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编号:10496314
原发性十二指肠癌病理观察与临床相关问题的探讨
http://www.100md.com 《中国肿瘤临床》 1999年第8期
     常家聪 刘弋 王瑞祥

     摘 要 目的：了解原发性十二指肠癌的病理学特征及其与临床相关问题的关系。方法：选取1983～1997年间39例经内窥镜活检，手术探查和手术后病理证实的原发性十二指肠癌进行病理观察，研究和分析病理学特征与临床表现，诊断及手术方法的关系。结果：原发性十二指肠癌发生部位：乳头上部15.4%(6/39)，乳头下部12.8%(5/39)，乳头周部71.8%(28/39)。病理类型：息肉菜花型71.8%(28/39)，溃疡浸润型25.6%(10/39)，缩窄型2.6%(1/39)。组织学：乳头管状腺癌76.9%(30/39)，低分化腺癌12.8%(5/39)，粘液腺癌5.1%(2/39)，类癌5.1%(2/39)。转移情况：胰头直接浸润37.8%(14/37)，肝转移18.9%(7/37)，胰头十二指肠周围淋巴结和肠系膜腹主动脉旁淋巴结转移分别是24.3%(9/37)和18.9%(7/37)，总转移率56.5%。结论：原发性十二指肠癌好发于乳头周部且以息肉菜花型多见，组织学主要是乳头管状腺癌。癌肿的转移部位与病理类型、组织学类型、癌肿发生的部位无关。临床表现与癌肿部位和病理类型密切相关。治疗方法以胰十二指肠切除术为主，其它术式在不同情况下也可酌情应用。
, 百拇医药
    关键词：原发性十二指肠肿瘤 病理学 诊断 手术方式

    原发性十二指肠癌临床十分少见，仅占上消化道恶性肿瘤的0.35%[1]。近年来随着临床诊疗水平的提高，对该病认识逐渐提高。本文对我科1983～1997年经病理证实的39例原发性十二指肠癌病理资料进行观察研究，并就病理特点与相关的临床问题进行分析探讨。

    1 临床资料

    1.1 一般情况

    共39例，男30例，女9例。年龄29～72岁(平均年龄51.3岁)。症状出现至确诊间隔3周至3年，平均6个月。全部经病理证实(37例手术，2例内窥镜活检)。

    1.2 病理学观察
, 百拇医药
    以癌肿发生部位分为乳头上部(6例)，乳头周部(28例)，乳头下部(5例)。39例发生转移22例。根据癌肿部位不同，对癌肿病理类型，组织学，浸及深度，范围，转移情况进行观察总结。表1，2显示乳头周围癌主要是息肉菜花型癌，组织学类型主要是乳头管状腺癌。

    表1 十二指肠癌部位与病理类型

    息肉菜花型

    溃疡浸润型

    缩窄型

    P

    乳头上部

    2

    4

    —
, http://www.100md.com
    乳头周围部

    26

    2

    —

    <0.01

    乳头下部

    —

    4

    1

    表2 十二指肠癌部位与组织学的关系

    乳头管状腺癌

    粘液腺癌

    低分化腺
, 百拇医药
    癌类癌

    P

    乳头上部

    4

    —

    1

    1

    乳头周围部

    21

    2

    4

    1

    <0.01

    乳头下部
, 百拇医药
    5

    —

    —

    —

    表3～5显示十二指肠癌的组织学类型，病理类型及部位与转移均无明显的关系。

    表3 十二指肠癌组织学类型与转移部位的关系

    胰头

    十二指肠周淋巴结

    肝

    远处淋巴结

    P

    乳头状管
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    状腺癌

    9

    4

    4

    5

    低分化腺癌

    4

    3

    2

    1

    >0.05

    粘液腺癌

    2

    1
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    1

    1

    类癌

    —

    1

    —

    —

    表4 十二指肠癌病理类型与转移部位的关系

    胰头

    十二指肠周淋巴结

    肝

    远处淋巴结

    P
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    息肉菜花型

    13

    6

    4

    4

    溃疡浸润型

    2

    2

    3

    2

    >0.05

    缩窄型

    —

    1
, 百拇医药
    —

    1

    表5 十二指肠癌部位与转移情况

    肠壁内

    肠壁外

    胰头

    十二指肠周淋巴结

    肝

    远处淋巴结

    P

    乳头上部

    2

    4
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    —

    2

    2

    1

    乳头周围部

    13

    15

    15

    5

    2

    3

    >0.05

    乳头下部

    —
, 百拇医药
    5

    —

    2

    3

    3

    1.3 癌肿部位与临床表现关系

    见表6。显示十二指肠乳头周围癌主要临床表现是黄疸，同时有较多的结石合并率，而乳头上部及下部癌则主要表现为呕血、黑便及腹胀呕吐。

    表6 十二指肠癌部位与临床表现

    黄疸

    腹胀呕吐

    呕血黑便

, 百拇医药     合并结石

    乳头上部

    —

    5

    4

    —

    乳头周围部

    23

    2

    —

    9

    乳头下部

    —

    1
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    4

    1

    1.4 癌肿部位与手术方式(表7)

    表7 十二指肠癌部位与手术方式

    胰十二指肠切除术

    姑息癌灶切除术

    局部乳头切除术

    胆肠胃肠吻合术

    乳头上部

    1

    2

    —

, 百拇医药     2

    乳头周围部

    22

    —

    1

    4

    乳头下部

    2

    1

    —

    2

    2 讨论

    2.1 十二指肠癌病理学特点
, 百拇医药
    根据我们对39例患者B超、内窥镜、术中探察，术后病理报告观察分析，总结发现原发性十二指肠癌病理上有如下特点：1)癌肿以乳头部位好发，大体病理类型以息肉菜花型多见，乳头下部或乳头上部以溃疡浸润型多见(表1)。2)组织学以乳头管状腺癌多见，亦可见类癌发生(表2)。3)癌肿的转移及转移的部位与病理类型，组织学类型，癌肿发生的部位无关(表3～5)。4)转移率高，文献报道为20%～50%[2]。本组的总转移率为56.5%，以胰头直接受浸润和胰头十二指肠周围淋巴结为主，转移率分别为37.8%(14/37)，24.3%(9/37)。其它易转移至肝脏和肠系膜淋巴结，腹主动脉旁淋巴结，转移率分别为18.9%(7/37)，18.9%(7/37)(表3～5)。

    2.2 病理学特点与临床相关问题的探讨

    2.2.1 病理学特点与临床表现 十二指肠癌临床上主要表现为胆管、肠管梗阻症状(黄疸，腹胀，呕吐)、肠管出血症状(呕血，便血)[3]。本组病例显示临床表现与癌灶部位、病理类型密切相关(表1，6)。乳头周部癌主要表现为黄疸，乳头上部或乳头下部因多为溃疡浸润癌灶多表现为出血症状。因十二指肠区域狭小，三部均易出现肠管梗阻症状。此外，乳头周部癌常合并胆系结石9/28(表6)，二者是否有因果关系尚需进一步研究。
, 百拇医药
    2.2.2 病理学特点与诊断 根据我们的体会和十二指肠癌病理学特点，在诊断中应注意如下几个问题：1)乳头上部癌多为溃疡浸润型癌灶，临床有类似溃疡症状，应注意与十二指肠球部良性溃疡鉴别，尤其是恶性溃疡活检未及病变组织而误为良性溃疡。2)乳头周部癌肿以黄疸表现为主，癌灶较小且时常合并胆系结石，易满足结石的诊断而忽略癌肿的存在，导致漏诊。我们有2例患者因胆结石行胆囊切除术，术后症状仍在，数月后经相关检查方才发现乳头周部的癌肿。乳头周部癌肿易浸及胰头应注意与胰头壶腹周围癌鉴别。3)乳头下部癌肿与小肠邻近类似小肠癌，发现迟，早期诊断不易，应特别关注。

    2.2.3 病理学特点与手术方式 胰头周围淋巴结有无转移及有无胰腺浸润是决定外科治疗方针的主要因素[3]，胰十二指肠切除术是主要的治疗方法[4]。表3～5示无论何部位癌灶，病理组织学类型如何均易发生胰头十二指肠周围转移，应争取做根治性胰十二指肠切除术。因乳头周部癌肿较小，出现症状早，切除率也高(表7)。同时因乳头周部极小的癌灶即可阻塞胆道而出现症状被发现，也有可能行局部切除术而获得良好疗效。我们曾为1例乳头部0.8cm的癌灶做局部切除，术后随访3年尚健在。此外，因十二指肠部位特殊，无论何种类型癌灶都将会导致胆道、肠道梗阻、消化道出血，当癌肿即使不能切除时，也应争取做姑息性的局部切除和(或)胆肠胃肠短路手术，以改善症状，提高生存质量。
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    作者单位：安徽医科大学附属医院普外科(合肥市 230022)

    参考文献

    1 徐光炜.小肠肿瘤.见:郑芝田,主编.胃肠病学.北京:人民卫生出版社，1984:403～12

    2 何三光.十二指肠癌的生物学特性与临床.中国实用外科杂志,1997:17(10):578

    3 刘永锋.原发性十二指肠癌的外科治疗进展.中国实用外科杂志,1997;17(10):623-4

    4 Ryan DP.Villous tumors of the duodenum.Ann Surg, 1986;203: 301, http://www.100md.com