保留幽门的胰十二指肠切除术
作者：黄建富 沈娟 黄长玉 陈燕凌
单位：黄建富 沈娟 黄长玉 陈燕凌(福建医科大学附属协和医院肝胆外科，350001)
关键词：保留幽门；胃排空障碍；胰十二指肠切除术
肝胆胰外科杂志000208
【中图分类号】 R657.5 【文献标识码】 B 【文章编号】 1007-1954(2000)02-0068-02
壶腹周围癌发病率近年来有增加趋势，已成为消化系统中常见恶性肿瘤之一，居第四位 。保留幽门的胰十二指肠切除术后胃排空障碍发生率为20%～40%[1]，我院自1995 年至1999年8月施行此术式26例，取得较好效果，报告如下。
1 临床资料
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1.1 一般情况 本组26例，男16例，女10例，年龄31～79岁，平均57 岁。壶腹部癌16例，胆管下段癌3例，胰头癌7例，术后均经病理证实。
1.2 手术方法 本组行胰十二指肠切除过程中，注意保护好胃窦部及十二指肠幽门部血供，在血管弓外切断肝胃韧带及右侧胃韧带，胃右动脉及胃十二指肠动脉靠近根部切断结扎，距幽门下2cm处切断十二指肠。残端用纱布包好，将胃放入左上腹腔，保护好胃，防止浆膜干燥。切断胰腺，胰断端的胰管内，置入硅胶支撑引流管，且固定在胰管上，将胰液引流到体外。胰腺行胰管空肠套入式吻合，距胰腺吻合口下8cm处行胆肠端侧单层吻合，其吻合口上方置一T型管引流胆汁，距胆肠吻合口40cm处在结肠前行十二指肠空肠端侧单层间断吻合，胃管放在胃内，将另一硅管通过幽门置入吻合口空肠的远端，以便术后滴入营养液。完成消化道重建术，胰肠吻合口附近放置引流管，腹壁戳孔引出体外。
1.3 手术前后管理 术前应积极纠正水电解质紊乱及低蛋白血症，加强营养支持。对重度黄疸患者先PTCD减黄，本组有3例严重黄疸，术前PTCD减黄后手术。术后肛门排气后拔除胃肠减压管。同时应用胃肠动力药及抑制胃胰分泌的药如吗叮啉、法莫替丁等药物。进流质或由硅胶管滴入营养液，少量输液。腹腔引流管要保持通畅，或甲硝唑冲洗。
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1.4 结果 本组26例无手术死亡，无胆胰瘘并发症发生。腹腔感染1例，切口感染3例，其余病例术后经过平稳(全组均痊愈出院)。发生胃排空障碍(DGE)3例 。术后2个月内随访有的体重增加5～10公斤，提高了生活 质量。
2 讨论
2.1 保留幽门不影响根治性 保留幽门的胰十二指肠切除术对治疗壶腹癌及胰头癌的根治术，我们保留幽门下2cm的十二指肠，此段十二指肠极少被癌肿侵袭，且其周围的淋巴结仍然可以清扫。Coopeiman对140例胰腺癌常规十二指肠近切端病理检查未发现癌细胞。本组26例十二指肠切端、病理报告亦未见残留癌，因此保留幽门的胰十二指肠切除术不影响肿瘤切除的根治性。
2.2 胃排空障碍问题 保留幽门的胰十二指肠切除术除了胆胰瘘外，其主 要并发症是胃排空障碍。此并发症被许多学者所关注。有诸多因素。我们注意如下几个方面：①术前要注意纠正水电解质紊乱及低蛋白血症，严重黄疸者给以PTCD减黄，本组有3例严重黄疸者先行PTCD减黄，二周后施行手术效果良好。术前注意全身营养状态，给以适当补充白蛋白等营养物质。②术中注意幽门下十二指肠近端血供，在胃右动脉，十二指肠上动脉和胃十二指肠动脉均靠近根部切断结扎，且注意避免Lataijet神经及其分支的损伤，在幽门下2cm处切断十二指肠。这是减少胃排空障碍的重要一环。③术中应注意胃的保护，防止胃浆膜长时间暴露而干燥，影响术后胃动力的恢复，本组所有胃均放在左上腹的腹腔内，使温度、湿度同原来的内环境近似，避免了胃浆膜的长时间暴露而干燥起到一定作用。④避免术后腹腔感染。Huut等认为胃排空障碍是继发于腹腔感染的并发症，如胆、胰瘘腹腔感染等引起的胃动力性排空障碍。我们采用胰管空肠吻合加套入式预防胰瘘，胆肠吻合口上方置T型管引流胆汁预防胆瘘，本组无胆胰瘘发生。同时术中用大量生理盐水及甲硝唑冲洗腹腔，术后腹腔引流管保持通畅等措施，减少了腹腔感染。因为腹腔感染会影响胃平滑肌电位的恢复，胃呈舒张状态，致使胃动力下降，胃排空障碍。⑤消化道单层吻合：本组对胆肠及十二指肠与空肠吻合均采用单层间断吻合，这样做各吻合口血供良好及吻合口不易发生狭窄，同时术中将一根3cm硅胶管，由鼻腔通过胃幽门放入十二指肠与空肠吻合口的空肠远端，待术后肛门排气，即由此硅胶管滴入米汤、牛奶、肉汤、鱼汤等营养液，每日可达1500～2000ml左右，以提供热量，减轻内环境紊乱。有一些病人可用吗叮啉、左法莫替丁等药口服，抑制胃酸分泌，促进胃肠功能恢复。保留幽门胰十二指肠切除，其胃排空障碍的发生率国内外报导，其发生率为20～40%[1]。本组26例，未行胃造瘘及幽门成形。采用以上几点措施，术后发生胃排空障碍3例(3/26)，其发生率为11.5%，效果良好。对3例术后发生胃排空障碍，及时给予胃肠减压，深静脉高营养支持一般经过3周左右即平稳度过胃排空障碍期，恢复正常的胃肠功能。
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2.3 保留幽门的优点 ①术中不要进行部分胃切除，简化了手术程序，缩短手术时间。②避免了胃空肠吻合所出现的倾倒综合征及胆汁返流性胃炎等并发症。③保留幽门及整个胃组织。保全了胃贮存和消化功能。本组一般患者术后消化功能较好，都有不同程度的体重增加。有1例患者术后体重增加5公斤，有1例患者术后2个月体重增加10公斤，提高了生活质量。
作者简介：黄建富(1933-)，男，福建福州人，教授、主任医师。
参考文献
[1] 张怡杰，唐岩，胡先贵等.保留幽门胰十二指肠切除术后胃排空障碍[J]. 普外临床,1997,12:51-53.
收稿日期：2000-03-03, 百拇医药
单位：黄建富 沈娟 黄长玉 陈燕凌(福建医科大学附属协和医院肝胆外科，350001)
关键词：保留幽门；胃排空障碍；胰十二指肠切除术
肝胆胰外科杂志000208
【中图分类号】 R657.5 【文献标识码】 B 【文章编号】 1007-1954(2000)02-0068-02
壶腹周围癌发病率近年来有增加趋势，已成为消化系统中常见恶性肿瘤之一，居第四位 。保留幽门的胰十二指肠切除术后胃排空障碍发生率为20%～40%[1]，我院自1995 年至1999年8月施行此术式26例，取得较好效果，报告如下。
1 临床资料
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1.1 一般情况 本组26例，男16例，女10例，年龄31～79岁，平均57 岁。壶腹部癌16例，胆管下段癌3例，胰头癌7例，术后均经病理证实。
1.2 手术方法 本组行胰十二指肠切除过程中，注意保护好胃窦部及十二指肠幽门部血供，在血管弓外切断肝胃韧带及右侧胃韧带，胃右动脉及胃十二指肠动脉靠近根部切断结扎，距幽门下2cm处切断十二指肠。残端用纱布包好，将胃放入左上腹腔，保护好胃，防止浆膜干燥。切断胰腺，胰断端的胰管内，置入硅胶支撑引流管，且固定在胰管上，将胰液引流到体外。胰腺行胰管空肠套入式吻合，距胰腺吻合口下8cm处行胆肠端侧单层吻合，其吻合口上方置一T型管引流胆汁，距胆肠吻合口40cm处在结肠前行十二指肠空肠端侧单层间断吻合，胃管放在胃内，将另一硅管通过幽门置入吻合口空肠的远端，以便术后滴入营养液。完成消化道重建术，胰肠吻合口附近放置引流管，腹壁戳孔引出体外。
1.3 手术前后管理 术前应积极纠正水电解质紊乱及低蛋白血症，加强营养支持。对重度黄疸患者先PTCD减黄，本组有3例严重黄疸，术前PTCD减黄后手术。术后肛门排气后拔除胃肠减压管。同时应用胃肠动力药及抑制胃胰分泌的药如吗叮啉、法莫替丁等药物。进流质或由硅胶管滴入营养液，少量输液。腹腔引流管要保持通畅，或甲硝唑冲洗。
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1.4 结果 本组26例无手术死亡，无胆胰瘘并发症发生。腹腔感染1例，切口感染3例，其余病例术后经过平稳(全组均痊愈出院)。发生胃排空障碍(DGE)3例 。术后2个月内随访有的体重增加5～10公斤，提高了生活 质量。
2 讨论
2.1 保留幽门不影响根治性 保留幽门的胰十二指肠切除术对治疗壶腹癌及胰头癌的根治术，我们保留幽门下2cm的十二指肠，此段十二指肠极少被癌肿侵袭，且其周围的淋巴结仍然可以清扫。Coopeiman对140例胰腺癌常规十二指肠近切端病理检查未发现癌细胞。本组26例十二指肠切端、病理报告亦未见残留癌，因此保留幽门的胰十二指肠切除术不影响肿瘤切除的根治性。
2.2 胃排空障碍问题 保留幽门的胰十二指肠切除术除了胆胰瘘外，其主 要并发症是胃排空障碍。此并发症被许多学者所关注。有诸多因素。我们注意如下几个方面：①术前要注意纠正水电解质紊乱及低蛋白血症，严重黄疸者给以PTCD减黄，本组有3例严重黄疸者先行PTCD减黄，二周后施行手术效果良好。术前注意全身营养状态，给以适当补充白蛋白等营养物质。②术中注意幽门下十二指肠近端血供，在胃右动脉，十二指肠上动脉和胃十二指肠动脉均靠近根部切断结扎，且注意避免Lataijet神经及其分支的损伤，在幽门下2cm处切断十二指肠。这是减少胃排空障碍的重要一环。③术中应注意胃的保护，防止胃浆膜长时间暴露而干燥，影响术后胃动力的恢复，本组所有胃均放在左上腹的腹腔内，使温度、湿度同原来的内环境近似，避免了胃浆膜的长时间暴露而干燥起到一定作用。④避免术后腹腔感染。Huut等认为胃排空障碍是继发于腹腔感染的并发症，如胆、胰瘘腹腔感染等引起的胃动力性排空障碍。我们采用胰管空肠吻合加套入式预防胰瘘，胆肠吻合口上方置T型管引流胆汁预防胆瘘，本组无胆胰瘘发生。同时术中用大量生理盐水及甲硝唑冲洗腹腔，术后腹腔引流管保持通畅等措施，减少了腹腔感染。因为腹腔感染会影响胃平滑肌电位的恢复，胃呈舒张状态，致使胃动力下降，胃排空障碍。⑤消化道单层吻合：本组对胆肠及十二指肠与空肠吻合均采用单层间断吻合，这样做各吻合口血供良好及吻合口不易发生狭窄，同时术中将一根3cm硅胶管，由鼻腔通过胃幽门放入十二指肠与空肠吻合口的空肠远端，待术后肛门排气，即由此硅胶管滴入米汤、牛奶、肉汤、鱼汤等营养液，每日可达1500～2000ml左右，以提供热量，减轻内环境紊乱。有一些病人可用吗叮啉、左法莫替丁等药口服，抑制胃酸分泌，促进胃肠功能恢复。保留幽门胰十二指肠切除，其胃排空障碍的发生率国内外报导，其发生率为20～40%[1]。本组26例，未行胃造瘘及幽门成形。采用以上几点措施，术后发生胃排空障碍3例(3/26)，其发生率为11.5%，效果良好。对3例术后发生胃排空障碍，及时给予胃肠减压，深静脉高营养支持一般经过3周左右即平稳度过胃排空障碍期，恢复正常的胃肠功能。
, http://www.100md.com
2.3 保留幽门的优点 ①术中不要进行部分胃切除，简化了手术程序，缩短手术时间。②避免了胃空肠吻合所出现的倾倒综合征及胆汁返流性胃炎等并发症。③保留幽门及整个胃组织。保全了胃贮存和消化功能。本组一般患者术后消化功能较好，都有不同程度的体重增加。有1例患者术后体重增加5公斤，有1例患者术后2个月体重增加10公斤，提高了生活质量。
作者简介：黄建富(1933-)，男，福建福州人，教授、主任医师。
参考文献
[1] 张怡杰，唐岩，胡先贵等.保留幽门胰十二指肠切除术后胃排空障碍[J]. 普外临床,1997,12:51-53.
收稿日期：2000-03-03, 百拇医药