单侧肝管引流对肝门胆管癌术后肝功能恢复的作用
作者：白钢 邱宝安 白宏伟 马元桂
单位：白钢(解放军海军总医院肝胆外科，北京 100037)；邱宝安(解放军海军总医院肝胆外科，北京 100037)；白宏伟(解放军海军总医院肝胆外科，北京 100037)；马元桂(解放军海军总医院肝胆外科，北京 100037)
关键词：胆管癌/外科手术；引流；肝/病理生理学
中国普通外科杂志000223 摘 要：目的 评估肝门胆管癌行单侧肝管引流术后肝功能的恢复情况。方法 回顾性分析58例资料完整患者的临床资料，比较单侧引流组(n=27)及双侧引流组(n=31)手术前后肝功能的变化。结果 两组术前各项肝功能指标对比无显著性差异。双侧引流组各项肝功能指标至术后6周时基本达正常范围。单侧引流组术后血浆白蛋白渐恢复正常，胆红素及谷丙转氨酶呈下降趋势，至术后2周时略高于正常范围，血清碱性磷酸酶术后2周内渐下降，随后又升高。结论 单侧肝管引流对肝门胆管癌术后肝功能的恢复具有一定的作用，这类手术对不能行根治性切除的患者有一定的治疗意义。
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分类号：R735.8；R615 文献标识码：B
文章编号：1005-6947(2000)02-0168-03▲
肝门胆管癌的外科治疗仍然是临床上的一个难点。影响其预后的主要因素之一为术后肝功能的恢复情况，而胆道引流的效果直接影响着术后肝功能的恢复。国内肝门胆管癌的手术切除率，20世纪80年代约为10%，近年报道为32.3%～60%，个别高达88.8%[1]。在不能切除的病例中，部分患者难以做到双侧肝管引流。目前国内外对肝门胆管癌行单侧肝管引流后肝功能恢复的情况研究较少，因此，我们对单侧肝管引流对肝门胆管癌术后肝功能恢复的作用与双侧引流进行了对比研究，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
1987年6月～1998年10月间资料较完整的肝门胆管癌58例，其中27例只能行单侧肝管引流(单侧引流组)，其余31例为根治性切除或姑息性双侧肝管引流(双侧引流组)。单侧引流组男17例，女10例。年龄45～71岁，平均58.3岁。双侧引流组男19例，女12例。年龄45～69岁，平均55.7岁。单侧引流组术前黄疸时间平均为4.8周，双侧引流组为4.5周。
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1.2 手术方式
单侧引流组中行单侧U型管引流术18例，肿瘤姑息切除加单侧肝管空肠吻合术9例；双侧引流组中行双侧U型管引流术14例，胆管癌根治术17例。
1.3 数据收集及统计学处理
分别收集两组术前1周，术后第3d，1周，2周， 4周，6周的各项指标进行分析。数据用±s表示，计量资料采用分组t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结 果
2.1 术前肝功能
两组术前肝功能指标，包括血清总胆红素(TBIL)，直接胆红素(DBIL)，总蛋白(TP)，白蛋白(Alb)，谷丙转氨酶(ALT)，碱性磷酸酶(ALP)无显著差异(表1～4)。
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表1 两组手术前后TBIL变化(±s,μmol/L) 分组
术前1周
术后3d
术后1周
术后2周
术后4周
术后6周
单侧引流组
351.8±95.8
359.1±82.3
300.7±56.4
225.5±55.7
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137.8±40.2
89.7±27.6
双侧引流组
330.3±94.6
328.6±79.7
257.6±53.9
188.2±48.8
88.8±27.3
36.4±6.7
P值
>0.05
>0.05
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>0.05
>0.05
<0.05
<0.05
表2 两组手术前后Alb变化(±s,g/L) 分组
术前1周
术后3d
术后1周
术后2周
术后4周
术后6周
单侧引流组
, 百拇医药
33.7±6.6
30.6±4.9
32.6±4.7
34.6±6.2
34.4±6.4
34.8±6.9
双侧引流组
34.3±6.5
31.8±4.7
32.9±4.9
34.4±6.7
35.3±6.7
, 百拇医药
35.8±6.8
P值
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
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表3 两组手术前后ALT变化(±s,IU/L) 分组
术前1周
术后3d
术后1周
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术后2周
术后4周
术后6周
单侧引流组
135.0±27.8
147.4±30.3
128.3±24.8
98.9±20.5
101.6±20.9
88.7±18.6
双侧引流组
123.5±22.6
, 百拇医药
127.1±23.7
110.1±21.2
88.3±16.6
75.4±13.8
52.4±12.3
P值
>0.05
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表4 两组手术前后ALP变化(±s,IU/L) 分组
术前1周
术后3d
术后1周
术后2周
术后4周
术后6周
单侧引流组
142.1±29.6
132.1±26.5
117.3±23.4
121.5±24.7
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129.5±25.1
136.4±28.1
双侧引流组
134.3±27.7
122.7±23.6
101.7±18.4
93.8±16.7
76.6±13.8
53.9±9.7
P值
>0.05
>0.05
, 百拇医药
>0.05
<0.05
<0.01
<0.01
2.2 两组手术前后血清总胆红素变化
两组术后TBIL基本为匀速下降，双侧引流组下降较快，至术后6周时已接近正常水平；单侧引流组下降稍慢，至术后6周仍未降至正常，而且术后4周及6周时TBIL水平与双侧引流组相比，差异有显著性(表1)。
2.3 两组手术前后血浆白蛋白变化
两组手术前后Alb无显著变化，两组比较也无统计学差异(表2)。
2.4 两组手术前后ALT变化
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双侧引流组术后ALT持续下降，至术后6周时基本恢复正常；单侧引流组则下降较慢，术后4周及6周时，与双侧引流组比较差异有统计学意义(表3)。
2.5 两组手术前后ALP变化
双侧引流组术后ALP呈平稳下降，单侧引流组术后2周内ALP呈下降趋势，然后又逐渐升高，至术后6周时几达术前水平(表4)。
3 讨 论
肝脏具有合成、分泌、解毒、排泄等功能，是人体重要的代谢器官。本文结果提示，肝门胆管癌经手术双侧肝管引流后，肝功能可在6周内恢复到正常范围，与Lai[2]及Watanapa[3]报道一致。双侧引流组术后血清胆红素呈均匀平稳下降，至术后6周时已达正常水平。单侧引流组术后2周内血清胆红素呈平稳下降，与双侧引流组基本相似，其后下降则较缓慢，显然是由对侧肝管梗阻未解除所致，但其中6例患者已降至正常水平，推测其左右肝管间存在交通。两组血浆白蛋白水平，于术后第3d时仍呈下降趋势，可能与手术所致机体的分解代谢状态有关，于术后1周始渐回升，并于术后6周左右恢复至正常范围，且两组结果一致，提示单侧肝管引流后，肝的合成功能有相当的储备及代偿能力。双侧引流组ALT水平于术后6周时接近正常；而单侧引流组于手术4周后下降不明显，其水平与双侧引流组相比有显著性差异，至术后6周时，仍未降至正常，反映出梗阻未解除一侧的肝细胞仍继续受损害，甚至其中胆红素已恢复正常的6例患者，其转氨酶也未恢复正常。双侧引流组ALP术后呈平稳下降，至术后6周时接近正常水平；而单侧引流组于术后2周内呈下降趋势，其后则反弹升高，至术后6周时已接近术前水平，胆红素恢复正常的6例患者ALP也未降至正常。Kaplan等[4，5]研究表明，胆道梗阻时血清ALP升高，可能为胆管梗阻后肝脏对其合成增加，但确切的机理不明；并认为ALP反映胆道梗阻比胆红素更为敏感。本文结果支持这一论点，同时也反证了如ALP未降至正常，表明胆管梗阻未完全解除。
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综合本研究结果，肝门胆管癌患者经手术行姑息性单侧肝管引流后，其引流侧肝脏的代偿作用可使其肝功指标于术后6周内恢复至接近正常，尤其是肝脏的蛋白合成功能恢复较完全；但梗阻未解除侧肝细胞仍有一定程度的损伤。我们认为对肝门胆管癌患者行单侧肝管引流后，对其肝功能的恢复虽不如双侧引流组明显，但仍具有相当的作用，表明这一类手术对于不能行手术切除的肝门胆管癌患者有一定治疗意义。■
作者简介：白钢(1964-)，男，辽宁沈阳人，海军总医院副主任医师，博士，从事胆管癌、原发性肝癌方面研究。
参考文献：
[1]钱光相.肝门部胆管癌手术[J].中国实用外科杂志，1994，14(3)：169～171.
[2]Lai EC, Mok FP, Fan ST, et al. Preoperative endoscopic drainage for malignant obstructive jaundice[J].Br J Surg, 1994,81(8):1195～1198.
, 百拇医药
[3]Watanapa P. Recovery patterns of liver function after complete and partial surgical biliary decompression[J]. Am J Surg, 1996,171(2):230～234.
[4]Kaplan MM, Righetti A. Induction of rat liver alkaline phosphatase: the mechanism of the serum elevation in bile duct obstruction[J]. J Clin Invest, 1970,49(3):508～516.
[5]Kaplan MM, Ohkubo A, Quaroni EG, et al. Increased synthesis of rat liver alkaline phosphatase by bile duct ligation[J]. Hepatology, 1983,3(5):368～376.
收稿日期：1999-06-18
修稿日期：2000-02-21, 百拇医药
单位：白钢(解放军海军总医院肝胆外科，北京 100037)；邱宝安(解放军海军总医院肝胆外科，北京 100037)；白宏伟(解放军海军总医院肝胆外科，北京 100037)；马元桂(解放军海军总医院肝胆外科，北京 100037)
关键词：胆管癌/外科手术；引流；肝/病理生理学
中国普通外科杂志000223 摘 要：目的 评估肝门胆管癌行单侧肝管引流术后肝功能的恢复情况。方法 回顾性分析58例资料完整患者的临床资料，比较单侧引流组(n=27)及双侧引流组(n=31)手术前后肝功能的变化。结果 两组术前各项肝功能指标对比无显著性差异。双侧引流组各项肝功能指标至术后6周时基本达正常范围。单侧引流组术后血浆白蛋白渐恢复正常，胆红素及谷丙转氨酶呈下降趋势，至术后2周时略高于正常范围，血清碱性磷酸酶术后2周内渐下降，随后又升高。结论 单侧肝管引流对肝门胆管癌术后肝功能的恢复具有一定的作用，这类手术对不能行根治性切除的患者有一定的治疗意义。
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分类号：R735.8；R615 文献标识码：B
文章编号：1005-6947(2000)02-0168-03▲
肝门胆管癌的外科治疗仍然是临床上的一个难点。影响其预后的主要因素之一为术后肝功能的恢复情况，而胆道引流的效果直接影响着术后肝功能的恢复。国内肝门胆管癌的手术切除率，20世纪80年代约为10%，近年报道为32.3%～60%，个别高达88.8%[1]。在不能切除的病例中，部分患者难以做到双侧肝管引流。目前国内外对肝门胆管癌行单侧肝管引流后肝功能恢复的情况研究较少，因此，我们对单侧肝管引流对肝门胆管癌术后肝功能恢复的作用与双侧引流进行了对比研究，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
1987年6月～1998年10月间资料较完整的肝门胆管癌58例，其中27例只能行单侧肝管引流(单侧引流组)，其余31例为根治性切除或姑息性双侧肝管引流(双侧引流组)。单侧引流组男17例，女10例。年龄45～71岁，平均58.3岁。双侧引流组男19例，女12例。年龄45～69岁，平均55.7岁。单侧引流组术前黄疸时间平均为4.8周，双侧引流组为4.5周。
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1.2 手术方式
单侧引流组中行单侧U型管引流术18例，肿瘤姑息切除加单侧肝管空肠吻合术9例；双侧引流组中行双侧U型管引流术14例，胆管癌根治术17例。
1.3 数据收集及统计学处理
分别收集两组术前1周，术后第3d，1周，2周， 4周，6周的各项指标进行分析。数据用±s表示，计量资料采用分组t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结 果
2.1 术前肝功能
两组术前肝功能指标，包括血清总胆红素(TBIL)，直接胆红素(DBIL)，总蛋白(TP)，白蛋白(Alb)，谷丙转氨酶(ALT)，碱性磷酸酶(ALP)无显著差异(表1～4)。
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表1 两组手术前后TBIL变化(±s,μmol/L) 分组
术前1周
术后3d
术后1周
术后2周
术后4周
术后6周
单侧引流组
351.8±95.8
359.1±82.3
300.7±56.4
225.5±55.7
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137.8±40.2
89.7±27.6
双侧引流组
330.3±94.6
328.6±79.7
257.6±53.9
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88.8±27.3
36.4±6.7
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表2 两组手术前后Alb变化(±s,g/L) 分组
术前1周
术后3d
术后1周
术后2周
术后4周
术后6周
单侧引流组
, 百拇医药
33.7±6.6
30.6±4.9
32.6±4.7
34.6±6.2
34.4±6.4
34.8±6.9
双侧引流组
34.3±6.5
31.8±4.7
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35.8±6.8
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表3 两组手术前后ALT变化(±s,IU/L) 分组
术前1周
术后3d
术后1周
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术后2周
术后4周
术后6周
单侧引流组
135.0±27.8
147.4±30.3
128.3±24.8
98.9±20.5
101.6±20.9
88.7±18.6
双侧引流组
123.5±22.6
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127.1±23.7
110.1±21.2
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52.4±12.3
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表4 两组手术前后ALP变化(±s,IU/L) 分组
术前1周
术后3d
术后1周
术后2周
术后4周
术后6周
单侧引流组
142.1±29.6
132.1±26.5
117.3±23.4
121.5±24.7
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双侧引流组
134.3±27.7
122.7±23.6
101.7±18.4
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76.6±13.8
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2.2 两组手术前后血清总胆红素变化
两组术后TBIL基本为匀速下降，双侧引流组下降较快，至术后6周时已接近正常水平；单侧引流组下降稍慢，至术后6周仍未降至正常，而且术后4周及6周时TBIL水平与双侧引流组相比，差异有显著性(表1)。
2.3 两组手术前后血浆白蛋白变化
两组手术前后Alb无显著变化，两组比较也无统计学差异(表2)。
2.4 两组手术前后ALT变化
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双侧引流组术后ALT持续下降，至术后6周时基本恢复正常；单侧引流组则下降较慢，术后4周及6周时，与双侧引流组比较差异有统计学意义(表3)。
2.5 两组手术前后ALP变化
双侧引流组术后ALP呈平稳下降，单侧引流组术后2周内ALP呈下降趋势，然后又逐渐升高，至术后6周时几达术前水平(表4)。
3 讨 论
肝脏具有合成、分泌、解毒、排泄等功能，是人体重要的代谢器官。本文结果提示，肝门胆管癌经手术双侧肝管引流后，肝功能可在6周内恢复到正常范围，与Lai[2]及Watanapa[3]报道一致。双侧引流组术后血清胆红素呈均匀平稳下降，至术后6周时已达正常水平。单侧引流组术后2周内血清胆红素呈平稳下降，与双侧引流组基本相似，其后下降则较缓慢，显然是由对侧肝管梗阻未解除所致，但其中6例患者已降至正常水平，推测其左右肝管间存在交通。两组血浆白蛋白水平，于术后第3d时仍呈下降趋势，可能与手术所致机体的分解代谢状态有关，于术后1周始渐回升，并于术后6周左右恢复至正常范围，且两组结果一致，提示单侧肝管引流后，肝的合成功能有相当的储备及代偿能力。双侧引流组ALT水平于术后6周时接近正常；而单侧引流组于手术4周后下降不明显，其水平与双侧引流组相比有显著性差异，至术后6周时，仍未降至正常，反映出梗阻未解除一侧的肝细胞仍继续受损害，甚至其中胆红素已恢复正常的6例患者，其转氨酶也未恢复正常。双侧引流组ALP术后呈平稳下降，至术后6周时接近正常水平；而单侧引流组于术后2周内呈下降趋势，其后则反弹升高，至术后6周时已接近术前水平，胆红素恢复正常的6例患者ALP也未降至正常。Kaplan等[4，5]研究表明，胆道梗阻时血清ALP升高，可能为胆管梗阻后肝脏对其合成增加，但确切的机理不明；并认为ALP反映胆道梗阻比胆红素更为敏感。本文结果支持这一论点，同时也反证了如ALP未降至正常，表明胆管梗阻未完全解除。
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综合本研究结果，肝门胆管癌患者经手术行姑息性单侧肝管引流后，其引流侧肝脏的代偿作用可使其肝功指标于术后6周内恢复至接近正常，尤其是肝脏的蛋白合成功能恢复较完全；但梗阻未解除侧肝细胞仍有一定程度的损伤。我们认为对肝门胆管癌患者行单侧肝管引流后，对其肝功能的恢复虽不如双侧引流组明显，但仍具有相当的作用，表明这一类手术对于不能行手术切除的肝门胆管癌患者有一定治疗意义。■
作者简介：白钢(1964-)，男，辽宁沈阳人，海军总医院副主任医师，博士，从事胆管癌、原发性肝癌方面研究。
参考文献：
[1]钱光相.肝门部胆管癌手术[J].中国实用外科杂志，1994，14(3)：169～171.
[2]Lai EC, Mok FP, Fan ST, et al. Preoperative endoscopic drainage for malignant obstructive jaundice[J].Br J Surg, 1994,81(8):1195～1198.
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[3]Watanapa P. Recovery patterns of liver function after complete and partial surgical biliary decompression[J]. Am J Surg, 1996,171(2):230～234.
[4]Kaplan MM, Righetti A. Induction of rat liver alkaline phosphatase: the mechanism of the serum elevation in bile duct obstruction[J]. J Clin Invest, 1970,49(3):508～516.
[5]Kaplan MM, Ohkubo A, Quaroni EG, et al. Increased synthesis of rat liver alkaline phosphatase by bile duct ligation[J]. Hepatology, 1983,3(5):368～376.
收稿日期：1999-06-18
修稿日期：2000-02-21, 百拇医药