维持性血透长期存活22例临床观察
作者：郑宏 王养民 张青 赵叶红
单位：郑宏(兰州军区兰州总医院血透中心，甘肃 兰州 730050)；王养民(兰州军区兰州总医院血透中心，甘肃 兰州 730050)；张青(兰州军区兰州总医院血透中心，甘肃 兰州 730050)；赵叶红(兰州军区兰州总医院血透中心，甘肃 兰州 730050)
关键词：血液透析；透析充分性；营养
西北国防医学杂志000233 中图分类号：R 459.5 文献标识码：A 文章编号：1007-8622(2000)02-0156-01
随着血液透析技术不断改进及条件不断完善，慢性肾衰病人长期存活率和生活质量亦不断提高，本文总结了我院1990-01～1999-06期间规律性血透、存活5年以上22例随访及动态观察研究，发现透析病人改善全身营养状况、饮食治疗与透析充分性、预防处理并发症同等重要，可作为血透病人长期存活的首要条件。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 临床资料：1990-01～1999-06以来收治的终末期肾衰维持性血透治疗1年以上者共87例：病情好转自动放弃治疗或转回当地治疗、改腹透和肾移植共27例，并发急性心衰、高血压脑出血、消化道出血、败血症等死亡共18例，20例血透不足5年，透析存活5年以上22例。其中女7例，男15例；最长存活12年后改行肾移植(此病例自1986-09在北京血透，1990-03转入我院)。开始血透(HD)年龄27～63岁，平均42.5岁，本组原发病因：肾小球肾炎7例，占31.8%，多囊肾5例，占22.6%，肾盂肾炎、糖尿病和外伤共10例。
1.2 治疗方法：本组均为门诊治疗病人，使用碳酸氢钠透析液17例，醋酸盐透析液5例，每周透析时间10～13.5 h，平均每次脱水1.5～5.0 kg。血液透析与血液透析滤过(HDF)交替治疗8例，有出血情况时改用无肝素透析。根据病人个体情况，选用不同面积、不同透析膜的透析器和血滤器，重复使用3～6次，1992年开始使用促红细胞生成素及反渗水为HD用水。为配合上述治疗，对严重贫血、营养不良者，定期输入白蛋白、血浆或全血，作为支持疗法；对低钙血症者，给予补充钙剂和罗钙全、αD3，有高血压等并发症均给予对症处理。
, 百拇医药
2 结果
维持性透析治疗87例，除上述27例，各种原因死亡18例，HD不满5年20例，5年以上22例，最长存活144个月，平均84.54个月，存活8年以上有6人，绝大部分精神、营养状态良好，血压基本正常，多数病人有轻至中度贫血。血红蛋白为68～126 g.L-1，平均为79.4±17.0 g.L-1，血浆总蛋白和白蛋白接近正常范围，血清尿素氮、肌酐HD后均下降至透前水平的1/3或1/2，血清钙浓度偏低1.74～2.85 mmol.L-1，平均2.31 mmol.L-1，血清磷1.60～3.25 mmol.L-1，平均2.36 mmol.L-1，β2-微球蛋白3.28～19.5 mg.L-1，连续多次行HDF，血清磷和β2-微球蛋白显著下降，骨密度检查、X线摄片(包括腰椎、骨盆、双手)有骨质疏松改变者9例。
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长期存活患者发生的主要并发症见表1。
表1 22例患者的主要并发症 并发症
急性心衰
心包积液
透析性脑病
肺结核
腹水
骨痛
骨折
转移性钙化灶
假性痛风
例次
, 百拇医药 4
1
2
1
3
7
3
2
5
%
18.1
4.5
9
4.5
, 百拇医药
13.6
31.8
13.6
9
22.7
3 讨论
3.1 本文观察长期血透病人87例，存活5年者22例，占52%，与发达国家资料相比，欧洲透析移植协会统计5年存活约70%[1]，存在一定的距离，可能与国民经济水平和医疗条件有关。本组有6例病人开始HD年龄>50岁，占5年存活率的27%，说明老年病人透析充分，加强营养及并发症的管理，可提高生存率。
3.2 营养状态和透析充分性：HD患者透析充分是改善患者尿毒症症状的前提，对于营养不良的治疗亦至关重要。有文献报道，透析不充分可降低蛋白摄入，引起营养不良；营养不良又反过来影响透析不充分，二者形成恶性循环[2]，是增加并发症和死亡率的重要因素。结合我院血透长期存活22例患者，每周HD10～13.5 h，使用大面积高效透析器，血清尿素氮、肌酐、β2-微球蛋白下降程度接近正常范围，说明透析是充分的。加上采取饮食疗法，对HD病人不限制进食，合理搭配，提高了蛋白摄入量(1.2～1.5 g.kg-1.d-1)。对少尿无尿者限制水摄量[3]，同时使用促红细胞生成素，提高患者Hb水平，食欲明显增加，营养状况良好。
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3.3 高血压和心衰是影响长期存活的最危险因素。对水潴留引起的心衰，应先超滤后透析，对严重的高血压，在降压的同时，控制水、钠的摄入量，使血压波动在正常范围。本组死亡18例中，由于高血压、心衰死亡9例，占死亡人数50%。与国内文献报道一致[4]，故控制高血压和心衰十分重要。
3.4 本组病例中，最严重的慢性并发症是肾性骨营养不良，随着HD时间的延长，病人出现不同程度的肾性骨营养不良临床症状，如骨痛、骨折、畸形、假性痛风、骨质疏松等，使病人体力丧失，活动受限，其原因是钙磷代谢紊乱，高磷血症，低血钙引起甲状旁腺机能亢进。补充钙剂，服用罗钙全、αD3，限制磷的摄入，定期连续行6～8次HDF治疗，上述症状消失或明显改善。对于骨营养不良进行性加重者，必要时考虑甲状旁腺次全或全切除，从而控制病情发展。
作者简介：郑 宏(1959—)，女，主管技师
参考文献：
[1]王质刚.血液净化学[M].北京：北京科学技术出版社，1992.381.
[2]肖观清.血液透析患者营养不良的研究现状[J].国外医学泌尿系统分册，1997，17(3)：119-121.
[3]王质刚.血液透析与生存质量[J].中华内科杂志，1995，34(3)：148-150.
[4]沈清瑞，叶任高，余学清.血液净化与肾移植[M].北京：人民卫生出版社，1999.87.
收稿日期：1999-10-15, 百拇医药
单位：郑宏(兰州军区兰州总医院血透中心，甘肃 兰州 730050)；王养民(兰州军区兰州总医院血透中心，甘肃 兰州 730050)；张青(兰州军区兰州总医院血透中心，甘肃 兰州 730050)；赵叶红(兰州军区兰州总医院血透中心，甘肃 兰州 730050)
关键词：血液透析；透析充分性；营养
西北国防医学杂志000233 中图分类号：R 459.5 文献标识码：A 文章编号：1007-8622(2000)02-0156-01
随着血液透析技术不断改进及条件不断完善，慢性肾衰病人长期存活率和生活质量亦不断提高，本文总结了我院1990-01～1999-06期间规律性血透、存活5年以上22例随访及动态观察研究，发现透析病人改善全身营养状况、饮食治疗与透析充分性、预防处理并发症同等重要，可作为血透病人长期存活的首要条件。
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1 资料和方法
1.1 临床资料：1990-01～1999-06以来收治的终末期肾衰维持性血透治疗1年以上者共87例：病情好转自动放弃治疗或转回当地治疗、改腹透和肾移植共27例，并发急性心衰、高血压脑出血、消化道出血、败血症等死亡共18例，20例血透不足5年，透析存活5年以上22例。其中女7例，男15例；最长存活12年后改行肾移植(此病例自1986-09在北京血透，1990-03转入我院)。开始血透(HD)年龄27～63岁，平均42.5岁，本组原发病因：肾小球肾炎7例，占31.8%，多囊肾5例，占22.6%，肾盂肾炎、糖尿病和外伤共10例。
1.2 治疗方法：本组均为门诊治疗病人，使用碳酸氢钠透析液17例，醋酸盐透析液5例，每周透析时间10～13.5 h，平均每次脱水1.5～5.0 kg。血液透析与血液透析滤过(HDF)交替治疗8例，有出血情况时改用无肝素透析。根据病人个体情况，选用不同面积、不同透析膜的透析器和血滤器，重复使用3～6次，1992年开始使用促红细胞生成素及反渗水为HD用水。为配合上述治疗，对严重贫血、营养不良者，定期输入白蛋白、血浆或全血，作为支持疗法；对低钙血症者，给予补充钙剂和罗钙全、αD3，有高血压等并发症均给予对症处理。
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2 结果
维持性透析治疗87例，除上述27例，各种原因死亡18例，HD不满5年20例，5年以上22例，最长存活144个月，平均84.54个月，存活8年以上有6人，绝大部分精神、营养状态良好，血压基本正常，多数病人有轻至中度贫血。血红蛋白为68～126 g.L-1，平均为79.4±17.0 g.L-1，血浆总蛋白和白蛋白接近正常范围，血清尿素氮、肌酐HD后均下降至透前水平的1/3或1/2，血清钙浓度偏低1.74～2.85 mmol.L-1，平均2.31 mmol.L-1，血清磷1.60～3.25 mmol.L-1，平均2.36 mmol.L-1，β2-微球蛋白3.28～19.5 mg.L-1，连续多次行HDF，血清磷和β2-微球蛋白显著下降，骨密度检查、X线摄片(包括腰椎、骨盆、双手)有骨质疏松改变者9例。
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长期存活患者发生的主要并发症见表1。
表1 22例患者的主要并发症 并发症
急性心衰
心包积液
透析性脑病
肺结核
腹水
骨痛
骨折
转移性钙化灶
假性痛风
例次
, 百拇医药 4
1
2
1
3
7
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5
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18.1
4.5
9
4.5
, 百拇医药
13.6
31.8
13.6
9
22.7
3 讨论
3.1 本文观察长期血透病人87例，存活5年者22例，占52%，与发达国家资料相比，欧洲透析移植协会统计5年存活约70%[1]，存在一定的距离，可能与国民经济水平和医疗条件有关。本组有6例病人开始HD年龄>50岁，占5年存活率的27%，说明老年病人透析充分，加强营养及并发症的管理，可提高生存率。
3.2 营养状态和透析充分性：HD患者透析充分是改善患者尿毒症症状的前提，对于营养不良的治疗亦至关重要。有文献报道，透析不充分可降低蛋白摄入，引起营养不良；营养不良又反过来影响透析不充分，二者形成恶性循环[2]，是增加并发症和死亡率的重要因素。结合我院血透长期存活22例患者，每周HD10～13.5 h，使用大面积高效透析器，血清尿素氮、肌酐、β2-微球蛋白下降程度接近正常范围，说明透析是充分的。加上采取饮食疗法，对HD病人不限制进食，合理搭配，提高了蛋白摄入量(1.2～1.5 g.kg-1.d-1)。对少尿无尿者限制水摄量[3]，同时使用促红细胞生成素，提高患者Hb水平，食欲明显增加，营养状况良好。
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3.3 高血压和心衰是影响长期存活的最危险因素。对水潴留引起的心衰，应先超滤后透析，对严重的高血压，在降压的同时，控制水、钠的摄入量，使血压波动在正常范围。本组死亡18例中，由于高血压、心衰死亡9例，占死亡人数50%。与国内文献报道一致[4]，故控制高血压和心衰十分重要。
3.4 本组病例中，最严重的慢性并发症是肾性骨营养不良，随着HD时间的延长，病人出现不同程度的肾性骨营养不良临床症状，如骨痛、骨折、畸形、假性痛风、骨质疏松等，使病人体力丧失，活动受限，其原因是钙磷代谢紊乱，高磷血症，低血钙引起甲状旁腺机能亢进。补充钙剂，服用罗钙全、αD3，限制磷的摄入，定期连续行6～8次HDF治疗，上述症状消失或明显改善。对于骨营养不良进行性加重者，必要时考虑甲状旁腺次全或全切除，从而控制病情发展。
作者简介：郑 宏(1959—)，女，主管技师
参考文献：
[1]王质刚.血液净化学[M].北京：北京科学技术出版社，1992.381.
[2]肖观清.血液透析患者营养不良的研究现状[J].国外医学泌尿系统分册，1997，17(3)：119-121.
[3]王质刚.血液透析与生存质量[J].中华内科杂志，1995，34(3)：148-150.
[4]沈清瑞，叶任高，余学清.血液净化与肾移植[M].北京：人民卫生出版社，1999.87.
收稿日期：1999-10-15, 百拇医药