计算机“自动导航”“多弹头”射频治疗肝癌
作者:树南 姚全梅 林大雄
单位:树南(兰州军区兰州总医院,甘肃 兰州 730050);姚全梅(兰州军区兰州总医院,甘肃 兰州 730050);林大雄(兰州军区兰州总医院,甘肃 兰州 730050)
关键词:肝癌;射频治疗;消融灭活;集束电极;超声引导
西北国防医学杂志000223 中图分类号:R 735.7 文献标识码:A 文章编号:1007-8622(2000)02-0141-03
肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一,每年有10万人死于肝癌。手术切除肿瘤是目前治疗肝癌的首选方法,但切除率仅10%左右,且术后复发率高达70%左右。由于肝癌早期病情隐匿,临床症状不显,早期诊断困难。肝癌一旦确诊,大多数病人已属中晚期,且常伴有肝硬化,手术成功率甚小。对于这部分病人,近年在国外开展了计算机“自动导航”“多弹头”射频治疗肝癌(Radio Frequency Ablation,RFA)的新技术,我国于1999年也很快在上海、西安等地开展了这项技术。现把有关资料综述如下。
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1 概况
古希腊Hippocrates就已懂得用加温治疗来“热死”肿瘤。Burns(1844)报道1例晚期黑色素瘤,久治不愈,后因患丹毒连续数日高热达40℃,后发现肿瘤消退并存活8年之久。Busch(1886)也曾报道1例面部肿瘤的2岁患儿,经丹毒数日高热后痊愈。Selawry(1957)复习世界文献,在450例经病理确认为恶性肿瘤的病人中,肿瘤均自然消退,其中150例患疟疾或伤寒而有反复发热病史。19世纪末,Westermark(1898)首次报告用射频线圈作幅射器对宫颈癌进行热疗获得成功。后又对脑瘤、骨瘤等进行射频治疗[1]。Rossi(1993)首先报告在超声引导下经皮穿刺用射频治疗肝癌获得成功[2],为计算机“自动导航”“多弹头”射频治疗肝癌奠定了基础。
2 射频治疗的原理
射频治疗产热的机制既有机体组织中离子传导电流所产生的焦耳热的因素,又有机体组织在高频电磁场中因介电损耗而产热的作用。肿瘤细胞对热的耐受能力较差,温度升至42℃以上时即可使肿瘤细胞的DNA损伤,“热死”肿瘤细胞。计算机“自动导航”“多弹头”射频治疗肝癌是目前世界上最先进的技术之一,它只需在超声引导下将装在特制带鞘穿刺针内的“母弹”(electrode)送入肿瘤体内,计算机特定的软件系统便会自动导航并发出指令,4~10枚“子弹”(clustered electrod)就会弹开,犹如盛开的花瓣。“小弹头”(exposed metalic tip)会根据测算出射频治疗所需的温度、时间、功率和阻抗等数据发出高能射频波,利用所产生的热使肿瘤组织蛋白凝固坏死而灭活(ablation)杀死肿瘤细胞[3]。为保护正常的肝脏组织,促使肿瘤组织周围产生一凝固带,有些学者采用0.9%生理盐水、5%高渗盐水灌洗,或用冷电极(cooled electrodes)来控制温度和凝固坏死的速度、范围[3,4,5]。当射频灭活肿瘤至肝组织界面(tumor-liver interface)时,计算机的自动识别系统便会指令射频信号发生器停止工作,从而使正常的肝组织、大血管、大胆管和相邻脏器不受损伤。整个治疗操作是在计算机引导和控制下进行的,故有计算机“自动导航”之称。
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3 适应证、禁忌证与并发症
计算机“自动导航”“多弹头”射频治疗肝癌,操作简单,安全易行,创伤小,见效快,易被病人所接受。但它毕竟是一种姑息性治疗,且治疗费用昂贵,故应严格选择病人才能达到良好的效果。
3.1 适应证:①肝转移癌;②手术未切除或术后复发性肝癌;③不能耐受手术的肝癌病人。
3.2 病人的选择标准:为达到较好的治疗效果,在病人的选择上Livraghi(1997)提出了如下8条标准:①肿瘤数<3个;②肿瘤直径<5 cm;③原发肿瘤已切除;④无肝外肿瘤;⑤病人拒绝手术或不能手术;⑥拒绝化疗或对化疗不敏感;⑦距重要结构(如肝门、大血管、大胆管)至少2 cm;⑧无凝血功能障碍[4]。关于年龄则无明确限制,文献中有83岁的治疗报告[6]。
3.3 禁忌证:①有重度黄疸,肝肾功能代偿不全者;②弥漫性肝癌;③肝癌已有远处转移者;④肝硬化门静脉高压症,食管胃底曲张静脉有出血倾向者;⑤有凝血功能障碍者。
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3.4 并发症:主要由穿刺直接损伤组织脏器所引起,也可由射频治疗产生的高温所致的热损伤所引起。其发生的时间早晚不一,故治疗后必须严密观察病情变化。常见的并发症有气胸、血气胸、胆漏、胆汁性腹膜炎、胃穿孔、肠穿孔、腹腔出血、肝脓肿、膈下脓肿和皮肤烧伤等,并已有死亡病例的报告。
4 操作技术
4.1 射频治疗系统的组成:①RF 2000射频发生机(Mountain View,CA);②计算机;③特制带鞘穿刺针(Le Veen needle electrode):15~16 G,12~15 cm长,内装10枚钩形电极(Hook-shaped electrode);④B超机。
4.2 治疗前病人的准备:治疗前15 min肌注杜冷丁50 mg、非那梗25 mg,并交代注意事项,取得病人的配合。
4.3 体位:病人取仰卧位。
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4.4 穿刺点的选择:先由B超检查肿瘤的部位,明确其大小、数目以及肿瘤周围有无重要的血管和胆管。穿刺点选择至肿瘤的距离最短,其径路上又要无重要的组织和脏器。确定穿刺点后作好标记。常规消毒、铺巾。在局麻下用手术刀尖戳开皮肤,在B超引导下由此刺入Le Veen穿刺针至肿瘤内部,确定径路、位置、深度无误后,即使集束电极的10枚“子弹”弹开,像伞一样从不同角度和方向收拢“锁定”肿瘤组织。Le Veen穿刺针的外径较组,其直径为3 mm,进针时一定要注意,一是不要损伤胸膜和肋间血管,否则会造成气胸或血气胸;二是不要损伤腹腔内的空腔脏器(如胆囊、肝外胆管、结肠、胃、十二指肠等),否则会造成腹膜炎等严重并发症;三是不要损伤大血管(门静脉、肝动脉、下腔静脉等),否则会造成致命的大出血。
4.5 射频治疗:射频发生机的最大功率为100 W,电极发出的射频波(460 kHz)能激发组织细胞产生等离子震荡,离子间的相互撞击所产生的热量可高达80~100 ℃。治疗开始时一般由20 W起,在10 min内逐增加至90 W。也可从50 W起,在第1、2、3、4 min,每分钟增加10 W直至90 W。随着功率的加大,时间的延长,阻抗亦就逐渐上升,当阻抗由30慢慢上升至270时,就会较快地升至999。这时射频发生机就会滚动切断(roll-off)电源,停止工作,这样就完成了一次的射频治疗。对于较大的肿瘤可再变换位置和方向进行第2、第3次治疗。
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4.6 治疗后病人的处理:射频治疗后的病人一般毋需特殊处理。但有些病人自觉肝区疼痛,可给予芬太尼0.05 mg或0.1 mg肌注止痛,效果较好。
5 有关操作治疗上的几个问题
5.1 超声引导下肝肿瘤穿刺活检:对于经US、CT、MR检查不能明确诊断的肿瘤,可在超声引导下穿刺活检,活检成功率为98%~100%。但也有人认为对临床上已可诊断的肝肿瘤不必再作活检,这样可减少肿瘤在穿刺针道上种植播散的机会。文献报道20例肝癌病人在活检后发生穿刺针道上转移,播散的病灶大多出现在腹壁和胸壁,一般不会影响病人的预后,但Navarro(1999)报道1例肝癌穿刺活检后在皮下、膈肌和腹腔内发生了广泛转移,影响了其预后。穿刺针退出时肿瘤组织细胞脱落,穿刺所得的标本最易发生肿瘤细胞种植扩散。动物实验证实103~105个低分化肿瘤细胞就可发生穿刺针道种植,所以应采用带套管的穿刺针进行活检。过去对肝肿瘤穿刺活检而发生穿刺针道上的种植扩散的危险性认识不足,因为肝肿瘤病人的生存期有限,大多数病人在肿瘤播散前就已死亡,但也有是因穿刺针道种植后播散到重要脏器而死亡的。
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5.2 灭活肿瘤范围的测定:Mc Gahan(1992)和Goldberg(1995)分别用单极射频发生器作试验,组织的凝固坏死范围仅1.6 cm,以后又采用多根针、钩型针、鼓捶型针和排列式的双针(bipolar arrays),并用冷生理盐水灌注,使电极尖端部冷却。这样即可使肿瘤组织内的温度升高,凝固坏死范围扩大至4 cm以上,又可避免高温气化对正常肝组织的损伤。Goldberg(1998)用猪的95个标本做试验,其结果见表1[7]。由集束10枚电极的RF2000射频发生机所发出的射频波,一次可使6 cm×5.5 cm×5 cm范围的肝肿瘤组织发生高热反应,蛋白凝固,组织坏死,从而达到使肿瘤细胞灭活的目的。济南军区总医院(1999)为一名38岁直径达20 cm的晚期肝癌灭活成功,射频治疗后症状消失,食欲和体重增加,一般情况良好。福州军区180医院(2000)也报告为一名50岁晚期巨块型肝癌(直径达20 cm)治疗成功,术后肿块明显缩小,效果良好。
表1 单个射频电极凝固坏死情况 组织
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标本数(n)
电极端长(cm)
最大电流(mA)
射频时间(min)
凝固坏死直径(cm)
体外肝脏
68
2.5
1 200
45
2.7±0.2
活体肌肉
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2.5
1 350
12
4.3±0.3
活体肝脏
12
2.5
1 000
12
1.8±0.1
5.3 射频治疗温度的控制:Solbiati(1997)用射频治疗29例44个肝肿瘤(直径1.3~5.1 cm),电极尖端温度由20~25℃很快调整到80℃以上,然后维持在60℃以上至少2 min[5]。Goldberg(1998)在做实验时采用的射频机具有冲洗和回吸的双腔装置,射频温度开始为(90±2)℃,1 min后即用0℃的生理盐水以10~25 ml.min-1的速度灌洗,以后再把电极尖端的温度调整到(20±2)℃,这样电极的尖端部分不会损伤正常的肝组织,而电极的金属暴露部分则仍可继续产热,使肝肿瘤组织进一步凝固坏死[7]。Steiner(1998)用猪做试验(活体肝脏12个标本,活体脊柱旁肌肉24个标本),电极尖端温度为90℃,维持3~9 min,并同时用MR扫描,则可清楚地观察到肝脏和肌肉凝固坏死范围的变化[8]。在具体治疗时根据病人肿瘤大小情况权衡利弊,确保病人治疗安全。
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6 治疗结果
6.1 射频治疗对肝肿瘤组织的影响:实验证明,温度大于80℃时肝组织很快发生出血、凝固、坏死,静脉内积聚气泡。当温度降至65℃时上述病变程度减慢,范围变小,气泡减少。肝癌病人在射频治疗前肿瘤组织多为低回声区,治疗时可逐渐变为强回声区或混合回声区,治疗后病情若趋稳定,则可变为均匀的强回声区。肿瘤组织的直径一般可缩小10%~40%。射频治疗后的肝肿瘤组织经电镜检查可见固化区的癌细胞膜、细胞器大部分被破坏,呈片状核固缩,空间增宽。异染色质电子密度增强。非固化区组织结构正常,细胞完整。射频治疗大多是在B超监控下进行的,它只能给人一个平面观,缺乏实体的立体感。因此,射频治疗要达到恰到好处地使形状不规则的肿瘤组织凝固坏死,杀灭肿瘤细胞,又要不损伤或少损伤正常的肝脏组织确实不易。因为较完全地杀灭了肿瘤细胞则就有可能或多或少地损伤了肝组织,甚至有损伤大血管、大胆管的危险。反之,凝固坏死范围太小,虽保护了肝组织,但杀灭肿瘤细胞就不会彻底。这要在具体治疗时根据病人肿瘤大小情况权衡利弊,确保病人治疗安全.
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6.2 射频治疗后肿瘤组织凝固坏死的变化:Goldberg(1998)对10例结直肠癌肝转移的病人进行研究,射频治疗前肿瘤直径为3.5~6.5 cm,术后1月CT复查10例,3月复查9例,发现有2例肿瘤组织凝固坏死至大血管的边缘,3例凝固坏死的范围较为理想,达到肿瘤——肝的界面,其余病人凝固坏死范围均超出正常肝组织0.5~1 cm。Curley(1999)指出射频治疗后肿瘤坏死范围扩大,主要是治疗时伤及了肿瘤周围的正常肝组织之故。Livraghi(1997)曾对射频治疗后6个月的病人进行复查,在CT扫描为低密度区周边的高密度区部分进行穿刺活检,病理报告为反应性肉芽组织,未见肿瘤细胞。
6.3 射频治疗后AFP和CEA的变化:Curley(1999)报告123例肝癌在射频治疗24 h 后,ALT、AST有不同程度的升高,但大部分病人在7 d内恢复正常。血清胆红素有轻度升高,多在2周内恢复正常。AFP和CEA在治疗前有105例升高,治疗后有76例(72.4%)降至正常。AFP、CEA值的升高,检出P53和K-ras基因有突变以及nm23蛋白阳性反应均提示肝肿瘤灭活不彻底,有复发或有新的转移病灶[9,10]。
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6.4 射频治疗后的并发症发生率和死亡率:射频治疗的并发症发生率为0%~2%。在射频治疗的2 173例肝癌中,其死亡率为1.5%[11,12]。
7 随访结果
Siperstein(1997)报告6例肝转移癌,年龄46~70岁。最大肿瘤直径7 cm,原发病灶分别是肠癌、胰腺癌和甲状腺癌,射频治疗后第2天出院,分别在出院后1周,2、3、4、9和15个月进行随访,病人均存活[13]。Solbiati(1997)报告29例44个肝转移癌(结肠癌22例、胃癌5例、胰腺癌和乳腺癌各1例),肿瘤直径1.3~5.1 cm,射频治疗后3、6、12和18个月用CT、MR复查,结果6个月时100%存活,12个月时94%存活,18个月时89%存活[5]。Livraghi(1997)报告14例24个肝转移癌(直肠癌21个,子宫内膜癌、胃癌和肾癌各1个)。其中男12例,女2例,年龄38~72岁。肿瘤直径1.2~4.5 cm,射频治疗后全部病人均已存活9个月以上[4]。Goldberg(1998)报告10例肝转移癌,原发病灶均在结直肠,肿瘤直径3.5~6.5 cm,射频治疗后1例在1个月后又作了第2次治疗,另1例在3个月后又见肿瘤复发,但已无法再次治疗。在这10例中1例(10%)存活1月,9例(90%)存活3月[7]。Jiao(1999)报告35例肝肿瘤,年龄19~83岁,平均54岁,射频治疗后平均随访3.7月时7例(3.7%)死亡,5.1月时有4例(11.4%)病情不稳定,10.1月时有24例(68.6%)病情稳定[6]。Curley(1999)报告123例169个肝肿瘤,年龄24~80岁,平均57岁。肿瘤直径0.5~12 cm。平均3.4 cm。1例有5个肿瘤,2例有4个肿瘤。射频治疗后平均随访15个月,无死亡病例。但169个肿瘤中有3个(1.8%)复发,34例(27.6%)肝有新的肿瘤和肝外肿瘤[3]。
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8 结语
计算机“自动导航”“多弹头”射频治疗肝癌是目前世界上最先进的一种姑息疗法,它创伤小,操作简单,疗时短,见效快,病人容易接受,只要选择好病人,对改善病人的症状,提高生活质量有一定意义,如能结合化疗等其它治疗,则其疗效会更好。
作者简介:顾树南(1938—),男,主任医师
参考文献:
[1]Solbiati L,lerace T,Goldberg SN,et al.Percutaneous US-guided radio-frequency tissue ablation of liver metastases:treatment and follow-up in 16 patients[J].Radiology,1997,202(1):195-203.
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[2]Rossi S,Fornari F Buscarini,L.Percutaneous ultrasound-guided radiofrequency electrocautery for the treatment of small hepatocellular carcinoma[J].J Intervent Radiol,1993,8(1):97-103.
[3]Curley SA,Izzo F,Delrio P,et al.Radiofrequency ablation of unresectable primary and metastatic hepatic malignancies.Results in 123 patients[J].Ann Surg,1999,230(1):1-8.
[4]Livraghi T,Goldberg SN,Monti F,et al.Saline-enhanced radio-frequency tissue ablation in the treatment of liver metastases[J].Radiolog,1997,202(1):205-210.
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[5]Solbiati L,Goldberg SN,lerace T,et al.Hepatic metastases:Percutaneous radio-frequency ablation with cooled-tip electrodes[J].Radiology,1997,205(2):367-373.
[6]Jiao LR,Hansen PD,Havlik P,et al.Clinical short-term results of radiofrequency ablation in primary and secondary liver tumors[J].Am J Surg,1999,177(4):303-306.
[7]Goldberg SN,Solbiati L,Hahn PF,et al.Large-volume tissue ablation with radio frequency by using a clustered,intennally cooled electrode technique:Laboratory and clinical experience in liver metastases[J].Radiology,1998,209(2):371-379.
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[8]Steiner P,Botnar R,Dubno B, et al.Radio frequency induced thermoablation:monitoring with T-weighted and proto-frequency-shift MR imaging in an interventional 0.5-T environment[J].Radiology,1998,206(3):803-810.
[9]Bakalakos EA,Burak WE,Young DC,et al.Is carcino-embryonic antigen useful in follow-up management of patients with colorectal liver metastases[J]?Am J Surg,1999,177(1):2-6.
[10]Bemey CR,Fisher RJ,Yang JL,et al.Protein markers in colorectal cancer.Predictors of liver metastasis[J].Ann Surg,1999,230(2):179-184.
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[11]Seifert JK,Morris DL.World survey on the complications of hepatie and prostate cryotherapy[J].World J Surg,1999,23(1):109-113.
[12]Mahvi DM,Lee FT.Radiofrequency ablation of hepatic malignancies:is heat than cold[J]?Ann Surg,1999,230(1):9-11.
[13]Siperstein AE,Rogers SJ,Hansen PD,et al.Laparoscopic thermal ablation of hepatic neuroendocrine tumor metastases[J].Surgery,1997,122(6):1147-1155.
收稿日期:2000-01-07, http://www.100md.com
单位:树南(兰州军区兰州总医院,甘肃 兰州 730050);姚全梅(兰州军区兰州总医院,甘肃 兰州 730050);林大雄(兰州军区兰州总医院,甘肃 兰州 730050)
关键词:肝癌;射频治疗;消融灭活;集束电极;超声引导
西北国防医学杂志000223 中图分类号:R 735.7 文献标识码:A 文章编号:1007-8622(2000)02-0141-03
肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一,每年有10万人死于肝癌。手术切除肿瘤是目前治疗肝癌的首选方法,但切除率仅10%左右,且术后复发率高达70%左右。由于肝癌早期病情隐匿,临床症状不显,早期诊断困难。肝癌一旦确诊,大多数病人已属中晚期,且常伴有肝硬化,手术成功率甚小。对于这部分病人,近年在国外开展了计算机“自动导航”“多弹头”射频治疗肝癌(Radio Frequency Ablation,RFA)的新技术,我国于1999年也很快在上海、西安等地开展了这项技术。现把有关资料综述如下。
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1 概况
古希腊Hippocrates就已懂得用加温治疗来“热死”肿瘤。Burns(1844)报道1例晚期黑色素瘤,久治不愈,后因患丹毒连续数日高热达40℃,后发现肿瘤消退并存活8年之久。Busch(1886)也曾报道1例面部肿瘤的2岁患儿,经丹毒数日高热后痊愈。Selawry(1957)复习世界文献,在450例经病理确认为恶性肿瘤的病人中,肿瘤均自然消退,其中150例患疟疾或伤寒而有反复发热病史。19世纪末,Westermark(1898)首次报告用射频线圈作幅射器对宫颈癌进行热疗获得成功。后又对脑瘤、骨瘤等进行射频治疗[1]。Rossi(1993)首先报告在超声引导下经皮穿刺用射频治疗肝癌获得成功[2],为计算机“自动导航”“多弹头”射频治疗肝癌奠定了基础。
2 射频治疗的原理
射频治疗产热的机制既有机体组织中离子传导电流所产生的焦耳热的因素,又有机体组织在高频电磁场中因介电损耗而产热的作用。肿瘤细胞对热的耐受能力较差,温度升至42℃以上时即可使肿瘤细胞的DNA损伤,“热死”肿瘤细胞。计算机“自动导航”“多弹头”射频治疗肝癌是目前世界上最先进的技术之一,它只需在超声引导下将装在特制带鞘穿刺针内的“母弹”(electrode)送入肿瘤体内,计算机特定的软件系统便会自动导航并发出指令,4~10枚“子弹”(clustered electrod)就会弹开,犹如盛开的花瓣。“小弹头”(exposed metalic tip)会根据测算出射频治疗所需的温度、时间、功率和阻抗等数据发出高能射频波,利用所产生的热使肿瘤组织蛋白凝固坏死而灭活(ablation)杀死肿瘤细胞[3]。为保护正常的肝脏组织,促使肿瘤组织周围产生一凝固带,有些学者采用0.9%生理盐水、5%高渗盐水灌洗,或用冷电极(cooled electrodes)来控制温度和凝固坏死的速度、范围[3,4,5]。当射频灭活肿瘤至肝组织界面(tumor-liver interface)时,计算机的自动识别系统便会指令射频信号发生器停止工作,从而使正常的肝组织、大血管、大胆管和相邻脏器不受损伤。整个治疗操作是在计算机引导和控制下进行的,故有计算机“自动导航”之称。
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3 适应证、禁忌证与并发症
计算机“自动导航”“多弹头”射频治疗肝癌,操作简单,安全易行,创伤小,见效快,易被病人所接受。但它毕竟是一种姑息性治疗,且治疗费用昂贵,故应严格选择病人才能达到良好的效果。
3.1 适应证:①肝转移癌;②手术未切除或术后复发性肝癌;③不能耐受手术的肝癌病人。
3.2 病人的选择标准:为达到较好的治疗效果,在病人的选择上Livraghi(1997)提出了如下8条标准:①肿瘤数<3个;②肿瘤直径<5 cm;③原发肿瘤已切除;④无肝外肿瘤;⑤病人拒绝手术或不能手术;⑥拒绝化疗或对化疗不敏感;⑦距重要结构(如肝门、大血管、大胆管)至少2 cm;⑧无凝血功能障碍[4]。关于年龄则无明确限制,文献中有83岁的治疗报告[6]。
3.3 禁忌证:①有重度黄疸,肝肾功能代偿不全者;②弥漫性肝癌;③肝癌已有远处转移者;④肝硬化门静脉高压症,食管胃底曲张静脉有出血倾向者;⑤有凝血功能障碍者。
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3.4 并发症:主要由穿刺直接损伤组织脏器所引起,也可由射频治疗产生的高温所致的热损伤所引起。其发生的时间早晚不一,故治疗后必须严密观察病情变化。常见的并发症有气胸、血气胸、胆漏、胆汁性腹膜炎、胃穿孔、肠穿孔、腹腔出血、肝脓肿、膈下脓肿和皮肤烧伤等,并已有死亡病例的报告。
4 操作技术
4.1 射频治疗系统的组成:①RF 2000射频发生机(Mountain View,CA);②计算机;③特制带鞘穿刺针(Le Veen needle electrode):15~16 G,12~15 cm长,内装10枚钩形电极(Hook-shaped electrode);④B超机。
4.2 治疗前病人的准备:治疗前15 min肌注杜冷丁50 mg、非那梗25 mg,并交代注意事项,取得病人的配合。
4.3 体位:病人取仰卧位。
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4.4 穿刺点的选择:先由B超检查肿瘤的部位,明确其大小、数目以及肿瘤周围有无重要的血管和胆管。穿刺点选择至肿瘤的距离最短,其径路上又要无重要的组织和脏器。确定穿刺点后作好标记。常规消毒、铺巾。在局麻下用手术刀尖戳开皮肤,在B超引导下由此刺入Le Veen穿刺针至肿瘤内部,确定径路、位置、深度无误后,即使集束电极的10枚“子弹”弹开,像伞一样从不同角度和方向收拢“锁定”肿瘤组织。Le Veen穿刺针的外径较组,其直径为3 mm,进针时一定要注意,一是不要损伤胸膜和肋间血管,否则会造成气胸或血气胸;二是不要损伤腹腔内的空腔脏器(如胆囊、肝外胆管、结肠、胃、十二指肠等),否则会造成腹膜炎等严重并发症;三是不要损伤大血管(门静脉、肝动脉、下腔静脉等),否则会造成致命的大出血。
4.5 射频治疗:射频发生机的最大功率为100 W,电极发出的射频波(460 kHz)能激发组织细胞产生等离子震荡,离子间的相互撞击所产生的热量可高达80~100 ℃。治疗开始时一般由20 W起,在10 min内逐增加至90 W。也可从50 W起,在第1、2、3、4 min,每分钟增加10 W直至90 W。随着功率的加大,时间的延长,阻抗亦就逐渐上升,当阻抗由30慢慢上升至270时,就会较快地升至999。这时射频发生机就会滚动切断(roll-off)电源,停止工作,这样就完成了一次的射频治疗。对于较大的肿瘤可再变换位置和方向进行第2、第3次治疗。
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4.6 治疗后病人的处理:射频治疗后的病人一般毋需特殊处理。但有些病人自觉肝区疼痛,可给予芬太尼0.05 mg或0.1 mg肌注止痛,效果较好。
5 有关操作治疗上的几个问题
5.1 超声引导下肝肿瘤穿刺活检:对于经US、CT、MR检查不能明确诊断的肿瘤,可在超声引导下穿刺活检,活检成功率为98%~100%。但也有人认为对临床上已可诊断的肝肿瘤不必再作活检,这样可减少肿瘤在穿刺针道上种植播散的机会。文献报道20例肝癌病人在活检后发生穿刺针道上转移,播散的病灶大多出现在腹壁和胸壁,一般不会影响病人的预后,但Navarro(1999)报道1例肝癌穿刺活检后在皮下、膈肌和腹腔内发生了广泛转移,影响了其预后。穿刺针退出时肿瘤组织细胞脱落,穿刺所得的标本最易发生肿瘤细胞种植扩散。动物实验证实103~105个低分化肿瘤细胞就可发生穿刺针道种植,所以应采用带套管的穿刺针进行活检。过去对肝肿瘤穿刺活检而发生穿刺针道上的种植扩散的危险性认识不足,因为肝肿瘤病人的生存期有限,大多数病人在肿瘤播散前就已死亡,但也有是因穿刺针道种植后播散到重要脏器而死亡的。
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5.2 灭活肿瘤范围的测定:Mc Gahan(1992)和Goldberg(1995)分别用单极射频发生器作试验,组织的凝固坏死范围仅1.6 cm,以后又采用多根针、钩型针、鼓捶型针和排列式的双针(bipolar arrays),并用冷生理盐水灌注,使电极尖端部冷却。这样即可使肿瘤组织内的温度升高,凝固坏死范围扩大至4 cm以上,又可避免高温气化对正常肝组织的损伤。Goldberg(1998)用猪的95个标本做试验,其结果见表1[7]。由集束10枚电极的RF2000射频发生机所发出的射频波,一次可使6 cm×5.5 cm×5 cm范围的肝肿瘤组织发生高热反应,蛋白凝固,组织坏死,从而达到使肿瘤细胞灭活的目的。济南军区总医院(1999)为一名38岁直径达20 cm的晚期肝癌灭活成功,射频治疗后症状消失,食欲和体重增加,一般情况良好。福州军区180医院(2000)也报告为一名50岁晚期巨块型肝癌(直径达20 cm)治疗成功,术后肿块明显缩小,效果良好。
表1 单个射频电极凝固坏死情况 组织
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标本数(n)
电极端长(cm)
最大电流(mA)
射频时间(min)
凝固坏死直径(cm)
体外肝脏
68
2.5
1 200
45
2.7±0.2
活体肌肉
, 百拇医药 15
2.5
1 350
12
4.3±0.3
活体肝脏
12
2.5
1 000
12
1.8±0.1
5.3 射频治疗温度的控制:Solbiati(1997)用射频治疗29例44个肝肿瘤(直径1.3~5.1 cm),电极尖端温度由20~25℃很快调整到80℃以上,然后维持在60℃以上至少2 min[5]。Goldberg(1998)在做实验时采用的射频机具有冲洗和回吸的双腔装置,射频温度开始为(90±2)℃,1 min后即用0℃的生理盐水以10~25 ml.min-1的速度灌洗,以后再把电极尖端的温度调整到(20±2)℃,这样电极的尖端部分不会损伤正常的肝组织,而电极的金属暴露部分则仍可继续产热,使肝肿瘤组织进一步凝固坏死[7]。Steiner(1998)用猪做试验(活体肝脏12个标本,活体脊柱旁肌肉24个标本),电极尖端温度为90℃,维持3~9 min,并同时用MR扫描,则可清楚地观察到肝脏和肌肉凝固坏死范围的变化[8]。在具体治疗时根据病人肿瘤大小情况权衡利弊,确保病人治疗安全。
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6 治疗结果
6.1 射频治疗对肝肿瘤组织的影响:实验证明,温度大于80℃时肝组织很快发生出血、凝固、坏死,静脉内积聚气泡。当温度降至65℃时上述病变程度减慢,范围变小,气泡减少。肝癌病人在射频治疗前肿瘤组织多为低回声区,治疗时可逐渐变为强回声区或混合回声区,治疗后病情若趋稳定,则可变为均匀的强回声区。肿瘤组织的直径一般可缩小10%~40%。射频治疗后的肝肿瘤组织经电镜检查可见固化区的癌细胞膜、细胞器大部分被破坏,呈片状核固缩,空间增宽。异染色质电子密度增强。非固化区组织结构正常,细胞完整。射频治疗大多是在B超监控下进行的,它只能给人一个平面观,缺乏实体的立体感。因此,射频治疗要达到恰到好处地使形状不规则的肿瘤组织凝固坏死,杀灭肿瘤细胞,又要不损伤或少损伤正常的肝脏组织确实不易。因为较完全地杀灭了肿瘤细胞则就有可能或多或少地损伤了肝组织,甚至有损伤大血管、大胆管的危险。反之,凝固坏死范围太小,虽保护了肝组织,但杀灭肿瘤细胞就不会彻底。这要在具体治疗时根据病人肿瘤大小情况权衡利弊,确保病人治疗安全.
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6.2 射频治疗后肿瘤组织凝固坏死的变化:Goldberg(1998)对10例结直肠癌肝转移的病人进行研究,射频治疗前肿瘤直径为3.5~6.5 cm,术后1月CT复查10例,3月复查9例,发现有2例肿瘤组织凝固坏死至大血管的边缘,3例凝固坏死的范围较为理想,达到肿瘤——肝的界面,其余病人凝固坏死范围均超出正常肝组织0.5~1 cm。Curley(1999)指出射频治疗后肿瘤坏死范围扩大,主要是治疗时伤及了肿瘤周围的正常肝组织之故。Livraghi(1997)曾对射频治疗后6个月的病人进行复查,在CT扫描为低密度区周边的高密度区部分进行穿刺活检,病理报告为反应性肉芽组织,未见肿瘤细胞。
6.3 射频治疗后AFP和CEA的变化:Curley(1999)报告123例肝癌在射频治疗24 h 后,ALT、AST有不同程度的升高,但大部分病人在7 d内恢复正常。血清胆红素有轻度升高,多在2周内恢复正常。AFP和CEA在治疗前有105例升高,治疗后有76例(72.4%)降至正常。AFP、CEA值的升高,检出P53和K-ras基因有突变以及nm23蛋白阳性反应均提示肝肿瘤灭活不彻底,有复发或有新的转移病灶[9,10]。
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6.4 射频治疗后的并发症发生率和死亡率:射频治疗的并发症发生率为0%~2%。在射频治疗的2 173例肝癌中,其死亡率为1.5%[11,12]。
7 随访结果
Siperstein(1997)报告6例肝转移癌,年龄46~70岁。最大肿瘤直径7 cm,原发病灶分别是肠癌、胰腺癌和甲状腺癌,射频治疗后第2天出院,分别在出院后1周,2、3、4、9和15个月进行随访,病人均存活[13]。Solbiati(1997)报告29例44个肝转移癌(结肠癌22例、胃癌5例、胰腺癌和乳腺癌各1例),肿瘤直径1.3~5.1 cm,射频治疗后3、6、12和18个月用CT、MR复查,结果6个月时100%存活,12个月时94%存活,18个月时89%存活[5]。Livraghi(1997)报告14例24个肝转移癌(直肠癌21个,子宫内膜癌、胃癌和肾癌各1个)。其中男12例,女2例,年龄38~72岁。肿瘤直径1.2~4.5 cm,射频治疗后全部病人均已存活9个月以上[4]。Goldberg(1998)报告10例肝转移癌,原发病灶均在结直肠,肿瘤直径3.5~6.5 cm,射频治疗后1例在1个月后又作了第2次治疗,另1例在3个月后又见肿瘤复发,但已无法再次治疗。在这10例中1例(10%)存活1月,9例(90%)存活3月[7]。Jiao(1999)报告35例肝肿瘤,年龄19~83岁,平均54岁,射频治疗后平均随访3.7月时7例(3.7%)死亡,5.1月时有4例(11.4%)病情不稳定,10.1月时有24例(68.6%)病情稳定[6]。Curley(1999)报告123例169个肝肿瘤,年龄24~80岁,平均57岁。肿瘤直径0.5~12 cm。平均3.4 cm。1例有5个肿瘤,2例有4个肿瘤。射频治疗后平均随访15个月,无死亡病例。但169个肿瘤中有3个(1.8%)复发,34例(27.6%)肝有新的肿瘤和肝外肿瘤[3]。
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8 结语
计算机“自动导航”“多弹头”射频治疗肝癌是目前世界上最先进的一种姑息疗法,它创伤小,操作简单,疗时短,见效快,病人容易接受,只要选择好病人,对改善病人的症状,提高生活质量有一定意义,如能结合化疗等其它治疗,则其疗效会更好。
作者简介:顾树南(1938—),男,主任医师
参考文献:
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[4]Livraghi T,Goldberg SN,Monti F,et al.Saline-enhanced radio-frequency tissue ablation in the treatment of liver metastases[J].Radiolog,1997,202(1):205-210.
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收稿日期:2000-01-07, http://www.100md.com