重症急性胰腺炎非手术治疗方法的探讨
作者：朱斌 孙家邦 周继盛 杨磊 陈宏 李非 贾建国
单位：首都医科大学宣武医院普外科
关键词：胰腺炎；感染；综合疗法
首都医科大学学报000413 提要：为探讨重症急性胰腺炎(SAP)的非手术治疗措施及中转手术的时机。对223例SAP患者均先行包括重要脏器功能的支持、防治感染及促进胃肠功能恢复等非手术综合治疗，以后根据有无胰腺感染等并发症决定是否中转手术。结果：前期组(1990～1994年)97例，患者一经诊断胰腺感染即手术治疗，病死率为11.3%；近期组(1995～1999年)126例，选择性延期手术，将胰腺感染局限作为手术时机，病死率为5.6%。全部患者非手术治疗过程中因胰腺感染中转手术23例，其中胰腺感染局限者的手术病死率(7.7%)显著低于感染未局限者(50%)(P<0.05)。结果提示，SAP应以积极、有效、综合的非手术治疗为主，胰腺感染局限者中转手术的效果优于感染未局限者。
, 百拇医药
中图分类号：R657.5+1
How to Choose the Operative or Non-operative Treatment of Severe Acute Pancreatitis
Zhu Bin,Sun Jiabang,Zhou Jisheng,Yang Lei,Chen Hong,Li Fei,Jia Jianguo
(Department of General Surgery,Xuanwu Hospital，Affiliate of Capital University of Medical Sciences)
Abstract:To explore non-operative methods and the opportunity of operative in patients with severe acute pancreatitis (SAP),223 patients with SAP were treated in our ICU from 1990 to 1999.Non-operative methods included fluid resuscitation,reduction of pancreatic secretion,elimination of inflammation mediators,supportive measures and close supervision,nutritional support,prevention and treatment of infections etc.Indication for operation in patients was pancreatic infection from 1990 to 1994.Aggressive debridement with placement of several drains into lesser sac for the purpose of continuous lavage was performed on the patient of the infectious pancreatic necrosis or fluid collection.The drainage of pancreatic abscess or localized infection with debridement of necrotic tissues was adopted from 1995 to 1999.Twenty-three patients underwent operations due to pancreatic infection during the treatment.The postoperative mortality rate of pancreatic abscess or localized infection was lower than that of infectious pancreatic necrosis or fluid collection.Active，effective and comprehensive non-operative treatment is the basic treatment of SAP.The operation of pancreatic abscess or localized infection is more effective than that of unlocalized pancreatic infection.
, 百拇医药
Key words:pancreatitis;infection;combined modality therapy
近20年来，人们对重症急性胰腺炎(severe acute panreatitis,SAP)很多非手术治疗方法进行了基础研究及临床试验。虽然非手术治疗SAP已逐渐为大家所接受，但大样本的临床研究不多，很多方法仍在探索之中[1]。本研究对我院1990至1999年收治的223例SAP进行分析，探讨SAP非手术治疗的一些问题。
1 临床资料
223例中男112例，女111例。年龄15～84岁，平均54.19岁。均符合中华医学会胰腺学组的SAP临床诊断及分级诊断标准，均有CT检查结果。
所有病人均在ICU行监护及非手术治疗，主要措施包括：①吸氧，心、肺、肾等器官的监测及支持，及早发现和治疗其功能不全；②抗休克、纠正水电解质及酸碱失衡；③禁食、胃肠减压；④应用抑制胰液分泌的药物；⑤早期采用多种措施促进胃肠功能的恢复；⑥防治感染；⑦营养支持；⑧腹腔渗液多者行腹腔灌洗和(或)短期腹腔置管引流；⑨动态CT检查，观察病情变化及有无胰腺感染等并发症；⑩胆源性胰腺炎伴胆道梗阻者，可行胆道口括约肌切开及鼻胆管引流。
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非手术治疗过程中，根据有无胰腺感染等并发症决定是否中转手术。前期组(1990～1994年)共97例，均为一经诊断胰腺感染(包括感染性胰腺坏死或液体积聚及胰腺脓肿)即手术治疗。近期组(1995～1999年)共126例，均先用非手术治疗，尽量延期手术，将胰腺感染局限或胰腺脓肿作为手术时机。
结果非手术治疗过程中共中转手术31例，其中前期组19例(胰腺感染12例，消化道出血3例，胆系病变4例)；近期组12例(11例胰腺感染局限或脓肿，胆系发病1例)。31例中因胰腺感染手术23例，其中前期组12例(感染未局限10例，局限2例)，近期组11例(感染均局限)。
对胰腺感染的23例患者根据感染局限与否进行对比观察。结果前期组10例感染未局限者中5例死亡，2例感染局限者(胰腺脓肿)均术后存活。近期组(感染均局限)除1例患者因放弃治疗死亡外，其余均存活。前期和近期组胰腺感染局限者共13例，死亡1例，病死率7.7%；感染未局限者10例，死亡5例，病死率50%。结果显示感染局限者的病死率显著低于感染未局限者(P<0.05)。
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对前期组和近期组分别进行观察，结果前期组死亡11例(11.3%)，均死于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和(或)多器官功能不全综合征(MODS)，其中1例为暴发性病例，发病当天入院，入院后20 h死亡，表现为无法控制的休克及ARDS。近期组共死亡7例(5.6%)，其中4例死于MODS，2例死于ARDS(1例伴军团菌肺炎)，1例为暴发性病例，入院后14 h死亡。
2 讨论
SAP是一病情凶险、并发症多的急腹症。对其早期手术治疗往往不能终止胰腺炎的病理进程，反而加重了全身循环、代谢紊乱，且增加了术后胰腺感染、腹腔内出血、ARDS、MODS等并发症的发生率及病死率。而非手术疗法则可能纠正SAP引起的一系列早期病理生理改变，从而确立了非手术疗法在SAP治疗中的重要地位。近年来危重症监护水平的提高及现代检查和诊断水平的提高，更使非手术治疗SAP成为现实。因此，对SAP主张以积极、有效、综合的非手术治疗为主的学者逐年增多，手术不再是针对胰周及胰腺坏死组织，而主要是处理继发性胰腺感染等并发症。
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本组病人一律先行非手术治疗。前期将胰腺感染作为手术指征，虽然比早期手术组降低了SAP的病死率，但结果显示感染性胰腺坏死或液体积聚的手术病死率仍高达50%，多需再次手术，并发症也多；而胰腺脓肿的手术病死率低，手术效果也好[2]。所以1995年以后，我们进一步扩大非手术治疗的范围，并加强非手术治疗措施，对感染性胰腺坏死或液体积聚感染尚未局限者也先尽量非手术治疗，选用细菌学敏感能通过血胰屏障的抗生素，在感染局限或形成脓肿后再手术，结果又将病死率从前期的11.3%降至5.6%。
关于SAP的非手术治疗，目前尚无哪种药物或措施能从根本上治疗SAP，多采用综合疗法，设法使胰腺“休息”，阻止胰腺炎病情的进一步发展。下列措施对SAP的治疗非常重要：①抗休克、补充血容量、纠正水电解质紊乱，在病程早期要特别注意防治休克，应根据中心静脉压及尿量等调整输液量，预防多器官组织低灌注损害的发生。胰腺坏死、胃肠粘膜受损及细菌移位，心肺肾功能不全的发生均和低灌注、低血氧有关。②重要脏器功能的监护：监测心、肺、肾功能，早期经鼻导管或面罩吸氧。不容忽视的是SAP都存在或可能发生低氧血症，因此ARDS者应尽早行呼吸机支持。甘露醇有助于肾功能的保护，并有抗氧自由基的作用，应适当给予。③抑制胰腺分泌、去除激活的胰酶及炎性介质：ARDS、肾功能不全及MODS的发生和激活的胰酶及炎性介质的释放有关，炎性介质对胰腺微循环的影响可致胰腺坏死。禁食、胃肠减压、H2-受体阻滞剂等可通过抑制分泌减少胰酶及毒性物质的释放[3]。生长抑素的作用广泛，但有争议，它可抑制胰腺分泌，也可刺激单核-吞噬细胞系统的活性，调节免疫反应；通过刺激外周单核细胞抑制肿瘤坏死因子和γ-干扰素的释放，降低ARDS、休克等并发症的发生率[4]。腹腔引流及灌洗可将含有胰液及炎性介质的腹腔渗出液稀释并引流出腹腔，血液滤过可清除血液内过多的细胞因子及毒性物质。近期对胆源性胰腺炎伴胆道梗阻者，先行经内镜胆道口括约肌切开及鼻胆管引流，通过减轻内毒素血症减少炎性介质的释放。④促进胃肠功能的恢复：早期应用硫酸镁、蓖麻油及大承气汤等导泻剂，意在促进胃肠蠕动，减少细菌过量繁殖，保护胃肠道屏障功能，减少细菌移位；也可促进腹腔渗液的吸收。硫酸镁还可通过促进胆汁、胰液的排出、减少细菌感染的机会。腹部理疗等也可促进胃肠道功能的恢复。本结果显示胃肠道功能恢复早者，病情好转均较快，所以应重视SAP胃肠功能恢复的治疗。⑤防治感染：胰腺坏死后易继发感染。本组病人一经诊断SAP，即给预防性抗生素，选用能通过血胰屏障对肠道常见菌有效的抗生素，如环丙沙星、甲硝唑及泰能等，若能通过动脉插管途径给药，可提高胰腺接受药物的浓度。选择性肠道去污也可因减少消化道中的细菌数而降低胰腺感染率。本结果显示近几年由于抗生素等的预防作用，胰腺继发感染的发生率已有所下降。胰腺感染发生后，则应根据穿刺药敏结果选用抗生素。⑥营养支持：通过肠内营养(EN)及肠外营养(TPN)，补充充足的热量，可减少机体消耗，增强机体抗感染能力，促进组织修复。近年的研究提示早期经空肠给 EN是安全的，它不增加胰腺的外分泌量、蛋白及碳酸氢盐的分泌，所以不会加重胰腺炎。另外，治疗并发症时，应采用对机体干扰小且有效的措施，以免加重全身循环、代谢紊乱。本组有1例胰周大出血休克病例，经血管造影明确出血部位后，栓塞止血成功，避免了手术，病人很快恢复。当然，若非手术治疗无效，应及时手术抢救生命。总之，多数病人经过积极的非手术治疗是可以治愈的。
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北京市卫生局重点学科课题
参考文献
1，Wynocoll D L.The management of severe acute necrotising pancreatitis:An evidence-based review of the literature.Intensive Care Med,1999,25:146～156
2，朱斌,孙家邦.重症急性胰腺炎手术时机的再探讨.中华肝胆外科杂志，1998，4：140～141
3，Lankisch P G,Banks P A.Acute pancreatitis:Treatment.In:Lankisch P G,Banks PA eds.Pancreatitis.Berlin:Springer,1998.145～182
4，Dervenis C,Johnson C D,Bassi C,et al.Diagnosis,objective assessment of severity,and management of acute pancreatitis.Int J Pancreatol,1999,25:195～210
收稿日期：2000-06-28, http://www.100md.com
单位：首都医科大学宣武医院普外科
关键词：胰腺炎；感染；综合疗法
首都医科大学学报000413 提要：为探讨重症急性胰腺炎(SAP)的非手术治疗措施及中转手术的时机。对223例SAP患者均先行包括重要脏器功能的支持、防治感染及促进胃肠功能恢复等非手术综合治疗，以后根据有无胰腺感染等并发症决定是否中转手术。结果：前期组(1990～1994年)97例，患者一经诊断胰腺感染即手术治疗，病死率为11.3%；近期组(1995～1999年)126例，选择性延期手术，将胰腺感染局限作为手术时机，病死率为5.6%。全部患者非手术治疗过程中因胰腺感染中转手术23例，其中胰腺感染局限者的手术病死率(7.7%)显著低于感染未局限者(50%)(P<0.05)。结果提示，SAP应以积极、有效、综合的非手术治疗为主，胰腺感染局限者中转手术的效果优于感染未局限者。
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中图分类号：R657.5+1
How to Choose the Operative or Non-operative Treatment of Severe Acute Pancreatitis
Zhu Bin,Sun Jiabang,Zhou Jisheng,Yang Lei,Chen Hong,Li Fei,Jia Jianguo
(Department of General Surgery,Xuanwu Hospital，Affiliate of Capital University of Medical Sciences)
Abstract:To explore non-operative methods and the opportunity of operative in patients with severe acute pancreatitis (SAP),223 patients with SAP were treated in our ICU from 1990 to 1999.Non-operative methods included fluid resuscitation,reduction of pancreatic secretion,elimination of inflammation mediators,supportive measures and close supervision,nutritional support,prevention and treatment of infections etc.Indication for operation in patients was pancreatic infection from 1990 to 1994.Aggressive debridement with placement of several drains into lesser sac for the purpose of continuous lavage was performed on the patient of the infectious pancreatic necrosis or fluid collection.The drainage of pancreatic abscess or localized infection with debridement of necrotic tissues was adopted from 1995 to 1999.Twenty-three patients underwent operations due to pancreatic infection during the treatment.The postoperative mortality rate of pancreatic abscess or localized infection was lower than that of infectious pancreatic necrosis or fluid collection.Active，effective and comprehensive non-operative treatment is the basic treatment of SAP.The operation of pancreatic abscess or localized infection is more effective than that of unlocalized pancreatic infection.
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Key words:pancreatitis;infection;combined modality therapy
近20年来，人们对重症急性胰腺炎(severe acute panreatitis,SAP)很多非手术治疗方法进行了基础研究及临床试验。虽然非手术治疗SAP已逐渐为大家所接受，但大样本的临床研究不多，很多方法仍在探索之中[1]。本研究对我院1990至1999年收治的223例SAP进行分析，探讨SAP非手术治疗的一些问题。
1 临床资料
223例中男112例，女111例。年龄15～84岁，平均54.19岁。均符合中华医学会胰腺学组的SAP临床诊断及分级诊断标准，均有CT检查结果。
所有病人均在ICU行监护及非手术治疗，主要措施包括：①吸氧，心、肺、肾等器官的监测及支持，及早发现和治疗其功能不全；②抗休克、纠正水电解质及酸碱失衡；③禁食、胃肠减压；④应用抑制胰液分泌的药物；⑤早期采用多种措施促进胃肠功能的恢复；⑥防治感染；⑦营养支持；⑧腹腔渗液多者行腹腔灌洗和(或)短期腹腔置管引流；⑨动态CT检查，观察病情变化及有无胰腺感染等并发症；⑩胆源性胰腺炎伴胆道梗阻者，可行胆道口括约肌切开及鼻胆管引流。
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非手术治疗过程中，根据有无胰腺感染等并发症决定是否中转手术。前期组(1990～1994年)共97例，均为一经诊断胰腺感染(包括感染性胰腺坏死或液体积聚及胰腺脓肿)即手术治疗。近期组(1995～1999年)共126例，均先用非手术治疗，尽量延期手术，将胰腺感染局限或胰腺脓肿作为手术时机。
结果非手术治疗过程中共中转手术31例，其中前期组19例(胰腺感染12例，消化道出血3例，胆系病变4例)；近期组12例(11例胰腺感染局限或脓肿，胆系发病1例)。31例中因胰腺感染手术23例，其中前期组12例(感染未局限10例，局限2例)，近期组11例(感染均局限)。
对胰腺感染的23例患者根据感染局限与否进行对比观察。结果前期组10例感染未局限者中5例死亡，2例感染局限者(胰腺脓肿)均术后存活。近期组(感染均局限)除1例患者因放弃治疗死亡外，其余均存活。前期和近期组胰腺感染局限者共13例，死亡1例，病死率7.7%；感染未局限者10例，死亡5例，病死率50%。结果显示感染局限者的病死率显著低于感染未局限者(P<0.05)。
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对前期组和近期组分别进行观察，结果前期组死亡11例(11.3%)，均死于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和(或)多器官功能不全综合征(MODS)，其中1例为暴发性病例，发病当天入院，入院后20 h死亡，表现为无法控制的休克及ARDS。近期组共死亡7例(5.6%)，其中4例死于MODS，2例死于ARDS(1例伴军团菌肺炎)，1例为暴发性病例，入院后14 h死亡。
2 讨论
SAP是一病情凶险、并发症多的急腹症。对其早期手术治疗往往不能终止胰腺炎的病理进程，反而加重了全身循环、代谢紊乱，且增加了术后胰腺感染、腹腔内出血、ARDS、MODS等并发症的发生率及病死率。而非手术疗法则可能纠正SAP引起的一系列早期病理生理改变，从而确立了非手术疗法在SAP治疗中的重要地位。近年来危重症监护水平的提高及现代检查和诊断水平的提高，更使非手术治疗SAP成为现实。因此，对SAP主张以积极、有效、综合的非手术治疗为主的学者逐年增多，手术不再是针对胰周及胰腺坏死组织，而主要是处理继发性胰腺感染等并发症。
, 百拇医药
本组病人一律先行非手术治疗。前期将胰腺感染作为手术指征，虽然比早期手术组降低了SAP的病死率，但结果显示感染性胰腺坏死或液体积聚的手术病死率仍高达50%，多需再次手术，并发症也多；而胰腺脓肿的手术病死率低，手术效果也好[2]。所以1995年以后，我们进一步扩大非手术治疗的范围，并加强非手术治疗措施，对感染性胰腺坏死或液体积聚感染尚未局限者也先尽量非手术治疗，选用细菌学敏感能通过血胰屏障的抗生素，在感染局限或形成脓肿后再手术，结果又将病死率从前期的11.3%降至5.6%。
关于SAP的非手术治疗，目前尚无哪种药物或措施能从根本上治疗SAP，多采用综合疗法，设法使胰腺“休息”，阻止胰腺炎病情的进一步发展。下列措施对SAP的治疗非常重要：①抗休克、补充血容量、纠正水电解质紊乱，在病程早期要特别注意防治休克，应根据中心静脉压及尿量等调整输液量，预防多器官组织低灌注损害的发生。胰腺坏死、胃肠粘膜受损及细菌移位，心肺肾功能不全的发生均和低灌注、低血氧有关。②重要脏器功能的监护：监测心、肺、肾功能，早期经鼻导管或面罩吸氧。不容忽视的是SAP都存在或可能发生低氧血症，因此ARDS者应尽早行呼吸机支持。甘露醇有助于肾功能的保护，并有抗氧自由基的作用，应适当给予。③抑制胰腺分泌、去除激活的胰酶及炎性介质：ARDS、肾功能不全及MODS的发生和激活的胰酶及炎性介质的释放有关，炎性介质对胰腺微循环的影响可致胰腺坏死。禁食、胃肠减压、H2-受体阻滞剂等可通过抑制分泌减少胰酶及毒性物质的释放[3]。生长抑素的作用广泛，但有争议，它可抑制胰腺分泌，也可刺激单核-吞噬细胞系统的活性，调节免疫反应；通过刺激外周单核细胞抑制肿瘤坏死因子和γ-干扰素的释放，降低ARDS、休克等并发症的发生率[4]。腹腔引流及灌洗可将含有胰液及炎性介质的腹腔渗出液稀释并引流出腹腔，血液滤过可清除血液内过多的细胞因子及毒性物质。近期对胆源性胰腺炎伴胆道梗阻者，先行经内镜胆道口括约肌切开及鼻胆管引流，通过减轻内毒素血症减少炎性介质的释放。④促进胃肠功能的恢复：早期应用硫酸镁、蓖麻油及大承气汤等导泻剂，意在促进胃肠蠕动，减少细菌过量繁殖，保护胃肠道屏障功能，减少细菌移位；也可促进腹腔渗液的吸收。硫酸镁还可通过促进胆汁、胰液的排出、减少细菌感染的机会。腹部理疗等也可促进胃肠道功能的恢复。本结果显示胃肠道功能恢复早者，病情好转均较快，所以应重视SAP胃肠功能恢复的治疗。⑤防治感染：胰腺坏死后易继发感染。本组病人一经诊断SAP，即给预防性抗生素，选用能通过血胰屏障对肠道常见菌有效的抗生素，如环丙沙星、甲硝唑及泰能等，若能通过动脉插管途径给药，可提高胰腺接受药物的浓度。选择性肠道去污也可因减少消化道中的细菌数而降低胰腺感染率。本结果显示近几年由于抗生素等的预防作用，胰腺继发感染的发生率已有所下降。胰腺感染发生后，则应根据穿刺药敏结果选用抗生素。⑥营养支持：通过肠内营养(EN)及肠外营养(TPN)，补充充足的热量，可减少机体消耗，增强机体抗感染能力，促进组织修复。近年的研究提示早期经空肠给 EN是安全的，它不增加胰腺的外分泌量、蛋白及碳酸氢盐的分泌，所以不会加重胰腺炎。另外，治疗并发症时，应采用对机体干扰小且有效的措施，以免加重全身循环、代谢紊乱。本组有1例胰周大出血休克病例，经血管造影明确出血部位后，栓塞止血成功，避免了手术，病人很快恢复。当然，若非手术治疗无效，应及时手术抢救生命。总之，多数病人经过积极的非手术治疗是可以治愈的。
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北京市卫生局重点学科课题
参考文献
1，Wynocoll D L.The management of severe acute necrotising pancreatitis:An evidence-based review of the literature.Intensive Care Med,1999,25:146～156
2，朱斌,孙家邦.重症急性胰腺炎手术时机的再探讨.中华肝胆外科杂志，1998，4：140～141
3，Lankisch P G,Banks P A.Acute pancreatitis:Treatment.In:Lankisch P G,Banks PA eds.Pancreatitis.Berlin:Springer,1998.145～182
4，Dervenis C,Johnson C D,Bassi C,et al.Diagnosis,objective assessment of severity,and management of acute pancreatitis.Int J Pancreatol,1999,25:195～210
收稿日期：2000-06-28, http://www.100md.com