老年甲状腺功能亢进症46例临床分析
作者：李俊芬 齐颖
单位：李俊芬(首都医科大学宣武医院综合科)；齐颖(宣武医院内分泌科)
关键词：
首都医科大学学报000325 老年甲状腺功能亢进症(甲亢)的表现不典型，易误诊及漏诊。本研究对不同年龄甲亢患者的临床症状、体征和心电图进行了分析。
1 临床资料
选择1990年1月至1998年11月，我院住院的60～70岁〔(65.8±5.6)岁〕、资料较完整的46例甲亢病人作为老年组。在同期住院的年龄小于45 岁的甲亢病人218例中，采用年限分组随机数字表法随机抽取年龄16～45岁[平均(31.6±8.2)岁]的60例患者为青年对照组。全部病人均符合甲亢的诊断标准，即T3和(或)T4、FT3 和(或)FT4升高，促甲状腺激素(TSH)降低。
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甲亢的症状分典型与不典型2种。前者有兴奋、失眠、怕热、多汗、食欲亢进、消瘦、心慌、大便次数增多、手颤等。后者指具备下列情况之一：①以某一系统的突出症状为主诉；②具有一般甲亢所没有的特殊症状，如畏食、呕吐、淡漠；③症状轻微，无典型甲亢症状的主诉，而以其他疾病住入其他科室者。老年组临床表现典型者9例(19.6%)，不典型者37例(80.4%)。青年组典型者39例(65%)，不典型者21例(35%)。老年组患者表现不典型者显著高于青年组(经χ2检验，P<0.01)。
由表1可见突眼、弥漫性甲状腺肿大、甲状腺血管杂音等体征随年龄增长而减少；甲状腺结节、心律失常、心衰等体征随年龄增长而增多。2组患者心律失常的心电图表现见表2。老年组心律失常以房性心律失常多见。
本组老年甲亢患者合并其他疾病者共31例约占67.4%，其中合并冠心病9例，甲亢性心脏病8例，糖尿病6例，糖耐量异常2例，原发性高血压1例，营养不良4例，甲亢性肌病1例。而青年组仅5例合并疾病，占8.3%。青年组中12例以周期性瘫痪为首发症状者全部为男性。老年组则未发现有合并周期性瘫痪的病例。
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表1 不同年龄组甲亢体征的比较 组别
n
突眼
弥漫性甲状腺肿大
甲状腺杂音
甲状腺结节
心律失常
心衰
n(所占百分比/%)
老年组
46
1(2.2)* *
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30(65.2)*
11(23.9)*
15(32.6)*
32(69.6)* *
7(15.2)*
青年组
60
14(23.3)
51(85.0)
26(43.3)
8(13.3)
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11(18.3)
1(1.7)
与青年组比较*P<0.05，* *P<0.01表2 2组患者心律失常的心电图表现 组别
n
心房
纤颤
房性
期前收缩
阵发
房速
室性
期前收缩
, 百拇医药
阵发
室速
室颤
急性
病窦
右束支
传导阻滞
房室传
导阻滞
交界区
心律
窦速Q-T
间期延长
, 百拇医药
n(所占百分比/%)
老年组
46
20(43.5)* *
4(8.7)
2(4.3)
5(10.9)*
1(2.2)
0
1(2.2)
2(4.3)
3(6.5)
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2(4.3)
0
青年组
60
4(6.7)
2(3.3)
1(1.7)
0
0
1(1.7)
0
0
0
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0
3(5.0)
2 讨论
老年甲亢的发病率约为10%～17%[1]，本组老年甲亢发病率高，原因可能是青年甲亢部分在门诊治疗，故同期住院人数下降所致。典型者多表现为：①发病隐蔽。②多以某一系统的症状如心血管或消化道症状为突出表现。③眼征和高代谢症群表现较少，甲状腺多不肿大，肿大者多以结节性肿大为主。这主要是由于老年人甲状腺分泌功能降低，当患甲亢时虽甲状腺激素分泌有所增加，但由于血液对甲状腺素结合能力下降，组织对该激素的反应能力减弱，加之衰老变化等因素的影响[1]，因此老年甲亢临床表现多不典型，易被误诊或漏诊。
甲亢时心律失常较常见，其中最常见者为心房纤颤，大约10%～22%的甲亢患者并发心房纤颤[2]，其机制尚未十分清楚，可能与甲亢时心肌细胞Na+-K+-ATP酶活性增强[2]，促进Na+外流，K+内流，使心房的电兴奋性增高所致。甲亢可引起心房内传导障碍，偶尔也可能发生Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞，病因尚不清楚。心室内传导阻滞，最常见于右束支传导阻滞，这大约发生在15%的不伴有其他病因心脏病的甲亢患者。甲亢可以引起心脏形态的改变，包括心房或心室的扩大，心肌细胞肥大，心肌纤维间隙增宽，心肌水肿[3]。甲亢引起心脏的这些改变主要是由于：①高动力循环状态。T3、T4升高，可致外周组织及心肌耗氧量增多，循环血量增加，心排出量增高。由于心脏长期容量负荷过重，可致心脏扩大。②神经、内分泌改变。T3升高可直接促进心肌细胞蛋白质的合成和心肌细胞的生长，引起心肌细胞肥大[2，4]。甲亢时伴有交感肾上腺素能系统的过度激活。但甲亢患者内源性儿茶酚胺的分泌速率、血浆浓度及代谢与正常人无显著差异[4]，有可能是甲亢时心肌β受体对内源性儿茶酚胺的敏感性增加，通过β受体而导致心肌肥大[5]。总之，甲亢不仅能加重或恶化原有的心脏病，而且通过以上几种机制可单独引起心律失常、心脏肥大，甚至心衰。老年患者因心脏可能有潜在的病变或退行性改变，甲亢使心脏方面的变化更加复杂。故老年甲亢患者出现心律失常、心衰的比例明显增多，本组资料显示其发生率为39/46，而青年组仅为12/60。
, 百拇医药
老年甲亢患者伴随疾病较多，以冠心病和糖尿病为多见，而青年组则较少发生。综上所述，老年甲亢临床表现复杂，多无特异性，且并存疾病较多，故临床上常易贻误诊断和治疗。临床医生应根据老年甲亢的症状、体征和各项实验室检查，对患者及时做出诊断和治疗。
参考文献
1，刘新民主编.实用内分泌学.第2版.北京:人民军医出版社,1997.631～633
2，Dillmann W H. Biochemical basis of theyroid hormone action in the heart. Am J Med, 1990,88:626
3，Jamshid Shirani M D, Margaret M. Congestive heart failure, dilated cardiac ventricles, and surden death in hyperthyroidism. Am J Cardiol,1993,72:365
4，Desforges J F. Review articles. N Engl J Med,1992,327:94
5，Morgan H E, Baker K M. Cardiac hypertrophy mechanical, nearal, and sndocrine dependence. Circulation,1991,83:13
收稿日期：1999-05-20, 百拇医药
单位：李俊芬(首都医科大学宣武医院综合科)；齐颖(宣武医院内分泌科)
关键词：
首都医科大学学报000325 老年甲状腺功能亢进症(甲亢)的表现不典型，易误诊及漏诊。本研究对不同年龄甲亢患者的临床症状、体征和心电图进行了分析。
1 临床资料
选择1990年1月至1998年11月，我院住院的60～70岁〔(65.8±5.6)岁〕、资料较完整的46例甲亢病人作为老年组。在同期住院的年龄小于45 岁的甲亢病人218例中，采用年限分组随机数字表法随机抽取年龄16～45岁[平均(31.6±8.2)岁]的60例患者为青年对照组。全部病人均符合甲亢的诊断标准，即T3和(或)T4、FT3 和(或)FT4升高，促甲状腺激素(TSH)降低。
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甲亢的症状分典型与不典型2种。前者有兴奋、失眠、怕热、多汗、食欲亢进、消瘦、心慌、大便次数增多、手颤等。后者指具备下列情况之一：①以某一系统的突出症状为主诉；②具有一般甲亢所没有的特殊症状，如畏食、呕吐、淡漠；③症状轻微，无典型甲亢症状的主诉，而以其他疾病住入其他科室者。老年组临床表现典型者9例(19.6%)，不典型者37例(80.4%)。青年组典型者39例(65%)，不典型者21例(35%)。老年组患者表现不典型者显著高于青年组(经χ2检验，P<0.01)。
由表1可见突眼、弥漫性甲状腺肿大、甲状腺血管杂音等体征随年龄增长而减少；甲状腺结节、心律失常、心衰等体征随年龄增长而增多。2组患者心律失常的心电图表现见表2。老年组心律失常以房性心律失常多见。
本组老年甲亢患者合并其他疾病者共31例约占67.4%，其中合并冠心病9例，甲亢性心脏病8例，糖尿病6例，糖耐量异常2例，原发性高血压1例，营养不良4例，甲亢性肌病1例。而青年组仅5例合并疾病，占8.3%。青年组中12例以周期性瘫痪为首发症状者全部为男性。老年组则未发现有合并周期性瘫痪的病例。
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表1 不同年龄组甲亢体征的比较 组别
n
突眼
弥漫性甲状腺肿大
甲状腺杂音
甲状腺结节
心律失常
心衰
n(所占百分比/%)
老年组
46
1(2.2)* *
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30(65.2)*
11(23.9)*
15(32.6)*
32(69.6)* *
7(15.2)*
青年组
60
14(23.3)
51(85.0)
26(43.3)
8(13.3)
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11(18.3)
1(1.7)
与青年组比较*P<0.05，* *P<0.01表2 2组患者心律失常的心电图表现 组别
n
心房
纤颤
房性
期前收缩
阵发
房速
室性
期前收缩
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阵发
室速
室颤
急性
病窦
右束支
传导阻滞
房室传
导阻滞
交界区
心律
窦速Q-T
间期延长
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n(所占百分比/%)
老年组
46
20(43.5)* *
4(8.7)
2(4.3)
5(10.9)*
1(2.2)
0
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3(6.5)
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青年组
60
4(6.7)
2(3.3)
1(1.7)
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2 讨论
老年甲亢的发病率约为10%～17%[1]，本组老年甲亢发病率高，原因可能是青年甲亢部分在门诊治疗，故同期住院人数下降所致。典型者多表现为：①发病隐蔽。②多以某一系统的症状如心血管或消化道症状为突出表现。③眼征和高代谢症群表现较少，甲状腺多不肿大，肿大者多以结节性肿大为主。这主要是由于老年人甲状腺分泌功能降低，当患甲亢时虽甲状腺激素分泌有所增加，但由于血液对甲状腺素结合能力下降，组织对该激素的反应能力减弱，加之衰老变化等因素的影响[1]，因此老年甲亢临床表现多不典型，易被误诊或漏诊。
甲亢时心律失常较常见，其中最常见者为心房纤颤，大约10%～22%的甲亢患者并发心房纤颤[2]，其机制尚未十分清楚，可能与甲亢时心肌细胞Na+-K+-ATP酶活性增强[2]，促进Na+外流，K+内流，使心房的电兴奋性增高所致。甲亢可引起心房内传导障碍，偶尔也可能发生Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞，病因尚不清楚。心室内传导阻滞，最常见于右束支传导阻滞，这大约发生在15%的不伴有其他病因心脏病的甲亢患者。甲亢可以引起心脏形态的改变，包括心房或心室的扩大，心肌细胞肥大，心肌纤维间隙增宽，心肌水肿[3]。甲亢引起心脏的这些改变主要是由于：①高动力循环状态。T3、T4升高，可致外周组织及心肌耗氧量增多，循环血量增加，心排出量增高。由于心脏长期容量负荷过重，可致心脏扩大。②神经、内分泌改变。T3升高可直接促进心肌细胞蛋白质的合成和心肌细胞的生长，引起心肌细胞肥大[2，4]。甲亢时伴有交感肾上腺素能系统的过度激活。但甲亢患者内源性儿茶酚胺的分泌速率、血浆浓度及代谢与正常人无显著差异[4]，有可能是甲亢时心肌β受体对内源性儿茶酚胺的敏感性增加，通过β受体而导致心肌肥大[5]。总之，甲亢不仅能加重或恶化原有的心脏病，而且通过以上几种机制可单独引起心律失常、心脏肥大，甚至心衰。老年患者因心脏可能有潜在的病变或退行性改变，甲亢使心脏方面的变化更加复杂。故老年甲亢患者出现心律失常、心衰的比例明显增多，本组资料显示其发生率为39/46，而青年组仅为12/60。
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老年甲亢患者伴随疾病较多，以冠心病和糖尿病为多见，而青年组则较少发生。综上所述，老年甲亢临床表现复杂，多无特异性，且并存疾病较多，故临床上常易贻误诊断和治疗。临床医生应根据老年甲亢的症状、体征和各项实验室检查，对患者及时做出诊断和治疗。
参考文献
1，刘新民主编.实用内分泌学.第2版.北京:人民军医出版社,1997.631～633
2，Dillmann W H. Biochemical basis of theyroid hormone action in the heart. Am J Med, 1990,88:626
3，Jamshid Shirani M D, Margaret M. Congestive heart failure, dilated cardiac ventricles, and surden death in hyperthyroidism. Am J Cardiol,1993,72:365
4，Desforges J F. Review articles. N Engl J Med,1992,327:94
5，Morgan H E, Baker K M. Cardiac hypertrophy mechanical, nearal, and sndocrine dependence. Circulation,1991,83:13
收稿日期：1999-05-20, 百拇医药