急性冠脉综合征的挑战
作者：赵海芹
单位：泰山医学院二附院
关键词：
心血管病学进展000221[Simoons ML,Boersma E,van der Zwaan C,et al.Lancet,1999,353(suppl Ⅱ):1-4(英文)]
急性冠脉综合征(Acute coronary syndromes;ACS)已向内科医师、心脏病专业医师、急诊科医师以及全科医师提出挑战。全科医师应在胸部不适的患者中识别ACS并决定是否住院。心脏病专业医师及有关专业工作者给予最初的和相继的药物治疗并选择病人作立即早期的或择期的血管重建，包括经皮球囊扩张(PTCA)和支架置入，或冠脉旁路移植。掌握系统的治疗手段可指导医师适应这一挑战(见表)。
ACS治疗决策一览表 危 险 指 征
, 百拇医药
评 价
决 策
院前
年龄、病史
ACS可能性小
不需住院
现有症状
ACS可能性较大
住 院
ECG
ST段抬高(MI)
院前溶栓
住院
, 百拇医药
年龄、病史
危险性小的ACS
立即住院
现有症状
中度危险的ACS
观察(CCU前)、ASA、肝素、β-阻滞剂、NTG
心衰体征
高危险的ACS
加Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂
肌钙蛋白
肌钙蛋白T/I升高
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ECG
ST段压低
冠脉造影、PTCA、CABG
ST段抬高
再灌注疗法
住院经过
ECG
梗塞再灌注失败
考虑补救性PTCA
ECG缺血监护
反复缺血
冠脉造影，PTCA、CABG
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出院前
负荷试验
低危险
早出院
(ECG、echo、心衰、缺血
冠脉造影、PTCA、CABG
Scintigraphy)
出院后
反复发作
戒烟、注意饮食、ASA、statins、β-断阻剂、ACEI、有关人员心肺复苏训练、再入院
CCU=冠心病监护病房，ASA=阿司匹林，NTG=硝酸甘油
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PTCA=经皮腔内冠脉成形术，CABG=冠脉旁路移植，ECHO=心脏超声检查
ACS这一术语，包含由心肌缺血导致的胸部不适和其它症状的一大批病人。将冠脉疾病诸多表现归于单一术语，反映了这些表现是由同一病理生理改变所致，其共同特征是冠脉内原有斑块松动、裂纹或破裂引发血栓形成，导致心肌血供受损。有无斑块机械性阻塞、斑块成份及其并发血栓的数量与程度，以及侧枝循环状况决定病人预后，尤其是缺血能否充分改善或是否发生心肌坏死。理论上ACS各种临床表现有共同的病理生理基础，从而需要同样的治疗方法。本世纪70年代其治疗重点是处理致命性心律失常。冠心病监护病房主要是发现和通过起搏与除颤治疗房-室阻滞和室颤之类心律失常，甚至连救护车也装备了除颤器。抗心律失常药还用于预防室颤。而后，治疗重点转移到应用β-阻滞剂、硝酸酯和钙拮抗剂以降低心肌耗氧。这些药物能防止不稳定心绞痛进展为心肌梗塞或改善某些心肌梗死患者的预后。近10年来，在有力的抗栓和抗凝基础上开展了再灌注疗法。目前，通过溶栓或直接PTCA治疗急性心肌梗死的价值已经肯定，但PTCA和外科手术干预不稳定心绞痛的适应征和时间仍有争议。
, 百拇医药
1 胸痛患者治疗决策
对突发或长时间胸痛的患者拟诊急性心肌梗死或不稳定心绞痛主要依据病史和胸痛特征，而物理检查常无帮助。确诊仅能根据当时及发病后数小时或数天的ECG及心肌坏死生化指标的演变，进展期心肌梗死早期病死率高，及时ECG当护再灌注治疗效果非常必要。过去25年习惯上将所有怀疑心肌梗死的病人都收住CCU。同样，对所有拟诊不稳定心绞痛的病人也收住CCU是因为这些病人有发生心肌梗死的危险回顾性诊断发现，这样做就使许多就诊时并无危险的患者也接受了住院治疗。针对这一问题又出现了一些特殊病房。这类病房的病人不需立即住院，而设有ECG监护心律失常，计算机处理缺血性ST段监护结果和综合评估心脏状况。1972年这样的病房出现在阿姆斯特丹。1978年一种称为“急诊心脏病病房”的特殊病房在阿姆斯特丹市开设且一直在该市“医学中心”使用。荷兰其它医院也有这类病房。这些早期开设的冠心病过渡监护病房设有心律失常的心电监护，系列监测心肌酶CK，CK-MB和进行心肌灌注功能诊断。但后者费用高而不宜常规使用。开设过渡病房可减少住院人数，对于那些并无危险而被紧急收入CCU又早期出院的病人可减轻经济负担。最近，美国也出现类似的胸痛监护病房。
, 百拇医药
进展期心肌梗死或不稳定型心绞痛有时难以确诊。回顾性诊断发现，这样的病人未收住院可能导致不良后果。但对症状模棱两可不具特异性的所有病人都作出诊断且收住院也是不必要的。简单而循序渐进的分析方法有助于全科医师和急诊科医师作出恰当的诊断。确诊的重要依据是病史、胸痛的特点和持续时间，而ECG则尤为重要。鹿特丹市创造了一种独特的处理这类病人的方法，即救护车上装备ECG电脑诊断系统，给全科医师提供ECG诊断结果，医师根据症状和ECG决定病人是否住院。首批121例病人由在家中和救护车上做的ECG结果分析改变了原先住院的决定，其中10例(8%)根据随后的心肌酶分析结果诊断为小灶性梗死，所有病人康复顺利。由此可见，假阴性诊断结果风险很小，从冠心病过渡病房早期出院危险性有限。
2 院前溶栓治疗
ECG诊断设备除监护心律失常外，还用于诊断心肌梗死以便作院前再灌注治疗。这种早期院前溶栓益处已经肯定且与直接PTCA相当，与院内溶栓相比存活率增加20%，应大力提倡。此外，如治疗失败，院前ECG诊断有助于选择病例直接作PTCA。在患者家中或院外其它场所的诊治措施多由经验较少的医师或护士完成，但其及时院前治疗的益处大于其假阳性诊断的弊处。
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3 完善的再灌注措施
立即再灌注疗法适合于症状怀疑为进展期心肌梗死、时间不超过12h，伴有ST段抬高或新出现束支阻滞的所有病人。可采取不同对策，包括PTCA，及时置入支架，使用溶栓剂，如alteplase、reteplase、链激酶等。以经静脉溶栓后已有明显再灌注的病人仍可做补救性PTCA。与其它治疗手段一样，疗效与经费往往平行相关。直接PTCA固然效果最佳，但开支亦大。因设备所限，医师只能根据经费来选择适宜疗法。此外，综合评价某种疗法效果与其带来的风险能指导医师因人而异地选择治疗手段。
4 无持续性ST段抬高ACS的处理
没有ST段持续抬高或新近发生束支阻滞的ACS，多为有严重的冠脉狭窄但尚未完全闭塞。这类病人立即溶栓无益而应避免。其适宜的治疗包括阿司匹林、非组份或低分子肝素、β-阻滞剂和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂。这些药物可减少此类病人发展为心肌梗死或发生死亡的危险。全面评价危险性有助于对这类病人选择理想的治疗方案，并明确应对哪些病人采取PTCA或冠脉旁路移植等血管重建措施。有用的评价模式已从GUSTOⅡb和PURSUIT资料库中形成。与急性心肌梗死或死亡相关的危险因素包括高龄、入院时心肌坏死的生化指标、近期严重心绞痛病史(加拿大心脏病学会分级Ⅲ或Ⅳ)和发病时ST段压低。有些大样本试验是以入院时心肌酶CK-MB或总CK值作为心肌坏死指征的，而另一些小群体试验则发现肌钙蛋白T/I对危险性较小的致命性突发事件有更高的预测价值。30天内突发事件危险性>5%的病人应作冠脉造影和血管重建术。而危险性<1%的多为年轻，既往无冠脉疾病史、肌钙蛋白浓度在正常范围且无ST段压低的病人。这样的病人可早期出院。对于危险性在上述二者之间(>1%，<5%)的病人应作心电监护，观察有无反复缺血，或早做负荷试验以确定是否作血管重建或药物治疗。凡准备作血管成形术的病人，应使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂。这类药物能有效防止血管成形术期血栓形成。
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5 出院前评估
凡因ACS入院的病人在出院前应作全面评估，以便因人而异地制订理想的治疗方案，尤其要注意左室功能和有无心肌缺血。
心肌梗死左室功能受损可根据心脏超声、放射性核素或左室造影测定左室功能贮备，以及运动耐量和对运动的血液动力学反应来确定。左室功能受损病人应使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)以改善远期预后。
常规12导联ECG运动试验、运动心肌灌注显象或负荷超声造影有助于诊断有无可诱发的心肌缺血。反复发作心绞痛、自发无痛性缺血以及荷负诱发心肌缺血的病人应考虑作冠脉造影、PTCA或冠脉旁路移植。
据报导，心肌梗死或不稳定心绞痛住院时间长短有很大差异，可能与当地习惯有关。早期分析左室功能、心肌缺血状态和某些患者冠脉解剖可避免既无心衰又无心律失常病人不必要的长期住院。尤其是某些冠脉解剖清晰且已做过PTCA的病人宜早期出院。
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6 出院处理
通常，凡患有血管疾病的病人在发生ACS后都应使用阿司匹林和Statins以降低死亡率或限制病情进展。应动员戒烟。除对症治疗外，应使用β-阻滞剂或ACEI，或两者并用。病人入院时如有心肌损伤表现，不论是自发的或伴随再灌注治疗发生的，均有可能再发生冠脉血栓形成，应努力寻找防治再发生长时间胸痛的措施。
7 结论
近几十年来对ACS诸多方面已有足够研究。这些研究有助于深入了解其病理生理并在大范围试验的不同治疗方法上取得丰富经验。这些知识或经验应广泛用于临床。上面简要讨论的内容可供医师选择以针对不同病人的具体问题。
赵海芹节译 庄业韶校■
收稿日期：1999-08-03, 百拇医药
单位：泰山医学院二附院
关键词：
心血管病学进展000221[Simoons ML,Boersma E,van der Zwaan C,et al.Lancet,1999,353(suppl Ⅱ):1-4(英文)]
急性冠脉综合征(Acute coronary syndromes;ACS)已向内科医师、心脏病专业医师、急诊科医师以及全科医师提出挑战。全科医师应在胸部不适的患者中识别ACS并决定是否住院。心脏病专业医师及有关专业工作者给予最初的和相继的药物治疗并选择病人作立即早期的或择期的血管重建，包括经皮球囊扩张(PTCA)和支架置入，或冠脉旁路移植。掌握系统的治疗手段可指导医师适应这一挑战(见表)。
ACS治疗决策一览表 危 险 指 征
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评 价
决 策
院前
年龄、病史
ACS可能性小
不需住院
现有症状
ACS可能性较大
住 院
ECG
ST段抬高(MI)
院前溶栓
住院
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年龄、病史
危险性小的ACS
立即住院
现有症状
中度危险的ACS
观察(CCU前)、ASA、肝素、β-阻滞剂、NTG
心衰体征
高危险的ACS
加Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂
肌钙蛋白
肌钙蛋白T/I升高
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ECG
ST段压低
冠脉造影、PTCA、CABG
ST段抬高
再灌注疗法
住院经过
ECG
梗塞再灌注失败
考虑补救性PTCA
ECG缺血监护
反复缺血
冠脉造影，PTCA、CABG
, http://www.100md.com
出院前
负荷试验
低危险
早出院
(ECG、echo、心衰、缺血
冠脉造影、PTCA、CABG
Scintigraphy)
出院后
反复发作
戒烟、注意饮食、ASA、statins、β-断阻剂、ACEI、有关人员心肺复苏训练、再入院
CCU=冠心病监护病房，ASA=阿司匹林，NTG=硝酸甘油
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PTCA=经皮腔内冠脉成形术，CABG=冠脉旁路移植，ECHO=心脏超声检查
ACS这一术语，包含由心肌缺血导致的胸部不适和其它症状的一大批病人。将冠脉疾病诸多表现归于单一术语，反映了这些表现是由同一病理生理改变所致，其共同特征是冠脉内原有斑块松动、裂纹或破裂引发血栓形成，导致心肌血供受损。有无斑块机械性阻塞、斑块成份及其并发血栓的数量与程度，以及侧枝循环状况决定病人预后，尤其是缺血能否充分改善或是否发生心肌坏死。理论上ACS各种临床表现有共同的病理生理基础，从而需要同样的治疗方法。本世纪70年代其治疗重点是处理致命性心律失常。冠心病监护病房主要是发现和通过起搏与除颤治疗房-室阻滞和室颤之类心律失常，甚至连救护车也装备了除颤器。抗心律失常药还用于预防室颤。而后，治疗重点转移到应用β-阻滞剂、硝酸酯和钙拮抗剂以降低心肌耗氧。这些药物能防止不稳定心绞痛进展为心肌梗塞或改善某些心肌梗死患者的预后。近10年来，在有力的抗栓和抗凝基础上开展了再灌注疗法。目前，通过溶栓或直接PTCA治疗急性心肌梗死的价值已经肯定，但PTCA和外科手术干预不稳定心绞痛的适应征和时间仍有争议。
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1 胸痛患者治疗决策
对突发或长时间胸痛的患者拟诊急性心肌梗死或不稳定心绞痛主要依据病史和胸痛特征，而物理检查常无帮助。确诊仅能根据当时及发病后数小时或数天的ECG及心肌坏死生化指标的演变，进展期心肌梗死早期病死率高，及时ECG当护再灌注治疗效果非常必要。过去25年习惯上将所有怀疑心肌梗死的病人都收住CCU。同样，对所有拟诊不稳定心绞痛的病人也收住CCU是因为这些病人有发生心肌梗死的危险回顾性诊断发现，这样做就使许多就诊时并无危险的患者也接受了住院治疗。针对这一问题又出现了一些特殊病房。这类病房的病人不需立即住院，而设有ECG监护心律失常，计算机处理缺血性ST段监护结果和综合评估心脏状况。1972年这样的病房出现在阿姆斯特丹。1978年一种称为“急诊心脏病病房”的特殊病房在阿姆斯特丹市开设且一直在该市“医学中心”使用。荷兰其它医院也有这类病房。这些早期开设的冠心病过渡监护病房设有心律失常的心电监护，系列监测心肌酶CK，CK-MB和进行心肌灌注功能诊断。但后者费用高而不宜常规使用。开设过渡病房可减少住院人数，对于那些并无危险而被紧急收入CCU又早期出院的病人可减轻经济负担。最近，美国也出现类似的胸痛监护病房。
, 百拇医药
进展期心肌梗死或不稳定型心绞痛有时难以确诊。回顾性诊断发现，这样的病人未收住院可能导致不良后果。但对症状模棱两可不具特异性的所有病人都作出诊断且收住院也是不必要的。简单而循序渐进的分析方法有助于全科医师和急诊科医师作出恰当的诊断。确诊的重要依据是病史、胸痛的特点和持续时间，而ECG则尤为重要。鹿特丹市创造了一种独特的处理这类病人的方法，即救护车上装备ECG电脑诊断系统，给全科医师提供ECG诊断结果，医师根据症状和ECG决定病人是否住院。首批121例病人由在家中和救护车上做的ECG结果分析改变了原先住院的决定，其中10例(8%)根据随后的心肌酶分析结果诊断为小灶性梗死，所有病人康复顺利。由此可见，假阴性诊断结果风险很小，从冠心病过渡病房早期出院危险性有限。
2 院前溶栓治疗
ECG诊断设备除监护心律失常外，还用于诊断心肌梗死以便作院前再灌注治疗。这种早期院前溶栓益处已经肯定且与直接PTCA相当，与院内溶栓相比存活率增加20%，应大力提倡。此外，如治疗失败，院前ECG诊断有助于选择病例直接作PTCA。在患者家中或院外其它场所的诊治措施多由经验较少的医师或护士完成，但其及时院前治疗的益处大于其假阳性诊断的弊处。
, http://www.100md.com
3 完善的再灌注措施
立即再灌注疗法适合于症状怀疑为进展期心肌梗死、时间不超过12h，伴有ST段抬高或新出现束支阻滞的所有病人。可采取不同对策，包括PTCA，及时置入支架，使用溶栓剂，如alteplase、reteplase、链激酶等。以经静脉溶栓后已有明显再灌注的病人仍可做补救性PTCA。与其它治疗手段一样，疗效与经费往往平行相关。直接PTCA固然效果最佳，但开支亦大。因设备所限，医师只能根据经费来选择适宜疗法。此外，综合评价某种疗法效果与其带来的风险能指导医师因人而异地选择治疗手段。
4 无持续性ST段抬高ACS的处理
没有ST段持续抬高或新近发生束支阻滞的ACS，多为有严重的冠脉狭窄但尚未完全闭塞。这类病人立即溶栓无益而应避免。其适宜的治疗包括阿司匹林、非组份或低分子肝素、β-阻滞剂和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂。这些药物可减少此类病人发展为心肌梗死或发生死亡的危险。全面评价危险性有助于对这类病人选择理想的治疗方案，并明确应对哪些病人采取PTCA或冠脉旁路移植等血管重建措施。有用的评价模式已从GUSTOⅡb和PURSUIT资料库中形成。与急性心肌梗死或死亡相关的危险因素包括高龄、入院时心肌坏死的生化指标、近期严重心绞痛病史(加拿大心脏病学会分级Ⅲ或Ⅳ)和发病时ST段压低。有些大样本试验是以入院时心肌酶CK-MB或总CK值作为心肌坏死指征的，而另一些小群体试验则发现肌钙蛋白T/I对危险性较小的致命性突发事件有更高的预测价值。30天内突发事件危险性>5%的病人应作冠脉造影和血管重建术。而危险性<1%的多为年轻，既往无冠脉疾病史、肌钙蛋白浓度在正常范围且无ST段压低的病人。这样的病人可早期出院。对于危险性在上述二者之间(>1%，<5%)的病人应作心电监护，观察有无反复缺血，或早做负荷试验以确定是否作血管重建或药物治疗。凡准备作血管成形术的病人，应使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂。这类药物能有效防止血管成形术期血栓形成。
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5 出院前评估
凡因ACS入院的病人在出院前应作全面评估，以便因人而异地制订理想的治疗方案，尤其要注意左室功能和有无心肌缺血。
心肌梗死左室功能受损可根据心脏超声、放射性核素或左室造影测定左室功能贮备，以及运动耐量和对运动的血液动力学反应来确定。左室功能受损病人应使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)以改善远期预后。
常规12导联ECG运动试验、运动心肌灌注显象或负荷超声造影有助于诊断有无可诱发的心肌缺血。反复发作心绞痛、自发无痛性缺血以及荷负诱发心肌缺血的病人应考虑作冠脉造影、PTCA或冠脉旁路移植。
据报导，心肌梗死或不稳定心绞痛住院时间长短有很大差异，可能与当地习惯有关。早期分析左室功能、心肌缺血状态和某些患者冠脉解剖可避免既无心衰又无心律失常病人不必要的长期住院。尤其是某些冠脉解剖清晰且已做过PTCA的病人宜早期出院。
, 百拇医药
6 出院处理
通常，凡患有血管疾病的病人在发生ACS后都应使用阿司匹林和Statins以降低死亡率或限制病情进展。应动员戒烟。除对症治疗外，应使用β-阻滞剂或ACEI，或两者并用。病人入院时如有心肌损伤表现，不论是自发的或伴随再灌注治疗发生的，均有可能再发生冠脉血栓形成，应努力寻找防治再发生长时间胸痛的措施。
7 结论
近几十年来对ACS诸多方面已有足够研究。这些研究有助于深入了解其病理生理并在大范围试验的不同治疗方法上取得丰富经验。这些知识或经验应广泛用于临床。上面简要讨论的内容可供医师选择以针对不同病人的具体问题。
赵海芹节译 庄业韶校■
收稿日期：1999-08-03, 百拇医药