药品质量与合理用药
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前卫药学杂志
药品质量与合理用药
苑耀明 王道福
(89医院 潍坊261200)
合理用药即“以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物”，药品质量与临床合理用药是息息相关的，可靠的药品质量是合理用药的物质基础。下面就药品质量对合理用药影响作简要论述。
1 药品质量和合理用药的关系，药品本身具有两重性，既能治疗疾病，同时在治疗剂量下又会产生毒副作用，引起药物不良反应。人们在临床工作中经常会发现，不同厂家生产的同一种药物，甚至同一厂家生产的同一种药物只是因为批号不同，其治疗效果和毒副反应却有显著的差异。固然有多种原因，但这些药品的质量方面的差异经常是主要的原因。药品质量对合理用药无疑有重要影响，有些毒副反应并不是药品本身引起的，而是药品质量的原因引起的，药品质量引起药物毒副反应，掩盖了真相，误导了合理用药。
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2 药品质量与药品质量标准，药品的质量是否合格，衡量的标准只有一个，那就是经过国家药品监督主管部门组织专家审定并批准实施的、法定的药品质量标准。药厂所生产的产品只要符合这个标准所规定的各项指标，就是无可挑剔的合格产品。但作为“药品质量标准”的合理性是相对的，因为在一个时期内人们对药物本身性质的认识和检测技术手段的局限性，使得所制定的药品质量标准存在缺陷。
2.1 检测项目不能全面控制药品质量 药品质量标准中检测项目的确定是十分重要的，通过设立这些检测项目，应能全面控制药品质量。但目前要做到这一点是十分困难的。首先是技术手段的限制，有些应该设立的检测项目无法设立。再者，人们对影响药品内在质量的各种因素也有一个认识过程，在现阶段还没有认识到应该建立某项检测项目或检测指标。结果就是对应该控制的影响药品质量的某些因素实际上的失控，由此造成每批产品药品质量的差异是不可避免的。
2.1.1 杂质限量检查 药品杂质限量检查是控制药品中不属于原料的化学物质，杂质的来源有两个途径。一是原料药中的杂质，检查此类杂质用以控制原料药的质量；二是制剂中所含有的杂质，由制剂生产操作所带人或产生。目前，一部分药品的质量标准中规定了杂质限量的检查，这是基于已知这些杂质具有生理活性；将对药品的药理作用产生不可忽略的影响。但我们可以看到，人们对这些杂质的存在以及是否需要控制它是经过一个逐渐认识的过程。像静脉注射液中的不溶性微粒，在没有规定限制这些杂质之前，药品质量尽管符合当时的质量标准，但是用现在的标准衡量显然不合格的，由于没有要求，每批产品的杂质含量不可能相同，其内在质量存在差异就是可能的了，目前一些药品虽然没有规定杂质检查，但在工作可能陆续发现一些新的问题。
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2.1.2 pH范围限定pH值是注射液和滴眼液质量标准的一项重要内容。但由于在这些药品的制备过程中pH的调整不可能稳定在一个点上，因而pH值都规定一个合格范围。理论上说，这个范围越窄，越能保证药品内在质量的稳定，但在实际操作中越难做到。一般来说，注射液质量标准所规定的pH范围为1.5～2.5个pH，多数在2个pH；滴眼液的范围更窄一些，在1个pH左右。实践证明，尽管某一药品的pH值在规定的合格范围内，但不一定在其“最佳”的点上，对药品的内在质量无疑是有一定影响的。
2.1.3 中药复方制剂的含量测定中药制剂的含量测定，尤其是复方制剂，药味多、化学成分复杂，要控制一味药的含量；必须选择这味药所特有的、药理活性肯定的某一化学成分作为测定指标；如果药味很多，以现有的技术手段去测定每味药的含量是不可能的。因而只能规定必须测定制剂中毒性药、麻醉药、贵重药的含量。对于其他药物，只能按照君、臣、佐、使的顺序尽量设法测定了。对于那些没有规定含量测定的药物，其投药量没有做到严格准确控制。
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3 检测方法不能有效反映真实情况 由于当前科学技术手段的限制，药品质量标准某些检测项目中规定的检测方法专属性和精密度有限，无法全面反映药品内在质量，势必造成每批产品间药品质量的差异。
3.1 含量测定方法的专属性 由于质量标准中含量测定方法的专属性不高，难以精确控制药品内在质量。例如，某些中药制剂(中成药)是规定测定药的某一类有效成分(有效部位)的含量，而不是该类成分中某一确定的化合物。例如甘草浸膏和流浸膏，中国药典规定采用重量法测定其甘草酸的含量。但在用酸碱处理样品时，真正沉淀下来的除了甘草酸外还有大量其他在酸性条件下不溶的相关物质。所以测得的含量与干草酸的真实含量差距甚大。
3.2 鉴别反应的局限性 目前药品质量标准中相当一部分采用颜色反应或沉淀反应，专属性差，不能区分可能存在的类似物质。另外目前质量标准的鉴别反应只能鉴别已知成分，不能限未知成分，也就不能限制药品生产过程中在偶然情况下混人的有害杂质。
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3.3热原试验 注射液的热原试验在质量标准中规定了试验所用剂量，这是根据人的临床常用剂量扩大一定倍数来确定的。这就不能排除个别情况下临床需要使用超过常规剂量的某种注射液来治疗病人，而该注射液的热原含量又接近界限，从而引起病人的热原反应。
4 药品质量与药物稳定性 药品质量与药物的稳定性密切相关，稳定性差则药品质量不宜得到保证。即使在有效期范围内，由于内、外因素的影响也有可能造成药品质量的变化。
4.1外在环境的影 向运输和贮存都有可能影响药品的质量，像温度、湿度、光照、氧气、不合要求的包装材料、恶性运输血都是重要因素。
4.2 使用操作过程的影响 一些粉针剂配制成溶液，在具体操作过程中要严格按要求去做，用规定的溶媒去溶解药物，溶解后要在规定的时间内使用，避免将一个合格的药品变成一个不合格的药品。对有些新上市的药品因临床使用时间较短，手头缺乏有关资料，需要特别注意。
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5 药品质量与药物相互作用 药物相互作用对药物疗效的影响是常见的。在理化性质上，主要表现为理化配伍禁忌。有些药物相互配伍后引起化学变化，使溶解度小H等发生改变、或化学结构改变及产生新的化学物质等，最终导致药物疗效下降、毒副反应增加，从一定意义上说，也就是药品质量发生了变化。
5.1 药物之间酸碱性的影响 酸性药物和碱性药物同时使用引起化学变化，使药物生成不溶性的盐引起沉淀，因而影响药物的吸收。
5.2 药物之间的金属络合作用部分药物能和金属离子生成络合物或螯合物，改变了药物化学结构，使药理作用发生改变。
5.3 药物之间的氧化还原作用，有些药物本身是氧化剂，能和另外一些具有还原性的药物一起作用，发生氧化还原反应使药物化学结构改变。
5.4 溶解液对药物稳定性的影响 药物要用规定的溶媒溶解和稀释。有些溶媒会对某类化学结构的药物的稳定性发生影响，使起化学结构发生变化。
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6 药品质量与药物不良反应 药物不良反应(ADRs)是指“为预防、诊断或治疗疾病，或为改善生理功能而服用适当剂量药物所引起的任何有害的、非预期的或治疗上不需要的反应”。有一种情况：同一厂家的同一产品，由于生产批号的不同，发生不良反应的概率和程度具有显著差异。这种情况就涉及到药品内在质量的差异所引起的药物不良反应。
6.1 相关物质的影响 药品原料和辅料中可能存在的微量杂质，由于目前对这些杂质的化学结构还不十分清楚，没有能分离出纯品进行生理活性研究，在药品质量标准中可能作了限量规定也可能还没有作出限量规定，这些物质有可能引起对身体不利的反应，反映在药品本身的不良反应上。
6.2 生物利用度的影响 药品生物利用度受到生产过程多种因素影响，每批药品之间都可能生物利用度有差异。生物利用度对药品的疗效产生直接的影响，由于药物治疗作用和毒性的两重性，同时不可避免地出现毒副反应的差异，严重的可引起药物不良反应。
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7 药品质量与药学服务 医院药学工作正在转向“以病人为中心”的新的模式，医院药师与医师、护士紧密合作，做好安全、经济、有效、满意的药物治疗。做好药学服务工作是一项综合工程，合理用药是关键。鉴于与药品内在质量有关的一些问题可能引起药品的疗效和不良反应的差异，应该引起我们的足够重视。这就要求我们：
7.1 深入开展药物不良反应监察工作 要深入开展药物不良反应监察工作，对药物不良反应的具体情况进行分析，从中发现和总结规律性的东西，对可能是由药品质量问题引起的不良反应注意收集资料，为今后不断完善药品质量标准提供科学数据。
7.2 做好药品质量的监控工作 从药品进入医院到用于病人这段时间内对药品质量进行全程监控，发现可疑情况及时对药品质量进行检测，杜绝质量不合格的药品用于病人。对医院自制制剂亦应如此。
7.3做好信息情报工作对药品特别是刚入市的药品进行资料的完整和科学收集整理，对了解药品和指导合理用药具有重要意义。, http://www.100md.com
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合理用药即“以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物”，药品质量与临床合理用药是息息相关的，可靠的药品质量是合理用药的物质基础。下面就药品质量对合理用药影响作简要论述。
1 药品质量和合理用药的关系，药品本身具有两重性，既能治疗疾病，同时在治疗剂量下又会产生毒副作用，引起药物不良反应。人们在临床工作中经常会发现，不同厂家生产的同一种药物，甚至同一厂家生产的同一种药物只是因为批号不同，其治疗效果和毒副反应却有显著的差异。固然有多种原因，但这些药品的质量方面的差异经常是主要的原因。药品质量对合理用药无疑有重要影响，有些毒副反应并不是药品本身引起的，而是药品质量的原因引起的，药品质量引起药物毒副反应，掩盖了真相，误导了合理用药。
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2 药品质量与药品质量标准，药品的质量是否合格，衡量的标准只有一个，那就是经过国家药品监督主管部门组织专家审定并批准实施的、法定的药品质量标准。药厂所生产的产品只要符合这个标准所规定的各项指标，就是无可挑剔的合格产品。但作为“药品质量标准”的合理性是相对的，因为在一个时期内人们对药物本身性质的认识和检测技术手段的局限性，使得所制定的药品质量标准存在缺陷。
2.1 检测项目不能全面控制药品质量 药品质量标准中检测项目的确定是十分重要的，通过设立这些检测项目，应能全面控制药品质量。但目前要做到这一点是十分困难的。首先是技术手段的限制，有些应该设立的检测项目无法设立。再者，人们对影响药品内在质量的各种因素也有一个认识过程，在现阶段还没有认识到应该建立某项检测项目或检测指标。结果就是对应该控制的影响药品质量的某些因素实际上的失控，由此造成每批产品药品质量的差异是不可避免的。
2.1.1 杂质限量检查 药品杂质限量检查是控制药品中不属于原料的化学物质，杂质的来源有两个途径。一是原料药中的杂质，检查此类杂质用以控制原料药的质量；二是制剂中所含有的杂质，由制剂生产操作所带人或产生。目前，一部分药品的质量标准中规定了杂质限量的检查，这是基于已知这些杂质具有生理活性；将对药品的药理作用产生不可忽略的影响。但我们可以看到，人们对这些杂质的存在以及是否需要控制它是经过一个逐渐认识的过程。像静脉注射液中的不溶性微粒，在没有规定限制这些杂质之前，药品质量尽管符合当时的质量标准，但是用现在的标准衡量显然不合格的，由于没有要求，每批产品的杂质含量不可能相同，其内在质量存在差异就是可能的了，目前一些药品虽然没有规定杂质检查，但在工作可能陆续发现一些新的问题。
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2.1.2 pH范围限定pH值是注射液和滴眼液质量标准的一项重要内容。但由于在这些药品的制备过程中pH的调整不可能稳定在一个点上，因而pH值都规定一个合格范围。理论上说，这个范围越窄，越能保证药品内在质量的稳定，但在实际操作中越难做到。一般来说，注射液质量标准所规定的pH范围为1.5～2.5个pH，多数在2个pH；滴眼液的范围更窄一些，在1个pH左右。实践证明，尽管某一药品的pH值在规定的合格范围内，但不一定在其“最佳”的点上，对药品的内在质量无疑是有一定影响的。
2.1.3 中药复方制剂的含量测定中药制剂的含量测定，尤其是复方制剂，药味多、化学成分复杂，要控制一味药的含量；必须选择这味药所特有的、药理活性肯定的某一化学成分作为测定指标；如果药味很多，以现有的技术手段去测定每味药的含量是不可能的。因而只能规定必须测定制剂中毒性药、麻醉药、贵重药的含量。对于其他药物，只能按照君、臣、佐、使的顺序尽量设法测定了。对于那些没有规定含量测定的药物，其投药量没有做到严格准确控制。
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3 检测方法不能有效反映真实情况 由于当前科学技术手段的限制，药品质量标准某些检测项目中规定的检测方法专属性和精密度有限，无法全面反映药品内在质量，势必造成每批产品间药品质量的差异。
3.1 含量测定方法的专属性 由于质量标准中含量测定方法的专属性不高，难以精确控制药品内在质量。例如，某些中药制剂(中成药)是规定测定药的某一类有效成分(有效部位)的含量，而不是该类成分中某一确定的化合物。例如甘草浸膏和流浸膏，中国药典规定采用重量法测定其甘草酸的含量。但在用酸碱处理样品时，真正沉淀下来的除了甘草酸外还有大量其他在酸性条件下不溶的相关物质。所以测得的含量与干草酸的真实含量差距甚大。
3.2 鉴别反应的局限性 目前药品质量标准中相当一部分采用颜色反应或沉淀反应，专属性差，不能区分可能存在的类似物质。另外目前质量标准的鉴别反应只能鉴别已知成分，不能限未知成分，也就不能限制药品生产过程中在偶然情况下混人的有害杂质。
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3.3热原试验 注射液的热原试验在质量标准中规定了试验所用剂量，这是根据人的临床常用剂量扩大一定倍数来确定的。这就不能排除个别情况下临床需要使用超过常规剂量的某种注射液来治疗病人，而该注射液的热原含量又接近界限，从而引起病人的热原反应。
4 药品质量与药物稳定性 药品质量与药物的稳定性密切相关，稳定性差则药品质量不宜得到保证。即使在有效期范围内，由于内、外因素的影响也有可能造成药品质量的变化。
4.1外在环境的影 向运输和贮存都有可能影响药品的质量，像温度、湿度、光照、氧气、不合要求的包装材料、恶性运输血都是重要因素。
4.2 使用操作过程的影响 一些粉针剂配制成溶液，在具体操作过程中要严格按要求去做，用规定的溶媒去溶解药物，溶解后要在规定的时间内使用，避免将一个合格的药品变成一个不合格的药品。对有些新上市的药品因临床使用时间较短，手头缺乏有关资料，需要特别注意。
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5 药品质量与药物相互作用 药物相互作用对药物疗效的影响是常见的。在理化性质上，主要表现为理化配伍禁忌。有些药物相互配伍后引起化学变化，使溶解度小H等发生改变、或化学结构改变及产生新的化学物质等，最终导致药物疗效下降、毒副反应增加，从一定意义上说，也就是药品质量发生了变化。
5.1 药物之间酸碱性的影响 酸性药物和碱性药物同时使用引起化学变化，使药物生成不溶性的盐引起沉淀，因而影响药物的吸收。
5.2 药物之间的金属络合作用部分药物能和金属离子生成络合物或螯合物，改变了药物化学结构，使药理作用发生改变。
5.3 药物之间的氧化还原作用，有些药物本身是氧化剂，能和另外一些具有还原性的药物一起作用，发生氧化还原反应使药物化学结构改变。
5.4 溶解液对药物稳定性的影响 药物要用规定的溶媒溶解和稀释。有些溶媒会对某类化学结构的药物的稳定性发生影响，使起化学结构发生变化。
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6 药品质量与药物不良反应 药物不良反应(ADRs)是指“为预防、诊断或治疗疾病，或为改善生理功能而服用适当剂量药物所引起的任何有害的、非预期的或治疗上不需要的反应”。有一种情况：同一厂家的同一产品，由于生产批号的不同，发生不良反应的概率和程度具有显著差异。这种情况就涉及到药品内在质量的差异所引起的药物不良反应。
6.1 相关物质的影响 药品原料和辅料中可能存在的微量杂质，由于目前对这些杂质的化学结构还不十分清楚，没有能分离出纯品进行生理活性研究，在药品质量标准中可能作了限量规定也可能还没有作出限量规定，这些物质有可能引起对身体不利的反应，反映在药品本身的不良反应上。
6.2 生物利用度的影响 药品生物利用度受到生产过程多种因素影响，每批药品之间都可能生物利用度有差异。生物利用度对药品的疗效产生直接的影响，由于药物治疗作用和毒性的两重性，同时不可避免地出现毒副反应的差异，严重的可引起药物不良反应。
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7 药品质量与药学服务 医院药学工作正在转向“以病人为中心”的新的模式，医院药师与医师、护士紧密合作，做好安全、经济、有效、满意的药物治疗。做好药学服务工作是一项综合工程，合理用药是关键。鉴于与药品内在质量有关的一些问题可能引起药品的疗效和不良反应的差异，应该引起我们的足够重视。这就要求我们：
7.1 深入开展药物不良反应监察工作 要深入开展药物不良反应监察工作，对药物不良反应的具体情况进行分析，从中发现和总结规律性的东西，对可能是由药品质量问题引起的不良反应注意收集资料，为今后不断完善药品质量标准提供科学数据。
7.2 做好药品质量的监控工作 从药品进入医院到用于病人这段时间内对药品质量进行全程监控，发现可疑情况及时对药品质量进行检测，杜绝质量不合格的药品用于病人。对医院自制制剂亦应如此。
7.3做好信息情报工作对药品特别是刚入市的药品进行资料的完整和科学收集整理，对了解药品和指导合理用药具有重要意义。, http://www.100md.com