ERCP诊断胆管癌32例报告
作者：杨忠 夏黎明 叶芳 姜志红
单位：杨忠(433200 洪湖市人民 医院放射科)，叶芳(中医科)；夏黎明(430030 同济医科大学附属同济医院放射科)；姜志红(江汉油田二医院放射科)
关键词：胆管癌；ERCP
放射学实践000204 【摘要】 目的：胆管癌是一种少见的胆道病变，本文旨在分析总结胆管癌 的ERCP表现特点，以助于与其它梗阻性胆道病变鉴别。方法：对32例胆管癌 进行了ERCP检查，并对其X线表现进行回顾性分析。结果：8例胆管完全梗塞 ，22例胆管不同程度狭窄，2例胆管内充盈缺损。其ERCP表现可分三种类型：阻塞型、狭窄 型和充缺型。结论：胆管癌的ERCP表现有一定特征性，结合病史特点，可以 与结石、胆管炎和胰头癌相鉴别。
对于胆管癌的诊断虽然有超声、CT和MRI等新的影像学检查方法，但是逆行胰胆管造影( ERCP)仍然是诊断胆管癌最好的检查方法之一，它不但可以明确病变的部位、范围和性质， 而且对手术的估计、方法有指导作用。本文回顾性地对我院自1990年以来经ERCP检查、手术 和病理证实的32例胆管癌的X线表现进行分析，并提出其鉴别诊断。
, 百拇医药
材料与方法
1.一般资料
本文32例中男14例，女18例。年龄最小23岁，最大80岁，平均49.7岁。临床主 要症状和体征为进行性黄疸，同时伴有体重减轻、全身瘙痒及食欲不振，少数有腹痛、发热 。32例中，上段胆管癌(又称高位胆管癌或肝门部胆管癌)20例；中段胆管癌(指肝总管胆囊 管汇合部以下及胆总管中段的癌肿)7例；下段胆管癌(胆总管胰腺段癌肿)5例。手术及病理 证实32例胆管癌中，腺癌24例，未分化腺癌4例，乳头状腺癌3例，鳞癌1例。
2.方法
患者取左侧卧位，将内窥镜缓慢地送入十二指肠降部，调整镜头使乳头位于视野中 心，固定后将导管插入乳头开口，注入60%泛影葡胺10～20ml，注药时可改变患者体位，借 造影剂的重力作用使胆管充盈。取俯卧位使左肝管、近端胆总管和部分胆囊显影；取仰卧位 可充盈右肝管、胆总管和胆囊；取站立位使胆总管下段和胆囊充盈。常规摄俯卧位、仰卧位 和站立位点片，如怀疑梗阻，需照15min、30min和60min片，以观察造影剂排空情况。
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结果
本组32例胆管癌的ERCP表现其部位、程度及形态不尽相同，大致可归纳如下三种类型。
1.阻塞型
胆管呈完全性中断，造影剂不能通过肿瘤部位进入近端胆管，阻塞端分别为不规 则杯口状2例，平直形2例，不规则鼠尾状4例(图1)。
2.狭窄型
胆管呈不同程度的狭窄，边缘不规则，胆道排空延迟，共22例。可分三个亚型： ①闭塞性狭窄，肿瘤浸润使胆管近乎闭塞，造影剂勉强通过狭窄段并不存留，只有两端显影 ，狭窄段上方肝内外胆管显著扩张。本组闭塞型狭窄14例中，10例可见“软藤征”(图2)。 ②环形狭窄，呈局限性向心性不规则狭窄，与正常胆管分界明显，狭窄段上方肝内外胆管不 同程度扩张(图3)，本亚型6例。③弥漫型狭窄，胆管硬化狭窄，狭窄段较长，与硬化性胆管 炎相似，本亚型2例。
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3.充缺型
表现为胆管腔内息肉样充盈缺损，表面不规则，胆管偏心性狭窄(图4)，本型2例 。
图1 闭塞型胆管癌：胆管三汇合部受阻，断端呈鼠尾状。
图2 闭塞狭窄型胆管癌：肝门部闭塞，断端呈斜削状，肝内胆管扩张如软藤状。
图3 环形狭窄型胆管癌：总胆管下段局限性环形狭窄，边缘不规则，近端胆管 显著扩张。
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图4 充缺型胆管癌：肝总管内偏心性菜花状充盈缺损，肝内 胆管部分显影。
讨论
1. 病理类型与X线表现
从病理大体观察，胆管癌可分为三型[1]：①乳头状，常呈多发性，在三种类型中最为少见；②结节状，常为单发性，也不多见，但较乳头状稍多；③弥 漫型，以管壁增厚和扩散区域较大为特点，癌肿可环绕胆管浸润型生长，致使癌变管壁呈环 状狭窄，此型最多见，约占全部胆管癌的2/3。依本组ERCP检查所见，胆管癌可分三型：阻 塞型、狭窄型及充缺型。以阻塞型及闭塞型狭窄多见，预后差； 弥漫型狭窄和充缺型较少见，预后相对较好。本组32例胆管癌中，24例腺癌表现为阻塞型(7 例)，狭窄型(17例)；3例乳头状腺癌，2例表现为充缺型，1例表现为阻塞型，1例鳞癌和4例 未分化腺癌均表现为狭窄型。
2.并发疾病
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有报道胆管癌的并存疾病有[2]：胆管结石、胆管炎、胆囊结石、胆 囊息肉、腹水、肝叶萎缩、胆系寄生虫(华支睾吸虫、蛔虫)、胆管囊肿、硬化性胆管炎、胆 胰管异常连接等。本组8例合并胆道结石，6例合并胆管炎，5例肝硬变腹水。胆管癌可能与 结石的局部刺激，胆汗停滞，感染的胆汁中胆液分解、软化，或有致癌性化学物质对胆道粘 膜上皮的长期刺激有关[3]。笔者认为，当发现胆道结石、胆管炎时，尤其是重症 者，同时需仔细阅片，不要一见结石、炎症就解释所有的征象，也不要一发现胆道癌肿就不 进一步查找其他并发症，以致延误诊断。
3. 鉴别诊断
在常见的梗阻性胆道病变中，结石、胆管炎和胰腺癌引起的胆管改变常难以 与胆管癌相区别。笔者认为，ERCP在胆管阻塞型病变中具有较好的鉴别价值。①结石：表现 为胆管腔内边缘光滑、圆形或多面形充盈缺损。结石与胆管壁之间有一定的间隙，很难造成 完全性梗阻。胆管壁是完整的，除非结石巨大与胆管壁接触十分紧密，可造成完全性梗阻。 结石造成的胆管扩张以肝外胆管明显[4]。此外胆固醇结石在透视下可随体位改变 而发生位置变化，由于密度较造影剂低，常浮在胆管上方。肝内胆管因常伴胆管炎，一般呈 枯树状扩张。②胆管炎：狭窄段细长，上宽下窄，边缘光滑，管壁柔软，与正常分界不清， 呈逐渐性肝内胆管僵硬，分支减少或无分支，呈枯树枝状[5]。炎症病史较长或有 手术史，一般不会发展到闭塞型狭窄。③胰头癌：胰头癌逐渐增大使胆总管末端狭窄堵塞， 而且不断增大的癌肿挤压胆总管，使其正常位置改变。胆总管表现为手套手指状扩大征象以 及挤压性扭曲改变[6]。若胆管受侵犯则引起局部僵硬和不规则偏心性狭窄，肝内 胆管同样可出现“软藤征”。因此，当胆总管下端出现狭窄和闭塞时，要仔细观察分析主胰 管、分支及实质显影的情况。一般说，当胰管近端也有僵硬、狭窄中断、小分支或胰野缺损 时，多为胰头癌侵犯胆管。
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参考文献
[1]汤钊猷.现代肿瘤学[M].上海:上海医科大学出版社,1993.854-855.
[2]巫北海,谬军,周永碧,等.肝门胆管癌的影像学诊断[J].实用放射学杂志,1996, 12(4) ∶199.
[3]黄志强.黄志强胆道外科[M].山东:山东科学技术出版社,1998.792.
[4]贾雨辰,卢任华,陈自谦,等. 逆行胰胆管造影对黄疸性质的进一步探讨[J]. 中华放射 学杂志,1987,12(1)∶36.
[5]罗正益,孔庆德,卢任华.“软藤征”和“枯树枝征”在直接胆管造影鉴别诊断的作用及其 病理基础[J].解放军医学杂志,1986,11(6)∶420-421.
[6]刘赓年,谢敬霞.消化系影像诊断学[M].上海:上海科学技术出版社,1992.236-237.
(1999-12-15 收稿), http://www.100md.com
单位：杨忠(433200 洪湖市人民 医院放射科)，叶芳(中医科)；夏黎明(430030 同济医科大学附属同济医院放射科)；姜志红(江汉油田二医院放射科)
关键词：胆管癌；ERCP
放射学实践000204 【摘要】 目的：胆管癌是一种少见的胆道病变，本文旨在分析总结胆管癌 的ERCP表现特点，以助于与其它梗阻性胆道病变鉴别。方法：对32例胆管癌 进行了ERCP检查，并对其X线表现进行回顾性分析。结果：8例胆管完全梗塞 ，22例胆管不同程度狭窄，2例胆管内充盈缺损。其ERCP表现可分三种类型：阻塞型、狭窄 型和充缺型。结论：胆管癌的ERCP表现有一定特征性，结合病史特点，可以 与结石、胆管炎和胰头癌相鉴别。
对于胆管癌的诊断虽然有超声、CT和MRI等新的影像学检查方法，但是逆行胰胆管造影( ERCP)仍然是诊断胆管癌最好的检查方法之一，它不但可以明确病变的部位、范围和性质， 而且对手术的估计、方法有指导作用。本文回顾性地对我院自1990年以来经ERCP检查、手术 和病理证实的32例胆管癌的X线表现进行分析，并提出其鉴别诊断。
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材料与方法
1.一般资料
本文32例中男14例，女18例。年龄最小23岁，最大80岁，平均49.7岁。临床主 要症状和体征为进行性黄疸，同时伴有体重减轻、全身瘙痒及食欲不振，少数有腹痛、发热 。32例中，上段胆管癌(又称高位胆管癌或肝门部胆管癌)20例；中段胆管癌(指肝总管胆囊 管汇合部以下及胆总管中段的癌肿)7例；下段胆管癌(胆总管胰腺段癌肿)5例。手术及病理 证实32例胆管癌中，腺癌24例，未分化腺癌4例，乳头状腺癌3例，鳞癌1例。
2.方法
患者取左侧卧位，将内窥镜缓慢地送入十二指肠降部，调整镜头使乳头位于视野中 心，固定后将导管插入乳头开口，注入60%泛影葡胺10～20ml，注药时可改变患者体位，借 造影剂的重力作用使胆管充盈。取俯卧位使左肝管、近端胆总管和部分胆囊显影；取仰卧位 可充盈右肝管、胆总管和胆囊；取站立位使胆总管下段和胆囊充盈。常规摄俯卧位、仰卧位 和站立位点片，如怀疑梗阻，需照15min、30min和60min片，以观察造影剂排空情况。
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结果
本组32例胆管癌的ERCP表现其部位、程度及形态不尽相同，大致可归纳如下三种类型。
1.阻塞型
胆管呈完全性中断，造影剂不能通过肿瘤部位进入近端胆管，阻塞端分别为不规 则杯口状2例，平直形2例，不规则鼠尾状4例(图1)。
2.狭窄型
胆管呈不同程度的狭窄，边缘不规则，胆道排空延迟，共22例。可分三个亚型： ①闭塞性狭窄，肿瘤浸润使胆管近乎闭塞，造影剂勉强通过狭窄段并不存留，只有两端显影 ，狭窄段上方肝内外胆管显著扩张。本组闭塞型狭窄14例中，10例可见“软藤征”(图2)。 ②环形狭窄，呈局限性向心性不规则狭窄，与正常胆管分界明显，狭窄段上方肝内外胆管不 同程度扩张(图3)，本亚型6例。③弥漫型狭窄，胆管硬化狭窄，狭窄段较长，与硬化性胆管 炎相似，本亚型2例。
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3.充缺型
表现为胆管腔内息肉样充盈缺损，表面不规则，胆管偏心性狭窄(图4)，本型2例 。
图1 闭塞型胆管癌：胆管三汇合部受阻，断端呈鼠尾状。
图2 闭塞狭窄型胆管癌：肝门部闭塞，断端呈斜削状，肝内胆管扩张如软藤状。
图3 环形狭窄型胆管癌：总胆管下段局限性环形狭窄，边缘不规则，近端胆管 显著扩张。
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图4 充缺型胆管癌：肝总管内偏心性菜花状充盈缺损，肝内 胆管部分显影。
讨论
1. 病理类型与X线表现
从病理大体观察，胆管癌可分为三型[1]：①乳头状，常呈多发性，在三种类型中最为少见；②结节状，常为单发性，也不多见，但较乳头状稍多；③弥 漫型，以管壁增厚和扩散区域较大为特点，癌肿可环绕胆管浸润型生长，致使癌变管壁呈环 状狭窄，此型最多见，约占全部胆管癌的2/3。依本组ERCP检查所见，胆管癌可分三型：阻 塞型、狭窄型及充缺型。以阻塞型及闭塞型狭窄多见，预后差； 弥漫型狭窄和充缺型较少见，预后相对较好。本组32例胆管癌中，24例腺癌表现为阻塞型(7 例)，狭窄型(17例)；3例乳头状腺癌，2例表现为充缺型，1例表现为阻塞型，1例鳞癌和4例 未分化腺癌均表现为狭窄型。
2.并发疾病
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有报道胆管癌的并存疾病有[2]：胆管结石、胆管炎、胆囊结石、胆 囊息肉、腹水、肝叶萎缩、胆系寄生虫(华支睾吸虫、蛔虫)、胆管囊肿、硬化性胆管炎、胆 胰管异常连接等。本组8例合并胆道结石，6例合并胆管炎，5例肝硬变腹水。胆管癌可能与 结石的局部刺激，胆汗停滞，感染的胆汁中胆液分解、软化，或有致癌性化学物质对胆道粘 膜上皮的长期刺激有关[3]。笔者认为，当发现胆道结石、胆管炎时，尤其是重症 者，同时需仔细阅片，不要一见结石、炎症就解释所有的征象，也不要一发现胆道癌肿就不 进一步查找其他并发症，以致延误诊断。
3. 鉴别诊断
在常见的梗阻性胆道病变中，结石、胆管炎和胰腺癌引起的胆管改变常难以 与胆管癌相区别。笔者认为，ERCP在胆管阻塞型病变中具有较好的鉴别价值。①结石：表现 为胆管腔内边缘光滑、圆形或多面形充盈缺损。结石与胆管壁之间有一定的间隙，很难造成 完全性梗阻。胆管壁是完整的，除非结石巨大与胆管壁接触十分紧密，可造成完全性梗阻。 结石造成的胆管扩张以肝外胆管明显[4]。此外胆固醇结石在透视下可随体位改变 而发生位置变化，由于密度较造影剂低，常浮在胆管上方。肝内胆管因常伴胆管炎，一般呈 枯树状扩张。②胆管炎：狭窄段细长，上宽下窄，边缘光滑，管壁柔软，与正常分界不清， 呈逐渐性肝内胆管僵硬，分支减少或无分支，呈枯树枝状[5]。炎症病史较长或有 手术史，一般不会发展到闭塞型狭窄。③胰头癌：胰头癌逐渐增大使胆总管末端狭窄堵塞， 而且不断增大的癌肿挤压胆总管，使其正常位置改变。胆总管表现为手套手指状扩大征象以 及挤压性扭曲改变[6]。若胆管受侵犯则引起局部僵硬和不规则偏心性狭窄，肝内 胆管同样可出现“软藤征”。因此，当胆总管下端出现狭窄和闭塞时，要仔细观察分析主胰 管、分支及实质显影的情况。一般说，当胰管近端也有僵硬、狭窄中断、小分支或胰野缺损 时，多为胰头癌侵犯胆管。
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参考文献
[1]汤钊猷.现代肿瘤学[M].上海:上海医科大学出版社,1993.854-855.
[2]巫北海,谬军,周永碧,等.肝门胆管癌的影像学诊断[J].实用放射学杂志,1996, 12(4) ∶199.
[3]黄志强.黄志强胆道外科[M].山东:山东科学技术出版社,1998.792.
[4]贾雨辰,卢任华,陈自谦,等. 逆行胰胆管造影对黄疸性质的进一步探讨[J]. 中华放射 学杂志,1987,12(1)∶36.
[5]罗正益,孔庆德,卢任华.“软藤征”和“枯树枝征”在直接胆管造影鉴别诊断的作用及其 病理基础[J].解放军医学杂志,1986,11(6)∶420-421.
[6]刘赓年,谢敬霞.消化系影像诊断学[M].上海:上海科学技术出版社,1992.236-237.
(1999-12-15 收稿), http://www.100md.com