骨髓坏死
作者：何争春 曾云
单位：(昆明医学院第一附属医院血液科，昆明 650032)
关键词：骨髓；坏死；进展
昆明医学院学报000322 何争春 曾云 综述 杨绵本 审校
摘要：引起骨髓坏死的原因是多种多样的，但最主要的原因是由恶性赘生性疾病引起.该症诊断上有一定难度，常常尸解时才被发现；主要的症状有骨痛、发热；骨髓抽吸及活检有特征性改变，有时在骨髓检查中可发现癌细胞.该症主要的治疗是对原发病的治疗.
中图分类号：R 551.3 文献标识码：A 文章编号：1003—4706(2000)03-0084-05
Bone Marrow Necrosis
, 百拇医药
HE Zheng-chun， ZENG Yun，YANG Mian-ben
(Department of Hematology, the First Affiliated Hospital of Kunming Medical College, Kunming 650032)
Abstract:The cause of bone marrow mecrosis is manifold and mainly related with neoplastic diseases. It is seldom diagnosed before death and only can be found at autopsy. The main symptoms are bone pain and fever. Marrow aspiration and/or biopsy show necrotic sign and sometimes carcinoma cells can be found. An effective treatment for bone marrow necrosis is to treat the basic diseases.
, http://www.100md.com
Key words:Bone marrow; Necrosis; Progress
自从1924年Graham在镰状细胞贫血的病人尸检首次发现骨髓坏死以来，国内外陆续有不少病例报道，1985年之前国内有文献可查的有13例，1985年以来，国内报道有70例左右，引起的病因和病种在陆续增多，常在其后隐藏着不少恶性疾患，预后多属严重，由于起初表现不典型，易误诊或漏诊，值得引起重视与警惕.
1 定义
骨髓坏死(BMN)是指骨髓中的造血组织和基质大面积坏死，而灶性坏死和骨坏死所致者则不包括其中[1].
骨髓坏死本身并不是一个独立的疾病，而是诸多疾病的一个共同病理变化.
2 发生率
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从骨穿及活检来看，发生率从0.12%～33%不等.亚拉巴马和伯明翰两所大学医院对368例病人进行500例次骨髓活检，1/3有严重骨髓坏死和变性[2].美国维吉尼亚大学医院在12 a中经骨髓抽吸和/或活检，骨髓坏死发生率为1/664(0.15%)[3].Nies B A等尸检316例白血病病人，总发生率为34/316例(11%)[4].Dunn P等报道在骨穿和活检的10 270例病人中，发现骨髓坏死38例，总发生率为0.37%[5].我国中科院血研所1985～1996年骨穿28 650例次，发现骨髓坏死者34例[6]，占0.12%.
3 病因
综合国内外报道，引起BMN病因可见下列疾患：
3.1 恶性疾病
, http://www.100md.com 在BMN中所占比例最大，可见于白血病及各种恶性赘生疾病.
Kiraly曾报道13例骨髓坏死，其原发疾病均为赘生性疾病，其中2例病人同时发生2种赘生性疾病，7例患癌肿，6例急性白血病[3].中科院血研所报道的34例患者原发病均为恶性疾病，其中白血病21例[6].鲁道远报道22例，除4例原因不明者外，其余均为恶性疾病[7].
3.2 非肿瘤性疾病
可见于各种特异性及非特异性感染.镰状细胞性贫血、粒细胞缺乏症、慢性肾功能衰竭、慢性阻塞性肺病、股骨头无菌性坏死、酒精中毒性贫血、骨髓血栓形成、低血容量性休克、DIC，SLE等.
Brown分析66例骨髓坏死，其原发病细菌性败血症14例，伤寒13例，肺炎、白喉、化脓性付鼻窦炎各2例，外科感染1例.骨髓坏死60%死于各种感染，其中3例死后骨髓培养出生前在血液中培养出的细菌[8].Michael等报告，非肿瘤性疾病致BMN的最常见疾病为感染、酒精中毒及多系统损害疾病，感染中引起BMN以革兰氏阴性杆菌败血症居多[2].
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BMN已在许多镰状细胞性贫血患者尸检中发现.Charache报告了3例，其中2例于住院第2～3 d，在有触痛的胸骨抽出坏死的骨髓[9].
3.3 药物及放疗
环磷酰胺、氮芥、磺胺噻唑、激素及放疗等已发现可引起BMN.
Kiraly等报告13例BMN，原发病均为赘生性疾病，其中2例在坏死前接受了照射，2例白血病在BMN发生前接受过化疗[3].Limentani S A报道2例急性早幼粒细胞白血病病人，在使用全反式维甲酸后发生BMN[10].中科院报道34例BMN中，7例在发生BMN前用过化疗药物[6].
4 骨髓坏死发病机理探讨
造成骨髓坏死的机理尚未完全阐明，众说纷纭，综合文献所载，主要有以下几种学说.
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4.1 骨髓微循环障碍
Bernard等在确诊骨髓坏死8 d后死亡者的胸骨骨髓动脉内注射中国墨汁和明胶混合液，胸骨切片浸入甲基水杨酸盐后进行摄影，显示骨髓微循环的正常类型完全丧失或破坏，绝大部分胸骨骨髓缺乏血管，残留的异常小动脉灌注缺乏或终止为盲端[11].Narari等用硫胶体骨髓扫描，发现骨髓对胶体的吸收显著缺损，支持骨髓坏死部位的血液供应缺损[12].因而认为骨髓坏死是由于广泛微血管阻塞，骨髓微循环障碍所致.其原因可考虑为：①骨髓血管内有弥漫性肿瘤栓子和纤维素栓子；②镰状细胞团阻塞毛细血管和窦状隙；③DIC引起局部缺血.
4.2 与感染或免疫有关
Bernard等在BMN病人血液中，发现可溶性免疫复合物，循环免疫复合物可致血管内皮损伤.对高度敏感的动物再次免疫后，导致骨髓各种变化，有出血、水肿、渗出、血管变性环死，同样的变化可见于注射内毒素和病毒.将异体蛋白注射给敏感动物，也复制出广泛BMN的模型.伤寒杆菌和其它革兰氏阴性杆菌所致BMN提示与内毒素有关[11].
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4.3 肿瘤坏死因子
有报道[3，5]高致死率的肿瘤细胞能释放一种酶，可直接损伤骨髓细胞，某些实体肿瘤则可产生粘蛋白或某些其他成分导致BMN.目前更多地认为系肿瘤坏死因子所致.有人[13]在2例伴广泛BMN之肿瘤患者血浆中发现高浓度的肿瘤坏死因子.给动物静注大剂量肿瘤坏死因子可以产生肠、肾等脏器的坏死及BMN.
4.4 其它
局部氧张力下降至低于维持细胞生存的临界水平会发生BMN，引起耗氧增加的因素如急增的肿瘤细胞、镰状细胞性贫血病人骨髓的红系增生及发热等均能降低局部氧张力.低氧血症、贫血、低血压或妨碍血液流动等局部氧供降低，进一步造成产生BMN的条件[3].
总之，BMN的发生可能是若干因素综合的结果.
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5 临床表现
5.1 性别、年龄、种族
从报道的资料来看，发病年龄从11 d～82岁，中位年龄37～62岁，性别差异报道不一，种族无差异.
5.2 症状
骨痛：本症特征性症状为骨痛，Kiraly报道骨痛为唯一症状者占85%(11/13)，疼痛剧烈，可单纯局限于下背部或累及背部及全身，一般在骨髓坏死发生之前骨痛持续5 d～1月[3].中科院血研所34例中，首发症状多为骨痛，严重骨痛者24例(70.8%)[6].
发热：占38.5%～76.5%.Kiraly等报道的13例中，发热者5例(38.5%),均高于38.5℃，且均无感染的证据，其机理可能与坏死成分释放热原有关[3].国内中科院血研所报道的34例中，发热者26例(76.5%)[6]，鲁道远报道的22例均有发热(体温：37.5～40℃)[7].
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其它还有消瘦、盗汗、虚弱和不适[14].
5.3 体征
(1)受累骨的触痛及叩痛.Kiraly J F等报道的13例中，11例有严重触痛、叩痛，其部位常在背柱、盆骨、长骨和胸骨[3].国内鲁道远报道22例中，骨有明显压痛、叩痛者17例[7]；(2)其它：因血小板减少，皮肤可有瘀斑、瘀点.综合国内资料，淋巴结肿大占27%，肝大占36%，脾大占14%，偶可见肌肉压痛、四肢软瘫、鼻尖及面部皮肤出现坏死灶.
6 并发症
BMN的主要并发症是肺动脉脂肪和骨髓颗粒栓塞，脑和肾的脂肪栓塞，引起栓塞这一临床综合症的特点是突然昏迷、低氧血症、呼吸窘迫、肾功能不全.脂肪可在痰中或尿中用苏丹Ⅲ染色法证实.其并发症的发生率为10%左右[3].
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7 实验室检查
综合国内外资料可有以下改变：
7.1 外周血象
主要异常是贫血、血小板减少，出现幼红、幼粒细胞.有报道外周血中见到了巨核细胞碎片[15].约92%病人有贫血，贫血程度不等，最重者可达18 g/L，约70%左右病人出现幼红细胞，并可出现泪滴状、盔甲状、芒刺状红细胞.白细胞1×109/L～128×109/L，中位数9.18×109/L，多数病人可出现幼粒细胞，少数病人可出现异形淋巴细胞.69%～90%病人血小板减少，最低6.0×109/L.多数病人血流增快.
7.2 血液检查
(1)LDH,AKP和尿酸水平升高，多数报道几乎所有病人LDH升高，最高可达正常100倍，仅个别报道1/3病人升高.92%AKP升高.89%血尿酸升高.(2)总胆红素约42%病人增加，46%谷草转胺酶增加.(3)血电解质：少数病人血钙增高.(4)凝血象：近半数病人有异常，显示有不同程度的DIC.
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7.3 骨髓穿刺涂片检查
骨髓抽吸常呈干抽或抽吸物可呈果酱样、粉红色或澄清、淡黄色或抽得血样液体而无颗粒，亦可呈脓性者.有感染者可有恶臭味，涂片可找到致病菌.坏死之骨髓涂片可能有“模糊状外貌”，经瑞氏染色示每个细胞可辨认的特征消失.细胞边缘不规则且模糊，细胞核嗜碱性，可见核固缩、核破裂、核溶解.周围被无定形的嗜酸性物质所填充.
7.4 骨髓活检
BMN常伴有细胞数增加、网硬蛋白增生和胶原纤维增生，所以往往出现“干抽”.中科院血研所报道34例中，26例进行活检，均证实有BMN，多数伴有网硬蛋白增生和胶原纤维增生.有4例分别在确诊BMN后1～6个月出现骨纤，6例BMN与骨纤同时发生.34例中多部位发生BMN 9例(26.4%)[6].
7.5 骨髓扫描
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用99m碍—铼硫胶体骨髓扫描可清楚地显出骨髓网状内皮系统，因此可以确定坏死的范围，并可预料和证实治疗后的骨髓恢复情况.
7.6 X线表现
少数BMN者X线片见坏死部位有骨破坏或骨溶解，病变广泛可有溶骨性损害和病理性骨折.
7.7 磁共振(MRI)
近来的资料表明，MRI对BMN的诊断可提供重要的信息，利用MRI对估计BMN的程度、分布及疗效具有重要意义[6].
8 诊断
8.1 骨髓坏死的诊断
迄今为止对BMN无统一的诊断标准，根据以往的文献报道，本症诊断应包括：(1)骨痛和发热：临床上有全身性骨痛伴相应部位之触痛，发热多高于38.5℃；(2)外周血有幼红幼粒细胞；(3)血清LDH，AKP，AST等升高；(4)骨髓呈干抽或抽吸呈果酱样、粉红色、白色或澄清、淡黄色、血样液体或呈浓性者；(5)多次骨穿涂片有“模糊状外貌”，瑞氏染色示每个细胞可辨认的特征消失，细胞边缘不规则且模糊，细胞核嗜碱性，可见核固缩、核破裂、核溶解，周围被无定形的嗜酸性物质所填充；(6)骨髓活检除以上改变外常伴有细胞数增加、网硬蛋白增生；(7)放射性核素及MRI检查在诊断和确定骨髓坏死的范围时可能较为重要.
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8.2 对引起BMN原发病的诊断
对明确BMN者，须尽力寻找原发病.引起BMN的常见原因为骨髓赘生性疾病[3，6，7]，除了其临床症状和体征外，骨髓中可见白血病细胞或转移癌细胞；骨髓中的恶性细胞常出现在结构未受损的骨髓[3]，因此必须反复穿刺及活检直到发现结构未受损的骨髓.引起骨髓坏死的另一原因之一是感染、骨髓穿刺液常有臭味，并可培养出致病菌.
8.3 对骨髓坏死并发症的诊断
BMN主要并发症是肺动脉脂肪和骨髓颗粒栓塞，脑和肾的脂肪栓塞，患者可突然昏迷、低氧血症、呼吸窘迫、肾功不全，脂肪可在痰或尿中用苏丹黑染色证实[3].
9 治疗
主要是对引起BMN原发病的治疗，恶性疾病给化疗，感染所致者给抗感染治疗[6，14，16].
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其次是对BMN本身的治疗，尚无特殊治疗，可用肾上腺皮质激素以及输入新鲜的血、白细胞、血小板等支持治疗及抗生素治疗，也可用改善微循环或预防骨髓纤维化和促造血方面的治疗，对骨痛常需可待因、杜冷丁等药物止痛[6，16].一般认为发生过坏死的部位治疗有效后通常需要数周～数月才能恢复正常增生.
10 预后
一般认为BMN预后较差，死亡率>95%，且多在短期内死亡[9].
近来多数学者认为，BMN的预后主要取决于基础疾病的情况，而与坏死程度无关.如基础疾病能治愈的话，则BMN常可获得痊愈[6，14，17].
作者简介：何争春(1957～)，女，河南信阳人，学士，副主任医师，主要从事血液病学研究.
, http://www.100md.com 参考文献
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(2000-04-10收稿), http://www.100md.com
单位：(昆明医学院第一附属医院血液科，昆明 650032)
关键词：骨髓；坏死；进展
昆明医学院学报000322 何争春 曾云 综述 杨绵本 审校
摘要：引起骨髓坏死的原因是多种多样的，但最主要的原因是由恶性赘生性疾病引起.该症诊断上有一定难度，常常尸解时才被发现；主要的症状有骨痛、发热；骨髓抽吸及活检有特征性改变，有时在骨髓检查中可发现癌细胞.该症主要的治疗是对原发病的治疗.
中图分类号：R 551.3 文献标识码：A 文章编号：1003—4706(2000)03-0084-05
Bone Marrow Necrosis
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HE Zheng-chun， ZENG Yun，YANG Mian-ben
(Department of Hematology, the First Affiliated Hospital of Kunming Medical College, Kunming 650032)
Abstract:The cause of bone marrow mecrosis is manifold and mainly related with neoplastic diseases. It is seldom diagnosed before death and only can be found at autopsy. The main symptoms are bone pain and fever. Marrow aspiration and/or biopsy show necrotic sign and sometimes carcinoma cells can be found. An effective treatment for bone marrow necrosis is to treat the basic diseases.
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Key words:Bone marrow; Necrosis; Progress
自从1924年Graham在镰状细胞贫血的病人尸检首次发现骨髓坏死以来，国内外陆续有不少病例报道，1985年之前国内有文献可查的有13例，1985年以来，国内报道有70例左右，引起的病因和病种在陆续增多，常在其后隐藏着不少恶性疾患，预后多属严重，由于起初表现不典型，易误诊或漏诊，值得引起重视与警惕.
1 定义
骨髓坏死(BMN)是指骨髓中的造血组织和基质大面积坏死，而灶性坏死和骨坏死所致者则不包括其中[1].
骨髓坏死本身并不是一个独立的疾病，而是诸多疾病的一个共同病理变化.
2 发生率
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从骨穿及活检来看，发生率从0.12%～33%不等.亚拉巴马和伯明翰两所大学医院对368例病人进行500例次骨髓活检，1/3有严重骨髓坏死和变性[2].美国维吉尼亚大学医院在12 a中经骨髓抽吸和/或活检，骨髓坏死发生率为1/664(0.15%)[3].Nies B A等尸检316例白血病病人，总发生率为34/316例(11%)[4].Dunn P等报道在骨穿和活检的10 270例病人中，发现骨髓坏死38例，总发生率为0.37%[5].我国中科院血研所1985～1996年骨穿28 650例次，发现骨髓坏死者34例[6]，占0.12%.
3 病因
综合国内外报道，引起BMN病因可见下列疾患：
3.1 恶性疾病
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Kiraly曾报道13例骨髓坏死，其原发疾病均为赘生性疾病，其中2例病人同时发生2种赘生性疾病，7例患癌肿，6例急性白血病[3].中科院血研所报道的34例患者原发病均为恶性疾病，其中白血病21例[6].鲁道远报道22例，除4例原因不明者外，其余均为恶性疾病[7].
3.2 非肿瘤性疾病
可见于各种特异性及非特异性感染.镰状细胞性贫血、粒细胞缺乏症、慢性肾功能衰竭、慢性阻塞性肺病、股骨头无菌性坏死、酒精中毒性贫血、骨髓血栓形成、低血容量性休克、DIC，SLE等.
Brown分析66例骨髓坏死，其原发病细菌性败血症14例，伤寒13例，肺炎、白喉、化脓性付鼻窦炎各2例，外科感染1例.骨髓坏死60%死于各种感染，其中3例死后骨髓培养出生前在血液中培养出的细菌[8].Michael等报告，非肿瘤性疾病致BMN的最常见疾病为感染、酒精中毒及多系统损害疾病，感染中引起BMN以革兰氏阴性杆菌败血症居多[2].
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BMN已在许多镰状细胞性贫血患者尸检中发现.Charache报告了3例，其中2例于住院第2～3 d，在有触痛的胸骨抽出坏死的骨髓[9].
3.3 药物及放疗
环磷酰胺、氮芥、磺胺噻唑、激素及放疗等已发现可引起BMN.
Kiraly等报告13例BMN，原发病均为赘生性疾病，其中2例在坏死前接受了照射，2例白血病在BMN发生前接受过化疗[3].Limentani S A报道2例急性早幼粒细胞白血病病人，在使用全反式维甲酸后发生BMN[10].中科院报道34例BMN中，7例在发生BMN前用过化疗药物[6].
4 骨髓坏死发病机理探讨
造成骨髓坏死的机理尚未完全阐明，众说纷纭，综合文献所载，主要有以下几种学说.
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4.1 骨髓微循环障碍
Bernard等在确诊骨髓坏死8 d后死亡者的胸骨骨髓动脉内注射中国墨汁和明胶混合液，胸骨切片浸入甲基水杨酸盐后进行摄影，显示骨髓微循环的正常类型完全丧失或破坏，绝大部分胸骨骨髓缺乏血管，残留的异常小动脉灌注缺乏或终止为盲端[11].Narari等用硫胶体骨髓扫描，发现骨髓对胶体的吸收显著缺损，支持骨髓坏死部位的血液供应缺损[12].因而认为骨髓坏死是由于广泛微血管阻塞，骨髓微循环障碍所致.其原因可考虑为：①骨髓血管内有弥漫性肿瘤栓子和纤维素栓子；②镰状细胞团阻塞毛细血管和窦状隙；③DIC引起局部缺血.
4.2 与感染或免疫有关
Bernard等在BMN病人血液中，发现可溶性免疫复合物，循环免疫复合物可致血管内皮损伤.对高度敏感的动物再次免疫后，导致骨髓各种变化，有出血、水肿、渗出、血管变性环死，同样的变化可见于注射内毒素和病毒.将异体蛋白注射给敏感动物，也复制出广泛BMN的模型.伤寒杆菌和其它革兰氏阴性杆菌所致BMN提示与内毒素有关[11].
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4.3 肿瘤坏死因子
有报道[3，5]高致死率的肿瘤细胞能释放一种酶，可直接损伤骨髓细胞，某些实体肿瘤则可产生粘蛋白或某些其他成分导致BMN.目前更多地认为系肿瘤坏死因子所致.有人[13]在2例伴广泛BMN之肿瘤患者血浆中发现高浓度的肿瘤坏死因子.给动物静注大剂量肿瘤坏死因子可以产生肠、肾等脏器的坏死及BMN.
4.4 其它
局部氧张力下降至低于维持细胞生存的临界水平会发生BMN，引起耗氧增加的因素如急增的肿瘤细胞、镰状细胞性贫血病人骨髓的红系增生及发热等均能降低局部氧张力.低氧血症、贫血、低血压或妨碍血液流动等局部氧供降低，进一步造成产生BMN的条件[3].
总之，BMN的发生可能是若干因素综合的结果.
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5 临床表现
5.1 性别、年龄、种族
从报道的资料来看，发病年龄从11 d～82岁，中位年龄37～62岁，性别差异报道不一，种族无差异.
5.2 症状
骨痛：本症特征性症状为骨痛，Kiraly报道骨痛为唯一症状者占85%(11/13)，疼痛剧烈，可单纯局限于下背部或累及背部及全身，一般在骨髓坏死发生之前骨痛持续5 d～1月[3].中科院血研所34例中，首发症状多为骨痛，严重骨痛者24例(70.8%)[6].
发热：占38.5%～76.5%.Kiraly等报道的13例中，发热者5例(38.5%),均高于38.5℃，且均无感染的证据，其机理可能与坏死成分释放热原有关[3].国内中科院血研所报道的34例中，发热者26例(76.5%)[6]，鲁道远报道的22例均有发热(体温：37.5～40℃)[7].
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其它还有消瘦、盗汗、虚弱和不适[14].
5.3 体征
(1)受累骨的触痛及叩痛.Kiraly J F等报道的13例中，11例有严重触痛、叩痛，其部位常在背柱、盆骨、长骨和胸骨[3].国内鲁道远报道22例中，骨有明显压痛、叩痛者17例[7]；(2)其它：因血小板减少，皮肤可有瘀斑、瘀点.综合国内资料，淋巴结肿大占27%，肝大占36%，脾大占14%，偶可见肌肉压痛、四肢软瘫、鼻尖及面部皮肤出现坏死灶.
6 并发症
BMN的主要并发症是肺动脉脂肪和骨髓颗粒栓塞，脑和肾的脂肪栓塞，引起栓塞这一临床综合症的特点是突然昏迷、低氧血症、呼吸窘迫、肾功能不全.脂肪可在痰中或尿中用苏丹Ⅲ染色法证实.其并发症的发生率为10%左右[3].
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7 实验室检查
综合国内外资料可有以下改变：
7.1 外周血象
主要异常是贫血、血小板减少，出现幼红、幼粒细胞.有报道外周血中见到了巨核细胞碎片[15].约92%病人有贫血，贫血程度不等，最重者可达18 g/L，约70%左右病人出现幼红细胞，并可出现泪滴状、盔甲状、芒刺状红细胞.白细胞1×109/L～128×109/L，中位数9.18×109/L，多数病人可出现幼粒细胞，少数病人可出现异形淋巴细胞.69%～90%病人血小板减少，最低6.0×109/L.多数病人血流增快.
7.2 血液检查
(1)LDH,AKP和尿酸水平升高，多数报道几乎所有病人LDH升高，最高可达正常100倍，仅个别报道1/3病人升高.92%AKP升高.89%血尿酸升高.(2)总胆红素约42%病人增加，46%谷草转胺酶增加.(3)血电解质：少数病人血钙增高.(4)凝血象：近半数病人有异常，显示有不同程度的DIC.
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7.3 骨髓穿刺涂片检查
骨髓抽吸常呈干抽或抽吸物可呈果酱样、粉红色或澄清、淡黄色或抽得血样液体而无颗粒，亦可呈脓性者.有感染者可有恶臭味，涂片可找到致病菌.坏死之骨髓涂片可能有“模糊状外貌”，经瑞氏染色示每个细胞可辨认的特征消失.细胞边缘不规则且模糊，细胞核嗜碱性，可见核固缩、核破裂、核溶解.周围被无定形的嗜酸性物质所填充.
7.4 骨髓活检
BMN常伴有细胞数增加、网硬蛋白增生和胶原纤维增生，所以往往出现“干抽”.中科院血研所报道34例中，26例进行活检，均证实有BMN，多数伴有网硬蛋白增生和胶原纤维增生.有4例分别在确诊BMN后1～6个月出现骨纤，6例BMN与骨纤同时发生.34例中多部位发生BMN 9例(26.4%)[6].
7.5 骨髓扫描
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用99m碍—铼硫胶体骨髓扫描可清楚地显出骨髓网状内皮系统，因此可以确定坏死的范围，并可预料和证实治疗后的骨髓恢复情况.
7.6 X线表现
少数BMN者X线片见坏死部位有骨破坏或骨溶解，病变广泛可有溶骨性损害和病理性骨折.
7.7 磁共振(MRI)
近来的资料表明，MRI对BMN的诊断可提供重要的信息，利用MRI对估计BMN的程度、分布及疗效具有重要意义[6].
8 诊断
8.1 骨髓坏死的诊断
迄今为止对BMN无统一的诊断标准，根据以往的文献报道，本症诊断应包括：(1)骨痛和发热：临床上有全身性骨痛伴相应部位之触痛，发热多高于38.5℃；(2)外周血有幼红幼粒细胞；(3)血清LDH，AKP，AST等升高；(4)骨髓呈干抽或抽吸呈果酱样、粉红色、白色或澄清、淡黄色、血样液体或呈浓性者；(5)多次骨穿涂片有“模糊状外貌”，瑞氏染色示每个细胞可辨认的特征消失，细胞边缘不规则且模糊，细胞核嗜碱性，可见核固缩、核破裂、核溶解，周围被无定形的嗜酸性物质所填充；(6)骨髓活检除以上改变外常伴有细胞数增加、网硬蛋白增生；(7)放射性核素及MRI检查在诊断和确定骨髓坏死的范围时可能较为重要.
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8.2 对引起BMN原发病的诊断
对明确BMN者，须尽力寻找原发病.引起BMN的常见原因为骨髓赘生性疾病[3，6，7]，除了其临床症状和体征外，骨髓中可见白血病细胞或转移癌细胞；骨髓中的恶性细胞常出现在结构未受损的骨髓[3]，因此必须反复穿刺及活检直到发现结构未受损的骨髓.引起骨髓坏死的另一原因之一是感染、骨髓穿刺液常有臭味，并可培养出致病菌.
8.3 对骨髓坏死并发症的诊断
BMN主要并发症是肺动脉脂肪和骨髓颗粒栓塞，脑和肾的脂肪栓塞，患者可突然昏迷、低氧血症、呼吸窘迫、肾功不全，脂肪可在痰或尿中用苏丹黑染色证实[3].
9 治疗
主要是对引起BMN原发病的治疗，恶性疾病给化疗，感染所致者给抗感染治疗[6，14，16].
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其次是对BMN本身的治疗，尚无特殊治疗，可用肾上腺皮质激素以及输入新鲜的血、白细胞、血小板等支持治疗及抗生素治疗，也可用改善微循环或预防骨髓纤维化和促造血方面的治疗，对骨痛常需可待因、杜冷丁等药物止痛[6，16].一般认为发生过坏死的部位治疗有效后通常需要数周～数月才能恢复正常增生.
10 预后
一般认为BMN预后较差，死亡率>95%，且多在短期内死亡[9].
近来多数学者认为，BMN的预后主要取决于基础疾病的情况，而与坏死程度无关.如基础疾病能治愈的话，则BMN常可获得痊愈[6，14，17].
作者简介：何争春(1957～)，女，河南信阳人，学士，副主任医师，主要从事血液病学研究.
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(2000-04-10收稿), http://www.100md.com