因特网在医药学领域的应用
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中华医学杂志
1999年第79卷第3期No.3 1999
因特网在医药学领域的应用
贺立中
关键词：因特网 医药学
一、 因特网(The Internet)及其在医药学中的应用概况
因特网起源于60年代末期的美国，80到90年代得到了迅速发展。到1996年7月，它已连接了全球175个国家6万多个计算机网络的近1 000万台主机，用户达7 000万个[1]。预计到2 000年，将有1亿台计算机和10亿个电脑用户使用因特网[2]。因特网的迅猛发展对当代医药学的各个方面都产生了极其巨大的影响，它不仅使医学工作者能随时得到科研、临床、教学乃至医药产品购销方面的最新信息资料，促进了医学各专业的人员与国内外同行的信息交流，还极大地促进了远程医学(telemedicine)以及电子医学出版、管理、营销等方面的快速发展。因特网是一个信息资料的汪洋大海。据估计。仅在因特网的一个重要组成部分环球网(WWW)中用“医学”或“卫生”作关键词检索到的文件就有380万份以上，而与因特网有关的医学出版物也从1992年的0种增加到1995年的107种[3]。
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中国与因特网相连是从1983年开始的，但在近几年才有了较快的发展。1993年，中国通往美国的第一条因特网专线开通。随后，中国教育科研网、中国科技信息网、原邮电部CHINANET网、原电子部金桥网等陆续开通。中国医学信息网于1995年联入因特网，并在包括西藏地区在内的全国各地设立了11个节点[2，4]。中国医药信息网也于1996年7月开始运行[5]。近两年，中国掀起了一股前所未有的入网热潮，1996年入网人数为10万左右，到1997年10月，入网主机已达4.9万台，计算机25万台，用户达62万。预计在不久的将来，大多数的医学工作者都将会以某种形式与因特网相连，即使医生不入网，他们的病人迟早也会入网。
因特网具有电子邮件(E-mail)包括专题通讯录(Mailing List)远程登陆(Telnet)、电子论坛(Usenet)、文件传输(FTP)等多种信息服务方式和Gopher、Veronica、Archie、WAIS以及环球网等多种信息查询及浏览工具，为交互式使用散布于世界各地的科研机构、大专院校、医疗中心、政府部门、学术组织、社会团体、新闻出版单位、商业金融公司、图书馆及博物馆中的医学信息资料提供了便利。其中环球网(又译作全球广域网、环球信息网、万维网)是因特网上发展最快、最容易使用的一种工具，它将信息获取技术和超文本、多媒体手段结合在一起，成为包含电子邮件、电子论坛、信息浏览、远程登陆等多种功能的全球信息系统，并且可以运用其中的各种搜索引擎、用关键词等限制条件检索网上各种各样的信息资料[6，7]。除了环球网之外，电子论坛和专题通讯录也是医学信息资料的重要来源，而且从一定意义上来说，从这两种方式得到的信息资料更新、更直接、更丰富、内容更集中。例如，清华大学女生严重铊中毒的病例和山东姑娘杨小霞的病情就是通过电子论坛的讨论而得到确诊的[2，7]。
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虽然因特网内部的相互连接十分复杂，但使用它并不需要特别复杂的知识，人们只需花很少的功夫和费用就能很容易地从家里或办公室进入这个网络世界。一些医学期刊专门介绍了如何进入因特网、如何使用上述信息服务方式及信息查询浏览工具的方法，有的还集中介绍了涉及因特网的一些专用名词、术语和缩写的意义[1，7～13]。
二、因特网上的医学信息资源
1.一般医学信息资源：Glowniak等[8]分别介绍了电子论坛、专题通讯录、Gopher、环球网中的医学信息资源的主要内容和使用方法，并在附录中分门别类地介绍了多个大学、医学中心及医院、医学图书馆、医学组织的环球网和Gopher服务器的网址。有些医院站点还具体介绍了服务项目及所拥有的设备，提供了各科的电话号码和手术时间。
Kramer等[9]用表格的形式详细介绍了环球网以及Gopher、FTP等类型的医学信息资源的内容、网址等情况。这些信息资源分为临床及病人信息资料、医学教育、医学机构、主要的医学组织、医学信息资料的搜寻、医学参考指南以及其它信息资源等几大部分，内容涉及临床、科研、教学、预防医学等各个方面。另外，还介绍了电子论坛上70余个医学新闻组的名称、类别和信息数量等情况，以及近20个有关医学的常用专题通讯录的名称、网址、主要内容等。Peters等[13]也介绍了一些专题通讯录、电子论坛新闻组的情况。
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世界上许多著名的医学组织和机构都在因特网上发布了大量有关医学的信息资料。Sikorski等[14]介绍了WHO、FDA、美国的国家卫生研究院(NIH)、国家医学图书馆(NLM)、疾病控制及预防中心(CDC)、美国医学会(AMA)等十余个机构组织的网址、信息服务内容及特点等。
NLM是世界上单一学科和专业的最大图书馆，它的联机检索数据库是医学信息资料的主要来源之一，可以通过环球网、Gopher、远程登陆和文件传输等多种方式进入[8]。NLM的MEDLARS(医学文献分析与检索系统)提供了含有1 800万份文献的40多个不同的联机检索数据库，内容从爱滋病、癌症、毒理学、牙科、医学史、伦理学、人口信息到MEDLINE(医学文献联机数据库)，可以说是应有尽有。MEDLINE是世界上使用最广泛的医学科技文献库，它收载了来自3 800多种生物医学期刊的850万条引文和摘要，而且每个月还要增加约3.1万条资料。医药工作者的每种主要专业期刊都可以在MEDLINE中检索到[15]。
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2.肿瘤学信息资源：肿瘤学可能是因特网上临床资料最丰富的一个专业。由国际癌症信息中心(ICIC)、美国国家癌症研究所(NCI)等联合主办的Cancer Net站点就提供了常见癌症各方面的信息资料。用户既可以按专业途径找到肿瘤的鉴别、治疗、试验及统计等内容，又可以按 病人途径找到用适合于大众的语言写成的肿瘤知识及信息。其中的“医生咨询数据库”(PDQ)提供各种癌症的预防、早期诊断及治疗的最新信息。位于宾夕法尼亚大学的Onco Link站点是因特网上最常用到的一个癌症信息资料来源，它汇集了有关的组织机构、医院、经过同行评审的期刊等许多在线参考资料，为医生及病人解答有关癌症的诊断、治疗、病因、转诊以及癌症治疗的经费等问题。用户既可以通过环球网又可以通过Gopher进入该站点。另外，美国癌症协会、癌症幸存者全美联盟等组织的站点也分别为医生、癌症病人及其家庭提供各种癌症的临床实验、社会心理、教育、统计等资料以及面向病人的建议、社会服务、转诊介绍、经济资助等内容[8，16]。
3.放射学信息资源：由于因特网已能以较高的质量和速度传送静态图像，所以，它在以图像作为主要诊断依据的放射学上得到了比较广泛的应用。Mc Enery[17]介绍了因特网特别是环球网在放射学上的应用，并列出了20个大学及医院的放射科、核医学科、医学影像中心、研究所或磁共振影像部的网址，只要进入这些站点，就可以得到丰富的放射学信息资料。例如，Mezrich等[18]在因特网上开发的放射学资料数据库就为放射学的交流、咨询、教学和研究提供了影像学、病例报告、解剖学等方面的丰富资料，另外，还有超声、骨扫描、CT等类型的图像以及美国放射学院的法规汇编、病理检查结果等内容。
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4.儿科学信息资源：Fikar[10]、史源等[11]及Saneto[12]分别撰文介绍了因特网上的儿科学信息资源。有关儿科的专题通讯录分别涉及了儿童行为疾病、儿科急救医学、新生儿重症监护、儿童疼痛、儿童眼科、儿童神经病学、早产儿、儿童肾病等方面的内容。环球网上的儿科学站点所涉及的内容更广泛，包括儿科学的各个专业分支、各种儿科疾病以及虚拟儿童医院、盲童中心与儿科学有关的期刊等。在一些网点，人们可以看到有关儿童健康及疾病情况的影像百科全书，甚至可以听到儿童肺部的生理及病理呼吸音以及各种儿童心音等等。
5.药学信息资源：Magnus[19]介绍了几种在因特网上找到有关的药物信息资料的方法以及主要站点的情况。Avicenna网点提供了对药师有用的信息，如FDA的药物信息、临床试验、各种会议情况、专业协会情况以及医学工作者可以免费进入的MEDLINE数据库等。HELIX可能是与药学有关的最大网点，其中包括职业发展、技术和医学、继续教育、新闻与出版、协会与组织、信息交换、MEDLINE数据库等内容，使用者还可以通过其中的搜索引擎找到所需的资料。HELIX还连接了电子论坛上的药学新闻组及许多与医学有关的网点。另外，Auburn大学的药学监护系统介绍了160多个有创建的药学工作者的主要专长及如何提供服务等情况。他们提供的服务涉及吸毒、爱滋病、癌症、配药、药物监测、营养、疼痛处置以及职业教育等领域[20]。
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随着分子生物学和数据库技术及因特网的发展，生物信息学(bioinformatics)这门新型的学科已经形成。赵善荣等[21]介绍了因特网上一些与生物信息学相关的各个大学、科研机构的服务器网址、一些生物学数据库的网址以及生物信息学在基因疾病的诊断、蛋白质的结构功能研究、基于结构的药物设计、药物合成及制药工业中的应用。
三、因特网与远程医学
远程医学的概念早在1959年就提出来了，但由于技术、费用以及传统习惯的影响，远程医学的发展十分缓慢，长期处于探讨性的试验阶段。由于因特网的出现及其迅猛发展，长期步履蹒跚的远程医学突然加快了前进步伐。宋健宁[22]将远程医学分为不同层次的三种类型：远程医学教育(teleeducation)、远程会诊(teleconsultation)和远程诊断(telediagnosis)，其中远程医学教育在因特网上已发展得较为成熟。
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1.因特网与远程医学教育：因特网上的医学教育既可以是网上一对一的授课，也可以以一点对多点的通讯方式传播医学知识。除了前述的医学信息资源以外，因特网上还有一些专门用于医学教育的站点和资料，它们既可以用于医务人员的教学或培训，有的也可以用于病人咨询或学习。
放射科以往是使用胶片保存有意义的教学病例，但这些胶片的拍摄和复制的花费较大而且要占据较大的空间，在其中查找资料也比较困难。因此，早在90年代初，Richardson等[23]就在因特网上建立了一个在线的放射学教学文件，并将日常临床实践中得到的合适病例陆续添加到该教学文件中，可供全世界进入因特网的任何人免费使用。使用者既可用环球网浏览软件进行阅看，也可使用FTP进行下载或将自己的资料上传添加到该文件中，其中的图像除CT和MR图外，还包括X线片、声波图及核医学图像。自开通以后，已有几十个国家的成百上千用户使用了该教学文件。
位于美国衣阿华大学的“虚拟医院”主要提供面向医学教育和病人监护的多媒体教学节目。Galvin等[24]着重介绍了其中的“国际胸科教学资料”的内容、使用方法及优点。该资料每一个病例包括临床症状、病理生理、组织病理、图像、鉴别诊断、主要参考文献等6个方面的内容，多种X线片、病理片以及数字影像对文字资料提供了注解，并且只需点一 下鼠标就可以看到。使用者可以复印、粘贴或贮存资料中的任何一部分以供以后使用参考。这类资料还有一个显著的优点就是可以随时修改并立即通过因特网传送到世界各地。另外，哈佛大学、华盛顿大学等院校也提供了按组织器官分类、疾病分类或影像学方法分类的放射学和核医学教学资料，犹他州大学的“因特网病理实验室”提供了病理学的教学资料[8]。
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JAMA发表了关于因特网在医学上的应用的系列文章[6，13～16]，在每一篇文章的开头都讲述了一个病人或其家属向医生询问通过因特网获得医学信息资料的有关问题的故事。确实，由于种种原因，大众为自己及其家庭在因特网上寻找医学信息的情况日益增多。Widman等[25，26]设立了一个认识和处理心律不齐以及对复杂心律进行分析和解释的网点，并对使用情况进行了分析，总结了非医务人员询问医学信息的情况，如所提问题的类型、目的，这些人所在的国家或州等。美国卫生系统药师协会(ASHP)对所设立的网点进行扩充的目的之一就是为大众提供健康工具，如ASHP的“药物治疗手册”和病人咨询准则，以便让药师更好地利用自己的知识为大众服务[27]。
2.远程会诊及远程诊断：远程会诊是远程医学的重点。它是一种两地或多地医生通过交互式共享病人的放射学图像、超声图像、病理检查、心电图等多种资料进行分析诊断的过程，异地专家只是提供参考意见，而最终诊断报告由本地医生提出。远程诊断是远程医学的最高类型，它在分享医学影像及其他各种诊断信息的同时，由远在异地的专家作出最终诊断报道[22]。无论是在国外还是在国内，都已有用因特网进行远程会诊或远程诊断的报告。由于传输速率和带宽不足等原因，通过因特网进行远程会诊和远程诊断的技术尚需进一步完善。
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四、因特网与医学出版
早在1993年，美国放射学杂志(AJR)就载文设想了以后通过因特网发行期刊的情况。在电脑及因特网技术迅速发展的今天，网上出版已经成为现实。中国的《化学通报》网络版也于1997年1月正式创刊[28]。网上出版的主要优点是：稿件的投递、修改、讨论都很容易、出版发行也十分方便、迅速、广泛，费用低廉。另外，普通期刊的印刷质量虽然非常好，但X线片等图像的质量比原图稍有下降。而随着数字成像技术及因特网技术的日益完善，在网上出版带CT、MR、正电子发射断层照相术、单光子发射计算机断层照相术、数字减影血管照相术图像的电子期刊和书籍的优点也将越来越突出。
除了出版完全的网上医学期刊之外，现在世界上很多医学期刊已开始接受由因特网投递的论文稿件和图表，通过因特网进行文章的审阅、修改或交换意见，并可在网上提前看到尚未出版及刚出版的期刊的目录、论文作者、摘要等内容。这就大大加快了期刊出版发行的速度，减少了打印、校对中的差错，提高了期刊的质量，扩大了期刊的影响。
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五、因特网在医学方面的其它应用
医院作为集医疗、科研、教学为一体的单位，需要与外界进行广泛的信息交流。充分利用因特网上的医学信息资料，加强与世界各国医学组织、专业团体、医院及医药专家的信息交流和协作，不但可以促进医药科研工作的开展，提高科研教学的水平，还可以为临床疑难病症的诊断、治疗及新老药品、器材、检验方法的使用提供指导和帮助，提高临床治疗和合理用药的水平，从而促进整体医疗水平的提高[1，29]。
网上购物已在世界各地时兴起来，同样，在因特网上进行的医药营销也有了一定的发展[30]。除了各大制药厂在因特网上开设了站点介绍自己的产品以外，一些商业公司也利用环球网能够传送文字、图片、声音和录像资料的长处，在因特网上开设了提供各类医药产品的服务器，进行了大量的介绍及营销活动。这些医药产品的介绍资料丰富，图像生动逼真，选购也很方便。这些活动不但促进了医药产品的交流，也促进了医药技术的交流和提高。
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随着因特网上多媒体技术的应用和不断发展，虚拟现实(virtual reality)成了当前的一个热门话题。虚拟现实是指在通过各种技术模拟的环境中，用户可以象在现实环境中一样接受和响应模拟环境的各种感官刺激，与其中的人及事物进行行为和思想的交流。目前，虚拟医院、虚拟图书馆、虚拟医药产品展览、虚拟实验室等已逐步在因特网上出现，促进了全球远程医疗、教育、科研、贸易的发展[7，17，19]。
六、问题和不足
1.网上信息资料的质量问题：由于因特网上的大多数医学资料没有经过同行评审或编辑的修改控制，很少是原著，有些只是个人意见甚至是凭空想象的产物；由于建立和维护一个网点的费用之低使得任何人都很容易将自己的电脑变成一个网络服务器并可以自称是医学专家或声称代表某专业组织，而一些网点实际上是由非医务人员设立的；再加上有些网点是由提供医药产品或医疗服务的公司经营的，所提供的资料可能会向网点经营者的利益倾斜，因此，因特网各个站点上的医学信息资料的质量和水平各不相同，人们有可能得到互相矛盾的报告，不同的意见，相反的建议以及很多的错误信息[3，8]。因此，用户应该对所得到的信息资料进行筛选或与权威的资料进行核对。
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网上医学出版也存在类似的问题。因为在因特网上传播可能 是有害的医学信息资料不会遇到什么障碍，任何有计算机的人都可以同时成为作者、编辑和出版者，所以人们的错误、无知、缺少资料、利益关系的冲突等都可能引起网上出版物的质量问题。虽然有见识的读者会对这些信息资料的来源及其可靠性保持警惕，但不熟悉科学方法的严密性及同行评审过程的大众在区分精华和糟粕方面会感到困难。
如何解决网上医学信息资料质量不高的问题并避免其可能造成的危害呢?Sonnenberg[3]提出了可采取的几个步骤：(1) 建立良好的网上信息资料示范站点并对官方主办的站点进行适当的编辑控制；(2) 注意使用由专业性组织主办的网点；(3) 医务工作者必须成为病人及其从网上获得的医学信息资料的联系纽带，帮助他们评价所得到的 信息资料。
Silberg等[31]也提出了解决因特网信息质量的几条核心标准：资料应注明原作者及投稿者并提供相应的证明；参考文献及资料来源应详细列表；网点所有者的情况如主办人、广告、保险、商业基金的安排或赞助以及可能的利益冲突等应完全公开；资料寄出和更新的时间应该说明。不能满足这些最基本标准的网点的医学信息资料的质量就值得怀疑。
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一些组织如日内瓦的“因特网卫生基金会”已开始对网点设立者使用正确有效、均衡可行、建立在科学基础上的医学资料进行引导，并制定了详细的6点行为准则；美国卫生信息技术研究所也召开了一个会议，以帮助人们确定网上卫生信息资料的价值；FDA等机构也在寻找如何对因特网进行调控，以提高卫生信息的质量[31]。当然，这一问题的解决有一定的难度，也需要较长的时间。
2.其他的问题和不足：安全问题是任何网络系统都要考虑的重要问题。在因特网上，任何计算机都存在被别人非法入侵的危险。这些入侵者一般被称为“黑客”(hacker)。他们窃取计算机中的信息资料，毁坏计算机中的文件，给因特网的用户带来麻烦。同样，保护个人信息中的敏感隐私也是一个严肃的问题。因此，敏感的信息资料如病人的资料数据应该只放在经证明是安全的系统中，机密的数据应该译成密码或只在安全的数据通道中传送。对一般用户来说，主要的安全问题是下载时的计算机病毒问题[8]。另外，应该知道跨国或跨地区进行会诊或对病情进行处理时所涉及的法律问题，有的需要事先得到批准[10]。
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因特网在医药学上的应用受限的主要原因之一是医学工作者没有普遍入网；另外，网上的医学应用需要传送较多的图像，而图像比文本文件大得多，需要增大网络的容量和传送速度，但因特网用户数目的迅速增加又加剧了容量和传送速度的矛盾。因此，人们不能充分利用因特网上的信息资料和各种服务方式解决医药学中的疑难问题[17]。但这些问题和不足是可以逐步得到解决和克服的。
随着因特网在医药学领域的应用日益广泛，一门既涉及计算机科学又涉及医药学的新兴边缘学科——因特网医学或网上医学(Internet Medicine)正在逐步形成，其发展前景十分诱人，前途不可估量。为此，应该加强对医学工作者的信息技术培训教育，并将其与医药院校及继续教育的课程结合起来，以适应因特网医学的发展需要。
可以预料，今后在医院及家庭的电脑显示屏上不但会出现医务人员最常使用的MEDLINE数据库、最新的药物数据库、临床指南及各种电子医学杂志等内容，还可以调入鉴别诊断数据库、住院及门诊病人的病历资料库、病人教育数据库等内容。临床医师、药师和医学研究人员通过因特网查阅资料、互相进行交流、购买医药产品或对病人进行诊断治疗。医学工作者在发表论文前可以随时留心什么是热点问题，病人也可以通过因特网进行咨询或学习，居住在边远地区再也不是得到高质量医学诊治的地理障碍。由于远程通讯的费用降低、速度加快以及新型的计算机通讯方式如实时声像服务逐渐得以实现，因特网在未来 医药学的许多方面将会发挥更重要的作用。因特网开创的信息及通讯技术领域消除了传统的时空边界，它真的创立了一个“地球村”。
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作者单位：610031 成都，铁道部第二工程局中心医院
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(收稿：1998-06-23)
(本文编辑：徐弘道), 百拇医药
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一、 因特网(The Internet)及其在医药学中的应用概况
因特网起源于60年代末期的美国，80到90年代得到了迅速发展。到1996年7月，它已连接了全球175个国家6万多个计算机网络的近1 000万台主机，用户达7 000万个[1]。预计到2 000年，将有1亿台计算机和10亿个电脑用户使用因特网[2]。因特网的迅猛发展对当代医药学的各个方面都产生了极其巨大的影响，它不仅使医学工作者能随时得到科研、临床、教学乃至医药产品购销方面的最新信息资料，促进了医学各专业的人员与国内外同行的信息交流，还极大地促进了远程医学(telemedicine)以及电子医学出版、管理、营销等方面的快速发展。因特网是一个信息资料的汪洋大海。据估计。仅在因特网的一个重要组成部分环球网(WWW)中用“医学”或“卫生”作关键词检索到的文件就有380万份以上，而与因特网有关的医学出版物也从1992年的0种增加到1995年的107种[3]。
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因特网具有电子邮件(E-mail)包括专题通讯录(Mailing List)远程登陆(Telnet)、电子论坛(Usenet)、文件传输(FTP)等多种信息服务方式和Gopher、Veronica、Archie、WAIS以及环球网等多种信息查询及浏览工具，为交互式使用散布于世界各地的科研机构、大专院校、医疗中心、政府部门、学术组织、社会团体、新闻出版单位、商业金融公司、图书馆及博物馆中的医学信息资料提供了便利。其中环球网(又译作全球广域网、环球信息网、万维网)是因特网上发展最快、最容易使用的一种工具，它将信息获取技术和超文本、多媒体手段结合在一起，成为包含电子邮件、电子论坛、信息浏览、远程登陆等多种功能的全球信息系统，并且可以运用其中的各种搜索引擎、用关键词等限制条件检索网上各种各样的信息资料[6，7]。除了环球网之外，电子论坛和专题通讯录也是医学信息资料的重要来源，而且从一定意义上来说，从这两种方式得到的信息资料更新、更直接、更丰富、内容更集中。例如，清华大学女生严重铊中毒的病例和山东姑娘杨小霞的病情就是通过电子论坛的讨论而得到确诊的[2，7]。
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虽然因特网内部的相互连接十分复杂，但使用它并不需要特别复杂的知识，人们只需花很少的功夫和费用就能很容易地从家里或办公室进入这个网络世界。一些医学期刊专门介绍了如何进入因特网、如何使用上述信息服务方式及信息查询浏览工具的方法，有的还集中介绍了涉及因特网的一些专用名词、术语和缩写的意义[1，7～13]。
二、因特网上的医学信息资源
1.一般医学信息资源：Glowniak等[8]分别介绍了电子论坛、专题通讯录、Gopher、环球网中的医学信息资源的主要内容和使用方法，并在附录中分门别类地介绍了多个大学、医学中心及医院、医学图书馆、医学组织的环球网和Gopher服务器的网址。有些医院站点还具体介绍了服务项目及所拥有的设备，提供了各科的电话号码和手术时间。
Kramer等[9]用表格的形式详细介绍了环球网以及Gopher、FTP等类型的医学信息资源的内容、网址等情况。这些信息资源分为临床及病人信息资料、医学教育、医学机构、主要的医学组织、医学信息资料的搜寻、医学参考指南以及其它信息资源等几大部分，内容涉及临床、科研、教学、预防医学等各个方面。另外，还介绍了电子论坛上70余个医学新闻组的名称、类别和信息数量等情况，以及近20个有关医学的常用专题通讯录的名称、网址、主要内容等。Peters等[13]也介绍了一些专题通讯录、电子论坛新闻组的情况。
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世界上许多著名的医学组织和机构都在因特网上发布了大量有关医学的信息资料。Sikorski等[14]介绍了WHO、FDA、美国的国家卫生研究院(NIH)、国家医学图书馆(NLM)、疾病控制及预防中心(CDC)、美国医学会(AMA)等十余个机构组织的网址、信息服务内容及特点等。
NLM是世界上单一学科和专业的最大图书馆，它的联机检索数据库是医学信息资料的主要来源之一，可以通过环球网、Gopher、远程登陆和文件传输等多种方式进入[8]。NLM的MEDLARS(医学文献分析与检索系统)提供了含有1 800万份文献的40多个不同的联机检索数据库，内容从爱滋病、癌症、毒理学、牙科、医学史、伦理学、人口信息到MEDLINE(医学文献联机数据库)，可以说是应有尽有。MEDLINE是世界上使用最广泛的医学科技文献库，它收载了来自3 800多种生物医学期刊的850万条引文和摘要，而且每个月还要增加约3.1万条资料。医药工作者的每种主要专业期刊都可以在MEDLINE中检索到[15]。
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2.肿瘤学信息资源：肿瘤学可能是因特网上临床资料最丰富的一个专业。由国际癌症信息中心(ICIC)、美国国家癌症研究所(NCI)等联合主办的Cancer Net站点就提供了常见癌症各方面的信息资料。用户既可以按专业途径找到肿瘤的鉴别、治疗、试验及统计等内容，又可以按 病人途径找到用适合于大众的语言写成的肿瘤知识及信息。其中的“医生咨询数据库”(PDQ)提供各种癌症的预防、早期诊断及治疗的最新信息。位于宾夕法尼亚大学的Onco Link站点是因特网上最常用到的一个癌症信息资料来源，它汇集了有关的组织机构、医院、经过同行评审的期刊等许多在线参考资料，为医生及病人解答有关癌症的诊断、治疗、病因、转诊以及癌症治疗的经费等问题。用户既可以通过环球网又可以通过Gopher进入该站点。另外，美国癌症协会、癌症幸存者全美联盟等组织的站点也分别为医生、癌症病人及其家庭提供各种癌症的临床实验、社会心理、教育、统计等资料以及面向病人的建议、社会服务、转诊介绍、经济资助等内容[8，16]。
3.放射学信息资源：由于因特网已能以较高的质量和速度传送静态图像，所以，它在以图像作为主要诊断依据的放射学上得到了比较广泛的应用。Mc Enery[17]介绍了因特网特别是环球网在放射学上的应用，并列出了20个大学及医院的放射科、核医学科、医学影像中心、研究所或磁共振影像部的网址，只要进入这些站点，就可以得到丰富的放射学信息资料。例如，Mezrich等[18]在因特网上开发的放射学资料数据库就为放射学的交流、咨询、教学和研究提供了影像学、病例报告、解剖学等方面的丰富资料，另外，还有超声、骨扫描、CT等类型的图像以及美国放射学院的法规汇编、病理检查结果等内容。
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4.儿科学信息资源：Fikar[10]、史源等[11]及Saneto[12]分别撰文介绍了因特网上的儿科学信息资源。有关儿科的专题通讯录分别涉及了儿童行为疾病、儿科急救医学、新生儿重症监护、儿童疼痛、儿童眼科、儿童神经病学、早产儿、儿童肾病等方面的内容。环球网上的儿科学站点所涉及的内容更广泛，包括儿科学的各个专业分支、各种儿科疾病以及虚拟儿童医院、盲童中心与儿科学有关的期刊等。在一些网点，人们可以看到有关儿童健康及疾病情况的影像百科全书，甚至可以听到儿童肺部的生理及病理呼吸音以及各种儿童心音等等。
5.药学信息资源：Magnus[19]介绍了几种在因特网上找到有关的药物信息资料的方法以及主要站点的情况。Avicenna网点提供了对药师有用的信息，如FDA的药物信息、临床试验、各种会议情况、专业协会情况以及医学工作者可以免费进入的MEDLINE数据库等。HELIX可能是与药学有关的最大网点，其中包括职业发展、技术和医学、继续教育、新闻与出版、协会与组织、信息交换、MEDLINE数据库等内容，使用者还可以通过其中的搜索引擎找到所需的资料。HELIX还连接了电子论坛上的药学新闻组及许多与医学有关的网点。另外，Auburn大学的药学监护系统介绍了160多个有创建的药学工作者的主要专长及如何提供服务等情况。他们提供的服务涉及吸毒、爱滋病、癌症、配药、药物监测、营养、疼痛处置以及职业教育等领域[20]。
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随着分子生物学和数据库技术及因特网的发展，生物信息学(bioinformatics)这门新型的学科已经形成。赵善荣等[21]介绍了因特网上一些与生物信息学相关的各个大学、科研机构的服务器网址、一些生物学数据库的网址以及生物信息学在基因疾病的诊断、蛋白质的结构功能研究、基于结构的药物设计、药物合成及制药工业中的应用。
三、因特网与远程医学
远程医学的概念早在1959年就提出来了，但由于技术、费用以及传统习惯的影响，远程医学的发展十分缓慢，长期处于探讨性的试验阶段。由于因特网的出现及其迅猛发展，长期步履蹒跚的远程医学突然加快了前进步伐。宋健宁[22]将远程医学分为不同层次的三种类型：远程医学教育(teleeducation)、远程会诊(teleconsultation)和远程诊断(telediagnosis)，其中远程医学教育在因特网上已发展得较为成熟。
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1.因特网与远程医学教育：因特网上的医学教育既可以是网上一对一的授课，也可以以一点对多点的通讯方式传播医学知识。除了前述的医学信息资源以外，因特网上还有一些专门用于医学教育的站点和资料，它们既可以用于医务人员的教学或培训，有的也可以用于病人咨询或学习。
放射科以往是使用胶片保存有意义的教学病例，但这些胶片的拍摄和复制的花费较大而且要占据较大的空间，在其中查找资料也比较困难。因此，早在90年代初，Richardson等[23]就在因特网上建立了一个在线的放射学教学文件，并将日常临床实践中得到的合适病例陆续添加到该教学文件中，可供全世界进入因特网的任何人免费使用。使用者既可用环球网浏览软件进行阅看，也可使用FTP进行下载或将自己的资料上传添加到该文件中，其中的图像除CT和MR图外，还包括X线片、声波图及核医学图像。自开通以后，已有几十个国家的成百上千用户使用了该教学文件。
位于美国衣阿华大学的“虚拟医院”主要提供面向医学教育和病人监护的多媒体教学节目。Galvin等[24]着重介绍了其中的“国际胸科教学资料”的内容、使用方法及优点。该资料每一个病例包括临床症状、病理生理、组织病理、图像、鉴别诊断、主要参考文献等6个方面的内容，多种X线片、病理片以及数字影像对文字资料提供了注解，并且只需点一 下鼠标就可以看到。使用者可以复印、粘贴或贮存资料中的任何一部分以供以后使用参考。这类资料还有一个显著的优点就是可以随时修改并立即通过因特网传送到世界各地。另外，哈佛大学、华盛顿大学等院校也提供了按组织器官分类、疾病分类或影像学方法分类的放射学和核医学教学资料，犹他州大学的“因特网病理实验室”提供了病理学的教学资料[8]。
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JAMA发表了关于因特网在医学上的应用的系列文章[6，13～16]，在每一篇文章的开头都讲述了一个病人或其家属向医生询问通过因特网获得医学信息资料的有关问题的故事。确实，由于种种原因，大众为自己及其家庭在因特网上寻找医学信息的情况日益增多。Widman等[25，26]设立了一个认识和处理心律不齐以及对复杂心律进行分析和解释的网点，并对使用情况进行了分析，总结了非医务人员询问医学信息的情况，如所提问题的类型、目的，这些人所在的国家或州等。美国卫生系统药师协会(ASHP)对所设立的网点进行扩充的目的之一就是为大众提供健康工具，如ASHP的“药物治疗手册”和病人咨询准则，以便让药师更好地利用自己的知识为大众服务[27]。
2.远程会诊及远程诊断：远程会诊是远程医学的重点。它是一种两地或多地医生通过交互式共享病人的放射学图像、超声图像、病理检查、心电图等多种资料进行分析诊断的过程，异地专家只是提供参考意见，而最终诊断报告由本地医生提出。远程诊断是远程医学的最高类型，它在分享医学影像及其他各种诊断信息的同时，由远在异地的专家作出最终诊断报道[22]。无论是在国外还是在国内，都已有用因特网进行远程会诊或远程诊断的报告。由于传输速率和带宽不足等原因，通过因特网进行远程会诊和远程诊断的技术尚需进一步完善。
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四、因特网与医学出版
早在1993年，美国放射学杂志(AJR)就载文设想了以后通过因特网发行期刊的情况。在电脑及因特网技术迅速发展的今天，网上出版已经成为现实。中国的《化学通报》网络版也于1997年1月正式创刊[28]。网上出版的主要优点是：稿件的投递、修改、讨论都很容易、出版发行也十分方便、迅速、广泛，费用低廉。另外，普通期刊的印刷质量虽然非常好，但X线片等图像的质量比原图稍有下降。而随着数字成像技术及因特网技术的日益完善，在网上出版带CT、MR、正电子发射断层照相术、单光子发射计算机断层照相术、数字减影血管照相术图像的电子期刊和书籍的优点也将越来越突出。
除了出版完全的网上医学期刊之外，现在世界上很多医学期刊已开始接受由因特网投递的论文稿件和图表，通过因特网进行文章的审阅、修改或交换意见，并可在网上提前看到尚未出版及刚出版的期刊的目录、论文作者、摘要等内容。这就大大加快了期刊出版发行的速度，减少了打印、校对中的差错，提高了期刊的质量，扩大了期刊的影响。
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五、因特网在医学方面的其它应用
医院作为集医疗、科研、教学为一体的单位，需要与外界进行广泛的信息交流。充分利用因特网上的医学信息资料，加强与世界各国医学组织、专业团体、医院及医药专家的信息交流和协作，不但可以促进医药科研工作的开展，提高科研教学的水平，还可以为临床疑难病症的诊断、治疗及新老药品、器材、检验方法的使用提供指导和帮助，提高临床治疗和合理用药的水平，从而促进整体医疗水平的提高[1，29]。
网上购物已在世界各地时兴起来，同样，在因特网上进行的医药营销也有了一定的发展[30]。除了各大制药厂在因特网上开设了站点介绍自己的产品以外，一些商业公司也利用环球网能够传送文字、图片、声音和录像资料的长处，在因特网上开设了提供各类医药产品的服务器，进行了大量的介绍及营销活动。这些医药产品的介绍资料丰富，图像生动逼真，选购也很方便。这些活动不但促进了医药产品的交流，也促进了医药技术的交流和提高。
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随着因特网上多媒体技术的应用和不断发展，虚拟现实(virtual reality)成了当前的一个热门话题。虚拟现实是指在通过各种技术模拟的环境中，用户可以象在现实环境中一样接受和响应模拟环境的各种感官刺激，与其中的人及事物进行行为和思想的交流。目前，虚拟医院、虚拟图书馆、虚拟医药产品展览、虚拟实验室等已逐步在因特网上出现，促进了全球远程医疗、教育、科研、贸易的发展[7，17，19]。
六、问题和不足
1.网上信息资料的质量问题：由于因特网上的大多数医学资料没有经过同行评审或编辑的修改控制，很少是原著，有些只是个人意见甚至是凭空想象的产物；由于建立和维护一个网点的费用之低使得任何人都很容易将自己的电脑变成一个网络服务器并可以自称是医学专家或声称代表某专业组织，而一些网点实际上是由非医务人员设立的；再加上有些网点是由提供医药产品或医疗服务的公司经营的，所提供的资料可能会向网点经营者的利益倾斜，因此，因特网各个站点上的医学信息资料的质量和水平各不相同，人们有可能得到互相矛盾的报告，不同的意见，相反的建议以及很多的错误信息[3，8]。因此，用户应该对所得到的信息资料进行筛选或与权威的资料进行核对。
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网上医学出版也存在类似的问题。因为在因特网上传播可能 是有害的医学信息资料不会遇到什么障碍，任何有计算机的人都可以同时成为作者、编辑和出版者，所以人们的错误、无知、缺少资料、利益关系的冲突等都可能引起网上出版物的质量问题。虽然有见识的读者会对这些信息资料的来源及其可靠性保持警惕，但不熟悉科学方法的严密性及同行评审过程的大众在区分精华和糟粕方面会感到困难。
如何解决网上医学信息资料质量不高的问题并避免其可能造成的危害呢?Sonnenberg[3]提出了可采取的几个步骤：(1) 建立良好的网上信息资料示范站点并对官方主办的站点进行适当的编辑控制；(2) 注意使用由专业性组织主办的网点；(3) 医务工作者必须成为病人及其从网上获得的医学信息资料的联系纽带，帮助他们评价所得到的 信息资料。
Silberg等[31]也提出了解决因特网信息质量的几条核心标准：资料应注明原作者及投稿者并提供相应的证明；参考文献及资料来源应详细列表；网点所有者的情况如主办人、广告、保险、商业基金的安排或赞助以及可能的利益冲突等应完全公开；资料寄出和更新的时间应该说明。不能满足这些最基本标准的网点的医学信息资料的质量就值得怀疑。
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一些组织如日内瓦的“因特网卫生基金会”已开始对网点设立者使用正确有效、均衡可行、建立在科学基础上的医学资料进行引导，并制定了详细的6点行为准则；美国卫生信息技术研究所也召开了一个会议，以帮助人们确定网上卫生信息资料的价值；FDA等机构也在寻找如何对因特网进行调控，以提高卫生信息的质量[31]。当然，这一问题的解决有一定的难度，也需要较长的时间。
2.其他的问题和不足：安全问题是任何网络系统都要考虑的重要问题。在因特网上，任何计算机都存在被别人非法入侵的危险。这些入侵者一般被称为“黑客”(hacker)。他们窃取计算机中的信息资料，毁坏计算机中的文件，给因特网的用户带来麻烦。同样，保护个人信息中的敏感隐私也是一个严肃的问题。因此，敏感的信息资料如病人的资料数据应该只放在经证明是安全的系统中，机密的数据应该译成密码或只在安全的数据通道中传送。对一般用户来说，主要的安全问题是下载时的计算机病毒问题[8]。另外，应该知道跨国或跨地区进行会诊或对病情进行处理时所涉及的法律问题，有的需要事先得到批准[10]。
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因特网在医药学上的应用受限的主要原因之一是医学工作者没有普遍入网；另外，网上的医学应用需要传送较多的图像，而图像比文本文件大得多，需要增大网络的容量和传送速度，但因特网用户数目的迅速增加又加剧了容量和传送速度的矛盾。因此，人们不能充分利用因特网上的信息资料和各种服务方式解决医药学中的疑难问题[17]。但这些问题和不足是可以逐步得到解决和克服的。
随着因特网在医药学领域的应用日益广泛，一门既涉及计算机科学又涉及医药学的新兴边缘学科——因特网医学或网上医学(Internet Medicine)正在逐步形成，其发展前景十分诱人，前途不可估量。为此，应该加强对医学工作者的信息技术培训教育，并将其与医药院校及继续教育的课程结合起来，以适应因特网医学的发展需要。
可以预料，今后在医院及家庭的电脑显示屏上不但会出现医务人员最常使用的MEDLINE数据库、最新的药物数据库、临床指南及各种电子医学杂志等内容，还可以调入鉴别诊断数据库、住院及门诊病人的病历资料库、病人教育数据库等内容。临床医师、药师和医学研究人员通过因特网查阅资料、互相进行交流、购买医药产品或对病人进行诊断治疗。医学工作者在发表论文前可以随时留心什么是热点问题，病人也可以通过因特网进行咨询或学习，居住在边远地区再也不是得到高质量医学诊治的地理障碍。由于远程通讯的费用降低、速度加快以及新型的计算机通讯方式如实时声像服务逐渐得以实现，因特网在未来 医药学的许多方面将会发挥更重要的作用。因特网开创的信息及通讯技术领域消除了传统的时空边界，它真的创立了一个“地球村”。
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作者单位：610031 成都，铁道部第二工程局中心医院
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(收稿：1998-06-23)
(本文编辑：徐弘道), 百拇医药