胆道内支架辅以区域性化疗治疗恶性胆道梗阻黄洪勋 沈理 赵其德 方超
作者：黄洪勋 沈理 赵其德 方超
单位：上海市崇明县中心医院,上海 202150
关键词：胆道内支架；区域性化疗；恶性胆道梗阻
肝胆胰外科杂志000306 [中图分类号] R735.8 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0120-02
恶性胆道梗阻的治疗方法很多，但效果不佳，尤其是转移性者。可膨式胆道内支架口径大，操作方便，可视性定位，效果好，为恶性胆道梗阻提供了一个有效的治疗方法。我院治疗3例，其中2例还进行了区域性化疗，取得一定的效果，报告如下。
1 病例资料
例1，女，66岁，于1999年2月, 因反复发作性右上腹部痛、发热、巩膜及全身皮肤黄染而行剖腹探查术。术中发现肝门部有一硬块，胆总管壁增厚，管腔直径为0.1～0.2cm,置12号T管，横臂越过狭窄段达左肝管。术后上述症状复发，于术后1年在B超导引下行经皮经肝左胆管穿刺，经此通道放置二枚支架，造影检查见狭窄明显改善，而拔除原T管，原处另置管引流，7天后拔除。安置支架后14个月，症状再次发作，行ERCP检查，同时清除支架内污物，症状好转至今。
, http://www.100md.com
例2，男，64岁，1998年2月因胃癌行D2根治术，术后常规FM-F方案，经静脉化疗一个疗程。一年后，眼球及全身皮肤黄染而再次入院，B超及CT均提示胰头部及上方有实质性肿块，诊断为胃癌复发胰头部转移并发梗阻性黄疸。于入院后10天在局麻下行经皮经肝胆管穿刺，经该通道于梗阻处置入长8cm之网状可膨性金属支架一枚(直径>1cm)。同时穿刺处置引流管一枚，于7天后拔除。术后黄疸迅速消退，肝功能明显改善。置管后一个月，在X线导引下，右股动脉插管经腹腔动脉入肝固有动脉，造影证实后注入MMC 6mg,ADM 40mg,5FU 1.0,CDDP 60mg,安美舒4ml。术后常规处理。之后，每28天1次，共行6次。经B超、CT复查，病灶有明显缩小。于置导管后1年，右上腹部肿块突然增大，黄疸再发而死亡。
例3，男，58岁，1997年4月因胃癌行姑息性全胃切除术，术后常规FM-F方案化疗一疗程。1999年2月又因巩膜、全身皮肤黄染一个月再次入院。B超及CT提示：胰头部见3.5cm×3.5cm×4.5cm实质性肿块,胆囊增大，于10天后在局麻下行经皮经肝胆管穿刺术造影发现，肿块已达肝门并偏右侧肝管。引流一个月后，通过右肝管置支架二枚，当即造影肝管、胆总管通畅。常规胆管引流，术后常规处理，黄疸消退较慢。一个月后再次入院行区域性化疗，方法、剂量同例2，共三次。于置管后一年死亡。
, 百拇医药
2 讨论
内支撑胆道引流在胆道外科中占有很重要的地位，延用至今的橡皮引流管，如口径大小不等的T管或U管，无论对良性或切除与否的恶性胆管梗阻的减黄、支撑等治疗起得了良好的效果。自80年代以来，经PTCD或T管通道置支架引流术作为一项新技术，已在几个少数发达国家逐渐开展，并应用于治疗良性或恶性病变所致的梗阻性黄疸，近年来国内[1～4]也有报道。我院应用镍钛合金可膨式网状胆道内支架注入狭窄段，维持胆流通畅避免了普通导管以外引流为主，即使在狭窄处安放导管，也有管腔较小、引流不畅、不易固定、容易滑脱等缺点。例1、例2即时PTC穿刺后置管，例3经原PTCD导管引流通道置管均获一次成功。为达到超过近远端1cm的要求，其中2例置管二枚，1例置管一枚。例3肿块近肝门达右肝管起始部，故二枚中的一枚近端位于右肝管。3例均术中造影，证实支架位置合适，胆树显影好。对是否术后置管引流有不同意见，我们体会，还是在原通道或即时PTCD穿刺管处置一细引流管为好，既可对通道压迫止血又可以观察胆道内有无出血等并发症。在正常情况下引流7～10天可拔除，本组病例均在7天后拔除，患者感觉良好。
, 百拇医药
恶性肿瘤的化疗，不仅要考虑药物的适应证，还需选择合适的给药途径。李茂全[1]等通过48例不能手术或术后复发胃癌患者行胃动脉内的插管治疗，结果认为：因为晚期胃癌多为富血管型，治疗后的病灶大小及血管改变均较明显。本组病例中的例2、例3为胃癌术后作者在安内支架后一个月，又选用seldinger's技术，经股动脉、腹主动脉、腹腔动脉入肝固有动脉后，分别注入MMC 6mg、ADM 40mg、5-FU 1.0,CDDP 60mg,安美舒4ml行区域化疗。我们在术中造影发现，除造影剂主要进入肝固有动脉以外，还有少量进入脾动脉，外科学知识告诉我们，这正是胃癌局部淋巴转移的常见部位，如此的药液分布，既有利于肝、十二指肠附近的转移灶，对抑制胰腺附近、脾门的淋巴结也有好处。本组少数病例提示：注药后局部肿块缩小，肝及其他部位未发现新病灶。由于药物又经肝脏进入体循环，此时，短时间内提高了经肝的药量，既对预防肝脏病灶的发生有较好作用，又起到了与周围静脉化疗即抑制身体其他部位转移灶发生的同样效果。有报道可提高局部剂量4～22倍，其药物有效浓度持续时间延长，尤其是在肝脏。本组例2再次复发时，只是局部肿块急剧增大，而未发现其他部位的病灶。
, 百拇医药
例1也提示了一个术后最突出的支架内污染清理的问题，一般为2年，本例为1年，有人认为除肿瘤组织从网眼内挤入外，与植入后胆管上皮反应性增生有关，可以行ERCP清除据病史记载本病例为肉芽组织，惜未作病理检查，难以确定其性质。
作者简介：黄洪勋(1942-)，男，上海人，主任医师。
参考文献
[1] 李茂全，林贵，王小林，等.晚期胃癌动脉内化疗灌注与全用栓塞的临床研究[J].介入放射学杂志，1992，(1)：35-38.
[2] 谢宗贵，刘国亭，朱江帆，等.恶性胆道梗阻的联合介入[J].中国普通外科杂志，1998，4(7)：220-222.
[3] 徐尧，金春元，张汉国，等.胆道内支架引流术治疗梗阻性黄疸[J].中华放射学杂志，1994，5(28)：295-298.
[4] 胡冰，周岱云，龚彪，等.可膨式金属胆道支架解除恶性梗阻的临床应用及其疗效分析[J].中华外科杂志，1999，5(37)：282-285.
收稿日期：2000-06-30, http://www.100md.com
单位：上海市崇明县中心医院,上海 202150
关键词：胆道内支架；区域性化疗；恶性胆道梗阻
肝胆胰外科杂志000306 [中图分类号] R735.8 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0120-02
恶性胆道梗阻的治疗方法很多，但效果不佳，尤其是转移性者。可膨式胆道内支架口径大，操作方便，可视性定位，效果好，为恶性胆道梗阻提供了一个有效的治疗方法。我院治疗3例，其中2例还进行了区域性化疗，取得一定的效果，报告如下。
1 病例资料
例1，女，66岁，于1999年2月, 因反复发作性右上腹部痛、发热、巩膜及全身皮肤黄染而行剖腹探查术。术中发现肝门部有一硬块，胆总管壁增厚，管腔直径为0.1～0.2cm,置12号T管，横臂越过狭窄段达左肝管。术后上述症状复发，于术后1年在B超导引下行经皮经肝左胆管穿刺，经此通道放置二枚支架，造影检查见狭窄明显改善，而拔除原T管，原处另置管引流，7天后拔除。安置支架后14个月，症状再次发作，行ERCP检查，同时清除支架内污物，症状好转至今。
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例2，男，64岁，1998年2月因胃癌行D2根治术，术后常规FM-F方案，经静脉化疗一个疗程。一年后，眼球及全身皮肤黄染而再次入院，B超及CT均提示胰头部及上方有实质性肿块，诊断为胃癌复发胰头部转移并发梗阻性黄疸。于入院后10天在局麻下行经皮经肝胆管穿刺，经该通道于梗阻处置入长8cm之网状可膨性金属支架一枚(直径>1cm)。同时穿刺处置引流管一枚，于7天后拔除。术后黄疸迅速消退，肝功能明显改善。置管后一个月，在X线导引下，右股动脉插管经腹腔动脉入肝固有动脉，造影证实后注入MMC 6mg,ADM 40mg,5FU 1.0,CDDP 60mg,安美舒4ml。术后常规处理。之后，每28天1次，共行6次。经B超、CT复查，病灶有明显缩小。于置导管后1年，右上腹部肿块突然增大，黄疸再发而死亡。
例3，男，58岁，1997年4月因胃癌行姑息性全胃切除术，术后常规FM-F方案化疗一疗程。1999年2月又因巩膜、全身皮肤黄染一个月再次入院。B超及CT提示：胰头部见3.5cm×3.5cm×4.5cm实质性肿块,胆囊增大，于10天后在局麻下行经皮经肝胆管穿刺术造影发现，肿块已达肝门并偏右侧肝管。引流一个月后，通过右肝管置支架二枚，当即造影肝管、胆总管通畅。常规胆管引流，术后常规处理，黄疸消退较慢。一个月后再次入院行区域性化疗，方法、剂量同例2，共三次。于置管后一年死亡。
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2 讨论
内支撑胆道引流在胆道外科中占有很重要的地位，延用至今的橡皮引流管，如口径大小不等的T管或U管，无论对良性或切除与否的恶性胆管梗阻的减黄、支撑等治疗起得了良好的效果。自80年代以来，经PTCD或T管通道置支架引流术作为一项新技术，已在几个少数发达国家逐渐开展，并应用于治疗良性或恶性病变所致的梗阻性黄疸，近年来国内[1～4]也有报道。我院应用镍钛合金可膨式网状胆道内支架注入狭窄段，维持胆流通畅避免了普通导管以外引流为主，即使在狭窄处安放导管，也有管腔较小、引流不畅、不易固定、容易滑脱等缺点。例1、例2即时PTC穿刺后置管，例3经原PTCD导管引流通道置管均获一次成功。为达到超过近远端1cm的要求，其中2例置管二枚，1例置管一枚。例3肿块近肝门达右肝管起始部，故二枚中的一枚近端位于右肝管。3例均术中造影，证实支架位置合适，胆树显影好。对是否术后置管引流有不同意见，我们体会，还是在原通道或即时PTCD穿刺管处置一细引流管为好，既可对通道压迫止血又可以观察胆道内有无出血等并发症。在正常情况下引流7～10天可拔除，本组病例均在7天后拔除，患者感觉良好。
, 百拇医药
恶性肿瘤的化疗，不仅要考虑药物的适应证，还需选择合适的给药途径。李茂全[1]等通过48例不能手术或术后复发胃癌患者行胃动脉内的插管治疗，结果认为：因为晚期胃癌多为富血管型，治疗后的病灶大小及血管改变均较明显。本组病例中的例2、例3为胃癌术后作者在安内支架后一个月，又选用seldinger's技术，经股动脉、腹主动脉、腹腔动脉入肝固有动脉后，分别注入MMC 6mg、ADM 40mg、5-FU 1.0,CDDP 60mg,安美舒4ml行区域化疗。我们在术中造影发现，除造影剂主要进入肝固有动脉以外，还有少量进入脾动脉，外科学知识告诉我们，这正是胃癌局部淋巴转移的常见部位，如此的药液分布，既有利于肝、十二指肠附近的转移灶，对抑制胰腺附近、脾门的淋巴结也有好处。本组少数病例提示：注药后局部肿块缩小，肝及其他部位未发现新病灶。由于药物又经肝脏进入体循环，此时，短时间内提高了经肝的药量，既对预防肝脏病灶的发生有较好作用，又起到了与周围静脉化疗即抑制身体其他部位转移灶发生的同样效果。有报道可提高局部剂量4～22倍，其药物有效浓度持续时间延长，尤其是在肝脏。本组例2再次复发时，只是局部肿块急剧增大，而未发现其他部位的病灶。
, 百拇医药
例1也提示了一个术后最突出的支架内污染清理的问题，一般为2年，本例为1年，有人认为除肿瘤组织从网眼内挤入外，与植入后胆管上皮反应性增生有关，可以行ERCP清除据病史记载本病例为肉芽组织，惜未作病理检查，难以确定其性质。
作者简介：黄洪勋(1942-)，男，上海人，主任医师。
参考文献
[1] 李茂全，林贵，王小林，等.晚期胃癌动脉内化疗灌注与全用栓塞的临床研究[J].介入放射学杂志，1992，(1)：35-38.
[2] 谢宗贵，刘国亭，朱江帆，等.恶性胆道梗阻的联合介入[J].中国普通外科杂志，1998，4(7)：220-222.
[3] 徐尧，金春元，张汉国，等.胆道内支架引流术治疗梗阻性黄疸[J].中华放射学杂志，1994，5(28)：295-298.
[4] 胡冰，周岱云，龚彪，等.可膨式金属胆道支架解除恶性梗阻的临床应用及其疗效分析[J].中华外科杂志，1999，5(37)：282-285.
收稿日期：2000-06-30, http://www.100md.com