固位钉用于牙体缺损修复的应用体会
作者：赖晓宇 吴华辉
单位：广州市红十字会医院 510220
关键词：牙缺失；牙修复体修补；固位钉
实用医学杂志000327 摘 要 目的：探讨更好地解决牙体缺损修复时充填物易脱落的问题。方法：采用了固位钉与固位形制备相结合的方法，对门诊85例患者的86颗患牙进行缺损修复，观察其修复后的疗效，并着重探讨了操作过程中充分利用牙体自身固位力，固位钉安放时减少热传递损伤牙髓的措施，以及解决固位钉周围的应力集中等方面问题。结果：修复良好80颗，一般3颗，差2颗。结论：在严格掌握适应证，遵守操作方法的情况下，该方法的应用是可行的。
门诊患者中，牙体缺损的病例较常见，其中一些如按常规方法充填修复，充填物易脱落。在此情况下，固位钉应用与固位形制备相结合是较好的选择，并且满足了病人就诊时间短，经济实用的要求。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 牙体缺损患者85例85颗患牙，均为门诊病人，男51例，女34例，年龄22～65岁，前牙24颗，双尖牙28颗，磨牙33颗。
1.2 适应证 前牙的切角及切缘缺损；双尖牙及磨牙的大面积缺损，且残留牙体组织较坚固；经常规备洞方法充填后仍出现充填物脱落的患牙。
1.3 方法 选用慢速弯手机，国产自攻螺纹钉和螺纹根管固位桩钉，聚羧酸锌粘固粉，银汞合金，光固化复合树脂及光固化机。(1)牙体预备：牙体修复前，首先清除患牙的龋坯或污垢，尽可能利用自身牙体条件灵活掌握制洞形式，制备出一定的固位形[1]。如前牙切缘缺损，可沿缺损边缘制备短斜面，增加牙体组织与修复材料的接触面积；应用根管桩钉者，应完善根管治疗。此外还应调磨影响咬关系的已伸长对牙及倾斜相邻牙，保障修复物所需厚度。(2)定位：通过牙体X线片对牙齿内部解剖仔细评估，结合外部条件，确定固位钉类型、钉道部位、深度、方向及数目，估计好安放固位钉后，周围有足够空间充入充填材料。自攻固位钉应位于牙齿较坚实部位的健康牙本质上，距釉牙本质界不少于1 mm。根管桩钉定位视根管方向而定。(3)钉道制备：前牙缺损多采用自攻螺纹钉，先用小球钻精确磨出定点凹，再用慢速弯手机将小麻花钻头缓缓打入牙本质中，深度不可超过1.5～2 mm，一次持续加压到达所需深度，然后循原方向退出后停机，钉道可与牙长轴平行，也可因实际情况稍加改变，两根以上固位钉以不平行安放为佳。双尖牙和磨牙多采用根管螺纹桩钉加强固位。可用慢速弯手机将配套之麻花钻缓缓沿根管方向打入预定深度，一般3～4 mm深可使桩钉得到足够的固位[2]。(4)固位钉的安放：自攻钉道制备后，可将自攻钉安在慢速弯手机上以极慢速度打入钉孔，达到深度即自断。本文多采用金属器械如血管钳安放固位钉。根管桩钉道制成后，将桩钉缓缓旋入钉道，固位钉插入全长后将钉倒旋1/4转，如有松动，可用聚羧酸粘固粉粘固。(5)牙体外形恢复：前牙多采用光固化复合树脂修复，后牙多采用银汞合金充填，也可用树脂修复。外形以便利形为主，避免过大的剪切力和力的作用，必要时增加套冠修复。
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1.4 疗效评定标准 良好：充填物及牙体完好，无叩痛，无松动，能行使正常功能。一般：充填物部分脱落，固位钉无松脱，且临床症状不明显。差：充填物断裂及脱落，牙齿叩痛明显，松动Ⅲ度，冠根折裂。
2 结果
24颗前牙切角及切缘缺损，修复良好23颗，一般1颗；28颗双尖牙大面积缺损，修复良好27颗，一般1颗；33颗磨牙大面积缺损修复良好30颗，一般1颗，差2颗。观察2年，1例切角缺损之切牙及1例大面积缺损之双尖牙修复1个月后部分充填物崩缺，但固位钉无松脱，已重新修复。1例大面积缺损之磨牙修复2个月后接受复查，患者诉咀嚼时修复牙疼痛，检查时有轻叩痛，但充填物无松动，牙齿松动Ⅰ度，发现充填物存在过高点，经调磨并应用药物治疗，1周后患牙疼痛症状消失。半年后复查有2例大面积缺损磨牙其充填物及固位钉脱落，给予重新修复。其余各类型患牙修复良好。
3 讨论
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常规牙体缺损的充填方法，需要有较多的牙体组织及良好的固位形态，而牙体实际条件往往不甚理想，充填物易脱落，本文采用安放固位钉结合固位形制备可较好地解决此方面的问题。固位钉安放于牙体上固位作用强，可防止充填物水平及向移位[1]，其螺纹设计可增加与充填材料的接触面积，与之成为一体。自攻螺纹钉安放于牙本质内，增加牙本质机械锁扣力，并藉螺纹结构与生物力学台阶使其具良好的抗多向拉脱、扭转和弯曲的能力，根管桩钉亦如此，且桩钉横径为圆形，其深度达根管2/3，能获得足够固位，并可预防根纵折。Liberman等[3]报道复合树脂修复二类洞时在龈壁放置固位钉可明显改善边缘封闭，减少微漏的发生。此外应用固位钉，可避免对牙体组织过多切割，就诊时间短，经济实用，很好地满足了患者保留患牙的要求。但不应由于安放固位钉后就忽视固位形的制备，固位钉毕竟是一种辅助装置，牙体自身的固位能力是宝贵的，笔者认为二者结合应用更能达到理想效果。
固位钉应用中，易出现以下问题：(1)应用于活髓牙时，穿髓致牙髓损伤；(2)根管桩钉打入时侧穿或打入根分叉部致相应部位病变；(3)操作不当使牙体组织脱水、产热，引致牙髓牙体组织损伤。因此，临床操作很重要。首先应精确定位，慎重选择钉的类型及数目，自攻螺纹钉一般用2～4个，根管桩钉数目视根管情况及牙冠缺损而定，一般来说，缺一轴面，用两颗钉，缺一牙尖，用一颗钉，数目不宜过多，以免影响剩余牙体的抗力。钉道位置应避免放置于根分叉和髓腔壁薄的部位。然后在制备钉道时，钻头速度要慢，可避免牙体脱水和过度产热。安放自攻固位钉时使用金属器械可有效减少传递至钉尖部的热量，避免损伤牙髓[4]。另外，还应注意用充填材料充填时勿弄松固位钉，钉要被完全包埋于充填物中，固位钉在充填物中长度约1.5～2 mm，顶端离充填物表面厚度不宜少于2 mm。牙体外形恢复既要使患牙有一定功能，也要使其避免较大的力，可采用减轻、降低咬合等方法。
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放置固位钉的目的在于增加充填材料的固位作用，不应视其为增力装置，更不应使其产生不良应力，尤其在钉安放时，不宜旋入过紧。实验室研究证明：摩擦固位钉及自攻钉插入所产生的应力可能会造成周围牙组织的裂缝[2]，我们采用固位钉插入全长后再倒旋1/4转可降低钉周围的应力集中。此外，国产固位钉表面有24K金镀层，可防腐蚀，因此操作时不应损坏钉的镀层，否则金属腐蚀产物会沉积于周围牙组织并穿透牙髓引起病变，或致钉体积膨胀，使冠根折裂[2]。
本组病例中，1例磨牙修复后出现咀嚼疼痛，原因在于充填物存在过高点，因此充填后应仔细检查其咬情况。2例充填物部分崩脱，考虑是操作时未能压紧充填材料或粘结过程操作不当所致。2例磨牙的充填物及固位钉均脱落，与钉道深度不足，安放固位钉不稳固有关。据研究测量表明，大多数应用自攻钉的活髓牙，钉与髓腔极接近[5]，因而易引起牙髓炎致牙体修复失败，除注意操作外，笔者主张安放自攻钉后，给予口服抗生素药物，本组病例中均未出现牙髓症状。如意外穿髓，可作盖髓治疗。
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4 参考文献
1，郑麟蕃，张震康. 实用口腔科学. 北京：人民卫生出版社，1993. 829.
2，Hrsted-Bindslev P,Mjr IA. 新概念牙体修复学. 上海：上海科学技术出版社，1993. 121～124.
3，Liberman R,Gorfil G,Ben AA. Reduction of microleakage in class II composite resin restorations using retentive pins. J Oral Rehabil,1996,23(4):240～243.
4，Knight JS,Smith HB. The heat sink and its relation ship to reducing heat during pin-reduction procedures. Oper Dent,1998,23(6):299～302.
5，Dunne S,Millar B. The relationship between Universal Dental Anchorage System(UDA) pins and the dental pulp chamber in vitro. Prim Dent Care,1998,5(1):29～31., http://www.100md.com
单位：广州市红十字会医院 510220
关键词：牙缺失；牙修复体修补；固位钉
实用医学杂志000327 摘 要 目的：探讨更好地解决牙体缺损修复时充填物易脱落的问题。方法：采用了固位钉与固位形制备相结合的方法，对门诊85例患者的86颗患牙进行缺损修复，观察其修复后的疗效，并着重探讨了操作过程中充分利用牙体自身固位力，固位钉安放时减少热传递损伤牙髓的措施，以及解决固位钉周围的应力集中等方面问题。结果：修复良好80颗，一般3颗，差2颗。结论：在严格掌握适应证，遵守操作方法的情况下，该方法的应用是可行的。
门诊患者中，牙体缺损的病例较常见，其中一些如按常规方法充填修复，充填物易脱落。在此情况下，固位钉应用与固位形制备相结合是较好的选择，并且满足了病人就诊时间短，经济实用的要求。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 牙体缺损患者85例85颗患牙，均为门诊病人，男51例，女34例，年龄22～65岁，前牙24颗，双尖牙28颗，磨牙33颗。
1.2 适应证 前牙的切角及切缘缺损；双尖牙及磨牙的大面积缺损，且残留牙体组织较坚固；经常规备洞方法充填后仍出现充填物脱落的患牙。
1.3 方法 选用慢速弯手机，国产自攻螺纹钉和螺纹根管固位桩钉，聚羧酸锌粘固粉，银汞合金，光固化复合树脂及光固化机。(1)牙体预备：牙体修复前，首先清除患牙的龋坯或污垢，尽可能利用自身牙体条件灵活掌握制洞形式，制备出一定的固位形[1]。如前牙切缘缺损，可沿缺损边缘制备短斜面，增加牙体组织与修复材料的接触面积；应用根管桩钉者，应完善根管治疗。此外还应调磨影响咬关系的已伸长对牙及倾斜相邻牙，保障修复物所需厚度。(2)定位：通过牙体X线片对牙齿内部解剖仔细评估，结合外部条件，确定固位钉类型、钉道部位、深度、方向及数目，估计好安放固位钉后，周围有足够空间充入充填材料。自攻固位钉应位于牙齿较坚实部位的健康牙本质上，距釉牙本质界不少于1 mm。根管桩钉定位视根管方向而定。(3)钉道制备：前牙缺损多采用自攻螺纹钉，先用小球钻精确磨出定点凹，再用慢速弯手机将小麻花钻头缓缓打入牙本质中，深度不可超过1.5～2 mm，一次持续加压到达所需深度，然后循原方向退出后停机，钉道可与牙长轴平行，也可因实际情况稍加改变，两根以上固位钉以不平行安放为佳。双尖牙和磨牙多采用根管螺纹桩钉加强固位。可用慢速弯手机将配套之麻花钻缓缓沿根管方向打入预定深度，一般3～4 mm深可使桩钉得到足够的固位[2]。(4)固位钉的安放：自攻钉道制备后，可将自攻钉安在慢速弯手机上以极慢速度打入钉孔，达到深度即自断。本文多采用金属器械如血管钳安放固位钉。根管桩钉道制成后，将桩钉缓缓旋入钉道，固位钉插入全长后将钉倒旋1/4转，如有松动，可用聚羧酸粘固粉粘固。(5)牙体外形恢复：前牙多采用光固化复合树脂修复，后牙多采用银汞合金充填，也可用树脂修复。外形以便利形为主，避免过大的剪切力和力的作用，必要时增加套冠修复。
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1.4 疗效评定标准 良好：充填物及牙体完好，无叩痛，无松动，能行使正常功能。一般：充填物部分脱落，固位钉无松脱，且临床症状不明显。差：充填物断裂及脱落，牙齿叩痛明显，松动Ⅲ度，冠根折裂。
2 结果
24颗前牙切角及切缘缺损，修复良好23颗，一般1颗；28颗双尖牙大面积缺损，修复良好27颗，一般1颗；33颗磨牙大面积缺损修复良好30颗，一般1颗，差2颗。观察2年，1例切角缺损之切牙及1例大面积缺损之双尖牙修复1个月后部分充填物崩缺，但固位钉无松脱，已重新修复。1例大面积缺损之磨牙修复2个月后接受复查，患者诉咀嚼时修复牙疼痛，检查时有轻叩痛，但充填物无松动，牙齿松动Ⅰ度，发现充填物存在过高点，经调磨并应用药物治疗，1周后患牙疼痛症状消失。半年后复查有2例大面积缺损磨牙其充填物及固位钉脱落，给予重新修复。其余各类型患牙修复良好。
3 讨论
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常规牙体缺损的充填方法，需要有较多的牙体组织及良好的固位形态，而牙体实际条件往往不甚理想，充填物易脱落，本文采用安放固位钉结合固位形制备可较好地解决此方面的问题。固位钉安放于牙体上固位作用强，可防止充填物水平及向移位[1]，其螺纹设计可增加与充填材料的接触面积，与之成为一体。自攻螺纹钉安放于牙本质内，增加牙本质机械锁扣力，并藉螺纹结构与生物力学台阶使其具良好的抗多向拉脱、扭转和弯曲的能力，根管桩钉亦如此，且桩钉横径为圆形，其深度达根管2/3，能获得足够固位，并可预防根纵折。Liberman等[3]报道复合树脂修复二类洞时在龈壁放置固位钉可明显改善边缘封闭，减少微漏的发生。此外应用固位钉，可避免对牙体组织过多切割，就诊时间短，经济实用，很好地满足了患者保留患牙的要求。但不应由于安放固位钉后就忽视固位形的制备，固位钉毕竟是一种辅助装置，牙体自身的固位能力是宝贵的，笔者认为二者结合应用更能达到理想效果。
固位钉应用中，易出现以下问题：(1)应用于活髓牙时，穿髓致牙髓损伤；(2)根管桩钉打入时侧穿或打入根分叉部致相应部位病变；(3)操作不当使牙体组织脱水、产热，引致牙髓牙体组织损伤。因此，临床操作很重要。首先应精确定位，慎重选择钉的类型及数目，自攻螺纹钉一般用2～4个，根管桩钉数目视根管情况及牙冠缺损而定，一般来说，缺一轴面，用两颗钉，缺一牙尖，用一颗钉，数目不宜过多，以免影响剩余牙体的抗力。钉道位置应避免放置于根分叉和髓腔壁薄的部位。然后在制备钉道时，钻头速度要慢，可避免牙体脱水和过度产热。安放自攻固位钉时使用金属器械可有效减少传递至钉尖部的热量，避免损伤牙髓[4]。另外，还应注意用充填材料充填时勿弄松固位钉，钉要被完全包埋于充填物中，固位钉在充填物中长度约1.5～2 mm，顶端离充填物表面厚度不宜少于2 mm。牙体外形恢复既要使患牙有一定功能，也要使其避免较大的力，可采用减轻、降低咬合等方法。
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放置固位钉的目的在于增加充填材料的固位作用，不应视其为增力装置，更不应使其产生不良应力，尤其在钉安放时，不宜旋入过紧。实验室研究证明：摩擦固位钉及自攻钉插入所产生的应力可能会造成周围牙组织的裂缝[2]，我们采用固位钉插入全长后再倒旋1/4转可降低钉周围的应力集中。此外，国产固位钉表面有24K金镀层，可防腐蚀，因此操作时不应损坏钉的镀层，否则金属腐蚀产物会沉积于周围牙组织并穿透牙髓引起病变，或致钉体积膨胀，使冠根折裂[2]。
本组病例中，1例磨牙修复后出现咀嚼疼痛，原因在于充填物存在过高点，因此充填后应仔细检查其咬情况。2例充填物部分崩脱，考虑是操作时未能压紧充填材料或粘结过程操作不当所致。2例磨牙的充填物及固位钉均脱落，与钉道深度不足，安放固位钉不稳固有关。据研究测量表明，大多数应用自攻钉的活髓牙，钉与髓腔极接近[5]，因而易引起牙髓炎致牙体修复失败，除注意操作外，笔者主张安放自攻钉后，给予口服抗生素药物，本组病例中均未出现牙髓症状。如意外穿髓，可作盖髓治疗。
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4 参考文献
1，郑麟蕃，张震康. 实用口腔科学. 北京：人民卫生出版社，1993. 829.
2，Hrsted-Bindslev P,Mjr IA. 新概念牙体修复学. 上海：上海科学技术出版社，1993. 121～124.
3，Liberman R,Gorfil G,Ben AA. Reduction of microleakage in class II composite resin restorations using retentive pins. J Oral Rehabil,1996,23(4):240～243.
4，Knight JS,Smith HB. The heat sink and its relation ship to reducing heat during pin-reduction procedures. Oper Dent,1998,23(6):299～302.
5，Dunne S,Millar B. The relationship between Universal Dental Anchorage System(UDA) pins and the dental pulp chamber in vitro. Prim Dent Care,1998,5(1):29～31., http://www.100md.com