创伤性脑室内出血50例分析
作者：张东 赵继宗 富壮 唐凯
单位：首都医科大学附属北京天坛医院神经外科
关键词：颅脑损伤；脑室内出血；治疗
首都医科大学学报000418 提要：分析了50例创伤性脑室内出血(IVH)患者，其中单纯性IVH 9例，其余41例均伴有其他类型的颅脑损伤。致伤的原因主要为交通事故伤(32例，64%)；病人均有脑膜刺激征表现，发热35例(70%)；19例(38%)临床诊断合并原发性脑干损伤，15例(30%)CT表现为弥漫性轴索损伤；死亡组GCS评分显著低于存活组(P<0.05)，Graeb评分高于存活组，但差异无统计学意义(P>0.05)；7例病人行颅内血肿清除和去骨瓣减压，3例行V-P分流术。死亡24例，持续昏迷2例，重残8例，轻残6例，痊愈10例。分析结果提示IVH合并的脑损伤是治疗的重点；IVH病人的预后主要受年龄、入院时的意识状态、IVH的出血量、合并其他类型颅脑损伤的程度、持续性高热和血管痉挛等因素的影响。
, 百拇医药
中图分类号：R651.1+5
Traumatic Intraventricular Hemorrhage
Zhang Dong,Zhao Jizong,Fu Zhuang,Tang Kai
(Department of Neurosurgery,Beijing Tiantan Hospital,Affiliate of Capital University of Medical Sciences)
Abstract:To disscuss the clinical characteristics,pathogenesis and management of traumatic intraventricular hemorrhage (IVH),50 cases of IVH were included in this study.The etiology,mechanisms,clinical and CT characteristics,management and prognosis of this injury were analyzed.Thirty-two(64%) of the cases were caused by traffic accidents.Most patients presented meningeal irritation and fever.In 19 of the cases,the complication of primary brain stem injury was clinically diagnosed.15 cases could be diagnosed as diffused axonal injury according to CT scan.In the group of death,Glascow Coma Scale(GCS) was significantly lower than that in the survival group,while the Graeb Scale of IVH was significantly higher.Most patients were complicated by other kinds of traumatic brain injury through CT test.In treatment,craniotomy was performed on 5 patients.V-P shunts were performed on 3 patients.As the result,24 patients died,2 patients were in a vegtative state,8 patients were severely disabled,6 patients were mildly disabled and 10 patient were fully recovered.Traumatic IVH has a close relationship with diffused axonal injury.Both lesions are caused by shear stress in deep structure of the brain.The complicated injuries which need more attention in management are commonly more serious than the IVH itself.The prognosis of this injury depends mainly on the ages of patients,state of consciousness on admissison,the amount of hemorrhage,types and degrees of complicated injuries,degree of fever and vasospasm etc.
, 百拇医药
Key words:traumatic brain injury;intraventricular hemorrhage;management
我科自1989年12月至1997年1月共收治创伤性脑室内出血(IVH)病人50例，占同期颅脑损伤病人的3.5%，现报告如下。
1 临床资料
50例患者中男性29例，女性21例；年龄8月～88岁，平均43.2岁。致伤原因为交通事故32例(64%)，跌伤12例，打击伤5例，不详1例。
临床表现：有原发昏迷42例，其中清醒后再昏迷者7例，年龄49～88岁，平均59.1岁，中间清醒期的时间为1～36 h，其中4例病人死亡。病人均有头痛、呕吐和颈强直等脑膜刺激征。发热35例(70%)，有10例体温持续高于38.5 ℃，高热时间平均12天，其中7例死亡。
, 百拇医药
19例(38%)患者临床诊断伴有原发性脑干损伤，表现为持续性昏迷、瞳孔改变、眼球运动障碍、去皮质强直、生命体征改变、锥体束征或脑神经损害，其中12例死亡。
13例临床诊断为颅内血肿、严重的脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤或急性脑积水，均有颅内压增高表现。5例发生脑疝患者中4例死亡。
入院时GCS评分情况见表1。表1显示，合并有其他重型颅脑损伤者GCS评分明显低于单纯IVH(P<0.01，χ2检验)。
出血部位：单侧侧脑室出血16例，双侧侧脑室出血11例，单侧侧脑室和Ⅲ/Ⅳ脑室出血7例，Ⅲ/Ⅳ脑室出血5例，全脑室出血11例。根据Graeb的脑室出血评分分类法进行评分[1]：侧脑室出血：微量或少量出血1分，出血量少于脑室1/2 2分，出血量多于脑室1/2 3分，脑室被出血充满并扩大4分；Ⅲ、Ⅳ脑室出血：有出血而脑室大小正常1分，脑室被出血充满并扩大2分；每侧侧脑室和Ⅲ、Ⅳ脑室分别记分，最高12分。本组Graeb评分情况见表2，提示死亡组的IVH评分高于存活组，但差异无显著性意义(P>0.05，χ2检验)。
, 百拇医药
表1 入院时GCS评分情况 组别
n
GCS评分/分
3～4
5～8
9～12
13～15
单纯IVH
9
0
1
4
4
, 百拇医药
复合IVH
41
13
18
7
3
合计
50
13
19
11
7
创伤性IVH合并其他类型的颅脑损伤表2 Graeb评分情况 组别
, 百拇医药
n
Graeb评分/分
1
2
3
4
5
6
7
8
死亡组
24
2
3
, 百拇医药
4
2
2
5
3
3
存活组
26
9
7
3
2
2
2
, 百拇医药
1
0
合计
50
f11
10
7
4
4
7
4
3
CT表现为单纯性IVH在本组仅有9例，其余病例CT可见其他类型的颅脑损伤：其中硬膜外血肿3例，硬膜下血肿4例，颅内血肿和(或)脑挫裂伤29例，弥漫性轴索损伤15 例。3例CT可见脑干挫伤或出血，18例有明显的蛛网膜下腔出血(SAH)。邻近脑组织出血破入脑室者20例，出血部位可见于额、颞、顶叶，胼胝体，透明隔和基底核等部位。5例病人在治疗过程中CT发现脑梗死。
, 百拇医药
治疗及预后：除7例颅内血肿病人采用开颅血肿清除及去骨瓣减压和3例IVH出血量大的病人行V-P分流术外，其他病例均采取保守治疗。结果死亡24例(48%)，持续昏迷2例，重残(生活不能自理)8例，轻残(生活自理)6例，痊愈10例。
2 讨论
2.1 IVH与弥漫性轴索损伤
Levi等提出的弥漫性轴索损伤(DAI)的CT诊断标准为[2，3]：大脑皮髓质交界处、基底核内囊区域、胼胝体、脑干以及小脑1个或多个直径≤2 cm的出血灶。据此本组15例患者可诊断为弥漫性轴索损伤。此外，原发性IVH本身亦被看作DAI的CT诊断标准之一[2，3]。原发性脑干损伤也是诊断DAI的重要线索，虽然本组病例CT所见的脑干出血或挫伤仅3例，但是根据临床诊断标准，18例(35%)可以确诊为原发性脑干损伤。
, http://www.100md.com 原发性IVH与DAI的密切关系在于其共同的发病机制，即剪应力伤引起脑深部结构的损害。Zimmerman等提出外力引起脑白质弥漫性剪应力伤时，剪应力的作用使脑室壁破裂而引起室管膜下的血管破裂出血，并且常同时引起供应基底核区的穿通支血管损伤，表现为脑室系统附近的出血[4]。这种机制不需外力直接打击头部，出血部位与外力作用部位无直接关系。
IVH与DAI的致伤原因基本相同，以交通事故伤最为多见，其次是坠落伤，很少由打击伤引起，多为额枕部受到作用于矢状方向的外力所引起的旋转性损伤和减速伤。本组病例由交通事故造成的IVH占64%。而本院同期颅脑损伤中，交通事故伤占42%。国内6大城市颅脑损伤流行病学调查显示交通事故伤占31.7%。说明交通事故的力学机制易于造成脑深部结构的剪应力伤，符合DAI和IVH的发病机制。
2.2 IVH的治疗
创伤性IVH并发的脑损伤大多较IVH本身更危及生命，应是治疗的重点。而IVH的出血量大多明显少于自发性IVH，经保守治疗多可吸收，因此IVH本身一般无需特殊处理。少数出血量较多、易引起梗阻性脑积水的病人需要行脑室外引流术，本组仅7例。其中2例经额脑室穿刺，1例痊愈，1例于伤后31 d死于脑室内感染。另外3例采用V-P分流术，剪除分流管腹腔端的压力阀并外置接引流袋，待引流的脑室液颜色变浅后接回压力阀并将分流管置入腹腔或拔除分流管，3例病人均预后良好。这种方法我们常用于出血量较多的自发性脑室内出血，可以使脑室内感染的机会大大降低，而且对积血的引流更为充分。对于脑室内较大的血肿块，多数学者不主张开颅手术。
, 百拇医药
2.3 创伤性IVH的预后
文献报告创伤性IVH的病死率为60%～67%[5，6]，本组病死率为48%。其预后很差的原因主要取决于以下因素：①入院时的意识状态：本组入院时GCS评分8分以下组病死率60%，明显高于GCS评分9分以上组(20%)(P<0.01)。②合并其他类型脑损伤的程度是影响IVH病人预后的主要因素。本组合并原发性脑干损伤的病死率高达64%，5例脑疝病人4例死亡。③IVH的出血量：Cordobes等认为IVH预后与出血量无关[7]，而Graeb认为出血量愈多预后愈差[1]。本组出血量评分死亡组高于存活组但差异无显著性意义，可能是由于单纯性IVH例数较少，合并的其他类型颅脑损伤干扰分析结果。因此不能否定IVH出血量对预后的影响。
参考文献
1，Graeb D A,Robertson W D,Lapointe J S,et al.Computed tomographic diagnosis of intraventricular hemorrhage.Radiology,1982,143:91～96
, 百拇医药
2，Levi L,Guilburd J N,Lemberger A,et al.Diffuse axonal injury:Analysis of 100 patients with radiology signs.Neurosurg,1990,27:429～432
3，Cordobes F,Lobato R D,Rivas J J,et al.Post traumatic diffuse axonal injury:Analysis of 78 patients studied with CT.Acta Neurochir (Wien),1985,81:27～35
4，Zimmerman R A,Bilianiuk L T,Gennarelli T A.Computerized tomography of shearing injuries of the cerebral white matter.Radiology,1978,127:393～396
, 百拇医药
5，Lee J P,Lui T N,Chang C N.Acute post-traumatic intraventricular hemorrhage analysis of 25 patients with final outcome.Acta Neurol Scand,1991,84:85～90
6，Douglas I,Kate M D,Michael P,et al.Traumatic basal ganglia hemorrhage:Clinicopathologic features and outcome.Neurology,1989,39:897～904
7，Cordobes F,Fuente M,Lobato R D,et al.Intraventricular hemorrhage in severe head injury.J Neurosurg,1983,58:217～222
收稿日期：1999-11-01, http://www.100md.com
单位：首都医科大学附属北京天坛医院神经外科
关键词：颅脑损伤；脑室内出血；治疗
首都医科大学学报000418 提要：分析了50例创伤性脑室内出血(IVH)患者，其中单纯性IVH 9例，其余41例均伴有其他类型的颅脑损伤。致伤的原因主要为交通事故伤(32例，64%)；病人均有脑膜刺激征表现，发热35例(70%)；19例(38%)临床诊断合并原发性脑干损伤，15例(30%)CT表现为弥漫性轴索损伤；死亡组GCS评分显著低于存活组(P<0.05)，Graeb评分高于存活组，但差异无统计学意义(P>0.05)；7例病人行颅内血肿清除和去骨瓣减压，3例行V-P分流术。死亡24例，持续昏迷2例，重残8例，轻残6例，痊愈10例。分析结果提示IVH合并的脑损伤是治疗的重点；IVH病人的预后主要受年龄、入院时的意识状态、IVH的出血量、合并其他类型颅脑损伤的程度、持续性高热和血管痉挛等因素的影响。
, 百拇医药
中图分类号：R651.1+5
Traumatic Intraventricular Hemorrhage
Zhang Dong,Zhao Jizong,Fu Zhuang,Tang Kai
(Department of Neurosurgery,Beijing Tiantan Hospital,Affiliate of Capital University of Medical Sciences)
Abstract:To disscuss the clinical characteristics,pathogenesis and management of traumatic intraventricular hemorrhage (IVH),50 cases of IVH were included in this study.The etiology,mechanisms,clinical and CT characteristics,management and prognosis of this injury were analyzed.Thirty-two(64%) of the cases were caused by traffic accidents.Most patients presented meningeal irritation and fever.In 19 of the cases,the complication of primary brain stem injury was clinically diagnosed.15 cases could be diagnosed as diffused axonal injury according to CT scan.In the group of death,Glascow Coma Scale(GCS) was significantly lower than that in the survival group,while the Graeb Scale of IVH was significantly higher.Most patients were complicated by other kinds of traumatic brain injury through CT test.In treatment,craniotomy was performed on 5 patients.V-P shunts were performed on 3 patients.As the result,24 patients died,2 patients were in a vegtative state,8 patients were severely disabled,6 patients were mildly disabled and 10 patient were fully recovered.Traumatic IVH has a close relationship with diffused axonal injury.Both lesions are caused by shear stress in deep structure of the brain.The complicated injuries which need more attention in management are commonly more serious than the IVH itself.The prognosis of this injury depends mainly on the ages of patients,state of consciousness on admissison,the amount of hemorrhage,types and degrees of complicated injuries,degree of fever and vasospasm etc.
, 百拇医药
Key words:traumatic brain injury;intraventricular hemorrhage;management
我科自1989年12月至1997年1月共收治创伤性脑室内出血(IVH)病人50例，占同期颅脑损伤病人的3.5%，现报告如下。
1 临床资料
50例患者中男性29例，女性21例；年龄8月～88岁，平均43.2岁。致伤原因为交通事故32例(64%)，跌伤12例，打击伤5例，不详1例。
临床表现：有原发昏迷42例，其中清醒后再昏迷者7例，年龄49～88岁，平均59.1岁，中间清醒期的时间为1～36 h，其中4例病人死亡。病人均有头痛、呕吐和颈强直等脑膜刺激征。发热35例(70%)，有10例体温持续高于38.5 ℃，高热时间平均12天，其中7例死亡。
, 百拇医药
19例(38%)患者临床诊断伴有原发性脑干损伤，表现为持续性昏迷、瞳孔改变、眼球运动障碍、去皮质强直、生命体征改变、锥体束征或脑神经损害，其中12例死亡。
13例临床诊断为颅内血肿、严重的脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤或急性脑积水，均有颅内压增高表现。5例发生脑疝患者中4例死亡。
入院时GCS评分情况见表1。表1显示，合并有其他重型颅脑损伤者GCS评分明显低于单纯IVH(P<0.01，χ2检验)。
出血部位：单侧侧脑室出血16例，双侧侧脑室出血11例，单侧侧脑室和Ⅲ/Ⅳ脑室出血7例，Ⅲ/Ⅳ脑室出血5例，全脑室出血11例。根据Graeb的脑室出血评分分类法进行评分[1]：侧脑室出血：微量或少量出血1分，出血量少于脑室1/2 2分，出血量多于脑室1/2 3分，脑室被出血充满并扩大4分；Ⅲ、Ⅳ脑室出血：有出血而脑室大小正常1分，脑室被出血充满并扩大2分；每侧侧脑室和Ⅲ、Ⅳ脑室分别记分，最高12分。本组Graeb评分情况见表2，提示死亡组的IVH评分高于存活组，但差异无显著性意义(P>0.05，χ2检验)。
, 百拇医药
表1 入院时GCS评分情况 组别
n
GCS评分/分
3～4
5～8
9～12
13～15
单纯IVH
9
0
1
4
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, 百拇医药
复合IVH
41
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合计
50
13
19
11
7
创伤性IVH合并其他类型的颅脑损伤表2 Graeb评分情况 组别
, 百拇医药
n
Graeb评分/分
1
2
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死亡组
24
2
3
, 百拇医药
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存活组
26
9
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, 百拇医药
1
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合计
50
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CT表现为单纯性IVH在本组仅有9例，其余病例CT可见其他类型的颅脑损伤：其中硬膜外血肿3例，硬膜下血肿4例，颅内血肿和(或)脑挫裂伤29例，弥漫性轴索损伤15 例。3例CT可见脑干挫伤或出血，18例有明显的蛛网膜下腔出血(SAH)。邻近脑组织出血破入脑室者20例，出血部位可见于额、颞、顶叶，胼胝体，透明隔和基底核等部位。5例病人在治疗过程中CT发现脑梗死。
, 百拇医药
治疗及预后：除7例颅内血肿病人采用开颅血肿清除及去骨瓣减压和3例IVH出血量大的病人行V-P分流术外，其他病例均采取保守治疗。结果死亡24例(48%)，持续昏迷2例，重残(生活不能自理)8例，轻残(生活自理)6例，痊愈10例。
2 讨论
2.1 IVH与弥漫性轴索损伤
Levi等提出的弥漫性轴索损伤(DAI)的CT诊断标准为[2，3]：大脑皮髓质交界处、基底核内囊区域、胼胝体、脑干以及小脑1个或多个直径≤2 cm的出血灶。据此本组15例患者可诊断为弥漫性轴索损伤。此外，原发性IVH本身亦被看作DAI的CT诊断标准之一[2，3]。原发性脑干损伤也是诊断DAI的重要线索，虽然本组病例CT所见的脑干出血或挫伤仅3例，但是根据临床诊断标准，18例(35%)可以确诊为原发性脑干损伤。
, http://www.100md.com 原发性IVH与DAI的密切关系在于其共同的发病机制，即剪应力伤引起脑深部结构的损害。Zimmerman等提出外力引起脑白质弥漫性剪应力伤时，剪应力的作用使脑室壁破裂而引起室管膜下的血管破裂出血，并且常同时引起供应基底核区的穿通支血管损伤，表现为脑室系统附近的出血[4]。这种机制不需外力直接打击头部，出血部位与外力作用部位无直接关系。
IVH与DAI的致伤原因基本相同，以交通事故伤最为多见，其次是坠落伤，很少由打击伤引起，多为额枕部受到作用于矢状方向的外力所引起的旋转性损伤和减速伤。本组病例由交通事故造成的IVH占64%。而本院同期颅脑损伤中，交通事故伤占42%。国内6大城市颅脑损伤流行病学调查显示交通事故伤占31.7%。说明交通事故的力学机制易于造成脑深部结构的剪应力伤，符合DAI和IVH的发病机制。
2.2 IVH的治疗
创伤性IVH并发的脑损伤大多较IVH本身更危及生命，应是治疗的重点。而IVH的出血量大多明显少于自发性IVH，经保守治疗多可吸收，因此IVH本身一般无需特殊处理。少数出血量较多、易引起梗阻性脑积水的病人需要行脑室外引流术，本组仅7例。其中2例经额脑室穿刺，1例痊愈，1例于伤后31 d死于脑室内感染。另外3例采用V-P分流术，剪除分流管腹腔端的压力阀并外置接引流袋，待引流的脑室液颜色变浅后接回压力阀并将分流管置入腹腔或拔除分流管，3例病人均预后良好。这种方法我们常用于出血量较多的自发性脑室内出血，可以使脑室内感染的机会大大降低，而且对积血的引流更为充分。对于脑室内较大的血肿块，多数学者不主张开颅手术。
, 百拇医药
2.3 创伤性IVH的预后
文献报告创伤性IVH的病死率为60%～67%[5，6]，本组病死率为48%。其预后很差的原因主要取决于以下因素：①入院时的意识状态：本组入院时GCS评分8分以下组病死率60%，明显高于GCS评分9分以上组(20%)(P<0.01)。②合并其他类型脑损伤的程度是影响IVH病人预后的主要因素。本组合并原发性脑干损伤的病死率高达64%，5例脑疝病人4例死亡。③IVH的出血量：Cordobes等认为IVH预后与出血量无关[7]，而Graeb认为出血量愈多预后愈差[1]。本组出血量评分死亡组高于存活组但差异无显著性意义，可能是由于单纯性IVH例数较少，合并的其他类型颅脑损伤干扰分析结果。因此不能否定IVH出血量对预后的影响。
参考文献
1，Graeb D A,Robertson W D,Lapointe J S,et al.Computed tomographic diagnosis of intraventricular hemorrhage.Radiology,1982,143:91～96
, 百拇医药
2，Levi L,Guilburd J N,Lemberger A,et al.Diffuse axonal injury:Analysis of 100 patients with radiology signs.Neurosurg,1990,27:429～432
3，Cordobes F,Lobato R D,Rivas J J,et al.Post traumatic diffuse axonal injury:Analysis of 78 patients studied with CT.Acta Neurochir (Wien),1985,81:27～35
4，Zimmerman R A,Bilianiuk L T,Gennarelli T A.Computerized tomography of shearing injuries of the cerebral white matter.Radiology,1978,127:393～396
, 百拇医药
5，Lee J P,Lui T N,Chang C N.Acute post-traumatic intraventricular hemorrhage analysis of 25 patients with final outcome.Acta Neurol Scand,1991,84:85～90
6，Douglas I,Kate M D,Michael P,et al.Traumatic basal ganglia hemorrhage:Clinicopathologic features and outcome.Neurology,1989,39:897～904
7，Cordobes F,Fuente M,Lobato R D,et al.Intraventricular hemorrhage in severe head injury.J Neurosurg,1983,58:217～222
收稿日期：1999-11-01, http://www.100md.com