μg/l)
研究组
612±108Δ
632±116***
对照组
610±103
310±130
两组比较 ***P<0.001 Δ P>0.05
四、 手术前后FPP改变：见表5。
表 5 两组手术前后FPP改变() 组别
, http://www.100md.com
术前(kPa)
术后(kPa)
研究组
3.43±0.55Δ
2.94±0.39Δ*
对照组
3.56±0.49
2.87±0.43*
两组比较 Δ P>0.05 手术前后比较：*P<0.05
五、 术后情况：全组术后均存活。腹腔血性引流液：研究组为70～800ml，平均180±30ml；对照组为50～400ml,平均120±21ml。术后并发“切脾热”；研究组为4.3%，应用组为8.6%。
, 百拇医药
讨 论
一、 肝硬化门静脉高压症巨脾采用保脾手术，争论的焦点在于巨脾的保留有利还是有害，对此尚缺乏充分的理论依据。临床资料显示，在肝硬化情况下行脾切除比无肝硬化者更易并发感染[2]，这与肝枯否氏细胞清除门静脉和肝动脉血液中的细菌、内毒素和颗粒抗原的能力下降有关。脾脏具有过滤血液、产生免疫因子和调理素的作用，当脾切除后这些作用也随之消失。因此，肝硬化巨脾症保留部分脾脏能否替代脾脏的功能又不会留下脾功能亢进及门静脉高压的隐患，在临床上有其研究价值。本资料的分析：两组术后均能有效地降低门静脉压力，保留部分脾脏较对照组有明显改善机体体液免疫功能的作用。研究组手术前后免疫球蛋白含量改变无差异，术后Tuftsin水平与术前无差异，而对照组术后的IgG、IgM含量及血清Tuftsin含量均明显降低。Tuftsin是脾脏产生的特异性因子，具有抗感染、抗肿瘤、增强免疫反应的作用[3]，检测Tuftsin能有效客观地反映及评估保留脾脏的功能，为保留部分脾脏组织提供了客观的依据。
, http://www.100md.com
二、 保脾手术可以预防、避免血液粘稠度升高，从而降低远期心脑等器官缺血性疾病的发生。本研究表明对照组脾切除后血小板一过性骤升，与研究组比较有显著性意义。
三、 保脾手术的操作中应仔细分出脾门部的血管，暂时阻断脾下级动、静脉，将其它血管结扎后切除脾脏。巨脾的韧性较强，以可吸收线带小垫片行“U”字交锁缝合断端一般不会切割脾组织，止血较易。保留脾脏的大小，同意马宏敏的报道[4]，残脾应略小于正常脾，重量约120g。
四、 从临床观察看，研究组行脾大部切除术后的感染发生率明显低于对照组，提示残脾在术后短期内既可保持良好的过滤功能，清除感染病源菌和颗粒抗原，在抗感染过程中发挥了重要作用。
五、 病例选择：(1) 患者的肝功能应在Ⅱ级以内，超过者全身状况较差伴有黄疸、腹水，已不适合进行手术，应以内科治疗为主。(2) 巨脾症并发脾周围炎者常有潜在的感染源且在分离脾脏的过程中出血较多，这类巨脾的脾脏功能有可能下降明显，因此也不要选择这类病例行保脾手术。(3) 在实施该手术时，还要考虑术中患者的具体情况。保脾手术较切除脾脏术费时，术中、术后渗血较多，因此对并发上消化道出血急诊手术的病例应慎用。■
, 百拇医药
参考文献：
[1]中华外科杂志编辑部.全国门静脉高压症专题讨论会纪要.中华外科杂志，1983，21：433.
[2]裘正军，李宝华，沈飞雁，等.肝硬化病人行脾切除后的远期感染.临床外科杂志，1996，4：70-72.
[3]Spirer Z,Zakuth V,Piament S,et al.Decreased tuftsin concetration in patients who have undergone splenectomy.Mr Med J,1977,2:1574-1576.
[4]马宏敏，蔡志民，杨新华.保脾技术方法及其指征的合理选择.临床外科杂志，1996，4：60-61.
(收稿日期：1999-03-01), http://www.100md.com
单位：王晨光(福州中国人民解放军476医院 350002)；娄熙彬(福州中国人民解放军476医院 350002)；唐力军(福州中国人民解放军476医院 350002)；魏斌(福州中国人民解放军476医院 350002)
关键词：肝硬化；巨脾症；手术▲
腹部外科000117
摘 要：目的 研究肝硬化巨脾症行脾大部切除保留部分脾脏的意义。方法 采用随机分组，对脾大部切除(研究组)及脾切除(对照组)进行血细胞、免疫指标及促吞噬激素(Tuftsin)的对比研究，并对手术前后自由门静脉压(FPP)、术后情况进行分析。结果 术后对照组的白细胞、血小板计数较研究组提高明显(P<0.05～0.001)；研究组的IgA、IgM、Tuftsin术后明显高于对照组(P<0.01～0.001)；术后两组FPP改变无差异，对照组术后持续发热例数较多。结论 两组术后均能降低门静脉压力，保留部分脾脏较对照组有明显改善机体体液免疫功能，可以避免血液粘稠度一过性骤升，在抗感染过程中发挥了重要作用。
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为研究肝硬化门静脉高压症巨脾采用脾大部切除术对体液免疫功能及血细胞的影响，我们于1996年8月以后的2年间，对20例巨脾患者随机分为研究组及对照组各10例，分别进行脾大部切除术及脾切除术。通过手术前后有关指标的对比，探讨巨脾症采用该术式的可行性，现报告如下：
临 床 资 料
研究组10例，男7例，女3例，年龄26～46岁，平均38±6.3岁；对照组10例，男6例，女4例，年龄30～48岁，平均36.5±5.4岁；全组均为肝硬化门静脉高压症患者。术前肝功能分级均为Ⅰ～Ⅱ级[1]。全组术前曾出现过一次上消化道出血者5例，其中研究组2例，对照组3例。术中发现脾周围粘连者4例，均行脾切除。以食道吻合器及缝扎法行胃底门奇静脉断流17例，其中研究组9例，对照组8例。
方 法
一、 手术方法：全组均在全麻下，采用经左腹直肌切口，决定脾大部切除者将切口向左“├”形延长，取胃结肠韧带增粗的静脉插入导管，于处理脾脏前后各测量自由门静脉压(FPP)一次。 离断脾膈、脾肾、脾结肠韧带及胃短血管，将脾脏托出切口。研究组：细心分离脾门血管，保留脾下极动静脉，将其它血管分离结扎，此时可见脾脏缺血界线，保留下极脾脏约120g，进行脾大部切除，以可吸收线“U”字缝合脾切缘，取大网膜覆盖。对照组：切除脾脏。
, 百拇医药
二、 检验方法：术前及术后4周均采外周血测定血细胞、免疫球蛋白及促吞噬激素(Tuftsin)。数据采用方差分析，t检验。
结 果
一、 外周血细胞改变见表1、2。
表 1 两组手术前后白细胞改变() 组别
术前(×109/L)
术后(×109/L)
研究组
2.64±0.85Δ
6.55±0.98*
, 百拇医药
对照组
2.57±0.73
7.30±1.07
两组比较 *P<0.05 Δ P>0.05
表 2 两组手术前后血小板改变() 组别
术前(×109/L)
术后(×109/L)
研究组
63.7±10.4Δ
170±30.6***
, 百拇医药
对照组
65.1±12.8
230±32.8
两组比较 ***P<0.001 Δ P>0.05
二、 免疫球蛋白改变：研究组手术前后IgG、IgA、IgM比较无差异(P>0.05)，对照组手术前后IgG、IgM有显著性差异，IgA无变化(P>0.05)，两组手术前后免疫球蛋白改变见表3。
表 3 两组手术前后免疫球蛋白改变() 组别
术前(g/L)
术后(g/L)
IgG
, 百拇医药
IgA
IgM
IgG
IgA
IgM
研究组
12.09±
1.56Δ
1.68±
0.46Δ
1.11±
0.12Δ
, http://www.100md.com
12.2±
1.24Δ
1.81±
0.45**
1.16±
0.14**
对照组
12.17±
1.68
1.71±
0.42
1.08±
, 百拇医药
0.14
10.64±
1.16
1.78±
0.54
0.88±
0.10
两组比较 **P<0.01 Δ P>0.05
三、 血清Tuftsin改变：研究组手术前后Tuftsin比较无差异(P>0.05)，对照组术后明显低于术前(P<0.001)，两组比较见表4。
表 4 两组手术前后Tuftsin改变() 组别
, 百拇医药
术前(μg/l)
术后(μg/l)
研究组
612±108Δ
632±116***
对照组
610±103
310±130
两组比较 ***P<0.001 Δ P>0.05
四、 手术前后FPP改变：见表5。
表 5 两组手术前后FPP改变() 组别
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术前(kPa)
术后(kPa)
研究组
3.43±0.55Δ
2.94±0.39Δ*
对照组
3.56±0.49
2.87±0.43*
两组比较 Δ P>0.05 手术前后比较：*P<0.05
五、 术后情况：全组术后均存活。腹腔血性引流液：研究组为70～800ml，平均180±30ml；对照组为50～400ml,平均120±21ml。术后并发“切脾热”；研究组为4.3%，应用组为8.6%。
, 百拇医药
讨 论
一、 肝硬化门静脉高压症巨脾采用保脾手术，争论的焦点在于巨脾的保留有利还是有害，对此尚缺乏充分的理论依据。临床资料显示，在肝硬化情况下行脾切除比无肝硬化者更易并发感染[2]，这与肝枯否氏细胞清除门静脉和肝动脉血液中的细菌、内毒素和颗粒抗原的能力下降有关。脾脏具有过滤血液、产生免疫因子和调理素的作用，当脾切除后这些作用也随之消失。因此，肝硬化巨脾症保留部分脾脏能否替代脾脏的功能又不会留下脾功能亢进及门静脉高压的隐患，在临床上有其研究价值。本资料的分析：两组术后均能有效地降低门静脉压力，保留部分脾脏较对照组有明显改善机体体液免疫功能的作用。研究组手术前后免疫球蛋白含量改变无差异，术后Tuftsin水平与术前无差异，而对照组术后的IgG、IgM含量及血清Tuftsin含量均明显降低。Tuftsin是脾脏产生的特异性因子，具有抗感染、抗肿瘤、增强免疫反应的作用[3]，检测Tuftsin能有效客观地反映及评估保留脾脏的功能，为保留部分脾脏组织提供了客观的依据。
, http://www.100md.com
二、 保脾手术可以预防、避免血液粘稠度升高，从而降低远期心脑等器官缺血性疾病的发生。本研究表明对照组脾切除后血小板一过性骤升，与研究组比较有显著性意义。
三、 保脾手术的操作中应仔细分出脾门部的血管，暂时阻断脾下级动、静脉，将其它血管结扎后切除脾脏。巨脾的韧性较强，以可吸收线带小垫片行“U”字交锁缝合断端一般不会切割脾组织，止血较易。保留脾脏的大小，同意马宏敏的报道[4]，残脾应略小于正常脾，重量约120g。
四、 从临床观察看，研究组行脾大部切除术后的感染发生率明显低于对照组，提示残脾在术后短期内既可保持良好的过滤功能，清除感染病源菌和颗粒抗原，在抗感染过程中发挥了重要作用。
五、 病例选择：(1) 患者的肝功能应在Ⅱ级以内，超过者全身状况较差伴有黄疸、腹水，已不适合进行手术，应以内科治疗为主。(2) 巨脾症并发脾周围炎者常有潜在的感染源且在分离脾脏的过程中出血较多，这类巨脾的脾脏功能有可能下降明显，因此也不要选择这类病例行保脾手术。(3) 在实施该手术时，还要考虑术中患者的具体情况。保脾手术较切除脾脏术费时，术中、术后渗血较多，因此对并发上消化道出血急诊手术的病例应慎用。■
, 百拇医药
参考文献：
[1]中华外科杂志编辑部.全国门静脉高压症专题讨论会纪要.中华外科杂志，1983，21：433.
[2]裘正军，李宝华，沈飞雁，等.肝硬化病人行脾切除后的远期感染.临床外科杂志，1996，4：70-72.
[3]Spirer Z,Zakuth V,Piament S,et al.Decreased tuftsin concetration in patients who have undergone splenectomy.Mr Med J,1977,2:1574-1576.
[4]马宏敏，蔡志民，杨新华.保脾技术方法及其指征的合理选择.临床外科杂志，1996，4：60-61.
(收稿日期：1999-03-01), http://www.100md.com