窦房结改良术治疗不适当的窦性心动过速
(附一例报告)
杜日映 薛玉生 王毅
摘 要 报告1例不适当的窦性心动过速采用导管射频消融部分窦房结——窦房结改良术而成功治愈的病例。患者女性、63岁。心动过速史30余年。平时心率90 bpm以上，交感兴奋时高达210 bpm。心电图示窦性P波。心内电生理检查为起源于窦房结区的自律性增高的心动过速。用温控大头电极在最早兴奋的窦房结区上部放电，每次放电后略调整大头电极位置，使消融面积增大。自第6次放电10 s后A波频率降低，但停止放电后又增快；直至第16次放电停止后，A波频率不再增快。观察30 min，窦性心率从放电前210 bpm降至82 bpm。术后停用一切药物，随访两个月，窦性心律73～122 bpm，证实窦房结改良术成功。
关键词：窦性心动过速，不适当的 窦房结改良术 导管消融，射频电流
不适当的窦性心动过速(Inappropriate sinus tachycardia,IST)是一种少见的持续性心动过速，以往只能用β受体阻断剂等药物治疗，但不能根治。用导管射频消融部分窦房结，即窦房结改良术，可获根治。现将笔者治疗的一例报告如下。
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1 临床资料
1.1 病例资料 患者女性、63岁。心动过速史30余年。平时心率90 bpm以上，交感兴奋时可高达210 bpm。心电图示窦性P波。曾用β受体阻断剂、维拉帕米、洋地黄类等多种药物，可使P波频率有所减慢，但不能恢复正常。当用量较大时，可出现2∶1～3∶2房室阻滞。临床检查除心脏B超示左室轻度扩大外，余无异常。
1.2 心内电生理检查 除常规插入右室心尖(RVA)与冠状静脉窦(CS)导管外，在右房(RA)内安置20极标测导管，其1、2电极位于右房下外侧壁，9、10电极接近高位右房，19、20电极在三尖瓣下方(图1)。标测显示标测导管9、10电极A波最早(图2)。将大头电极置于窦房结上部(图1)，记录到最早兴奋的A波较冠状静脉窦口(CS9、10)早93 ms，较体表心电图窦性P波略早出现(图2)。为防止患者术中心率过快，术前未停用维拉帕米，故心内电生理记录示2∶1房室阻滞(图2)。在高位右房快速起搏，可夺获心房，停止起搏可产生一过性超速抑制，但不能终止心动过速，证实心动过速为自律性增高。
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图1 窦房结改良术中各电极位置的X线照片
左图(RUN2)为后前位，中图(RUN3)为右前斜30°，右图(RUN4)为左前斜40°。A为置于窦房结上部的大头电极，R为环绕在右房内的20极标测电极，其1、2电极位于右房下外侧，9、10电极接近高位右房，19、20电极在三尖瓣环下部，V为右室心尖电极，C为冠状静脉窦内电极，其9、10电极位于冠状静脉窦口
图2 心内电生理标测图(放电前) Ⅱ、Ⅴ1为心电图导联，RVA为右室心尖部电图，RA1、2～19、20为环绕在右房内的20极标测导管相应双极电图，ABL1、2为大头电极电图，CS9、10为冠状静脉窦口电图。
置于窦房结上部的大头电极电图激动最早，较CS9、10早93 ms。
窦性心率202 bpm，房室传导呈2∶1阻滞
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1.3 窦房结消融 在窦房结上部标测到最早的A波处，用温控大头导管放电，温度设置在60～65℃，功率30～50 W，每次放电持续60 s。每次放电后略调整大头电极位置，使消融面积增大。第6次放电10 s后，A波频率从210 bpm降至110 bpm，但停止放电后又增快至200 bpm左右。此后10次放电中，都出现上述情况，直至第16次放电后，A波频率不再增快，稳定在102 bpm，房室传导变为1∶1，但A波激动顺序无明显改变(图3)，心电图仍示窦性P波。观察30 min后窦性心率降至82 bpm。高位右房程序刺激与快速起搏不能诱发任何心动过速，遂结束窦房结改良术。
1.4 随访 术后停用一切药物，观察一周。Holter检查示窦性心律87～106 bpm；心脏B超示左室大小恢复正常。出院后随访两个月，窦性心律73～122 bpm。
图3 心内电生理标测图(放电成功后) 示心内激动顺序不变，仍为置于窦房结上部的大头电极电图最早。窦性心率降至102 bpm，1∶1房室传导
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2 讨论
IST是一种少见的慢性持续性窦性心动过速。患者多为青年女性，无器质性心脏病，其临床特点为“健康人”。窦性心律在安静时增快(>90 bpm)，对交感兴奋反应过度，即轻微活动或激动心率就显著增快(>140 bpm)。心电图示窦性P波。心电生理检查为起源于窦房结区的自律性心动过速[1，2]。本例虽为63岁女性，但病史30余年，故发病时仍是年青女性。治疗前心脏B超示左室轻度扩大，但治疗后一周，左室即恢复正常，说明左室扩大是长期心率过快所致，并非原发病因。本例经心电生理检查证实为起源于窦房结区的自律性心动过速，因而符合IST的诊断。
IST患者常伴有其他植物神经功能紊乱，表现为交感亢进，故有作者认为此病是长期交感神经张力过高，迷走神经张力下降所致[3]。但近年研究表明，除交感神经张力升高外，主要是窦房结功能异常和β受体敏感性过高而使其自律性长期增高所引起[2]。因而，此病的治疗主要是服用抑制窦房结动作电位4相电流的药物，如β受体阻断剂或维拉帕米等[1]。服药虽可使多数患者的窦性心率有所减慢，但不能根治；长期服药也带来不可避免的副作用；而且少数患者药物疗效不佳。为此，近年来提出用导管射频消融进行窦房结改良术治疗IST[2，4]。
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窦房结及其附近的心房组织广泛存在着自律性细胞群。根据国内外学者的临床经验，IST患者的高频率起搏区多分布在窦房结上部，即终末嵴的顶端[5，6]。因而，消融窦房结的大头电极可以用电生理的方法根据心内标测的最早起搏点来放置；也可以用解剖学的方法，在X线透视下，将大头电极先在后前位上置于高位右房外侧壁与上腔静脉连接处，再用心脏B超指引至终末嵴顶端[6]。IST的消融与房性心动过速不同，后者只要在某一点上阻断折返环或消融掉点状异位起源点，心动过速就会突然终止。而IST的高频起搏区并非点状分布，而成一定区域分布，因而在消融过程中，不是一次放电即能成功，需要在一定区域内多次放电才能成功[5]，本例即是如此。为了保证消融的可靠性，最好采用温控大头电极。放电中应密切注意窦性心率的变化。成功地放电应使心率呈跳跃性减少。为了避免过度破坏窦房结，窦性心率减少1/4～1/3后，应停止放电进行观察。为了正确判断疗效，避免术后复发，观察时间应较长，最短不少于30 min。若在观察期间窦性心率不再加快或进一步减慢，则无需再扩大消融区域；若相反则应再适当扩大消融区域。
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由于窦房结及其附近含有起搏细胞群的心房组织面积较大，放电时只要严密观察心率的变化，一般不会过度破坏窦房结。但对于高龄患者，心率减少的程度宁肯保守些，以免因已有的窦房结退化及术后消融瘢痕影响而发生窦房结功能低下。窦房结改良术只要注意以上操作，很少发生意外。除窦房结过度破坏外，偶有报告术后发生上腔静脉综合征和右膈肌麻痹[6]，其原因是在上腔静脉口过度消融和损伤膈神经所致。
作者单位：第四军医大学唐都医院心内科(西安 710038)
参考文献
1 Lee RJ,Shinbane JS.Inappropriate sinus tachycardia.Diagnosis and treatment.Cardiac Clan,1997,15(4):599
2 Krahu AD,Yee R,Klein GJ,et al.Inappropriate sinus tachycardia:evaluate and therapy.J Cardiovasc Electrophysiol,1995,6(12):1 124
, 百拇医药
3 Bauernfeind RA,Aamt Y,Leon F,et al.Chronic nonparoxysmal sinus tachycardia in otherwise healthy persons.Ann Intern Med,1979,91:702
4 Jayaprakash S,Sparks PB,Vohra J.Inappropriate sinus tachycardia (IST):management by radiofrequency modification of sinus node.Aust NZJ Med,1997,27(4):391
5 王方正，张奎俊，方卫华，等.射频消融治疗不适当的窦性心动过速一例.中华心律失常学杂志，1997，1(2)：117
6 Lee RJ,Kalman JM,Fitgpatrick AP,et al.Radiofrequency catheter modification of the sinus node for "inappropriate" sinus tachycardia.Circulation,1995,92(10):2 919, 百拇医药
杜日映 薛玉生 王毅
摘 要 报告1例不适当的窦性心动过速采用导管射频消融部分窦房结——窦房结改良术而成功治愈的病例。患者女性、63岁。心动过速史30余年。平时心率90 bpm以上，交感兴奋时高达210 bpm。心电图示窦性P波。心内电生理检查为起源于窦房结区的自律性增高的心动过速。用温控大头电极在最早兴奋的窦房结区上部放电，每次放电后略调整大头电极位置，使消融面积增大。自第6次放电10 s后A波频率降低，但停止放电后又增快；直至第16次放电停止后，A波频率不再增快。观察30 min，窦性心率从放电前210 bpm降至82 bpm。术后停用一切药物，随访两个月，窦性心律73～122 bpm，证实窦房结改良术成功。
关键词：窦性心动过速，不适当的 窦房结改良术 导管消融，射频电流
不适当的窦性心动过速(Inappropriate sinus tachycardia,IST)是一种少见的持续性心动过速，以往只能用β受体阻断剂等药物治疗，但不能根治。用导管射频消融部分窦房结，即窦房结改良术，可获根治。现将笔者治疗的一例报告如下。
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1 临床资料
1.1 病例资料 患者女性、63岁。心动过速史30余年。平时心率90 bpm以上，交感兴奋时可高达210 bpm。心电图示窦性P波。曾用β受体阻断剂、维拉帕米、洋地黄类等多种药物，可使P波频率有所减慢，但不能恢复正常。当用量较大时，可出现2∶1～3∶2房室阻滞。临床检查除心脏B超示左室轻度扩大外，余无异常。
1.2 心内电生理检查 除常规插入右室心尖(RVA)与冠状静脉窦(CS)导管外，在右房(RA)内安置20极标测导管，其1、2电极位于右房下外侧壁，9、10电极接近高位右房，19、20电极在三尖瓣下方(图1)。标测显示标测导管9、10电极A波最早(图2)。将大头电极置于窦房结上部(图1)，记录到最早兴奋的A波较冠状静脉窦口(CS9、10)早93 ms，较体表心电图窦性P波略早出现(图2)。为防止患者术中心率过快，术前未停用维拉帕米，故心内电生理记录示2∶1房室阻滞(图2)。在高位右房快速起搏，可夺获心房，停止起搏可产生一过性超速抑制，但不能终止心动过速，证实心动过速为自律性增高。
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图1 窦房结改良术中各电极位置的X线照片
左图(RUN2)为后前位，中图(RUN3)为右前斜30°，右图(RUN4)为左前斜40°。A为置于窦房结上部的大头电极，R为环绕在右房内的20极标测电极，其1、2电极位于右房下外侧，9、10电极接近高位右房，19、20电极在三尖瓣环下部，V为右室心尖电极，C为冠状静脉窦内电极，其9、10电极位于冠状静脉窦口
图2 心内电生理标测图(放电前) Ⅱ、Ⅴ1为心电图导联，RVA为右室心尖部电图，RA1、2～19、20为环绕在右房内的20极标测导管相应双极电图，ABL1、2为大头电极电图，CS9、10为冠状静脉窦口电图。
置于窦房结上部的大头电极电图激动最早，较CS9、10早93 ms。
窦性心率202 bpm，房室传导呈2∶1阻滞
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1.3 窦房结消融 在窦房结上部标测到最早的A波处，用温控大头导管放电，温度设置在60～65℃，功率30～50 W，每次放电持续60 s。每次放电后略调整大头电极位置，使消融面积增大。第6次放电10 s后，A波频率从210 bpm降至110 bpm，但停止放电后又增快至200 bpm左右。此后10次放电中，都出现上述情况，直至第16次放电后，A波频率不再增快，稳定在102 bpm，房室传导变为1∶1，但A波激动顺序无明显改变(图3)，心电图仍示窦性P波。观察30 min后窦性心率降至82 bpm。高位右房程序刺激与快速起搏不能诱发任何心动过速，遂结束窦房结改良术。
1.4 随访 术后停用一切药物，观察一周。Holter检查示窦性心律87～106 bpm；心脏B超示左室大小恢复正常。出院后随访两个月，窦性心律73～122 bpm。
图3 心内电生理标测图(放电成功后) 示心内激动顺序不变，仍为置于窦房结上部的大头电极电图最早。窦性心率降至102 bpm，1∶1房室传导
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2 讨论
IST是一种少见的慢性持续性窦性心动过速。患者多为青年女性，无器质性心脏病，其临床特点为“健康人”。窦性心律在安静时增快(>90 bpm)，对交感兴奋反应过度，即轻微活动或激动心率就显著增快(>140 bpm)。心电图示窦性P波。心电生理检查为起源于窦房结区的自律性心动过速[1，2]。本例虽为63岁女性，但病史30余年，故发病时仍是年青女性。治疗前心脏B超示左室轻度扩大，但治疗后一周，左室即恢复正常，说明左室扩大是长期心率过快所致，并非原发病因。本例经心电生理检查证实为起源于窦房结区的自律性心动过速，因而符合IST的诊断。
IST患者常伴有其他植物神经功能紊乱，表现为交感亢进，故有作者认为此病是长期交感神经张力过高，迷走神经张力下降所致[3]。但近年研究表明，除交感神经张力升高外，主要是窦房结功能异常和β受体敏感性过高而使其自律性长期增高所引起[2]。因而，此病的治疗主要是服用抑制窦房结动作电位4相电流的药物，如β受体阻断剂或维拉帕米等[1]。服药虽可使多数患者的窦性心率有所减慢，但不能根治；长期服药也带来不可避免的副作用；而且少数患者药物疗效不佳。为此，近年来提出用导管射频消融进行窦房结改良术治疗IST[2，4]。
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窦房结及其附近的心房组织广泛存在着自律性细胞群。根据国内外学者的临床经验，IST患者的高频率起搏区多分布在窦房结上部，即终末嵴的顶端[5，6]。因而，消融窦房结的大头电极可以用电生理的方法根据心内标测的最早起搏点来放置；也可以用解剖学的方法，在X线透视下，将大头电极先在后前位上置于高位右房外侧壁与上腔静脉连接处，再用心脏B超指引至终末嵴顶端[6]。IST的消融与房性心动过速不同，后者只要在某一点上阻断折返环或消融掉点状异位起源点，心动过速就会突然终止。而IST的高频起搏区并非点状分布，而成一定区域分布，因而在消融过程中，不是一次放电即能成功，需要在一定区域内多次放电才能成功[5]，本例即是如此。为了保证消融的可靠性，最好采用温控大头电极。放电中应密切注意窦性心率的变化。成功地放电应使心率呈跳跃性减少。为了避免过度破坏窦房结，窦性心率减少1/4～1/3后，应停止放电进行观察。为了正确判断疗效，避免术后复发，观察时间应较长，最短不少于30 min。若在观察期间窦性心率不再加快或进一步减慢，则无需再扩大消融区域；若相反则应再适当扩大消融区域。
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由于窦房结及其附近含有起搏细胞群的心房组织面积较大，放电时只要严密观察心率的变化，一般不会过度破坏窦房结。但对于高龄患者，心率减少的程度宁肯保守些，以免因已有的窦房结退化及术后消融瘢痕影响而发生窦房结功能低下。窦房结改良术只要注意以上操作，很少发生意外。除窦房结过度破坏外，偶有报告术后发生上腔静脉综合征和右膈肌麻痹[6]，其原因是在上腔静脉口过度消融和损伤膈神经所致。
作者单位：第四军医大学唐都医院心内科(西安 710038)
参考文献
1 Lee RJ,Shinbane JS.Inappropriate sinus tachycardia.Diagnosis and treatment.Cardiac Clan,1997,15(4):599
2 Krahu AD,Yee R,Klein GJ,et al.Inappropriate sinus tachycardia:evaluate and therapy.J Cardiovasc Electrophysiol,1995,6(12):1 124
, 百拇医药
3 Bauernfeind RA,Aamt Y,Leon F,et al.Chronic nonparoxysmal sinus tachycardia in otherwise healthy persons.Ann Intern Med,1979,91:702
4 Jayaprakash S,Sparks PB,Vohra J.Inappropriate sinus tachycardia (IST):management by radiofrequency modification of sinus node.Aust NZJ Med,1997,27(4):391
5 王方正，张奎俊，方卫华，等.射频消融治疗不适当的窦性心动过速一例.中华心律失常学杂志，1997，1(2)：117
6 Lee RJ,Kalman JM,Fitgpatrick AP,et al.Radiofrequency catheter modification of the sinus node for "inappropriate" sinus tachycardia.Circulation,1995,92(10):2 919, 百拇医药