绝经后妇女阴道超声与子宫内膜病变的相关性
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国外医学妇产科学分册 1999年第26卷第6期
上海市黄浦区中心医院妇产科(200002)
高永利综述 芩幻仙审校
摘要 阴道超声测量子宫内膜厚度对预测绝经后妇女子宫内膜的病理变化有重要的价值。正常萎缩的子宫内膜很薄，声像法测量为2～3mm。在未接受雌激素替代疗法的妇女中，超声检查子宫内膜<5mm，无行诊刮术必要。子宫内膜≥5mm应作诊刮术，进一步病理检查明确诊断。绝经后妇女采用雌激素替代治疗，建议子宫内膜<8mm为阈值界限，在无症状的妇女中不需作进一步检进。阴道超声测量子宫内膜厚度可作为绝经后妇女子宫内膜病理变化的筛查手段，有利于子宫内膜癌的早期检出，有利于中老年妇女的生殖保键。
关键词：绝经后妇女 子宫内膜厚度 阴道超声
绝经后有道出血是老年和老年前期常见的妇科症状之一，即往诊断性刮宫是主要的诊断治疗方法，但刮宫术对绝经后妇女，尤其是绝经年数长的妇女有一定的痛苦和危险性，假阴性率为1%～10%[1]。据国外文献报道，自1986年开始，对子宫内膜的超声声像检查与组织病理学的相关性进行了许多研究[2]。本文综述如下。
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绝经后阴道出血的病因及病理生理
关于绝经后阴道出血的病因问题，既往一致认为生殖器恶性肿瘤占第一位。据目前国内外报道非器质性病变致绝经后出血正在增加，国外近年由于采用雌激素替代治疗者增多，药物性绝经后出血占有一定比例。恶性肿瘤致绝经后阴道出血的病例逐年减少。
对非器质性病变所致绝经后出血原因为雌激素水平低下，内膜萎缩，内膜腺体的腺管变细，管口堵塞形成腺体囊肿，囊壁破裂导致静脉破裂，内膜局部抵抗力下降，易受细胞感染而致非特异性内膜炎，浅表毛细血管受损，少数可形成浅表溃疡。
绝经妇女体内促卵泡成熟激素(FSH)偏高，过高的FSH刺激萎缩卵巢皮质中的间质细胞分泌雌激素，而发生绝经后出血。
妇女绝经后1～2年内，卵巢仍能分泌少量雌激素，可能出现1～2次阴道流血，低量雌激素可使子宫内膜增生，增生过长，当达一定程度时，则不规则脱落。在绝经最初几年中，也可发生侧发排卵，产生内膜分泌，引起出血。
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阴道超声
正常妇女子宫内膜声像图具有周期性变化。月经周期第1～5天，B超显示中心部呈界限不清的低回声区，成为线状中等水平回声。第1～15天，子宫内膜可呈线状中等水平偏浊回声。以后内膜逐渐增厚，显示带状或梭状较浊回声，同时可出现内膜周围晕。正常子宫内膜厚1～5mm，分泌期子宫内膜增厚可达10mm以上。
测量子宫内膜厚度：从纵切面检查子宫内口至宫底的内膜轮廓，并测量内膜最厚部分为总的子宫内膜厚度，当子宫内膜被腔内液体分开时，分别测量两层厚度后记录其总和[3]。
图1 TVS和PCT识别绝经后妇女子宫内膜病理 近几年来，随着经阴道超声(TVS)显像检查应用的日益广泛，诊断和技术水平不断提高，TVS在妇科领域中已经起到很重要的作用，大多数作者认为，TVS优于腹部超声，TVS探头频率高(5.0～10MHz)，扫视角大(60°～240°)，更接近子宫，提高了分辨力，无需充盈膀胱，病人乐于接受，也不受膀胱多重反射的影响，超声检查时间短，成本低，能发现有价值异常的子宫内膜[4]。多数学者研究子宫内膜变化均采用TVS，认为绝经后阴道出血的妇女采用TVS检测子宫内膜异常是一个可利用的筛选方法[5]。TVS简易且非侵袭性，是适合绝经后子宫出血妇女的诊断方法，特别对子宫内膜癌的早期诊断是有发展前景的方法 。同时TVS可用于监测自然月经周期和刺激周期中子宫内膜[6]。
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近年国外采用阴道彩色多普勒超声，能够描绘子宫内膜癌，在无症状妇女中，可确定子宫内膜癌侵入肌层厚度，并能帮助肿瘤的分期[7]。
绝经后妇女TVS与子宫内膜病变的相关性
从1986年Padwick等开始[2]，认为B超能显示出正常的排卵周期中子宫内膜的厚度和形态的变化，提示了应用TVS测量子宫内膜厚度的改变预测子宫内膜病理变化，尤其在监测绝经后子宫内膜厚度的变化更有临床意义。
一、绝经后妇女子宫内膜厚度与组织病理学的相关性
90年代国内外报道了许多有关子宫内膜的B超声橡检查与组织病理学的相关性研究，Dorum等[1]报道内膜回声的产生是由于腺体和粘蛋白的存在，正常萎缩的内膜很薄，声像法测量为2～3mm，在未接受雌激素替代疗法的妇女中，当测量厚度≥5mm可能为异常。Sheth等[8]报道的研究中，子宫内膜厚度<5mm，病理组织学检查为萎缩和静止的子宫内膜，当子宫内膜厚度≥5mm，子宫内膜为不同的病理诊断，包括囊性萎缩、增生过长、子宫内膜息肉及少见的子宫内膜癌。Varner等[9]报道：在超声测量子宫内膜厚度<5mm时，活检为绝经期子宫内膜，而当子宫内膜厚度>5mm时，65%的妇女在活检时能作出病理诊断。Nasri等[10]对90例绝经后妇女TVS和子宫内膜组织学进行比较，赞同通过TVS测得子宫内膜厚度5mm作为临界点，在这以下绝经后子宫内膜是静止的和正常的，在所有子宫内膜厚度超过5mm的妇女，不论是局部或全部子宫内膜显示组织不正常。Briley等[11]指出：如果TVS清楚见到≤5mm厚度的均匀子宫内膜内膜线，则恶性病变的可能性极少，基本可以避免内膜活检，特别在偶然一次的绝经后出血的病人。同样，Sheth等[8]采用腹部超声，对绝经后妇女子宫内膜厚度>5mm与组织病理学的关系进行研究，遇到4种不同的B超图像，病理组织学均为异常，包括子宫内膜小囊肿、息肉、内膜增生、不典型增生及宫腔积液。
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许多学者一致认为阴道B超能够用来诊断和筛查子宫内膜癌和其他绝经后妇女子宫内膜的病变[10]。但是TVS测量子宫内膜增厚对诊断子宫内膜癌无特异性，对病理性子宫内膜不能完全鉴别[7，8]。如Varner等[9]指出：增殖的子宫内膜5～8mm是不能与分化好的子宫内膜癌鉴别，大的息肉和浸润至肌层的内膜癌容易认别，早期超声检测绝经后出血者的宫颈癌发病率未有报道，本法对Ⅰ期宫颈癌难以确诊。
TVS是排除子宫内膜和宫内异常的有效方法，是子宫异常出血常规第一线诊断手段。宫腔镜，诊刮术，活检及病理诊断是位于第二线的诊断手段[12，13]。Haller等[14]指出：TVS和宫腔镜是互补的诊断方法，可用来准确地辨别绝经后出血患者的正常和病理性子宫内膜状态，但若在无症状的妇女中，特别是有子宫内膜癌危险因素者，应用这两项技术作为绝经后和围绝经期的筛查手段，还需对大量患者进一步研究以证实其实用性。
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总之，在未接受雌激素替代疗法的妇女中，绝经后阴道出血，如果不能立即明确原因，应作超声检查，如果子宫内膜厚度<5mm，诊刮术无必要，而应该探究其他非内膜原因。如果B超显示局部或普遍子宫内膜厚度≥5mm，应作诊刮术，进一步病理检查明确诊断[10]。
二、TVS和孕酮试验(PCT)识别绝经后妇女子宫内膜病理
近年有作者提出绝经后妇女子宫内膜病变采用TVS和PCT监测，指出TVS和PCT是一个简单完全能被患者接受的完全可靠的方法，TVS和PCT识别绝经后妇女子宫内膜病理如图1[15]。最近有作者指出：绝经<5年，子宫内膜厚度以4mm为临界点，绝经>5年则以3mm为临界点。TVS的敏感性、特异性、阳性和阴性预测值分别为97.4%、75.7%、23.8%和99.7%[16]。
图2 绝经妇女子宫内膜厚度 三、绝经后妇女采用激素替代疗法后子宫内膜病理 绝经后雌激素替代疗法对绝经期综合征，骨质疏松，心血管疾病和老年性痴呆均有治疗和预防作用。雌激素替代疗法是围绝经期和绝经后妇女综合保健措施之一。随着人民生活的日益改善，生命质量的提高，近年来雌激素替代疗法在国内逐渐被认识和接受。国外对无症状绝经后妇女采用激素替代治疗对子宫内膜厚度的作用进行了研究，采用序贯激素疗法的妇女显示较厚的子宫内膜，测量变异很大。在无症状的妇女中，提出用<8mm作为子宫内膜厚度的界限阈值，可不需进一步检查。Levine等[17]推荐见图2。绝经后妇女激素替代疗法中子宫内膜厚度的超声测量子宫内膜厚度≤4mm对测定萎缩的子宫内膜有高度敏感性[18]。但有作者认为绝经后妇女在接受各种雌激素替代疗法，测量子宫内膜厚度无意义。子宫内膜范围在1～15mm。绝经后出血妇女有意义的病理特征是子宫内膜测量至少5mm厚[19]。
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值得引起重视的是子宫内膜癌是妇科最常见恶性肿瘤，大约80%的子宫内膜癌发生，在绝经后妇女[2]。TVS能很清楚地观察到绝经前妇女的周期性子宫内膜的改变和正常的绝经后子宫内膜，同时也能对异物、感染、宫腔积液、内膜增生和新生物等一系列异常作出判断。TVS测量子宫内膜厚度可作为绝经后妇女子宫内膜病理变化的筛查手段，有利于子宫内膜癌的早期检出，有利于中老年妇女的生殖保健。目前TVS对绝经后阴道出血的诊断意义仍存在争论，但对不愿作内膜活检，宫颈狭窄及不能接受活检手术者来说无疑是有价值的[20]。对于绝经后妇女TVS与子宫内膜病变的相关性有待进一步深入的研究，更需大量临床资料加以证实和补充完善。
参考文献
1 Dorum A et al.Acta Obstet Gynecol Scand,1993;72:116-118
2 Goldstein SR et al.Am J Obstet Gynecol,1990;163(1):119-123
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3 Mark HE et al.Am J Obstet Gynecol,1995;172(2):547-552
4 Holbert TR et al.Am J Obstet Gynecol,1994;170(6):1699-1702
5 Fistonic I et al.J Clin Ultrasound,1997;25(8):431-435
6 Grunfeld L et al.Obstet Gynecol,1991;78(2):200-204
7 Kurjak A et al.Am J Obstet Gynecol,1993;169(6):1587-1603
8 Sheth S et al.Radiology,1993;187:135-139
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9 Varner RE et al. Obstet Gynecol,1991;78(2):195-199
10 Nasri MN et al.Br J Obstet Gynaecol,1989;96:1333-1338
11 Briley M et al.Clin Radiol,1998;53(7):502-505
12 Mark H et al.Am J Obstet Gynecol,1995;172:547-552
13 Michacl L et al.Clin OBSTET Gynecol,1996;39(3):641-655
14 Haller H et al .Int J Gynecol Obstet,1996;54:155-159
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高永利综述 芩幻仙审校
摘要 阴道超声测量子宫内膜厚度对预测绝经后妇女子宫内膜的病理变化有重要的价值。正常萎缩的子宫内膜很薄，声像法测量为2～3mm。在未接受雌激素替代疗法的妇女中，超声检查子宫内膜<5mm，无行诊刮术必要。子宫内膜≥5mm应作诊刮术，进一步病理检查明确诊断。绝经后妇女采用雌激素替代治疗，建议子宫内膜<8mm为阈值界限，在无症状的妇女中不需作进一步检进。阴道超声测量子宫内膜厚度可作为绝经后妇女子宫内膜病理变化的筛查手段，有利于子宫内膜癌的早期检出，有利于中老年妇女的生殖保键。
关键词：绝经后妇女 子宫内膜厚度 阴道超声
绝经后有道出血是老年和老年前期常见的妇科症状之一，即往诊断性刮宫是主要的诊断治疗方法，但刮宫术对绝经后妇女，尤其是绝经年数长的妇女有一定的痛苦和危险性，假阴性率为1%～10%[1]。据国外文献报道，自1986年开始，对子宫内膜的超声声像检查与组织病理学的相关性进行了许多研究[2]。本文综述如下。
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绝经后阴道出血的病因及病理生理
关于绝经后阴道出血的病因问题，既往一致认为生殖器恶性肿瘤占第一位。据目前国内外报道非器质性病变致绝经后出血正在增加，国外近年由于采用雌激素替代治疗者增多，药物性绝经后出血占有一定比例。恶性肿瘤致绝经后阴道出血的病例逐年减少。
对非器质性病变所致绝经后出血原因为雌激素水平低下，内膜萎缩，内膜腺体的腺管变细，管口堵塞形成腺体囊肿，囊壁破裂导致静脉破裂，内膜局部抵抗力下降，易受细胞感染而致非特异性内膜炎，浅表毛细血管受损，少数可形成浅表溃疡。
绝经妇女体内促卵泡成熟激素(FSH)偏高，过高的FSH刺激萎缩卵巢皮质中的间质细胞分泌雌激素，而发生绝经后出血。
妇女绝经后1～2年内，卵巢仍能分泌少量雌激素，可能出现1～2次阴道流血，低量雌激素可使子宫内膜增生，增生过长，当达一定程度时，则不规则脱落。在绝经最初几年中，也可发生侧发排卵，产生内膜分泌，引起出血。
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阴道超声
正常妇女子宫内膜声像图具有周期性变化。月经周期第1～5天，B超显示中心部呈界限不清的低回声区，成为线状中等水平回声。第1～15天，子宫内膜可呈线状中等水平偏浊回声。以后内膜逐渐增厚，显示带状或梭状较浊回声，同时可出现内膜周围晕。正常子宫内膜厚1～5mm，分泌期子宫内膜增厚可达10mm以上。
测量子宫内膜厚度：从纵切面检查子宫内口至宫底的内膜轮廓，并测量内膜最厚部分为总的子宫内膜厚度，当子宫内膜被腔内液体分开时，分别测量两层厚度后记录其总和[3]。
图1 TVS和PCT识别绝经后妇女子宫内膜病理 近几年来，随着经阴道超声(TVS)显像检查应用的日益广泛，诊断和技术水平不断提高，TVS在妇科领域中已经起到很重要的作用，大多数作者认为，TVS优于腹部超声，TVS探头频率高(5.0～10MHz)，扫视角大(60°～240°)，更接近子宫，提高了分辨力，无需充盈膀胱，病人乐于接受，也不受膀胱多重反射的影响，超声检查时间短，成本低，能发现有价值异常的子宫内膜[4]。多数学者研究子宫内膜变化均采用TVS，认为绝经后阴道出血的妇女采用TVS检测子宫内膜异常是一个可利用的筛选方法[5]。TVS简易且非侵袭性，是适合绝经后子宫出血妇女的诊断方法，特别对子宫内膜癌的早期诊断是有发展前景的方法 。同时TVS可用于监测自然月经周期和刺激周期中子宫内膜[6]。
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近年国外采用阴道彩色多普勒超声，能够描绘子宫内膜癌，在无症状妇女中，可确定子宫内膜癌侵入肌层厚度，并能帮助肿瘤的分期[7]。
绝经后妇女TVS与子宫内膜病变的相关性
从1986年Padwick等开始[2]，认为B超能显示出正常的排卵周期中子宫内膜的厚度和形态的变化，提示了应用TVS测量子宫内膜厚度的改变预测子宫内膜病理变化，尤其在监测绝经后子宫内膜厚度的变化更有临床意义。
一、绝经后妇女子宫内膜厚度与组织病理学的相关性
90年代国内外报道了许多有关子宫内膜的B超声橡检查与组织病理学的相关性研究，Dorum等[1]报道内膜回声的产生是由于腺体和粘蛋白的存在，正常萎缩的内膜很薄，声像法测量为2～3mm，在未接受雌激素替代疗法的妇女中，当测量厚度≥5mm可能为异常。Sheth等[8]报道的研究中，子宫内膜厚度<5mm，病理组织学检查为萎缩和静止的子宫内膜，当子宫内膜厚度≥5mm，子宫内膜为不同的病理诊断，包括囊性萎缩、增生过长、子宫内膜息肉及少见的子宫内膜癌。Varner等[9]报道：在超声测量子宫内膜厚度<5mm时，活检为绝经期子宫内膜，而当子宫内膜厚度>5mm时，65%的妇女在活检时能作出病理诊断。Nasri等[10]对90例绝经后妇女TVS和子宫内膜组织学进行比较，赞同通过TVS测得子宫内膜厚度5mm作为临界点，在这以下绝经后子宫内膜是静止的和正常的，在所有子宫内膜厚度超过5mm的妇女，不论是局部或全部子宫内膜显示组织不正常。Briley等[11]指出：如果TVS清楚见到≤5mm厚度的均匀子宫内膜内膜线，则恶性病变的可能性极少，基本可以避免内膜活检，特别在偶然一次的绝经后出血的病人。同样，Sheth等[8]采用腹部超声，对绝经后妇女子宫内膜厚度>5mm与组织病理学的关系进行研究，遇到4种不同的B超图像，病理组织学均为异常，包括子宫内膜小囊肿、息肉、内膜增生、不典型增生及宫腔积液。
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许多学者一致认为阴道B超能够用来诊断和筛查子宫内膜癌和其他绝经后妇女子宫内膜的病变[10]。但是TVS测量子宫内膜增厚对诊断子宫内膜癌无特异性，对病理性子宫内膜不能完全鉴别[7，8]。如Varner等[9]指出：增殖的子宫内膜5～8mm是不能与分化好的子宫内膜癌鉴别，大的息肉和浸润至肌层的内膜癌容易认别，早期超声检测绝经后出血者的宫颈癌发病率未有报道，本法对Ⅰ期宫颈癌难以确诊。
TVS是排除子宫内膜和宫内异常的有效方法，是子宫异常出血常规第一线诊断手段。宫腔镜，诊刮术，活检及病理诊断是位于第二线的诊断手段[12，13]。Haller等[14]指出：TVS和宫腔镜是互补的诊断方法，可用来准确地辨别绝经后出血患者的正常和病理性子宫内膜状态，但若在无症状的妇女中，特别是有子宫内膜癌危险因素者，应用这两项技术作为绝经后和围绝经期的筛查手段，还需对大量患者进一步研究以证实其实用性。
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总之，在未接受雌激素替代疗法的妇女中，绝经后阴道出血，如果不能立即明确原因，应作超声检查，如果子宫内膜厚度<5mm，诊刮术无必要，而应该探究其他非内膜原因。如果B超显示局部或普遍子宫内膜厚度≥5mm，应作诊刮术，进一步病理检查明确诊断[10]。
二、TVS和孕酮试验(PCT)识别绝经后妇女子宫内膜病理
近年有作者提出绝经后妇女子宫内膜病变采用TVS和PCT监测，指出TVS和PCT是一个简单完全能被患者接受的完全可靠的方法，TVS和PCT识别绝经后妇女子宫内膜病理如图1[15]。最近有作者指出：绝经<5年，子宫内膜厚度以4mm为临界点，绝经>5年则以3mm为临界点。TVS的敏感性、特异性、阳性和阴性预测值分别为97.4%、75.7%、23.8%和99.7%[16]。
图2 绝经妇女子宫内膜厚度 三、绝经后妇女采用激素替代疗法后子宫内膜病理 绝经后雌激素替代疗法对绝经期综合征，骨质疏松，心血管疾病和老年性痴呆均有治疗和预防作用。雌激素替代疗法是围绝经期和绝经后妇女综合保健措施之一。随着人民生活的日益改善，生命质量的提高，近年来雌激素替代疗法在国内逐渐被认识和接受。国外对无症状绝经后妇女采用激素替代治疗对子宫内膜厚度的作用进行了研究，采用序贯激素疗法的妇女显示较厚的子宫内膜，测量变异很大。在无症状的妇女中，提出用<8mm作为子宫内膜厚度的界限阈值，可不需进一步检查。Levine等[17]推荐见图2。绝经后妇女激素替代疗法中子宫内膜厚度的超声测量子宫内膜厚度≤4mm对测定萎缩的子宫内膜有高度敏感性[18]。但有作者认为绝经后妇女在接受各种雌激素替代疗法，测量子宫内膜厚度无意义。子宫内膜范围在1～15mm。绝经后出血妇女有意义的病理特征是子宫内膜测量至少5mm厚[19]。
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值得引起重视的是子宫内膜癌是妇科最常见恶性肿瘤，大约80%的子宫内膜癌发生，在绝经后妇女[2]。TVS能很清楚地观察到绝经前妇女的周期性子宫内膜的改变和正常的绝经后子宫内膜，同时也能对异物、感染、宫腔积液、内膜增生和新生物等一系列异常作出判断。TVS测量子宫内膜厚度可作为绝经后妇女子宫内膜病理变化的筛查手段，有利于子宫内膜癌的早期检出，有利于中老年妇女的生殖保健。目前TVS对绝经后阴道出血的诊断意义仍存在争论，但对不愿作内膜活检，宫颈狭窄及不能接受活检手术者来说无疑是有价值的[20]。对于绝经后妇女TVS与子宫内膜病变的相关性有待进一步深入的研究，更需大量临床资料加以证实和补充完善。
参考文献
1 Dorum A et al.Acta Obstet Gynecol Scand,1993;72:116-118
2 Goldstein SR et al.Am J Obstet Gynecol,1990;163(1):119-123
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3 Mark HE et al.Am J Obstet Gynecol,1995;172(2):547-552
4 Holbert TR et al.Am J Obstet Gynecol,1994;170(6):1699-1702
5 Fistonic I et al.J Clin Ultrasound,1997;25(8):431-435
6 Grunfeld L et al.Obstet Gynecol,1991;78(2):200-204
7 Kurjak A et al.Am J Obstet Gynecol,1993;169(6):1587-1603
8 Sheth S et al.Radiology,1993;187:135-139
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9 Varner RE et al. Obstet Gynecol,1991;78(2):195-199
10 Nasri MN et al.Br J Obstet Gynaecol,1989;96:1333-1338
11 Briley M et al.Clin Radiol,1998;53(7):502-505
12 Mark H et al.Am J Obstet Gynecol,1995;172:547-552
13 Michacl L et al.Clin OBSTET Gynecol,1996;39(3):641-655
14 Haller H et al .Int J Gynecol Obstet,1996;54:155-159
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