计算机临床决策支持系统对医生工作和病人结果的作用系统综述
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美国医学会杂志中文版
1999年第18卷第5期Vol.18No.5 1999
计算机临床决策支持系统对医生工作和病人结果的作用系统综述
Effects of Computer-Based Clinical Decision Support Systems on Physician Performance and Patient Outcomes A Systematic Review
Dereck L. Hunt, MD; R. Brian Haynes, MD, PhD; Steven E. Hanna, MA, PhD: Kristina Smith
关键词：计算机临床决策支持系统(CDSSs)
背景——许多计算机软件研制者和卖主都声称他们的系统能直接改善临床决策。与其他卫生医疗介入措施一样，此类提法亦应以评估其对临床工作、病人预后作用的周密试验结果作为依据。
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目的——许多临床对照实验评估了计算机临床决策支持系统(CDSSs)对医生工作和病人结果的作用，我们对其进行了系统综述。
资料来源——通过检索MEDLINE、EMBASE、INSPEC、SCISEARCH以及Caochrane图书馆文献目录数据库(1992～1998年3月)，我们对早年的综述(1974～1992年)进行了补充、修订。审阅参考资料目录和会议汇编，并与CDSSs的评价者进行联系。
研究的选择——凡涉及卫生医疗工作者临床使用CDSS，并对照性前瞻性评估其作用的论文均予收录。
资料提取——论文的有效性均经两次评定。摘出关于机构、题目、计算机系统和结果的资料，阴性结果的论文还做了把握度分析。
资料合成——总共68篇对照试验符合我们的要求，其中40篇是1992年以后发表的。质量分数2～10，最近的试验分数(平均7.7)高于较早的试验(平均6.4)(P<0.001)。有65篇论文对医生的工作进行了评估，43篇论文表明有益(66%)。其中15篇有关药物剂量系统的论文，9篇有益；5篇有关帮助诊断的论文，1篇有益；19篇预防保健的系统的论文，14篇有益；26篇评定CDSSs在其他医护工作应用的论文，19篇有益。14篇论文评估了病人的结果，6篇有益；其余8篇论文中，测出临床重要作用把握度大于80%者只有3篇。
, 百拇医药
结论——发表的CDSSs论文迅速增多，其质量亦不断提高。在确定药物剂量、预防医疗及其他医护工作方面，CDSSs能提高临床工作效率，但在诊断方面尚缺乏说服力。CDSSs对病人结果的作用，研究得还不够。
人们宣传计算机系统，认为它能提高卫生医疗质量，包括用其支持临床决策1。从临床机构至文献目录数据库，例如MEDLINE和医学杂志及教科书的电子版本，有关系统的应用日益普及。然而，这些系统大多都把将具体病例特点与信息对号的任务留给医生去做。计算机决策支持系统(CDSSs)能提供进一步的帮助。它们能综合处理病人的特殊信息，进行复杂的评估，并及时向临床医生显示结果2。例如设计了可推荐适当药物剂量，提供免疫查询，或诊断病人胸痛原因的CDSSs3。但是，与其他新的医疗措施一样，在临床广泛应用前，对这些系统亦应进行严格的评估、鉴定。Wyatt和Spiegelhalter4描述了这类评估的各个阶段过程，包括用对照试验检测其对临床运作和病人结果的作用。
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本小组以前曾对1992年前发表的计算机帮助质量保证5和CDSS3对照试验进行过综述。由于技术的进步以及临床使用计算机系统的增多，因此这方面的发展很迅速。为此，我们对以前的综述进行了充实、修订，以便人们对有关CDSSs对临床工作和病人结果影响的进展有一个较为全面的了解。
方法
论文的查找和选择
CDSS是一种直接帮助临床作出决定的软件，它可将具体病人的特点与计算机化的知识库对比，为病人作出特殊评估并提出建议，供临床医生考虑。我们曾对1974～1992年2月的文献进行过综述。检索了美国国立图书馆医学MEDLINE电子目录数据库、Excerpta Medica (EMBASE)、物理和工程国际信息服务库(INSPEC)、科学引证索引(SCISEARCH)各种语言的论文。还查阅了会议记录和有关论文的参考文献，并与作者进行了联系。重新修订的综述采用同样方案检索1992年2月至1998年3月的有关CDSS的论文原著。MEDLINE检索所用医学主题词(MeSH)包括：计算机辅助决断、人工智能、计算机辅助诊断、计算机辅助治疗和医院信息系统。全部MEDLINE、EMBASE和INSPEC检索均有检索方案备索。我们检索了SCISEARCH查找以前综述中原始论文的参考资料，还检索了Cochrane信息库6(检索关键词索取即寄)，以查找有关引证。我们检阅了全部有关论文的参考资料目录，并与有关论文作者联系，询问他们是否知道还有其他我们尚未查到的已发表或未发表的研究。
, 百拇医药
我们审阅了所有的引证以及可得到的索引条目及文摘，并将其分为“可能有关”和“无关”两类。为了评估分类的可靠性，随机对120条引证进行了双重审阅。原始意见吻合率为83%，超出机遇的吻合水平是58%(κ=58%,95%可信区间[CI]42%～75%)。
提取所有认为(1位作者)“可能有关”文题的全文，并分别对其进行双重审阅。如果研究符合下述条件，则纳入综述范围：(1)研究的参加者是在临床工作或毕业后训练中的卫生专业人员；(2)在临床机构进行的评价CDSS介入的研究；(3)评估的内容包括临床医生的业绩(一种医疗过程衡量措施)或病人的结果(包括病人良好状况的一切方面)；和(4)研究是前瞻性的，有同期对照，以便将用与不用CDSS医疗的病人进行对比。审阅者间论文是否符合入选条件意见的吻合率为98%，超出机遇的吻合水平是86%(κ=86%；95% CI 76%～97%)。意见相左时需通过协商达成一致。
论文的鉴定
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选出的论文至少需经2名作者分别对其方法学质量进行评估。我们采用10分定级法，意见矛盾时通过协商取得共识。对5个可能的偏差来源进行了评估，包括：研究分组的方法(随机、半随机、有选择性的同时对照)；分配的单位(诊所、医生、病人)；各组间可能与结果有关之基线差异的存在情况(无基线差异或对差异已作适当统计学校正，有基线差异未作统计学校正以及不能评估)；测量结果类型(客观结果或主观结果用盲蔽性评估，主观结果用非盲蔽性评估但每一结果都有明确的界定和清楚的标准，主观结果评估者非盲蔽性且其结果无明确标准)；随访的完整性(>90%、80%～90%、<80%)。
包括分配单位，是因为在试验中，用于医生的方法以及病人终点的测量均可能有污染。例如，因为一个临床医生对一些病人使用对另一些病人未使用CDSS进行治疗，当这些病人被分为介入组或对照组时，所给分配单位评分最低。因为临床医生以后有可能把从CDSS获得的知识用于对照组病人，从而低估该系统的作用。当分配单位为一个队或组的医生时，也可发生类似情况：在该临床机构，如果有一个CDSS或有同事使用CDSS，就可能对分配到对比组的医生采用的治疗产生影响。尽管有时随机分配病人或医生比随机分配诊所更好7。例如，有时诊所在很多方面各不相同，接触大量实践的机会有限。但是为了前后一致，我仍采用与初次综述相同的记分方法划分论文等级。
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所有论文最初都以病人随访是否充分进行分级。然而，有些试验，仅对部分随机病人结果进行了评估；例如，在研究期间，仅有部分按名单随机的病人按约来诊。这种情况在评估CDSS对预防医疗作用的试验中特别常见。对于这些研究，随访标准的完成就不适用，剩余的分数按比例分配，所以最大的可能分数仍是10分。
总共评估了40篇新论文的科学价值。校正了机遇后，审阅者意见的吻合率很高，二次加权κ统计是82%(95% CI 67%～97%)。不同意见通过讨论解决。
资料的提取和分析
一位作者摘录每篇论文中关于病人、机构、处理和结果的资料，第二位作者进行核对。然后，对所有评估CDSS对病人结果作用且报告无显著改善的论文进行分析，以便确定每篇研究的把握度，查出各组在结果方面的中度的具有临床重要意义的差异8。例如，在一般诊所，只有血压得到适当控制的病例增高25%才是有中度临床显著改变。采用Cohen8描述的方法，所有情况均用中度作用以外的0.05的α概率计算。
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然后按4个大的专题将论文分组：药物剂量、诊断、预防医疗以及其他医疗工作方面的论文。因为这些论文在许多方面(包括临床问题、临床医生、病人、处理方法、随访和结果的测量)均有不相同，所以没有恰当的共同效果测量方法对其进行汇总分析。为此，所有论文，均根据是否具有显著效果，简单地说明其在衡量医疗过程和临床结果上的特点。
结果
除以前综述的28篇论文外9-39，我们又找出40篇新的论文。新论文均符合我们的选择标准，而且包括有足够的结果用于判定CDSS是否对医疗工作或病人的结果有用40-79。另有几篇论文虽然符合入选标准，但包含的结果不足以判定CDSS的作用80-84。
我们还查出9篇讨论决策支持系统的综述。9篇综述中，有4篇为叙述性非系统性综述，其中2篇讨论了决策支持系统对一般卫生保健的作用1，85，另2篇集中讨论了决策支持系统的特定作用，包括诊断帮助系统86和癌症预防系统87。其余5篇均为系统综述。其中包括本小组先前发表的2篇，另外3篇为Austin2、Balas88和Shea等89的文章。Austin等于1994年发表的汇总分析综合收集的试验均为评估计算机提示系统对颈部癌肿普查和破伤风免疫作用的研究。分析证明该系统对两者都有显著效果。Balas及其同事88对许多评估临床信息系统的随机对照试验资料进行了综述。他们还综述了病人教育方面的论文。他们的综述证明，提示系统和药物剂量系统可以使医务人员的工作得到改善。Shea及其同事对预防保健方面的计算机提示系统进行了评估。他们发现该系统对接种疫苗、乳腺癌普查、结直肠癌普查以及降低心血管病危险性有益，但对颈部癌种普查无益。
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在我们的综述中，全部试验的有效分数线性入回归显示，论文的质量随着时间的推进已有显著提高(β=0.14；95% CI 0.07～0.20)。在第一篇综述中，28篇论文的科学价值分数为2～9(平均6.4)，仅7篇(25%)论文是8～10分的高分。而40篇新论文的有效性分数为4～10(平均7.7)，其中21篇(53%)论文为8～10分。这些试验大多都是随机的。只有9篇(13%)论文采用半随机分配14，16，50，63或选择性同期对照24，39，40，61，69。
在全部68篇试验论文中，15篇(22%)检验了设计用于评估潜在药物中毒剂量的CDSSs(表1)，5篇(7.0%)评估了对诊断的作用，19篇(28%)评估了预防保健系统(表2)，29篇(43%)检验了其他医疗工作方面的程序(表3)。这些论文几乎均评估了CDSS对临床医生工作的作用，但只有14篇评估的是病人的结果。在65篇评估CDSS对临床医生运作作用的论文中，43篇(66%)发现至少有一定益处。其中包括15篇药物剂量系统论文中的9篇(60%)，5篇评价诊断论文中的1篇(20%)，19篇预防保健系统中的14篇(74%)，和26篇评估CDSSs对其他医疗工作作用论文中的19篇(73%)。14篇评估病人结果的论文中，只有6篇报告有益。然而，在8篇未发现对病人结果有益的试验报告中，有5篇(62%)测出中等临床重要改善的把握度低于80%。
, 百拇医药
确定药品剂量的研究
15篇论文对设计用于帮助确定药物剂量的系统(表1)进行了评估，其中11篇为新补充的资料。有8篇论文9，10，41，43-46，50讨论了静脉内给药剂量问题，其中6篇显示使用CDSS后情况有改善。这些系统是设计用来帮助茶硷或盐酸利多卡因达到或维持治疗水平或帮助肝素达到较好的抗血凝控制水平的。有4篇还评估了病人的结果，结果只有一篇显示比一般临床作法明显有益46。
其余7篇论文11，12，40，42，47-49使用许多不同终点对CDSSs在确定华法令剂量方面的作用进行了评估。有3篇实验报告评估开始华法令治疗时达到治疗国际标准化比率(INR)或凝血酶原时间(PT)所需的时间。但它们的结果不一。另一篇论文认为无效果48。一篇论文CDSS组达到治疗水平较快11，还有一篇实验结果相反40。一篇试验报告使用CDSS缩短了达到稳定INR或PT的时间(与第一次出现治疗INR或PT相反)48，但另一篇则报告无效果42。在门诊病人的维持治疗方面，一篇论文发现，与不用CDSS比较，使用CDSS可使INR较稳定地保持于治疗范围48。但另外3篇论文却认为CDSS并不能改善抗凝控制12，47，49。然而，3篇论文中，有一篇49将培训医生确定的华法令钠剂量与开业护士采用CDSS确定的华法令剂量进行了比较。这两组的抗凝血情况相等。
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诊断
5篇论文13-17评估了CDSSs对诊断的作用，它们均为第一篇综述的内容。这些论文对多种用于协助处理儿科病人或胸疼、腹痛病人的系统进行了评估。此外，Chase及其同事13对一种检出术后呼吸道并发症高危病人的系统进行了检验。医生可据此选择治疗方法。这是发现CDSS有益的唯一一篇论文。CDSS在及时安排病人治疗和减少术后并发症危险两方面都起到了有益的作用。
表1 计算机确定药物剂量的论文*
论文
病例数
有效性
分数
药品剂量系统和
, 百拇医药
评估结果的类型
对医务人员
的显著作用
对病人结果
的显著作用
原综述中的原著
Gonzalez等9
82
7
为急诊室哮喘病人确定氨茶碱剂量
医生的结果：4小时时化验在治疗范围的百分比
病人的结果：不良反应；从急诊室出院回家病人的百分比
, 百拇医药
增高
无改变
Rodman等10
20
8
为大学医院住院病人确定利多卡因剂量
医生的结果：血清利多卡因浓度在特定范围内
病人的结果：利多卡因的不良反应
增高
无改变
White等11
, 百拇医药 75
8
为大学医院住院病人确定初始华法令剂量
医生的结果：达到治疗性凝血酶原时间所需时间
病人的结果：出血性并发症
减低
无改变
White及Mungall12
50
8
在大学抗凝诊所维持治疗确定华法令剂量
医生的结果：在治疗范围内的病人百分比
, 百拇医药
无改变…
新的论著
Abbrecht等40
20
6
为大学医院住院病人确定华法令初始剂量
医生的结果：达到治疗范围的时间；在治疗范围内的天数百分比
增高…
Begg等41
50
6
为住院病人确定氨基糖甙剂量
, 百拇医药
医生的结果：在治疗范围内的病人百分比
增高…
Carter等42
54
6
为住院病人确定华法令初始剂量
医生的结果：达到稳定凝血酶原时间所需时间
无改变…
Casner等43
47
6
, http://www.100md.com 为住院病人确定茶碱剂量
医生的结果：治疗性茶碱浓度
无改变…
Hickling等44
32
5
为监护病房病人确定氨基糖甙剂量
医生的结果：在治疗范围内的病人百分比
增高…
Hurley等45
96
, http://www.100md.com 6
为住院病人确定茶碱剂量
医生的结果：在治疗范围内的病人百分比
无改变…
Mungall等46
51
8
急性心肌梗死后确定肝素剂量
医生的结果：抗凝控制
病人的结果：出血、复发性胸痛、卒中、肺栓塞或充血性心衰
增高
, 百拇医药 减低
Poller等47
186
8
在抗凝诊所维持/华法令剂量随访
医生的结果：在治疗范围的百分比和平均随访间隔时间
无改变…
Vadher等48
148
6
在教学医院开始和维持治疗中确定华法令剂量
, 百拇医药 医生的结果：到达治疗范围的时间，达到稳定控制的时间
以及维持治疗中抗凝控制的质量
无改变
减低
增高…
Vadher等49
177
6
维持治疗时的华法令剂量
医生的结果：抗凝控制
无改变…
Verner等50
, 百拇医药
25
6
在教学医院急诊室内确定茶碱剂量
医生的结果：维持期茶碱水平在治疗范围的百分比
病人的结果：呼吸道状况临床评分
增高
无改变
* 省略号表示未评估结果
预防
迄今有关预防医疗提示的CDSSs研究论文，已从6篇增加至19篇(表2)。全部论文都评估了临床医生的工作，其中14篇(74%)发现至少对一种有关医疗过程有益。在第一篇综述中，多数系统仅向临床医生提示一种检验，如测血压18，21、接种疫苗19，22或巴氏(Papanicolaou)试验20。与此相反，新论文的检测系统则大多向医生提出数种预防检验措施，包括接种疫苗和癌症筛检。此外，唯一一篇有关住院病人接受紧急预防医疗提示的论文59并未发现22项预防措施的执行次数有所增加，尽管有关医生多数认为，紧急住院为复查和预防医疗措施提供了适当的机会。
, 百拇医药
其他医护工作
29篇论文，包括16篇新的试验报告，评估了CDSSs对其他医护工作的作用(表3)。有些系统是为特定疾病设计的，如高血压、糖尿病或获得性免疫缺陷综合征，其他论文讨论了诸多一般医疗问题(表3)。有几个系统设计用于改进开处方、化验单或者其他有利减少住院、加快出院或改进抗凝血诊所工作。对专门设计帮助护士工作的系统也进行了鉴定。
表2 预防医疗方面的计算机提示论文*
论文
例数
有效性
分数
预防医疗提示和
结果的类型
, 百拇医药
对医务人员
的显著作用
对病人结果
的显著作用
原综述中的原著
Bamett等18
133
4
提示测定血压
医生的结果：血压已测定病人的百分比
病人的结果：血压控制
无改变
, 百拇医药
无改变
McDowell等19
448
6
在教学医院提示流感疫苗接种
增高…
McDowell等20
310
7
在教学医院提示颈部普检
无改变…
McDowell等21
, 百拇医药
2055
6
在教学医院提示测量血压
医生的结果：血压已测定病人的百分比
增高…
Rosser等22
2549
6
在教学医院提示破伤风疫苗接种
增高…
Tierney等23
6045
, 百拇医药
5
在教学医院提示多种预防医疗措施
增高…
新的论著
Burack等51
2725
7.5
在卫生处一级工作站和一个保健组织的提示乳房X线摄影
增高…
Burack等52
2368
7.5
, 百拇医药
在某保健组织的2个门诊提示乳房X线摄影
增高…
Burack和Gimotty53
2826
7.5
在某保健组织的3个门诊和卫生处提示乳房X线摄影
增高…
Chambers等54
686
9
在教学医院家庭内科诊所提示流感疫苗接种
, 百拇医药
增高…
Frame等55
1324
6
在乡村家庭医疗室提示11种预防性医疗措施
8/11增高…
McPhee等56
未记录
9
在教学医院诊所提示7种癌瘤预防措施
6/7增高…
McPhee等57
, 百拇医药
未记录
10
在家庭内科诊所提示11种癌症预防措施
9/11增高…
Omstein等58
7397
9
在教学医院家庭内科诊所提示5种预防性医疗措施
2/5增高…
Overhage等59
1622
, 百拇医药
10
在教学医院给住院病人提示预防性医疗
无改变…
Rosser等60
5883
7.5
在教学医院家庭内科诊所提示5种预防性医疗措施
5/5有正性趋向
总的增高…
Tape等61
1809
, http://www.100md.com 7.5
在教学医院内科诊所提示8种预防医疗措施
2/8增高…
Turner等62
20
6
为乡村医生提示5种预防医疗措施
无改变…
Turner等63
253
8
在教学医院普通内科诊所提示预防医疗措施
, http://www.100md.com
无改变…
* 除Overhage等59的论文外，全都是在门诊诊所进行的；除非另有说明，全部评估了对建议的顺从性。省略号表示未评估结果
几乎所有这些研究都评估了CDSS对医务人员工作的作用。结果26篇研究中，19篇(73%)结果证实有益。一项试验报告可使高血压的医疗过程改善24，但另一篇却报告无改善27。4篇有关糖尿病治疗的论文中，2篇对建议的顺从有改善28，68-70。向特殊病人提供化验结果信息的系统37，64，结果有改善。有关一般医疗问题建议顺从性的论文有5篇论文29-31，71，78报告有改善。Safran及同事76发现，治疗获得性免疫缺陷综合征病人的卫生医疗工作者，在接受计算机支持时完成工作较快。Fihn及同事66指出，对于在血栓栓塞诊所接受华法令抗血凝的门诊病人采用CDSS(专门为随访间隔而设计的)可使门诊间隔期显著更长，两组抗血凝控制水平则没有任何差别。评价开药(处方)和住院事务的试验未见改善。然而，使用CDSS确实可使出院略早77。最近Dexter及同事65证明，计算机产生的提示，能有效提高事先讨论指令和填写表格的百分率。
, 百拇医药
有几个试验以病人的结局作为鉴定的终点；在7篇论文中，有4篇(57%)报告有益。评估血压的论文该终点未见改善25，27，34-36。但有2篇论文发现对体重和病人生活质量的改善有益34-36，74。此外，研究发现采用CDSS辅助处理一般医学问题者，以后较少需要住院或胸部或呼吸道检查。
评论
分析表明目前CDSSs的论文在数量上和质量上都有很大进步。与1992年以前的工作比较，高质量对照试验的数量，增加了2倍以上，现在我们已经能够对该工作作出较为有力的结论。例如，评估预防医疗系统的论文目前达19篇，以前只有6篇；而且74%报告有正性结果；门诊医疗机构和诊所，应该考虑预防医疗提示系统的使用了。最近另一篇综述88也得出了这一结论。
自从最初的综述以来，与确定剂量系统有关的信息也增多了。现在有6篇论文(原来有2篇)指出，如果充分了解药物代谢动力学，采用CDSS可更有效地滴定静脉内注射药物的潜在毒性。发表的论文只有2篇结果为用CDSS后无改善。尽管(最初的综述认为)还需要大型研究进一步证实，但是研究结果表明，在一定情况下，考虑采用CDSS达到这个目的是合理的。此结论不能用于华法令定量系统。因为尽管有7篇论文提及这个问题(以前只有2篇)但结果仍不一致。
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表3 其他医护工作方面的论文*
论文
例数
有效性
分数
提出建议系统的
类型和评估结果
对医务人员
的显著作用
对病人结果
的显著作用
原综述中的论著
, http://www.100md.com
Brownbridge等24
29
4
给社区家庭医生提出高血压处置的建议
医生的结果：遵守约定
顺从性较高…
Coe等25
116
6
在教学医院诊所提出高血压处置的建议
病人的结果：血压控制…
, http://www.100md.com
无改变
Keller等26
160
6
为社区医院住院病人作护理计划
病人的结果：病人自我护理知识和满意…
无改变
McAlister等27
2231
7
为社区家庭医生提出高血压处置建议
, 百拇医药 医生的结果：用降血压药治疗
病人的结果：血压控制
无改变
无改变
McDonald28
226
5
在教学医院糖尿病诊所，医疗的建议
医生的结果：遵守建议
增高…
McDonald29
189
, http://www.100md.com
7
在教学医院，一般医学问题的处理
医生的结果：遵守建议
增高…
McDonald等30
未记录
8
在教学医院，一般医学问题的处理
医生的结果：遵守建议
增高…
McDonald等31，32
, 百拇医药 12467
8
在教学医院，一般医学问题的处理
医生的结果：遵守建议
病人的结果：入院次数或胸部和/或呼吸道检查
增高
减低
Petrucci等33
18
7
在疗养所由护士处理尿失禁
病人的结果：尿失禁…
, http://www.100md.com
减低
Rogers等34-36
479
9
教学医院门诊病人，一般医学问题的处理
医生的结果：需要住院
病人的结果：血压和体重控制
无改变
体重减低
Tierney等37
9496
5
, http://www.100md.com
在教学医院关于以前化验结果的信息
医生的结果：开化验单
减低…
White等38
396
7.5
地高辛治疗
医生的结果：遵守建议
增高…
Young39
155
4
, http://www.100md.com
教学医院住院病人79种医学问题的处理
医生的结果：开化验单的错误
减低…
新的论著
Bates等64
未记录
8
提示关于多余的化验
医生的结果：多余化验率
减低…
Dexter等65
, http://www.100md.com 1042
10
在门诊诊所提示讨论和完成先期指令
医生的结果：先期指令讨论率和表格填写率
增高…
Fihn等66
849
8
门诊病人抗凝诊所随访次数
医生的结果：随访间隔时间和抗凝控制
增高
无改变…
, 百拇医药
Hales等67
1971
8
医院住院筛检
医生的结果：不必要的住院率
无改变…
Lobach等68
884次出诊
9
大学家庭医学中心，糖尿病医疗建议
医生的结果：遵守建议
增高…
, http://www.100md.com
Mazzuca等69
2791
8
在4个教学医院诊所，糖尿病医疗建议
医生的结果：遵守建议
无改变…
Nilasena等70
未记录
9
在教学医院诊所，糖尿病医疗建议
医生的结果：遵守建议
, 百拇医药 无改变…
Overhage等71
2181
10
在教学医院住院病人，一般医学问题的处理
医生的结果：遵守建议
增高…
Rossi及Every72
719
8
教学医院门诊病人，一般内科诊所高血压的处理
, 百拇医药 医生的结果：从钙通道阻滞剂改用另一种降血压药
增高…
Rotman等73
2071
9
教学医院门诊药品信息及建议
医生的结果：药品费用
无改变…
Rubenstein等74
557
8
功能状态的评估和医疗建议
, 百拇医药
医生的结果：记录应激状况或有关焦虑状况以及对建议的顺从性
病人的结果：情感状态良好
增高
增高
Ryff-de-Leche等75
19
6
教学医院门诊病人确定胰岛素剂量
医生的结果：血红蛋白A1C
无改变…
Safran等76
, 百拇医药
349
10
教学医院门诊诊所AIDS病人的处理
医生的结果：完成要求工作的时间
7/12件工作
有减低…
Shea等77
7109
8
住医院时间的信息
医生的结果：住院时间
减低…
, 百拇医药
Thomas等78
185
4
教学医院门诊，一般医学问题的处理
医生的结果：遵守建议
增高…
Tierney等79
5219
9
教学医院住院病人一般医学检验费用
医生的结果：病人医疗费用
, http://www.100md.com 减低…
* 省略号表示未评估。AIDS表示获得性免疫缺陷综合征
关于诊断辅助系统，以前的试验结果是令人失望的，目前尚无新的对照试验，因此我们对此类系统的结论未变。目前其使用只能限于对其进行适当鉴定的机构。
此外，鉴于CDSS的发展很快，同类CDSS的结果不一，加之试用过CDSS的临床机构范围不多，因此，在安装CDSS时，有关卫生医疗中心进行内部鉴定也是很重要的。如果以前作过检验，如果临床机构与以前的报告有很大差异，如果以前的试验由专门训练的整套人员完成，上述意见就是特别重要。对此，Overhage及同事的论文59有启发性：尽管预防医疗提示系统已在门诊机构获得成功，尽管临床医生以前相信，对于重症住院病人，预防医疗提示是受人欢迎的，但是设置提示系统后，并未察觉有益。因此，无论是何种提示系统，使用后至少应评估一下其遵守率，并与设置前的遵守率进行比较。同样，对于设计用于化验检查和疾病处理的系统，也应有设置后鉴定，以评估它们的作用。
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在如何提高决策支持系统作用方面，有2篇论文的结果值得考虑。Litzelman等90证明，要求医生对提示作出应答，可提高他们对建议的遵守率。最近Lobach亦发现，向医生提供标有姓名的反馈，是设置CDSS后提高建议遵守率的有效方法。
目前评估病人结果的CDSSs论文很少，而且只有少数结果有益。然而，此类研究大多过小，以致无法检出病人结果的重大改善。可以说这主要是一个时机问题，对过程尚无显著作用，就寻求临床和经济的效益为时过早。CDSSs正在改进，不久就有条件作较大的试验了。如果作这类试验昂贵困难，只要未忽视最后的有效阶段，这种形势总是有利的——再一次显示了推动过程的作用。遗憾的是并没有什么规定保证这种试验将会完成，而市场的力量也许会在这类系统得到充分鉴定前推动它的使用。无论如何，近年来CDSS数量和质量提高以及技术信息迅速融入临床机构预示，临床医疗工作的效果和效率必将显著改善。
何春黎译 欧阳烨校
JAMA 1998；280：1339～1346
(参考文献从略), 百拇医药
计算机临床决策支持系统对医生工作和病人结果的作用系统综述
Effects of Computer-Based Clinical Decision Support Systems on Physician Performance and Patient Outcomes A Systematic Review
Dereck L. Hunt, MD; R. Brian Haynes, MD, PhD; Steven E. Hanna, MA, PhD: Kristina Smith
关键词：计算机临床决策支持系统(CDSSs)
背景——许多计算机软件研制者和卖主都声称他们的系统能直接改善临床决策。与其他卫生医疗介入措施一样，此类提法亦应以评估其对临床工作、病人预后作用的周密试验结果作为依据。
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目的——许多临床对照实验评估了计算机临床决策支持系统(CDSSs)对医生工作和病人结果的作用，我们对其进行了系统综述。
资料来源——通过检索MEDLINE、EMBASE、INSPEC、SCISEARCH以及Caochrane图书馆文献目录数据库(1992～1998年3月)，我们对早年的综述(1974～1992年)进行了补充、修订。审阅参考资料目录和会议汇编，并与CDSSs的评价者进行联系。
研究的选择——凡涉及卫生医疗工作者临床使用CDSS，并对照性前瞻性评估其作用的论文均予收录。
资料提取——论文的有效性均经两次评定。摘出关于机构、题目、计算机系统和结果的资料，阴性结果的论文还做了把握度分析。
资料合成——总共68篇对照试验符合我们的要求，其中40篇是1992年以后发表的。质量分数2～10，最近的试验分数(平均7.7)高于较早的试验(平均6.4)(P<0.001)。有65篇论文对医生的工作进行了评估，43篇论文表明有益(66%)。其中15篇有关药物剂量系统的论文，9篇有益；5篇有关帮助诊断的论文，1篇有益；19篇预防保健的系统的论文，14篇有益；26篇评定CDSSs在其他医护工作应用的论文，19篇有益。14篇论文评估了病人的结果，6篇有益；其余8篇论文中，测出临床重要作用把握度大于80%者只有3篇。
, 百拇医药
结论——发表的CDSSs论文迅速增多，其质量亦不断提高。在确定药物剂量、预防医疗及其他医护工作方面，CDSSs能提高临床工作效率，但在诊断方面尚缺乏说服力。CDSSs对病人结果的作用，研究得还不够。
人们宣传计算机系统，认为它能提高卫生医疗质量，包括用其支持临床决策1。从临床机构至文献目录数据库，例如MEDLINE和医学杂志及教科书的电子版本，有关系统的应用日益普及。然而，这些系统大多都把将具体病例特点与信息对号的任务留给医生去做。计算机决策支持系统(CDSSs)能提供进一步的帮助。它们能综合处理病人的特殊信息，进行复杂的评估，并及时向临床医生显示结果2。例如设计了可推荐适当药物剂量，提供免疫查询，或诊断病人胸痛原因的CDSSs3。但是，与其他新的医疗措施一样，在临床广泛应用前，对这些系统亦应进行严格的评估、鉴定。Wyatt和Spiegelhalter4描述了这类评估的各个阶段过程，包括用对照试验检测其对临床运作和病人结果的作用。
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本小组以前曾对1992年前发表的计算机帮助质量保证5和CDSS3对照试验进行过综述。由于技术的进步以及临床使用计算机系统的增多，因此这方面的发展很迅速。为此，我们对以前的综述进行了充实、修订，以便人们对有关CDSSs对临床工作和病人结果影响的进展有一个较为全面的了解。
方法
论文的查找和选择
CDSS是一种直接帮助临床作出决定的软件，它可将具体病人的特点与计算机化的知识库对比，为病人作出特殊评估并提出建议，供临床医生考虑。我们曾对1974～1992年2月的文献进行过综述。检索了美国国立图书馆医学MEDLINE电子目录数据库、Excerpta Medica (EMBASE)、物理和工程国际信息服务库(INSPEC)、科学引证索引(SCISEARCH)各种语言的论文。还查阅了会议记录和有关论文的参考文献，并与作者进行了联系。重新修订的综述采用同样方案检索1992年2月至1998年3月的有关CDSS的论文原著。MEDLINE检索所用医学主题词(MeSH)包括：计算机辅助决断、人工智能、计算机辅助诊断、计算机辅助治疗和医院信息系统。全部MEDLINE、EMBASE和INSPEC检索均有检索方案备索。我们检索了SCISEARCH查找以前综述中原始论文的参考资料，还检索了Cochrane信息库6(检索关键词索取即寄)，以查找有关引证。我们检阅了全部有关论文的参考资料目录，并与有关论文作者联系，询问他们是否知道还有其他我们尚未查到的已发表或未发表的研究。
, 百拇医药
我们审阅了所有的引证以及可得到的索引条目及文摘，并将其分为“可能有关”和“无关”两类。为了评估分类的可靠性，随机对120条引证进行了双重审阅。原始意见吻合率为83%，超出机遇的吻合水平是58%(κ=58%,95%可信区间[CI]42%～75%)。
提取所有认为(1位作者)“可能有关”文题的全文，并分别对其进行双重审阅。如果研究符合下述条件，则纳入综述范围：(1)研究的参加者是在临床工作或毕业后训练中的卫生专业人员；(2)在临床机构进行的评价CDSS介入的研究；(3)评估的内容包括临床医生的业绩(一种医疗过程衡量措施)或病人的结果(包括病人良好状况的一切方面)；和(4)研究是前瞻性的，有同期对照，以便将用与不用CDSS医疗的病人进行对比。审阅者间论文是否符合入选条件意见的吻合率为98%，超出机遇的吻合水平是86%(κ=86%；95% CI 76%～97%)。意见相左时需通过协商达成一致。
论文的鉴定
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选出的论文至少需经2名作者分别对其方法学质量进行评估。我们采用10分定级法，意见矛盾时通过协商取得共识。对5个可能的偏差来源进行了评估，包括：研究分组的方法(随机、半随机、有选择性的同时对照)；分配的单位(诊所、医生、病人)；各组间可能与结果有关之基线差异的存在情况(无基线差异或对差异已作适当统计学校正，有基线差异未作统计学校正以及不能评估)；测量结果类型(客观结果或主观结果用盲蔽性评估，主观结果用非盲蔽性评估但每一结果都有明确的界定和清楚的标准，主观结果评估者非盲蔽性且其结果无明确标准)；随访的完整性(>90%、80%～90%、<80%)。
包括分配单位，是因为在试验中，用于医生的方法以及病人终点的测量均可能有污染。例如，因为一个临床医生对一些病人使用对另一些病人未使用CDSS进行治疗，当这些病人被分为介入组或对照组时，所给分配单位评分最低。因为临床医生以后有可能把从CDSS获得的知识用于对照组病人，从而低估该系统的作用。当分配单位为一个队或组的医生时，也可发生类似情况：在该临床机构，如果有一个CDSS或有同事使用CDSS，就可能对分配到对比组的医生采用的治疗产生影响。尽管有时随机分配病人或医生比随机分配诊所更好7。例如，有时诊所在很多方面各不相同，接触大量实践的机会有限。但是为了前后一致，我仍采用与初次综述相同的记分方法划分论文等级。
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所有论文最初都以病人随访是否充分进行分级。然而，有些试验，仅对部分随机病人结果进行了评估；例如，在研究期间，仅有部分按名单随机的病人按约来诊。这种情况在评估CDSS对预防医疗作用的试验中特别常见。对于这些研究，随访标准的完成就不适用，剩余的分数按比例分配，所以最大的可能分数仍是10分。
总共评估了40篇新论文的科学价值。校正了机遇后，审阅者意见的吻合率很高，二次加权κ统计是82%(95% CI 67%～97%)。不同意见通过讨论解决。
资料的提取和分析
一位作者摘录每篇论文中关于病人、机构、处理和结果的资料，第二位作者进行核对。然后，对所有评估CDSS对病人结果作用且报告无显著改善的论文进行分析，以便确定每篇研究的把握度，查出各组在结果方面的中度的具有临床重要意义的差异8。例如，在一般诊所，只有血压得到适当控制的病例增高25%才是有中度临床显著改变。采用Cohen8描述的方法，所有情况均用中度作用以外的0.05的α概率计算。
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然后按4个大的专题将论文分组：药物剂量、诊断、预防医疗以及其他医疗工作方面的论文。因为这些论文在许多方面(包括临床问题、临床医生、病人、处理方法、随访和结果的测量)均有不相同，所以没有恰当的共同效果测量方法对其进行汇总分析。为此，所有论文，均根据是否具有显著效果，简单地说明其在衡量医疗过程和临床结果上的特点。
结果
除以前综述的28篇论文外9-39，我们又找出40篇新的论文。新论文均符合我们的选择标准，而且包括有足够的结果用于判定CDSS是否对医疗工作或病人的结果有用40-79。另有几篇论文虽然符合入选标准，但包含的结果不足以判定CDSS的作用80-84。
我们还查出9篇讨论决策支持系统的综述。9篇综述中，有4篇为叙述性非系统性综述，其中2篇讨论了决策支持系统对一般卫生保健的作用1，85，另2篇集中讨论了决策支持系统的特定作用，包括诊断帮助系统86和癌症预防系统87。其余5篇均为系统综述。其中包括本小组先前发表的2篇，另外3篇为Austin2、Balas88和Shea等89的文章。Austin等于1994年发表的汇总分析综合收集的试验均为评估计算机提示系统对颈部癌肿普查和破伤风免疫作用的研究。分析证明该系统对两者都有显著效果。Balas及其同事88对许多评估临床信息系统的随机对照试验资料进行了综述。他们还综述了病人教育方面的论文。他们的综述证明，提示系统和药物剂量系统可以使医务人员的工作得到改善。Shea及其同事对预防保健方面的计算机提示系统进行了评估。他们发现该系统对接种疫苗、乳腺癌普查、结直肠癌普查以及降低心血管病危险性有益，但对颈部癌种普查无益。
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在我们的综述中，全部试验的有效分数线性入回归显示，论文的质量随着时间的推进已有显著提高(β=0.14；95% CI 0.07～0.20)。在第一篇综述中，28篇论文的科学价值分数为2～9(平均6.4)，仅7篇(25%)论文是8～10分的高分。而40篇新论文的有效性分数为4～10(平均7.7)，其中21篇(53%)论文为8～10分。这些试验大多都是随机的。只有9篇(13%)论文采用半随机分配14，16，50，63或选择性同期对照24，39，40，61，69。
在全部68篇试验论文中，15篇(22%)检验了设计用于评估潜在药物中毒剂量的CDSSs(表1)，5篇(7.0%)评估了对诊断的作用，19篇(28%)评估了预防保健系统(表2)，29篇(43%)检验了其他医疗工作方面的程序(表3)。这些论文几乎均评估了CDSS对临床医生工作的作用，但只有14篇评估的是病人的结果。在65篇评估CDSS对临床医生运作作用的论文中，43篇(66%)发现至少有一定益处。其中包括15篇药物剂量系统论文中的9篇(60%)，5篇评价诊断论文中的1篇(20%)，19篇预防保健系统中的14篇(74%)，和26篇评估CDSSs对其他医疗工作作用论文中的19篇(73%)。14篇评估病人结果的论文中，只有6篇报告有益。然而，在8篇未发现对病人结果有益的试验报告中，有5篇(62%)测出中等临床重要改善的把握度低于80%。
, 百拇医药
确定药品剂量的研究
15篇论文对设计用于帮助确定药物剂量的系统(表1)进行了评估，其中11篇为新补充的资料。有8篇论文9，10，41，43-46，50讨论了静脉内给药剂量问题，其中6篇显示使用CDSS后情况有改善。这些系统是设计用来帮助茶硷或盐酸利多卡因达到或维持治疗水平或帮助肝素达到较好的抗血凝控制水平的。有4篇还评估了病人的结果，结果只有一篇显示比一般临床作法明显有益46。
其余7篇论文11，12，40，42，47-49使用许多不同终点对CDSSs在确定华法令剂量方面的作用进行了评估。有3篇实验报告评估开始华法令治疗时达到治疗国际标准化比率(INR)或凝血酶原时间(PT)所需的时间。但它们的结果不一。另一篇论文认为无效果48。一篇论文CDSS组达到治疗水平较快11，还有一篇实验结果相反40。一篇试验报告使用CDSS缩短了达到稳定INR或PT的时间(与第一次出现治疗INR或PT相反)48，但另一篇则报告无效果42。在门诊病人的维持治疗方面，一篇论文发现，与不用CDSS比较，使用CDSS可使INR较稳定地保持于治疗范围48。但另外3篇论文却认为CDSS并不能改善抗凝控制12，47，49。然而，3篇论文中，有一篇49将培训医生确定的华法令钠剂量与开业护士采用CDSS确定的华法令剂量进行了比较。这两组的抗凝血情况相等。
, http://www.100md.com
诊断
5篇论文13-17评估了CDSSs对诊断的作用，它们均为第一篇综述的内容。这些论文对多种用于协助处理儿科病人或胸疼、腹痛病人的系统进行了评估。此外，Chase及其同事13对一种检出术后呼吸道并发症高危病人的系统进行了检验。医生可据此选择治疗方法。这是发现CDSS有益的唯一一篇论文。CDSS在及时安排病人治疗和减少术后并发症危险两方面都起到了有益的作用。
表1 计算机确定药物剂量的论文*
论文
病例数
有效性
分数
药品剂量系统和
, 百拇医药
评估结果的类型
对医务人员
的显著作用
对病人结果
的显著作用
原综述中的原著
Gonzalez等9
82
7
为急诊室哮喘病人确定氨茶碱剂量
医生的结果：4小时时化验在治疗范围的百分比
病人的结果：不良反应；从急诊室出院回家病人的百分比
, 百拇医药
增高
无改变
Rodman等10
20
8
为大学医院住院病人确定利多卡因剂量
医生的结果：血清利多卡因浓度在特定范围内
病人的结果：利多卡因的不良反应
增高
无改变
White等11
, 百拇医药 75
8
为大学医院住院病人确定初始华法令剂量
医生的结果：达到治疗性凝血酶原时间所需时间
病人的结果：出血性并发症
减低
无改变
White及Mungall12
50
8
在大学抗凝诊所维持治疗确定华法令剂量
医生的结果：在治疗范围内的病人百分比
, 百拇医药
无改变…
新的论著
Abbrecht等40
20
6
为大学医院住院病人确定华法令初始剂量
医生的结果：达到治疗范围的时间；在治疗范围内的天数百分比
增高…
Begg等41
50
6
为住院病人确定氨基糖甙剂量
, 百拇医药
医生的结果：在治疗范围内的病人百分比
增高…
Carter等42
54
6
为住院病人确定华法令初始剂量
医生的结果：达到稳定凝血酶原时间所需时间
无改变…
Casner等43
47
6
, http://www.100md.com 为住院病人确定茶碱剂量
医生的结果：治疗性茶碱浓度
无改变…
Hickling等44
32
5
为监护病房病人确定氨基糖甙剂量
医生的结果：在治疗范围内的病人百分比
增高…
Hurley等45
96
, http://www.100md.com 6
为住院病人确定茶碱剂量
医生的结果：在治疗范围内的病人百分比
无改变…
Mungall等46
51
8
急性心肌梗死后确定肝素剂量
医生的结果：抗凝控制
病人的结果：出血、复发性胸痛、卒中、肺栓塞或充血性心衰
增高
, 百拇医药 减低
Poller等47
186
8
在抗凝诊所维持/华法令剂量随访
医生的结果：在治疗范围的百分比和平均随访间隔时间
无改变…
Vadher等48
148
6
在教学医院开始和维持治疗中确定华法令剂量
, 百拇医药 医生的结果：到达治疗范围的时间，达到稳定控制的时间
以及维持治疗中抗凝控制的质量
无改变
减低
增高…
Vadher等49
177
6
维持治疗时的华法令剂量
医生的结果：抗凝控制
无改变…
Verner等50
, 百拇医药
25
6
在教学医院急诊室内确定茶碱剂量
医生的结果：维持期茶碱水平在治疗范围的百分比
病人的结果：呼吸道状况临床评分
增高
无改变
* 省略号表示未评估结果
预防
迄今有关预防医疗提示的CDSSs研究论文，已从6篇增加至19篇(表2)。全部论文都评估了临床医生的工作，其中14篇(74%)发现至少对一种有关医疗过程有益。在第一篇综述中，多数系统仅向临床医生提示一种检验，如测血压18，21、接种疫苗19，22或巴氏(Papanicolaou)试验20。与此相反，新论文的检测系统则大多向医生提出数种预防检验措施，包括接种疫苗和癌症筛检。此外，唯一一篇有关住院病人接受紧急预防医疗提示的论文59并未发现22项预防措施的执行次数有所增加，尽管有关医生多数认为，紧急住院为复查和预防医疗措施提供了适当的机会。
, 百拇医药
其他医护工作
29篇论文，包括16篇新的试验报告，评估了CDSSs对其他医护工作的作用(表3)。有些系统是为特定疾病设计的，如高血压、糖尿病或获得性免疫缺陷综合征，其他论文讨论了诸多一般医疗问题(表3)。有几个系统设计用于改进开处方、化验单或者其他有利减少住院、加快出院或改进抗凝血诊所工作。对专门设计帮助护士工作的系统也进行了鉴定。
表2 预防医疗方面的计算机提示论文*
论文
例数
有效性
分数
预防医疗提示和
结果的类型
, 百拇医药
对医务人员
的显著作用
对病人结果
的显著作用
原综述中的原著
Bamett等18
133
4
提示测定血压
医生的结果：血压已测定病人的百分比
病人的结果：血压控制
无改变
, 百拇医药
无改变
McDowell等19
448
6
在教学医院提示流感疫苗接种
增高…
McDowell等20
310
7
在教学医院提示颈部普检
无改变…
McDowell等21
, 百拇医药
2055
6
在教学医院提示测量血压
医生的结果：血压已测定病人的百分比
增高…
Rosser等22
2549
6
在教学医院提示破伤风疫苗接种
增高…
Tierney等23
6045
, 百拇医药
5
在教学医院提示多种预防医疗措施
增高…
新的论著
Burack等51
2725
7.5
在卫生处一级工作站和一个保健组织的提示乳房X线摄影
增高…
Burack等52
2368
7.5
, 百拇医药
在某保健组织的2个门诊提示乳房X线摄影
增高…
Burack和Gimotty53
2826
7.5
在某保健组织的3个门诊和卫生处提示乳房X线摄影
增高…
Chambers等54
686
9
在教学医院家庭内科诊所提示流感疫苗接种
, 百拇医药
增高…
Frame等55
1324
6
在乡村家庭医疗室提示11种预防性医疗措施
8/11增高…
McPhee等56
未记录
9
在教学医院诊所提示7种癌瘤预防措施
6/7增高…
McPhee等57
, 百拇医药
未记录
10
在家庭内科诊所提示11种癌症预防措施
9/11增高…
Omstein等58
7397
9
在教学医院家庭内科诊所提示5种预防性医疗措施
2/5增高…
Overhage等59
1622
, 百拇医药
10
在教学医院给住院病人提示预防性医疗
无改变…
Rosser等60
5883
7.5
在教学医院家庭内科诊所提示5种预防性医疗措施
5/5有正性趋向
总的增高…
Tape等61
1809
, http://www.100md.com 7.5
在教学医院内科诊所提示8种预防医疗措施
2/8增高…
Turner等62
20
6
为乡村医生提示5种预防医疗措施
无改变…
Turner等63
253
8
在教学医院普通内科诊所提示预防医疗措施
, http://www.100md.com
无改变…
* 除Overhage等59的论文外，全都是在门诊诊所进行的；除非另有说明，全部评估了对建议的顺从性。省略号表示未评估结果
几乎所有这些研究都评估了CDSS对医务人员工作的作用。结果26篇研究中，19篇(73%)结果证实有益。一项试验报告可使高血压的医疗过程改善24，但另一篇却报告无改善27。4篇有关糖尿病治疗的论文中，2篇对建议的顺从有改善28，68-70。向特殊病人提供化验结果信息的系统37，64，结果有改善。有关一般医疗问题建议顺从性的论文有5篇论文29-31，71，78报告有改善。Safran及同事76发现，治疗获得性免疫缺陷综合征病人的卫生医疗工作者，在接受计算机支持时完成工作较快。Fihn及同事66指出，对于在血栓栓塞诊所接受华法令抗血凝的门诊病人采用CDSS(专门为随访间隔而设计的)可使门诊间隔期显著更长，两组抗血凝控制水平则没有任何差别。评价开药(处方)和住院事务的试验未见改善。然而，使用CDSS确实可使出院略早77。最近Dexter及同事65证明，计算机产生的提示，能有效提高事先讨论指令和填写表格的百分率。
, 百拇医药
有几个试验以病人的结局作为鉴定的终点；在7篇论文中，有4篇(57%)报告有益。评估血压的论文该终点未见改善25，27，34-36。但有2篇论文发现对体重和病人生活质量的改善有益34-36，74。此外，研究发现采用CDSS辅助处理一般医学问题者，以后较少需要住院或胸部或呼吸道检查。
评论
分析表明目前CDSSs的论文在数量上和质量上都有很大进步。与1992年以前的工作比较，高质量对照试验的数量，增加了2倍以上，现在我们已经能够对该工作作出较为有力的结论。例如，评估预防医疗系统的论文目前达19篇，以前只有6篇；而且74%报告有正性结果；门诊医疗机构和诊所，应该考虑预防医疗提示系统的使用了。最近另一篇综述88也得出了这一结论。
自从最初的综述以来，与确定剂量系统有关的信息也增多了。现在有6篇论文(原来有2篇)指出，如果充分了解药物代谢动力学，采用CDSS可更有效地滴定静脉内注射药物的潜在毒性。发表的论文只有2篇结果为用CDSS后无改善。尽管(最初的综述认为)还需要大型研究进一步证实，但是研究结果表明，在一定情况下，考虑采用CDSS达到这个目的是合理的。此结论不能用于华法令定量系统。因为尽管有7篇论文提及这个问题(以前只有2篇)但结果仍不一致。
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表3 其他医护工作方面的论文*
论文
例数
有效性
分数
提出建议系统的
类型和评估结果
对医务人员
的显著作用
对病人结果
的显著作用
原综述中的论著
, http://www.100md.com
Brownbridge等24
29
4
给社区家庭医生提出高血压处置的建议
医生的结果：遵守约定
顺从性较高…
Coe等25
116
6
在教学医院诊所提出高血压处置的建议
病人的结果：血压控制…
, http://www.100md.com
无改变
Keller等26
160
6
为社区医院住院病人作护理计划
病人的结果：病人自我护理知识和满意…
无改变
McAlister等27
2231
7
为社区家庭医生提出高血压处置建议
, 百拇医药 医生的结果：用降血压药治疗
病人的结果：血压控制
无改变
无改变
McDonald28
226
5
在教学医院糖尿病诊所，医疗的建议
医生的结果：遵守建议
增高…
McDonald29
189
, http://www.100md.com
7
在教学医院，一般医学问题的处理
医生的结果：遵守建议
增高…
McDonald等30
未记录
8
在教学医院，一般医学问题的处理
医生的结果：遵守建议
增高…
McDonald等31，32
, 百拇医药 12467
8
在教学医院，一般医学问题的处理
医生的结果：遵守建议
病人的结果：入院次数或胸部和/或呼吸道检查
增高
减低
Petrucci等33
18
7
在疗养所由护士处理尿失禁
病人的结果：尿失禁…
, http://www.100md.com
减低
Rogers等34-36
479
9
教学医院门诊病人，一般医学问题的处理
医生的结果：需要住院
病人的结果：血压和体重控制
无改变
体重减低
Tierney等37
9496
5
, http://www.100md.com
在教学医院关于以前化验结果的信息
医生的结果：开化验单
减低…
White等38
396
7.5
地高辛治疗
医生的结果：遵守建议
增高…
Young39
155
4
, http://www.100md.com
教学医院住院病人79种医学问题的处理
医生的结果：开化验单的错误
减低…
新的论著
Bates等64
未记录
8
提示关于多余的化验
医生的结果：多余化验率
减低…
Dexter等65
, http://www.100md.com 1042
10
在门诊诊所提示讨论和完成先期指令
医生的结果：先期指令讨论率和表格填写率
增高…
Fihn等66
849
8
门诊病人抗凝诊所随访次数
医生的结果：随访间隔时间和抗凝控制
增高
无改变…
, 百拇医药
Hales等67
1971
8
医院住院筛检
医生的结果：不必要的住院率
无改变…
Lobach等68
884次出诊
9
大学家庭医学中心，糖尿病医疗建议
医生的结果：遵守建议
增高…
, http://www.100md.com
Mazzuca等69
2791
8
在4个教学医院诊所，糖尿病医疗建议
医生的结果：遵守建议
无改变…
Nilasena等70
未记录
9
在教学医院诊所，糖尿病医疗建议
医生的结果：遵守建议
, 百拇医药 无改变…
Overhage等71
2181
10
在教学医院住院病人，一般医学问题的处理
医生的结果：遵守建议
增高…
Rossi及Every72
719
8
教学医院门诊病人，一般内科诊所高血压的处理
, 百拇医药 医生的结果：从钙通道阻滞剂改用另一种降血压药
增高…
Rotman等73
2071
9
教学医院门诊药品信息及建议
医生的结果：药品费用
无改变…
Rubenstein等74
557
8
功能状态的评估和医疗建议
, 百拇医药
医生的结果：记录应激状况或有关焦虑状况以及对建议的顺从性
病人的结果：情感状态良好
增高
增高
Ryff-de-Leche等75
19
6
教学医院门诊病人确定胰岛素剂量
医生的结果：血红蛋白A1C
无改变…
Safran等76
, 百拇医药
349
10
教学医院门诊诊所AIDS病人的处理
医生的结果：完成要求工作的时间
7/12件工作
有减低…
Shea等77
7109
8
住医院时间的信息
医生的结果：住院时间
减低…
, 百拇医药
Thomas等78
185
4
教学医院门诊，一般医学问题的处理
医生的结果：遵守建议
增高…
Tierney等79
5219
9
教学医院住院病人一般医学检验费用
医生的结果：病人医疗费用
, http://www.100md.com 减低…
* 省略号表示未评估。AIDS表示获得性免疫缺陷综合征
关于诊断辅助系统，以前的试验结果是令人失望的，目前尚无新的对照试验，因此我们对此类系统的结论未变。目前其使用只能限于对其进行适当鉴定的机构。
此外，鉴于CDSS的发展很快，同类CDSS的结果不一，加之试用过CDSS的临床机构范围不多，因此，在安装CDSS时，有关卫生医疗中心进行内部鉴定也是很重要的。如果以前作过检验，如果临床机构与以前的报告有很大差异，如果以前的试验由专门训练的整套人员完成，上述意见就是特别重要。对此，Overhage及同事的论文59有启发性：尽管预防医疗提示系统已在门诊机构获得成功，尽管临床医生以前相信，对于重症住院病人，预防医疗提示是受人欢迎的，但是设置提示系统后，并未察觉有益。因此，无论是何种提示系统，使用后至少应评估一下其遵守率，并与设置前的遵守率进行比较。同样，对于设计用于化验检查和疾病处理的系统，也应有设置后鉴定，以评估它们的作用。
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在如何提高决策支持系统作用方面，有2篇论文的结果值得考虑。Litzelman等90证明，要求医生对提示作出应答，可提高他们对建议的遵守率。最近Lobach亦发现，向医生提供标有姓名的反馈，是设置CDSS后提高建议遵守率的有效方法。
目前评估病人结果的CDSSs论文很少，而且只有少数结果有益。然而，此类研究大多过小，以致无法检出病人结果的重大改善。可以说这主要是一个时机问题，对过程尚无显著作用，就寻求临床和经济的效益为时过早。CDSSs正在改进，不久就有条件作较大的试验了。如果作这类试验昂贵困难，只要未忽视最后的有效阶段，这种形势总是有利的——再一次显示了推动过程的作用。遗憾的是并没有什么规定保证这种试验将会完成，而市场的力量也许会在这类系统得到充分鉴定前推动它的使用。无论如何，近年来CDSS数量和质量提高以及技术信息迅速融入临床机构预示，临床医疗工作的效果和效率必将显著改善。
何春黎译 欧阳烨校
JAMA 1998；280：1339～1346
(参考文献从略), 百拇医药