24例外伤性脑疝患者的救治护理
作者：何以君 刘小明 史开垠
单位：何以君(湖南省常德市第一人民医院，中国湖南 常德 415003)；刘小明(湖南省常德市第一人民医院，中国湖南 常德 415003)；史开垠(湖南省常德市第一人民医院，中国湖南 常德 415003)
关键词：脑疝/护理；脑疝/并发症；假脑瘤/病因学；脑水肿/病因学
湖南医学000351 [中图分类号] R651.1，R739.41 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)03-0232-02
外伤性脑疝患者，由于病情十分危重，如果不迅速采取有效地抢救措施，病人往往立即死亡。对于外伤性脑疝病人的抢救和护理，愈来愈引起人们的关注。本院1997年1月至1999年1月，抢救外伤性脑疝患者24例，成活20例。现将其护理体会报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组24例，男18例，女6例；平均年龄28(8～56)岁；手术前持续昏迷或再昏迷时间：平均7(2～18)h；入院时瞳孔：单侧散大18例，双侧散大6例；入院时呼吸：病理呼吸13例，呼吸平稳11例，平均30(7～48)次/min；头部CT：脑挫裂伤并硬膜下血肿13例，硬膜下血肿并硬膜外血肿5例，单纯硬膜下血肿和硬膜外血肿各2例；血肿量平均74(38～150)ml；术前准备：观测神志瞳孔与生命体征，清理呼吸通道，输氧、输液、脱水、备血，通知血库、化验室、手术室，备头皮、导尿、术前用药；术前准备时间：平均13(5～25)min；术后清醒时间：平均15(0.5～38)d；术后并发症：肺部感染15例，中枢性高热12例，继发性癫痫8例。
1.2 手术方法 单侧瞳孔散大者，选择血肿和脑损伤的部位，行血肿清除、去大骨瓣减压；双侧瞳孔散大者，清除血肿的同时，去双侧额颞大骨瓣减压；额颞极脑挫裂伤者，行扩大颅底入路，咬除蝶骨嵴，达到前、中颅窝底，彻底减压。
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2 讨论
2.1 术前抢救措施 脑外伤后，颅内压明显升高，致使单侧或双侧颞叶沟回由小脑幕裂孔向下疝出，压迫脑干，形成脑疝。随着时间延长，压迫加重，脑干水肿进一步发展，累及呼吸循环中枢，出现病理呼吸，血压升高，脉搏变缓，最终呼吸、心跳停止而死亡。只有在最短的时间内开颅手术，解除压迫，脑干功能才有可能恢复[1]。病人入院后，为了配合医师争取手术时机，立即成立5人中心抢救小组：甲负责保持呼吸道通畅，观测神志瞳孔与生命体征；乙负责治疗，包括备血、输液、术前用药；丙备头皮；丁联系血库，化验室，通知手术室及留置导尿管，戊进行护理记录。5个职责基本上按上述程序制定，分工协作，5～10 min内完成术前准备。值班人员少时，应沉着冷静，仅1名护士在场时，即按下述程序处理病人：把患者头部偏向一侧；脱水，备血；通知血库，化验室，手术室；备头皮；导尿，术前用药；并随时观测病情，最后完成护理记录。以上需15～25 min。结果发现术后生存率及生存质量与瞳孔散大持续时间长短有密切关系，时间愈短，预后越好。由于各级转诊医院水平不一，本组仅16例患者瞳孔变化记录完整。其中有12例在瞳孔散大2 h内时手术，术后无死亡，9例康复，2例中残，1例重残；4例在脑疝形成2～10 h内手术，术后2例死亡，2例重残。
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2.2 术后降低颅内压 术后控制脑水肿，降低颅内压，是提高患者生存质量的有力措施。对术后颅内高压患者回病房后立即静滴甘露醇脱水降压，并注意滴注速度。一般20%甘露醇250 ml在15～30 min滴完，通过血浆晶体渗透压的增高，将脑组织的水分转移到血液，使脑组织体积缩小，颅内压下降[2]。由于脑疝病人脑水肿持续时间长，水肿严重，脱水次数应增多，时间应延长。多数患者需加用利尿药增加降压效果。
抬高床头，有利颅内静脉血回流，可降低颅内压[3]。根据颅内压监测观察，作者认为床头抬高15°～20°为宜。本组病人出现小便潴留、大便干结30例次，病人躁动不安，使颅内压明显升高，通过及时导尿措施后，症状得以改善，颅内压下降。
2.3 密切注意神志、瞳孔及生命体征变化 本组护理中发现3例病人术后神志障碍加深，颅内压进行性升高，单侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，血压升高，呼吸、脉搏变缓。立即报告医师，紧急头部CT检查，1例为脑水肿加重，加强脱水，病情仍不断恶化而死亡；2例术后再发血肿，行了二次手术，痊愈出院。
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2.4 维持呼吸功能 气管切开(气切)是维持呼吸道通畅的可靠保证。脑疝病人术后昏迷时间长，程度深，呼吸功能差，平卧时舌根后坠，痰多，容易发生呼吸道阻塞，继发肺部感染，从而影响气体交换，降低血氧含量，加重脑组织缺氧。早期气切，既能保持呼吸道通畅，减少呼吸道并发症，又能改善缺氧，稳定颅内压[4]。本组16例气切，呼吸道通畅，肺部感染轻并能很快控制，血氧饱和度维持在90%以上，存活15例，死亡1例；8例未行气切，并发了不同程度呼吸道阻塞和肺部感染，血氧饱和度不稳定，存活5例，死亡3例。从气切内套管吸痰时应注意，每次吸痰前加大氧流量或吸纯氧10 min，用2 ml生理盐水稀释气道分泌物，吸痰管插入深度要足够，注意无菌操作，动作轻柔，每次吸痰时间不超过15 s。注意吸尽口鼻分泌物与呕吐物，保证有效输氧，提高血氧含量。有中枢性呼吸衰竭者，可适当应用呼吸兴奋剂。
2.5 高热护理 脑疝术后高热原因是下丘脑损伤，脑干受累，体温调节中枢功能紊乱或合并感染。体温常高达40 ℃以上，不易控制。由于高热，脑代谢增加，脑水肿加重，直接威胁患者生命，影响生存质量，是脑疝护理的重点[5]。首先要保持病房通风，控制室温。然后采取酒精擦浴、冬眠冰敷。对体温下降不明显仍高于39 ℃者，可用犀牛角炼末，加入冰盐水灌肠洗胃；肌注盐酸异丙嗪25 mg，30 min后将冷冻至4 ℃的液体静脉输入；头置冰帽。运用上述方法，一般1～2 h能控制体温。本组术后12例出现中枢性高热，10例经上述处理得以控制，2例控制不力而死亡。
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另外，脑疝术后，因病程长，病人往往体质虚弱，抵抗力下降，护理时应注意鼻饲方法及质量，保持患者营养平衡，防止褥疮发生，加强基础护理，预防并发症。
[作者简介] 何以君(1959-)，女，湖南浏阳县人，主管护师，主要从事儿科临床护理工作。
[参 考 文 献]
[1] 涂通今.急诊神经外科学[M].北京：人民军医出版社，1995.106-113.
[2] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998.197-198.
[3] 许百男.体位对颅内压的影响[J].中华神经外科学杂志，1998，(4)：246.
[4] 郭银香，孙国权.重型、特重型颅脑损伤患者肺部感染的预防[J].中华护理学杂志，1992，(1)：73.
[5] 王鲁群.中枢性高热降温护理[J].中华护理学杂志，1989，(12)：713.
[收稿日期] 1999-11-15, http://www.100md.com
单位：何以君(湖南省常德市第一人民医院，中国湖南 常德 415003)；刘小明(湖南省常德市第一人民医院，中国湖南 常德 415003)；史开垠(湖南省常德市第一人民医院，中国湖南 常德 415003)
关键词：脑疝/护理；脑疝/并发症；假脑瘤/病因学；脑水肿/病因学
湖南医学000351 [中图分类号] R651.1，R739.41 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)03-0232-02
外伤性脑疝患者，由于病情十分危重，如果不迅速采取有效地抢救措施，病人往往立即死亡。对于外伤性脑疝病人的抢救和护理，愈来愈引起人们的关注。本院1997年1月至1999年1月，抢救外伤性脑疝患者24例，成活20例。现将其护理体会报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组24例，男18例，女6例；平均年龄28(8～56)岁；手术前持续昏迷或再昏迷时间：平均7(2～18)h；入院时瞳孔：单侧散大18例，双侧散大6例；入院时呼吸：病理呼吸13例，呼吸平稳11例，平均30(7～48)次/min；头部CT：脑挫裂伤并硬膜下血肿13例，硬膜下血肿并硬膜外血肿5例，单纯硬膜下血肿和硬膜外血肿各2例；血肿量平均74(38～150)ml；术前准备：观测神志瞳孔与生命体征，清理呼吸通道，输氧、输液、脱水、备血，通知血库、化验室、手术室，备头皮、导尿、术前用药；术前准备时间：平均13(5～25)min；术后清醒时间：平均15(0.5～38)d；术后并发症：肺部感染15例，中枢性高热12例，继发性癫痫8例。
1.2 手术方法 单侧瞳孔散大者，选择血肿和脑损伤的部位，行血肿清除、去大骨瓣减压；双侧瞳孔散大者，清除血肿的同时，去双侧额颞大骨瓣减压；额颞极脑挫裂伤者，行扩大颅底入路，咬除蝶骨嵴，达到前、中颅窝底，彻底减压。
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2 讨论
2.1 术前抢救措施 脑外伤后，颅内压明显升高，致使单侧或双侧颞叶沟回由小脑幕裂孔向下疝出，压迫脑干，形成脑疝。随着时间延长，压迫加重，脑干水肿进一步发展，累及呼吸循环中枢，出现病理呼吸，血压升高，脉搏变缓，最终呼吸、心跳停止而死亡。只有在最短的时间内开颅手术，解除压迫，脑干功能才有可能恢复[1]。病人入院后，为了配合医师争取手术时机，立即成立5人中心抢救小组：甲负责保持呼吸道通畅，观测神志瞳孔与生命体征；乙负责治疗，包括备血、输液、术前用药；丙备头皮；丁联系血库，化验室，通知手术室及留置导尿管，戊进行护理记录。5个职责基本上按上述程序制定，分工协作，5～10 min内完成术前准备。值班人员少时，应沉着冷静，仅1名护士在场时，即按下述程序处理病人：把患者头部偏向一侧；脱水，备血；通知血库，化验室，手术室；备头皮；导尿，术前用药；并随时观测病情，最后完成护理记录。以上需15～25 min。结果发现术后生存率及生存质量与瞳孔散大持续时间长短有密切关系，时间愈短，预后越好。由于各级转诊医院水平不一，本组仅16例患者瞳孔变化记录完整。其中有12例在瞳孔散大2 h内时手术，术后无死亡，9例康复，2例中残，1例重残；4例在脑疝形成2～10 h内手术，术后2例死亡，2例重残。
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2.2 术后降低颅内压 术后控制脑水肿，降低颅内压，是提高患者生存质量的有力措施。对术后颅内高压患者回病房后立即静滴甘露醇脱水降压，并注意滴注速度。一般20%甘露醇250 ml在15～30 min滴完，通过血浆晶体渗透压的增高，将脑组织的水分转移到血液，使脑组织体积缩小，颅内压下降[2]。由于脑疝病人脑水肿持续时间长，水肿严重，脱水次数应增多，时间应延长。多数患者需加用利尿药增加降压效果。
抬高床头，有利颅内静脉血回流，可降低颅内压[3]。根据颅内压监测观察，作者认为床头抬高15°～20°为宜。本组病人出现小便潴留、大便干结30例次，病人躁动不安，使颅内压明显升高，通过及时导尿措施后，症状得以改善，颅内压下降。
2.3 密切注意神志、瞳孔及生命体征变化 本组护理中发现3例病人术后神志障碍加深，颅内压进行性升高，单侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，血压升高，呼吸、脉搏变缓。立即报告医师，紧急头部CT检查，1例为脑水肿加重，加强脱水，病情仍不断恶化而死亡；2例术后再发血肿，行了二次手术，痊愈出院。
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2.4 维持呼吸功能 气管切开(气切)是维持呼吸道通畅的可靠保证。脑疝病人术后昏迷时间长，程度深，呼吸功能差，平卧时舌根后坠，痰多，容易发生呼吸道阻塞，继发肺部感染，从而影响气体交换，降低血氧含量，加重脑组织缺氧。早期气切，既能保持呼吸道通畅，减少呼吸道并发症，又能改善缺氧，稳定颅内压[4]。本组16例气切，呼吸道通畅，肺部感染轻并能很快控制，血氧饱和度维持在90%以上，存活15例，死亡1例；8例未行气切，并发了不同程度呼吸道阻塞和肺部感染，血氧饱和度不稳定，存活5例，死亡3例。从气切内套管吸痰时应注意，每次吸痰前加大氧流量或吸纯氧10 min，用2 ml生理盐水稀释气道分泌物，吸痰管插入深度要足够，注意无菌操作，动作轻柔，每次吸痰时间不超过15 s。注意吸尽口鼻分泌物与呕吐物，保证有效输氧，提高血氧含量。有中枢性呼吸衰竭者，可适当应用呼吸兴奋剂。
2.5 高热护理 脑疝术后高热原因是下丘脑损伤，脑干受累，体温调节中枢功能紊乱或合并感染。体温常高达40 ℃以上，不易控制。由于高热，脑代谢增加，脑水肿加重，直接威胁患者生命，影响生存质量，是脑疝护理的重点[5]。首先要保持病房通风，控制室温。然后采取酒精擦浴、冬眠冰敷。对体温下降不明显仍高于39 ℃者，可用犀牛角炼末，加入冰盐水灌肠洗胃；肌注盐酸异丙嗪25 mg，30 min后将冷冻至4 ℃的液体静脉输入；头置冰帽。运用上述方法，一般1～2 h能控制体温。本组术后12例出现中枢性高热，10例经上述处理得以控制，2例控制不力而死亡。
, http://www.100md.com
另外，脑疝术后，因病程长，病人往往体质虚弱，抵抗力下降，护理时应注意鼻饲方法及质量，保持患者营养平衡，防止褥疮发生，加强基础护理，预防并发症。
[作者简介] 何以君(1959-)，女，湖南浏阳县人，主管护师，主要从事儿科临床护理工作。
[参 考 文 献]
[1] 涂通今.急诊神经外科学[M].北京：人民军医出版社，1995.106-113.
[2] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998.197-198.
[3] 许百男.体位对颅内压的影响[J].中华神经外科学杂志，1998，(4)：246.
[4] 郭银香，孙国权.重型、特重型颅脑损伤患者肺部感染的预防[J].中华护理学杂志，1992，(1)：73.
[5] 王鲁群.中枢性高热降温护理[J].中华护理学杂志，1989，(12)：713.
[收稿日期] 1999-11-15, http://www.100md.com