复发脑膜瘤的临床与超微形态学观察
作者：孙异临 杨俊 王贵怀 张懋植
单位：孙异临(北京市神经外科研究所电镜室)；杨俊 王贵怀 张懋植(首都医科大学附属北京天坛医院神经外科)
关键词：脑膜瘤；手术治疗；超微病理学
首都医科大学学报000220 提要： 为探讨脑膜瘤术后复发的原因，对17例复发脑膜瘤术后标本进行了光镜和电镜检查。电镜检查结果显示，17例复发脑膜瘤中有9例瘤内部分细胞生长活跃，而光镜检查结果则显示17例复发脑膜瘤仍为一般脑膜瘤结构表现。提示：对复发脑膜瘤再次手术除力争全切外，还应对肿瘤的组织形态学做超微结构观察。对瘤细胞有生长活跃倾向的病例，建议术后辅以放射治疗，以控制或延缓肿瘤再次复发，延长病人生存期。
中图分类号： R739.45
A Study on Ultrastructure and Clinic
, http://www.100md.com
Management of Recurrent Meningiomas
Yang Jun Sun Yilin Wang Guihuai Zhang Maozhi
(Department of Neurosurgery, Beijing Tiantan Hospital,Affiliate of Capital University of Medical Sciences)
Abstract: To demonstrate the causes of recurrence of meningiomas, reviewed their experiences of management in 17 patients with recurrent meningiomas. In every postoperative specimens, the light microscope (LM) and eletronic microscopy (EM) examinations were performed respectively. In 9 cases of 17 patients, the EM analysis revealed the trends to partial malignancy, while in all cases LM examinations exhibited typical nature of benign meningiomas. Conclusions for treatment of reccurent meningiomas, total resection should be emphasized and postopreative ultrastructure examinations of the specimens also be ercommended. It maybe effective for patients who have pathologogical malignancy trends to give adjuvent radiotherapy to improve the prognosis.
, 百拇医药
Key words: meningiomas; operative treatment; ultrastructure pathology
脑膜瘤是临床常见的一种良性肿瘤，其术后易复发问题多年来一直困扰临床医师，并给病人带来极大痛苦。为探讨脑膜瘤术后复发的原因，对我科收治的17例复发型脑膜瘤术后标本同时进行了光镜和电镜检查，并对观察结果进行了比较。
1 临床资料
1997年8月至1999年7月我科收治的复发型脑膜瘤患者17例，男11例，女6例，年龄29～47岁，平均39岁。
病史及临床表现：17例患者均于2～10年前在我院或外院行脑膜瘤全切除术。肿瘤位于脑凸面3例、蝶骨嵴6例、矢状窦旁4例、前颅凹底4例。首次病理：内皮型脑膜瘤9例，纤维型脑膜瘤6例，血管型脑膜瘤2例。病人主要表现为颅压增高症状或视力和视野改变。再次入院手术后，活体标本作光镜和电镜检查。
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辅助检查：CT扫描及MRI显示：除原部位肿瘤复发外，蝶骨嵴的肿瘤有2例向颅外上颌窦及眶内发展；位于矢状窦复发者有3例肿瘤破坏矢状窦侧壁向窦内生长。
治疗情况：手术采取原切口开颅，蝶骨嵴复发肿瘤向上颌窦及眶后发展的，将原切口下延并打开颧弓手术。这些病例肿瘤包膜多已不完整，局部骨质及硬脑膜受肿瘤侵蚀破坏，肿瘤呈结节状与脑组织有粘连。除凸面复发肿瘤外，其他部位的肿瘤已很难做到一级切除。术后除1例蝶骨嵴复发脑膜瘤因术中操作影响，致一侧颈内动脉痉挛引起脑缺血偏瘫外，其他病例恢复良好。
光镜检查结果：将17例患者术后活检标本常规甲醛固定，石蜡包埋，切5 μm切片，进行HE染色。结果：瘤细胞呈团片状分布，细胞团之间有纤维物质分隔，细胞大小相对一致，部分细胞较大并有宽大的突起，胞核相对规则，核仁明显，核质内可见染色质团块散在分布，肿瘤间质内毛细血管丰富(图1、2)。其中诊断为纤维型脑膜瘤4例；混合型(内皮+纤维型)6例；内皮型5例；血管型2例。
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图1 复发脑膜瘤光镜片 瘤细胞团片状分布，胞浆丰富，胞核形态相对规则，间质有少量毛细血管 HE×200
图2 复发脑膜瘤光镜片 瘤细胞大小相对一致，核内染色质浓染，部分区域呈旋涡状排列 HE×200
电镜检查结果：将术中取出的标本置2.5%戊二醛固定，按常规方法清洗、后固定、包埋和切片，再用醋酸双氧铀和枸椽酸铅染色。在EM208S透射电镜下观察。结果显示瘤细胞排列无一定规则，呈片状镶嵌分布。胞浆相对丰富，内有较多的微丝、线粒体、粗面内质网及少量溶酶体，偶见中心粒；瘤细胞核较大呈椭圆形或不规则形，偶见双核，部分细胞核极度变形，核膜内陷呈锯齿状，可见核小体，异染色质呈团块状散在分布于核质内，核仁肥大显著；瘤细胞膜局部平直或极度曲折，部分细胞膜表面突起丰富，细长的指状突起相互交织，质膜之间桥粒也多发育较差；肿瘤间质可见毛细血管及胶原纤维分布(图3、4)。结果提示：脑膜瘤术后复发,部分瘤细胞有低分化表现。
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图3 复发脑膜瘤电镜片 瘤细胞呈镶嵌排列，胞核异形性明显，核膜有深度凹陷，核仁肥大 ×6 000
图4 复发脑膜瘤电镜片 瘤细胞质膜之间桥粒连结较少，胞浆内有少量微系，瘤细胞突起相互之间呈指状交错 ×8 000
2 讨论
手术与脑膜瘤复发的关系：由于某些脑膜瘤侵犯了硬脑膜、颅骨、静脉窦壁或向颅外沟通难以彻底切除而复发。Mirimanoff等认为这类情况并非是真正复发，而视为肿瘤的进展[1]。因临床难以区别，一般被纳入复发这一概念。蝶骨嵴复发的脑膜瘤多可能为此情况。肿瘤位于颅底深部者因其解剖结构所限，按Simpson脑膜瘤术式分级标准，最好的结果也只能做到2级切除。文献报道，脑膜瘤周围的显微浸润难以切尽，手术时瘤细胞在术区种植，以及囊性脑膜瘤囊壁切除不全也都是术后复发的原因[2，3]。除此之外可能还存在其他因素，如：在肿瘤细胞的组织结构上是否发生了某种变化而增加了肿瘤复发的可能。
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复发与原发脑膜瘤的病理关系：有文献报道，内皮型脑膜瘤易复发，纤维型脑膜瘤较少复发[4]。这可能是因为内皮型脑膜瘤的包膜多较薄并常有囊性变，瘤质软与周围脑组织或颅神经、血管粘连。纤维型脑膜瘤则包膜厚质地又较硬，易与周围脑或神经等组织剥离。因此，内皮型脑膜瘤较纤维型脑膜瘤手术不易切除干净，这可能是内皮型脑膜瘤术后易复发的主要原因。本组2例纤维型脑膜瘤，4例内皮型脑膜瘤的第2次术后病理报告为混合型(内皮+纤维型)，肿瘤类型的变化不除外肿瘤细胞自身变化的结果。本组17例术后标本光镜观察为一般脑膜瘤结构，而电镜观察结果提示为瘤细胞低度分化，生长活跃。这些病例如不及时手术并辅以其他治疗则面临短期内肿瘤再次复发的可能。我院1995年1月至1997年8月全部复发脑膜瘤常规光镜检查发现瘤细胞生长活跃的只占9%，而本组17例标本经电镜观察，发现其中有9例(52.9%)瘤组织内部分瘤细胞生长活跃。本研究结果说明，复发脑膜瘤的超微形态观察可早期发现部分病例肿瘤的恶变倾向，指导临床医师的治疗，甚至对于某些原发脑膜瘤进行此项检查也不失为重要手段。史玉泉等对脑膜瘤生物学的研究发现，倍体特征与脑膜瘤复发显著相关；增生指数也是脑膜瘤容易复发的指标之一[5]。
, 百拇医药
复发脑膜瘤的治疗：手术切除仍是主要的治疗手段。受肿瘤侵蚀的脑膜、颅骨同时也应切除干净，难以切除彻底或组织学检查瘤细胞分化不良者术后应行放疗[6]。电镜检查可早期发现肿瘤细胞分化不良。脑膜瘤有恶变倾向者，为预防肿瘤复发可用抗癌药羟脲(hydroxyurea)进行化疗[7]，但这一方法是否有效尚有待于今后实践证实。
参 考 文 献
1，Mirimanoff R D, Daniei E, Dosoretz, et al. Meningioma analysis of recurrence and progression following neurosurgical resection. J Neurosurg,1995,62:18～24
2，Borovich B, Doron Y. Reurrence of intracrunial meningioma: The role played by tegional multicentricity. J Neurosurg, 1996,64:58～63
, 百拇医药
3，Boylan S E, Mchunniff A J. Recurrent meningioma. Cancer, 1998,61(7):1447
4，Barid M, Gallagher P J. Recurrent intracranial and apinal meningiomas: Clinical and histological. Clin Jeuropathal, 1998,8(1):41～44
5，史玉泉,吉拉勒丁*努尔,江澄川,等.脑膜瘤生物学特性的研究临床、病理、DNA流式细胞分析性激素受体的相关研究.中华神经外科杂志,1993,3:125
6，谷铣之,殷泰福.肿瘤放射治疗学.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1993.741～742
7，Schrell U M, Rittig M G, Kiesewetter M A, et al. Hydroxyurea for treatment of unresectable and recurrent meningiomas. I. Inhibition of primary human meningiomacells in culture and in meningioma transplants by induction of the apoptotic pahway. J Neurosurg,1997,86(5):845～852
收稿日期：1999-09-01, 百拇医药
单位：孙异临(北京市神经外科研究所电镜室)；杨俊 王贵怀 张懋植(首都医科大学附属北京天坛医院神经外科)
关键词：脑膜瘤；手术治疗；超微病理学
首都医科大学学报000220 提要： 为探讨脑膜瘤术后复发的原因，对17例复发脑膜瘤术后标本进行了光镜和电镜检查。电镜检查结果显示，17例复发脑膜瘤中有9例瘤内部分细胞生长活跃，而光镜检查结果则显示17例复发脑膜瘤仍为一般脑膜瘤结构表现。提示：对复发脑膜瘤再次手术除力争全切外，还应对肿瘤的组织形态学做超微结构观察。对瘤细胞有生长活跃倾向的病例，建议术后辅以放射治疗，以控制或延缓肿瘤再次复发，延长病人生存期。
中图分类号： R739.45
A Study on Ultrastructure and Clinic
, http://www.100md.com
Management of Recurrent Meningiomas
Yang Jun Sun Yilin Wang Guihuai Zhang Maozhi
(Department of Neurosurgery, Beijing Tiantan Hospital,Affiliate of Capital University of Medical Sciences)
Abstract: To demonstrate the causes of recurrence of meningiomas, reviewed their experiences of management in 17 patients with recurrent meningiomas. In every postoperative specimens, the light microscope (LM) and eletronic microscopy (EM) examinations were performed respectively. In 9 cases of 17 patients, the EM analysis revealed the trends to partial malignancy, while in all cases LM examinations exhibited typical nature of benign meningiomas. Conclusions for treatment of reccurent meningiomas, total resection should be emphasized and postopreative ultrastructure examinations of the specimens also be ercommended. It maybe effective for patients who have pathologogical malignancy trends to give adjuvent radiotherapy to improve the prognosis.
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Key words: meningiomas; operative treatment; ultrastructure pathology
脑膜瘤是临床常见的一种良性肿瘤，其术后易复发问题多年来一直困扰临床医师，并给病人带来极大痛苦。为探讨脑膜瘤术后复发的原因，对我科收治的17例复发型脑膜瘤术后标本同时进行了光镜和电镜检查，并对观察结果进行了比较。
1 临床资料
1997年8月至1999年7月我科收治的复发型脑膜瘤患者17例，男11例，女6例，年龄29～47岁，平均39岁。
病史及临床表现：17例患者均于2～10年前在我院或外院行脑膜瘤全切除术。肿瘤位于脑凸面3例、蝶骨嵴6例、矢状窦旁4例、前颅凹底4例。首次病理：内皮型脑膜瘤9例，纤维型脑膜瘤6例，血管型脑膜瘤2例。病人主要表现为颅压增高症状或视力和视野改变。再次入院手术后，活体标本作光镜和电镜检查。
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辅助检查：CT扫描及MRI显示：除原部位肿瘤复发外，蝶骨嵴的肿瘤有2例向颅外上颌窦及眶内发展；位于矢状窦复发者有3例肿瘤破坏矢状窦侧壁向窦内生长。
治疗情况：手术采取原切口开颅，蝶骨嵴复发肿瘤向上颌窦及眶后发展的，将原切口下延并打开颧弓手术。这些病例肿瘤包膜多已不完整，局部骨质及硬脑膜受肿瘤侵蚀破坏，肿瘤呈结节状与脑组织有粘连。除凸面复发肿瘤外，其他部位的肿瘤已很难做到一级切除。术后除1例蝶骨嵴复发脑膜瘤因术中操作影响，致一侧颈内动脉痉挛引起脑缺血偏瘫外，其他病例恢复良好。
光镜检查结果：将17例患者术后活检标本常规甲醛固定，石蜡包埋，切5 μm切片，进行HE染色。结果：瘤细胞呈团片状分布，细胞团之间有纤维物质分隔，细胞大小相对一致，部分细胞较大并有宽大的突起，胞核相对规则，核仁明显，核质内可见染色质团块散在分布，肿瘤间质内毛细血管丰富(图1、2)。其中诊断为纤维型脑膜瘤4例；混合型(内皮+纤维型)6例；内皮型5例；血管型2例。
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图1 复发脑膜瘤光镜片 瘤细胞团片状分布，胞浆丰富，胞核形态相对规则，间质有少量毛细血管 HE×200
图2 复发脑膜瘤光镜片 瘤细胞大小相对一致，核内染色质浓染，部分区域呈旋涡状排列 HE×200
电镜检查结果：将术中取出的标本置2.5%戊二醛固定，按常规方法清洗、后固定、包埋和切片，再用醋酸双氧铀和枸椽酸铅染色。在EM208S透射电镜下观察。结果显示瘤细胞排列无一定规则，呈片状镶嵌分布。胞浆相对丰富，内有较多的微丝、线粒体、粗面内质网及少量溶酶体，偶见中心粒；瘤细胞核较大呈椭圆形或不规则形，偶见双核，部分细胞核极度变形，核膜内陷呈锯齿状，可见核小体，异染色质呈团块状散在分布于核质内，核仁肥大显著；瘤细胞膜局部平直或极度曲折，部分细胞膜表面突起丰富，细长的指状突起相互交织，质膜之间桥粒也多发育较差；肿瘤间质可见毛细血管及胶原纤维分布(图3、4)。结果提示：脑膜瘤术后复发,部分瘤细胞有低分化表现。
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图3 复发脑膜瘤电镜片 瘤细胞呈镶嵌排列，胞核异形性明显，核膜有深度凹陷，核仁肥大 ×6 000
图4 复发脑膜瘤电镜片 瘤细胞质膜之间桥粒连结较少，胞浆内有少量微系，瘤细胞突起相互之间呈指状交错 ×8 000
2 讨论
手术与脑膜瘤复发的关系：由于某些脑膜瘤侵犯了硬脑膜、颅骨、静脉窦壁或向颅外沟通难以彻底切除而复发。Mirimanoff等认为这类情况并非是真正复发，而视为肿瘤的进展[1]。因临床难以区别，一般被纳入复发这一概念。蝶骨嵴复发的脑膜瘤多可能为此情况。肿瘤位于颅底深部者因其解剖结构所限，按Simpson脑膜瘤术式分级标准，最好的结果也只能做到2级切除。文献报道，脑膜瘤周围的显微浸润难以切尽，手术时瘤细胞在术区种植，以及囊性脑膜瘤囊壁切除不全也都是术后复发的原因[2，3]。除此之外可能还存在其他因素，如：在肿瘤细胞的组织结构上是否发生了某种变化而增加了肿瘤复发的可能。
, http://www.100md.com
复发与原发脑膜瘤的病理关系：有文献报道，内皮型脑膜瘤易复发，纤维型脑膜瘤较少复发[4]。这可能是因为内皮型脑膜瘤的包膜多较薄并常有囊性变，瘤质软与周围脑组织或颅神经、血管粘连。纤维型脑膜瘤则包膜厚质地又较硬，易与周围脑或神经等组织剥离。因此，内皮型脑膜瘤较纤维型脑膜瘤手术不易切除干净，这可能是内皮型脑膜瘤术后易复发的主要原因。本组2例纤维型脑膜瘤，4例内皮型脑膜瘤的第2次术后病理报告为混合型(内皮+纤维型)，肿瘤类型的变化不除外肿瘤细胞自身变化的结果。本组17例术后标本光镜观察为一般脑膜瘤结构，而电镜观察结果提示为瘤细胞低度分化，生长活跃。这些病例如不及时手术并辅以其他治疗则面临短期内肿瘤再次复发的可能。我院1995年1月至1997年8月全部复发脑膜瘤常规光镜检查发现瘤细胞生长活跃的只占9%，而本组17例标本经电镜观察，发现其中有9例(52.9%)瘤组织内部分瘤细胞生长活跃。本研究结果说明，复发脑膜瘤的超微形态观察可早期发现部分病例肿瘤的恶变倾向，指导临床医师的治疗，甚至对于某些原发脑膜瘤进行此项检查也不失为重要手段。史玉泉等对脑膜瘤生物学的研究发现，倍体特征与脑膜瘤复发显著相关；增生指数也是脑膜瘤容易复发的指标之一[5]。
, 百拇医药
复发脑膜瘤的治疗：手术切除仍是主要的治疗手段。受肿瘤侵蚀的脑膜、颅骨同时也应切除干净，难以切除彻底或组织学检查瘤细胞分化不良者术后应行放疗[6]。电镜检查可早期发现肿瘤细胞分化不良。脑膜瘤有恶变倾向者，为预防肿瘤复发可用抗癌药羟脲(hydroxyurea)进行化疗[7]，但这一方法是否有效尚有待于今后实践证实。
参 考 文 献
1，Mirimanoff R D, Daniei E, Dosoretz, et al. Meningioma analysis of recurrence and progression following neurosurgical resection. J Neurosurg,1995,62:18～24
2，Borovich B, Doron Y. Reurrence of intracrunial meningioma: The role played by tegional multicentricity. J Neurosurg, 1996,64:58～63
, 百拇医药
3，Boylan S E, Mchunniff A J. Recurrent meningioma. Cancer, 1998,61(7):1447
4，Barid M, Gallagher P J. Recurrent intracranial and apinal meningiomas: Clinical and histological. Clin Jeuropathal, 1998,8(1):41～44
5，史玉泉,吉拉勒丁*努尔,江澄川,等.脑膜瘤生物学特性的研究临床、病理、DNA流式细胞分析性激素受体的相关研究.中华神经外科杂志,1993,3:125
6，谷铣之,殷泰福.肿瘤放射治疗学.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1993.741～742
7，Schrell U M, Rittig M G, Kiesewetter M A, et al. Hydroxyurea for treatment of unresectable and recurrent meningiomas. I. Inhibition of primary human meningiomacells in culture and in meningioma transplants by induction of the apoptotic pahway. J Neurosurg,1997,86(5):845～852
收稿日期：1999-09-01, 百拇医药