风湿性心脏病慢性心房颤动f波振幅的电生理研究
李莉 张宝仁 汪曾炜 朱家麟 郝家华 李建红
摘要 对风湿性心脏病(简称风心病)慢性心房颤动(AF)的房波电振幅特点进行研究以探讨其在AF产生和持续中的作用。对39例风心病慢性AF患者在术前作16导左、右房同步心外膜标测图进行分析并与10例正常人(对照组)心内电生理检查结果相对比。结果：风心病慢性AF的f波振幅有如下特征：①左房f波振幅明显低于对照组(0.94±0.58 mV vs 1.86±0.61 mV,P=0.0004)。②左房后壁中、下部f波振幅明显低于对照组，P<0.001。③左房后壁上、中、下部位f波振幅明显低于右房，P<0.05。④14例AF电复律后心房各部位的A波幅明显大于术前f波振幅，P<0.01。⑤左心耳f波振幅显著大于左房上、中、下部(1.21±1.32 mV vs 1.01±1.08,0.68±0.61,0.77±0.69 mV，P均<0.05)；左房上部f波振幅显著大于左房中部(1.01±1.08 mV vs 0.67±0.61 mV,P=0.0366)。⑥AF组f波振幅与心房内径和容积无相关。结论：左房中、下部f波振幅最低，在左房心耳、左房上和左房中、下部之间存在明显电位差，提示左房中、下部是最易产生各向异性传导的部位，推测为AF起源，在明显电位差的部位易形成折返环。
, 百拇医药
关键词：风湿性心脏病 心房颤动 f波振幅 电生理学
心房波振幅的大小与除极的综合向量和膜电位有关，当心房颤动(AF)时，心房肌细胞的电生理特性发生变化，产生大小不等、方向不同的折返环，使细胞除极的合胞体功能丧失形成心房激动波各向异性传导及细小碎裂的f波。f波的振幅大小可能对弄清AF机制有重要意义。笔者对风湿性心脏病(简称风心病)慢性AF的房波电振幅特点进行研究，旨在探讨其在AF产生和持续中的作用。
1 资料与方法1.1 研究对象 风湿性瓣膜病慢性AF需手术治疗的患者39例(AF组)，男12例、女27例，年龄41.64±9.40(20～62)岁，风心病史2～30年，慢性AF 3个月～10年。二尖瓣病变13例，二尖瓣合并主动脉瓣病变3例，二尖瓣合并主动脉瓣、三尖瓣病变10例，二尖瓣合并三尖瓣病变13例。选择同期行射频治疗的房室旁道或房室结双径路的患者10例作为对照组，男3例、女7例，年龄35.72±12.36(15～52)岁，均无器质性心脏病及AF病史，常规电生理检查未诱发出AF。
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1.2 心外膜标测 开胸作上、下腔静脉插管后，体外转流前行心房标测。在左、右心耳，右室前壁缝双极扣状电极，电极间距1 mm。用Halo导管标测，电极双极间距1 mm，标测双极间距7 mm，同步标测左、右心耳及心房后壁，同体表心电图Ⅱ 导联作16导同步记录。电压1～2.5 mV/cm，走纸速度50～200 mm/s，标测后行电击复律，复律成功及资料完整的14例作除颤前后配对房波电位振幅对比。
1.3 电生理检查 心内电生理检查前停用抗心律失常药5个半衰期以上。局麻下穿刺右颈内静脉和双侧股静脉，送入高位右房(HRA)、His束、冠状静脉窦(CS)和右室心尖(RVA)等电极。窦性心律下用大头电极分别在HRA，右房侧壁、后壁和右房间隔的上、中、下部及CS远(Csd)、中(CSm)、近(CSp)的12个点作标测记录局部心房电激动，然后测量激动周长、电压值及心房激动时间。同步记录HRA、His束、CS、RVA和大头电极标测点的局部电位图，电压1 mV/cm，走纸速度50～200 mm/s。
, 百拇医药
1.4 标测资料分析 窦性心律时测量A波最大本位曲折的峰峰振幅，随机取10个A波振幅计算平均值。AF的f波振幅测量在存在等电位线时取f波的最大本位曲折的峰峰振幅，以25个f波振幅取平均值。如无等电位线则每200 ms取一个f波的最大本位曲折峰峰振幅，连续25个f波振幅取平均值。
1.5 统计分析 AF组每例均取术前超声心动图心尖四腔心切面测量的左、右房直径及容积，分别与心外膜标测的左、右房的f波振幅值作相关比较。计量数据用±s表示，利用SAS软件包，采用配对、团体t检验和相关分析进行统计学处理，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 AF组与对照组f波振幅的比较 AF组的左房f波振幅明显低于对照组(0.94±0.58 mV vs 1.86±0.61 mV,P=0.0004)；右房f波振幅与对照组比较无显著差别(1.51±0.72 mV vs 1.93±0.35 mV,P=1.44)。左房后壁中、下部f波振幅明显低于对照组(见表1)。
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2.2 AF组各部位f波振幅的比较 左房后壁上、中、下部位的f波振幅明显低于右房的相应部位，见表1。AF组左心耳f波振幅显著大于左房上、中、下部，P分别为0.04，0.0001，0.0017，左房上部f波振幅显著大于左房中部，P=0.0366。
表1 AF组与对照组及AF组中左、右房各部位f波振幅的比较(x±s，mV)
组别
例数
右房
左房
心耳
上部
中部
下部
, 百拇医药
心耳
上部
中部
下部
AF组
39
1.43±1.10
1.50±1.03
1.62±1.08
1.55±1.26
1.21±1.32
1.01±1.08
0.68±0.61
, 百拇医药
0.77±0.69
对照组
10
2.21±0.50
1.66±0.18
2.14±0.83
1.64±0.94
1.34±0.92
1.68±1.08
2.34±1.16
2.08±1.37
P
, 百拇医药
0.07
0.69
0.23
0.86
0.80
0.13
0.0001
0.0003
注：在AF组中，左房心耳，上、中、下部f波振幅与右房相应部位f波振幅比较，P分别为0.47，0.013，0.0001，0.0006
2.3 AF组电复律前、后心房波振幅的比较 见表2。14例患者除颤复律后各部位窦性A波的振幅明显大于f波振幅，P均<0.01。
, 百拇医药
表2 AF组除颤前、后心房波振幅比较(x±s，mV)
类别
例数
右房
左房
心耳
上部
中部
下部
心耳
上部
中部
下部
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除颤前f波振幅
14
1.33±1.04
1.36±0.99
1.27±1.35
1.47±1.02
1.62±1.28
0.73±1.01
0.63±0.62
0.82±0.62
除颤后A波振幅
14
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2.30±1.45
1.91±1.59
1.39±0.93
1.61±1.22
1.95±1.56
1.83±1.54
1.74±1.51
1.69±1.34
P
0.0001
0.0006
0.0001
, 百拇医药
0.0003
0.0004
0.0006
0.0008
0.0006
2.4 相关分析 AF组的右房内径为5.81±1.49 cm、容积为79.14±70.32 cm3；左房内径为7.24±0.89 cm、容积为216.15±100.19 cm3。左、右房各部位f波振幅与其内径和容积无相关(见表3)。 表3 左、右房各部位f波振幅与相应心房直径、容积的相关系数值(n=39)
部位
右房
左房
, 百拇医药
直径
P
容积
P
直径
P
容积
P
心耳
-0.16
0.33
-0.16
0.35
, http://www.100md.com -0.18
0.3
-0.02
0.93
上部
-0.06
0.69
-0.30
0.06
-0.21
0.2
0.05
0.77
, 百拇医药
中部
0.05
0.75
0.07
0.66
-0.07
0.65
-0.12
0.48
下部
-0.14
0.38
0.02
, 百拇医药
0.89
-0.02
0.89
-0.17
0.31
3 讨论 AF的主要特征之一是心电图上P波消失代之以一系列连续快速、不规则的心房激动波，心电图上命名为f波。在同一导联上f波形态不同、大小不等、间隔不均。f波可粗大、可细小，有些作者提出V1导联f波>1 mm者为粗大型AF，而<1 mm者称为细小AF，一般粗大型AF率较慢，而细小型AF频率较快，后者不易被奎尼丁或直接电击转律。但仅仅根据体表心电图的结论对f波振幅的认识显然不能满足AF电生理研究的需要，心房内标测对f振幅的研究甚少，对风心病慢性AF的f波振幅研究尚未见报道。Wood等[1]于1996年对69例自动夺获起搏器患者在窦性心律和阵发性AF或心房扑动(简称房扑)时，利用起搏器心房双极电极进行心肌f波振幅测试，发现25例阵发性AF患者窦性心律时A波振幅为1.59±1.36 mV，而在AF时为0.77±0.58 mV(P<0.0001)。44例房扑患者在窦性心律时A波振幅为1.81±2.07 mV，而在房扑时为1.5±1.81 mV(P<0.0001)。AF和房扑时的振幅仅是窦性心律时的20%，窦性A波的振幅与房扑、AF的f波呈显著相关性(r分别为0.79,0.94,P均<0.0001)。但这仅仅是HRA一个部位的双极标测，观察对象均为阵发性AF或房扑的患者。在笔者39例风心病慢性AF心外膜16导同步标测结果显示左房中、下部f波振幅明显小于对照组(P<0.001)，左房上、中、下f波振幅也明显小于右房(P<0.05～0.001)。左房中、下部f波均值为0.68±0.61和0.77±0.69 mV。振幅降低的原因推测与风心病二尖瓣病变使心房肌结构有各向异性(anisotropic)有关。因为f波是心房整体向量的反映，同一时刻除极的整体向量越大，反映于标测图上的f波振幅越大。如果局部心肌纤维发生退行性变，心肌纤维束被结缔组织分割，使除极电流通过非均一各向异性传导时除极整体向量变小，f波的振幅变小。在我们的系列研究中发现左房后壁中部f波振幅最低，心房有效不应期也最短并与波长指数呈正相关，说明该部位心肌最具各向异性传导，易形成折返。值得注意的是本文14例慢性AF除颤复律后左房中部的A波振幅与心房其他部位标测的振幅一样明显高于除颤前(P均<0.001)，进一步说明f波振幅的降低与局部心肌电生理特性形成的功能性折返有关。
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本研究结果显示左心耳f波振幅显著大于左房上、中、下部，同时我们对该部位波长和不应期的研究中亦发现左心耳的波长和有效不应期最长，因此左心耳与心房体部的不应期弥散度大，易形成相对大的稳定的折返环。
本研究结果显示f波振幅与心房直径和容积无相关，除颤前后振幅的显著差异证实f波振幅与折返环数目和心脏合胞体除极向量的大小有关。但左房中、下部的f波和除颤后的A波振幅均显著低于其他部位，其与左心房压力容积病理改变的关系尚需作进一步研究。AF的产生缘于心房增大并可进一步使心房增大已有文献报道[2，3]，但超声心动图在心房除颤后并不能发现在除颤前f波和窦性A波振幅与左房容积相关[4]。超声发现的心房收缩A峰值与心房容积无相关，与笔者观察的心房f波电位值与心房容积无相关是一致的。* 中国博士后科学基金资助课题[中博基(1997)7号]
作者单位：第二军医大学长海医院胸心外科(上海 200433)
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参考文献 1 Wood MA,Moskovljvic P,Stambler BS,et al.Comparison of bipolar atrial electrogram amplitude in sinus rhythm,atrial fibrillation,and atrial flutter.PACE,1996,19:150
2 Keren G,Etzion T,Sherez J,et al.Atrial fibrillation and atrial enlargement in patients with mitral stenosis.Am Heart J,1987,114:1 146
3 Henry WL,Morganroth J,Pearlman AS,et al.Relation between echocardiographically determined left atrial size and atrial fibrillation.Circulation,1976,53:273
4 Hemodynamics and echocardiograms before and after cardioversion of atrial fibrillation to normal sinus rhythm.Chest,1979,76:521, http://www.100md.com
摘要 对风湿性心脏病(简称风心病)慢性心房颤动(AF)的房波电振幅特点进行研究以探讨其在AF产生和持续中的作用。对39例风心病慢性AF患者在术前作16导左、右房同步心外膜标测图进行分析并与10例正常人(对照组)心内电生理检查结果相对比。结果：风心病慢性AF的f波振幅有如下特征：①左房f波振幅明显低于对照组(0.94±0.58 mV vs 1.86±0.61 mV,P=0.0004)。②左房后壁中、下部f波振幅明显低于对照组，P<0.001。③左房后壁上、中、下部位f波振幅明显低于右房，P<0.05。④14例AF电复律后心房各部位的A波幅明显大于术前f波振幅，P<0.01。⑤左心耳f波振幅显著大于左房上、中、下部(1.21±1.32 mV vs 1.01±1.08,0.68±0.61,0.77±0.69 mV，P均<0.05)；左房上部f波振幅显著大于左房中部(1.01±1.08 mV vs 0.67±0.61 mV,P=0.0366)。⑥AF组f波振幅与心房内径和容积无相关。结论：左房中、下部f波振幅最低，在左房心耳、左房上和左房中、下部之间存在明显电位差，提示左房中、下部是最易产生各向异性传导的部位，推测为AF起源，在明显电位差的部位易形成折返环。
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关键词：风湿性心脏病 心房颤动 f波振幅 电生理学
心房波振幅的大小与除极的综合向量和膜电位有关，当心房颤动(AF)时，心房肌细胞的电生理特性发生变化，产生大小不等、方向不同的折返环，使细胞除极的合胞体功能丧失形成心房激动波各向异性传导及细小碎裂的f波。f波的振幅大小可能对弄清AF机制有重要意义。笔者对风湿性心脏病(简称风心病)慢性AF的房波电振幅特点进行研究，旨在探讨其在AF产生和持续中的作用。
1 资料与方法1.1 研究对象 风湿性瓣膜病慢性AF需手术治疗的患者39例(AF组)，男12例、女27例，年龄41.64±9.40(20～62)岁，风心病史2～30年，慢性AF 3个月～10年。二尖瓣病变13例，二尖瓣合并主动脉瓣病变3例，二尖瓣合并主动脉瓣、三尖瓣病变10例，二尖瓣合并三尖瓣病变13例。选择同期行射频治疗的房室旁道或房室结双径路的患者10例作为对照组，男3例、女7例，年龄35.72±12.36(15～52)岁，均无器质性心脏病及AF病史，常规电生理检查未诱发出AF。
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1.2 心外膜标测 开胸作上、下腔静脉插管后，体外转流前行心房标测。在左、右心耳，右室前壁缝双极扣状电极，电极间距1 mm。用Halo导管标测，电极双极间距1 mm，标测双极间距7 mm，同步标测左、右心耳及心房后壁，同体表心电图Ⅱ 导联作16导同步记录。电压1～2.5 mV/cm，走纸速度50～200 mm/s，标测后行电击复律，复律成功及资料完整的14例作除颤前后配对房波电位振幅对比。
1.3 电生理检查 心内电生理检查前停用抗心律失常药5个半衰期以上。局麻下穿刺右颈内静脉和双侧股静脉，送入高位右房(HRA)、His束、冠状静脉窦(CS)和右室心尖(RVA)等电极。窦性心律下用大头电极分别在HRA，右房侧壁、后壁和右房间隔的上、中、下部及CS远(Csd)、中(CSm)、近(CSp)的12个点作标测记录局部心房电激动，然后测量激动周长、电压值及心房激动时间。同步记录HRA、His束、CS、RVA和大头电极标测点的局部电位图，电压1 mV/cm，走纸速度50～200 mm/s。
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1.4 标测资料分析 窦性心律时测量A波最大本位曲折的峰峰振幅，随机取10个A波振幅计算平均值。AF的f波振幅测量在存在等电位线时取f波的最大本位曲折的峰峰振幅，以25个f波振幅取平均值。如无等电位线则每200 ms取一个f波的最大本位曲折峰峰振幅，连续25个f波振幅取平均值。
1.5 统计分析 AF组每例均取术前超声心动图心尖四腔心切面测量的左、右房直径及容积，分别与心外膜标测的左、右房的f波振幅值作相关比较。计量数据用±s表示，利用SAS软件包，采用配对、团体t检验和相关分析进行统计学处理，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 AF组与对照组f波振幅的比较 AF组的左房f波振幅明显低于对照组(0.94±0.58 mV vs 1.86±0.61 mV,P=0.0004)；右房f波振幅与对照组比较无显著差别(1.51±0.72 mV vs 1.93±0.35 mV,P=1.44)。左房后壁中、下部f波振幅明显低于对照组(见表1)。
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2.2 AF组各部位f波振幅的比较 左房后壁上、中、下部位的f波振幅明显低于右房的相应部位，见表1。AF组左心耳f波振幅显著大于左房上、中、下部，P分别为0.04，0.0001，0.0017，左房上部f波振幅显著大于左房中部，P=0.0366。
表1 AF组与对照组及AF组中左、右房各部位f波振幅的比较(x±s，mV)
组别
例数
右房
左房
心耳
上部
中部
下部
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心耳
上部
中部
下部
AF组
39
1.43±1.10
1.50±1.03
1.62±1.08
1.55±1.26
1.21±1.32
1.01±1.08
0.68±0.61
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0.77±0.69
对照组
10
2.21±0.50
1.66±0.18
2.14±0.83
1.64±0.94
1.34±0.92
1.68±1.08
2.34±1.16
2.08±1.37
P
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0.07
0.69
0.23
0.86
0.80
0.13
0.0001
0.0003
注：在AF组中，左房心耳，上、中、下部f波振幅与右房相应部位f波振幅比较，P分别为0.47，0.013，0.0001，0.0006
2.3 AF组电复律前、后心房波振幅的比较 见表2。14例患者除颤复律后各部位窦性A波的振幅明显大于f波振幅，P均<0.01。
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表2 AF组除颤前、后心房波振幅比较(x±s，mV)
类别
例数
右房
左房
心耳
上部
中部
下部
心耳
上部
中部
下部
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除颤前f波振幅
14
1.33±1.04
1.36±0.99
1.27±1.35
1.47±1.02
1.62±1.28
0.73±1.01
0.63±0.62
0.82±0.62
除颤后A波振幅
14
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2.30±1.45
1.91±1.59
1.39±0.93
1.61±1.22
1.95±1.56
1.83±1.54
1.74±1.51
1.69±1.34
P
0.0001
0.0006
0.0001
, 百拇医药
0.0003
0.0004
0.0006
0.0008
0.0006
2.4 相关分析 AF组的右房内径为5.81±1.49 cm、容积为79.14±70.32 cm3；左房内径为7.24±0.89 cm、容积为216.15±100.19 cm3。左、右房各部位f波振幅与其内径和容积无相关(见表3)。 表3 左、右房各部位f波振幅与相应心房直径、容积的相关系数值(n=39)
部位
右房
左房
, 百拇医药
直径
P
容积
P
直径
P
容积
P
心耳
-0.16
0.33
-0.16
0.35
, http://www.100md.com -0.18
0.3
-0.02
0.93
上部
-0.06
0.69
-0.30
0.06
-0.21
0.2
0.05
0.77
, 百拇医药
中部
0.05
0.75
0.07
0.66
-0.07
0.65
-0.12
0.48
下部
-0.14
0.38
0.02
, 百拇医药
0.89
-0.02
0.89
-0.17
0.31
3 讨论 AF的主要特征之一是心电图上P波消失代之以一系列连续快速、不规则的心房激动波，心电图上命名为f波。在同一导联上f波形态不同、大小不等、间隔不均。f波可粗大、可细小，有些作者提出V1导联f波>1 mm者为粗大型AF，而<1 mm者称为细小AF，一般粗大型AF率较慢，而细小型AF频率较快，后者不易被奎尼丁或直接电击转律。但仅仅根据体表心电图的结论对f波振幅的认识显然不能满足AF电生理研究的需要，心房内标测对f振幅的研究甚少，对风心病慢性AF的f波振幅研究尚未见报道。Wood等[1]于1996年对69例自动夺获起搏器患者在窦性心律和阵发性AF或心房扑动(简称房扑)时，利用起搏器心房双极电极进行心肌f波振幅测试，发现25例阵发性AF患者窦性心律时A波振幅为1.59±1.36 mV，而在AF时为0.77±0.58 mV(P<0.0001)。44例房扑患者在窦性心律时A波振幅为1.81±2.07 mV，而在房扑时为1.5±1.81 mV(P<0.0001)。AF和房扑时的振幅仅是窦性心律时的20%，窦性A波的振幅与房扑、AF的f波呈显著相关性(r分别为0.79,0.94,P均<0.0001)。但这仅仅是HRA一个部位的双极标测，观察对象均为阵发性AF或房扑的患者。在笔者39例风心病慢性AF心外膜16导同步标测结果显示左房中、下部f波振幅明显小于对照组(P<0.001)，左房上、中、下f波振幅也明显小于右房(P<0.05～0.001)。左房中、下部f波均值为0.68±0.61和0.77±0.69 mV。振幅降低的原因推测与风心病二尖瓣病变使心房肌结构有各向异性(anisotropic)有关。因为f波是心房整体向量的反映，同一时刻除极的整体向量越大，反映于标测图上的f波振幅越大。如果局部心肌纤维发生退行性变，心肌纤维束被结缔组织分割，使除极电流通过非均一各向异性传导时除极整体向量变小，f波的振幅变小。在我们的系列研究中发现左房后壁中部f波振幅最低，心房有效不应期也最短并与波长指数呈正相关，说明该部位心肌最具各向异性传导，易形成折返。值得注意的是本文14例慢性AF除颤复律后左房中部的A波振幅与心房其他部位标测的振幅一样明显高于除颤前(P均<0.001)，进一步说明f波振幅的降低与局部心肌电生理特性形成的功能性折返有关。
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本研究结果显示左心耳f波振幅显著大于左房上、中、下部，同时我们对该部位波长和不应期的研究中亦发现左心耳的波长和有效不应期最长，因此左心耳与心房体部的不应期弥散度大，易形成相对大的稳定的折返环。
本研究结果显示f波振幅与心房直径和容积无相关，除颤前后振幅的显著差异证实f波振幅与折返环数目和心脏合胞体除极向量的大小有关。但左房中、下部的f波和除颤后的A波振幅均显著低于其他部位，其与左心房压力容积病理改变的关系尚需作进一步研究。AF的产生缘于心房增大并可进一步使心房增大已有文献报道[2，3]，但超声心动图在心房除颤后并不能发现在除颤前f波和窦性A波振幅与左房容积相关[4]。超声发现的心房收缩A峰值与心房容积无相关，与笔者观察的心房f波电位值与心房容积无相关是一致的。* 中国博士后科学基金资助课题[中博基(1997)7号]
作者单位：第二军医大学长海医院胸心外科(上海 200433)
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参考文献 1 Wood MA,Moskovljvic P,Stambler BS,et al.Comparison of bipolar atrial electrogram amplitude in sinus rhythm,atrial fibrillation,and atrial flutter.PACE,1996,19:150
2 Keren G,Etzion T,Sherez J,et al.Atrial fibrillation and atrial enlargement in patients with mitral stenosis.Am Heart J,1987,114:1 146
3 Henry WL,Morganroth J,Pearlman AS,et al.Relation between echocardiographically determined left atrial size and atrial fibrillation.Circulation,1976,53:273
4 Hemodynamics and echocardiograms before and after cardioversion of atrial fibrillation to normal sinus rhythm.Chest,1979,76:521, http://www.100md.com