rt-PA溶栓治疗急性心肌梗死的效果
作者：山峰 孟军 周长勇
单位：山峰(青岛大学医学院附属医院急症科 青岛 266003)；孟军(青岛大学医学院附属医院急症科 青岛 266003)；周长勇(青岛大学医学院附属医院急症科 青岛 266003)
关键词：心肌梗死；纤溶酶原激活物；组织型；血栓溶解疗法
齐鲁医学杂志000402 [摘要] ①目的 观察应用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓治疗急性心肌梗死(AMI)的效果。②方法 按溶栓药物不同将94例AMI病人分为2组。rt-PA组(55例)先给负荷量rt-PA 10～15mg，余量35～40mg用微量泵于30min内泵入，继以50mg于60min内泵入，特殊情况可适当加量。尿酸氧化酶(UK)组(39例)将UK 150万单位于30min内泵入，肝素不作常规应用。③结果 rt-PA组血管再通率为80.0%，UK组为56.4%，两组间比较差异有显著性(χ2=6.07,P<0.05)。rt-PA组再灌注性心律失常发生率为65.5%，UK组为43.6%，两组间比较亦有显著差异(χ2=4.44，P<0.05)。rt-PA组和UK组轻度出血发生率分别为12.7%和17.9%，住院30d的病死率分别为1.8%和7.7%，两组间比较差异均无显著性(χ2=0.49,1.93,P>0.05)。④结论 rt-PA是治疗AMI的一种安全、有效的纤溶剂，临床上可以推广应用。
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[中图分类号] R543.3+1 [文献标识码] A [文章编号] 1008-0341(2000)04-0238-03
EFFECT OF RECOMBINANT TISSUE PLASMINOGEN ACTIVATOR IN THE TREATMENT OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION
SHAN Feng, MENG Jun, ZHOU Changyong
Department of Emergency, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003
[ABSTRACT] Objective To observe the effect of recombinant tissue plasminogen activator(rt-PA) in the treatment of acute myocardial infarction(AMI). Methods Ninty-four patients with AMI were divided into two groups according to different thrombolytic-drugs used. rt-PA group(55 patients): a load dose of rt-PA 10-15mg was given before pumping the remaining dose of 35-40mg by micropump in 30 minutes and then pumping 50mg in 60 minutes. The dose of rt-PA might be increased in special cases. UK group(39 patients): 1.5 million units of UK were pumped in 30 minutes while heparin was not used routinely. Results The reperfusion rates were 80.0% and 56.4% in rt-PA group and UK group, respectively. The difference was significant between the two groups(χ2=6.07, P<0.05). The occurrence rate of reperfusional arrhythmias was 65.5% in rt-PA group and 43.6% in UK group, there was significant difference between the two groups(χ2=4.44, P<0.05). Mild bleeding occurred in 12.7% and 17.9% ,respectively. The mortality of inpatients during 30 days was 1.8% and 7.7% in rt-PA group and UK group, respectively, no significance between the two groups. Conclusion rt-PA is a safe and effective drug, the effectiveness is directly interrelated with the time that the thrombolytic therapy begins.
, 百拇医药
[KEY WORDS] myocardial infarction; alteplase; thrombolytic therapy
自1996年，我科开展了急性心肌梗死(AMI)的静脉溶栓治疗。本文观察了应用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗AMI的效果，并与同期应用国产尿酸氧化酶(UK)溶栓效果进行比较。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
所有AMI溶栓病人均符合AMI溶栓疗法参考方案(以下简称方案)中的“选择对象的条件”[1]。按溶栓药物的不同将94例病人分为2组。rt-PA组55例，男40例，女15例；年龄(57.0±7.8)岁。梗死位于前壁(前间壁、侧壁、广泛前壁)35例，下壁(右室、正后壁)15例，前壁并下壁5例。有8例发生19例次心室纤颤，10例并发急性左心衰竭和(或)心源性休克，4例并发Ⅱ度房室传导阻滞，1例并发Ⅲ度房室传导阻滞。UK组39例，男28例，女11例；年龄(59.7±8.5)岁。梗死位于前壁23例，下壁12例，前壁并下壁4例。有6例发生14例次心室纤颤，6例并发急性左心衰竭和(或)心源性休克，3例并发Ⅱ度房室传导阻滞，2例并发Ⅲ度房室传导阻滞。两组病人年龄、性别、梗死部位等因素，均具有可比性(P>0.05)。
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1.2 治疗方法
两组AMI病人均给予镇痛，吸氧，心电、血压监护，口服阿司匹林(溶栓者在溶栓前嚼服300mg)，静滴硝酸甘油(rt-PA组病人在溶栓结束后使用)等，根据病情口服血管紧张素转换酶抑制剂和(或)β受体阻滞剂，并做对症处理。rt-PA组病人于胸痛发作50～360min内用药，rt-PA(德国Boehringer Ingeihrim公司产品)给药方法参考GUSTO-Ⅰ方案[2]。开始10～15mg在1～2min内静注，余量35～40mg在30min内微量泵泵入，继以50mg在60min内微量泵泵入，总量控制在100mg，特殊情况可适当加量。溶栓前静注肝素5 000U，溶栓后以1万单位/24h微量泵泵入，不监测活化的部分凝血活酶时间(APTT)或激活全血凝固时间(ACT)。在溶栓开始的2h内每0.5h做1次心电图，并了解胸痛程度，自持续胸痛发作第6小时起每2h采血查肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)至第20小时，注意观察颅内、皮肤、黏膜、呕吐物及小便内有无出血征象，有无其他不良反应。UK组于胸痛发作60～360min内用药，UK总量为150万单位，于30min内微量泵泵入，不常规应用肝素，行心电图、心肌酶监测，了解胸痛程度及其他反应。所有溶栓病人均于就诊15～30min内开始溶栓。
, 百拇医药
2 结 果
2.1 血管再通率
根据“方案”中的再通间接指征，rt-PA组再通率为80.0%(44/55)，UK组再通率为56.4%(22/39),两组比较差异有显著性(χ2=6.07，P<0.05)。其中rt-PA组3例Killip Ⅲ级及1例Ⅳ级心力衰竭病人剂量达100mg后，等待30min无血管再通迹象且病情趋于恶化(2例严重心力衰竭病人出现休克征象)，在积极抢救的同时，追加剂量。3例总量达到150mg时血管再通，1例2次给负荷量，总量达200mg时血管再通。
2.2 再灌注性心律失常发生率
rt-PA组发生率为65.5%(36/55)，UK组发生率为43.6%(17/39)，两组比较差异具有显著意义(χ2=4.44，P<0.05)。rt-PA组以频发室性期前收缩和加速性室性自主心律多见，多为一过性，不需特殊处理；5例出现严重室性心动过速、心室纤颤，经静注利多卡因和(或)电除颤，均恢复正常心律。UK组以室性期前收缩和加速性室性自主心律多见，仅1例发生室性心动过速，经药物治疗很快消失。
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2.3 副作用
rt-PA组轻度出血的发生率为12.7%(7/55)，UK组为17.9%(7/39)，两组比较差异无显著意义(χ2=0.49,P>0.05)。rt-PA组多为牙龈出血和镜下血尿及少数痰中带血，UK组中上消化道出血1例(未行输血治疗)，无脑出血发生。
2.4 病死率
rt-PA组溶栓后30d病死率为1.8%(1/55)，UK组为7.7%(3/39)，两组比较差异无显著意义(χ2=1.93,P>0.05)。rt-PA组病死1例为溶栓未通的广泛前壁心肌梗死病人，于溶栓6d后突然出现室性心动过速、心室纤颤，经抢救无效死亡。UK组2例死于心源性休克，1例系溶栓4d后猝死。
3 讨 论
rt-PA具有半衰期短、无抗原性、对血凝块选择性高、激活全身纤溶系统的作用不明显等优点，其溶栓效果明显好于UK，全身出血并发症少。本文rt-PA组血管再通率为80.0%，明显高于UK组，且两组病人均无严重出血并发症，说明rt-PA是治疗AMI安全、有效的纤溶剂。但必须指出，rt-PA的选择性强，血栓溶解快，因此较其他纤溶剂更易出现较严重的再灌注性心律失常。本文rt-PA组中有5例出现室性心动过速、心室纤颤，UK组仅1例出现室性心动过速，经及时处理均很快恢复正常。因此，溶栓过程中须专人看护，以便及时发现并处理严重的再灌注性心律失常。
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rt-PA溶栓后，应常规静滴肝素48h，按“方案”要求每小时静滴肝素700～1 000U，监测APTT，使其维持在60～80s，但实际上不少医院尤其是基层医院不能进行APTT等性能较好的凝血指标监测，就是在有条件的医院也因为抽血较勤而少有开展，且很难做到24h随时开机待检。本组在rt-PA溶栓后，用微量泵24h匀速静脉输入肝素1万单位，不监测凝血指标，病人均未出现严重出血。经初步观察，这可能是一种简便、有效、安全的方法。
rt-PA的剂量个体化问题应予考虑。研究发现，rt-PA剂量达150mg疗效并不增加而脑出血明显增加[3]。本文rt-PA组中有2例严重心力衰竭、1例心源性休克病人，在rt-PA治疗剂量达100mg后30min内无血管再通迹象且病情恶化，因条件限制无法行其他的紧急血运重建术，考虑到病人梗死面积大，比较年轻(分别为61，58及33岁)，无其他出血危险因素，如不能及时再灌注抢救濒死心肌细胞，则病死率极高，因此均给予追加剂量，2例总量达150mg时血管再通，1例达200mg时血管再通，病情逐渐缓解，均无严重出血。该3例病人的治疗结果表明，如常规剂量治疗失败但梗死面积大、病情危重、无出血高危因素且无其他紧急血运重建术可行时，视病情慎重加大药物剂量可能系挽救病人生命的唯一方法[4]。
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作者简介 山峰，男，1963年6月生，主治医师
参考文献
1，中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案[J].中华心血管病杂志,1996,24(5):328
2，The GUSTO Angiographic Investigators. The effects of tissue plasminogen activator,streptokinase,or both on coronary-artery patency, ventricular function,and survival after acute myocar-dial infarction[J]. N Engl J Med,1993,329:1615
3，The TIMI Study Group. Comparing of invasive and onservative strategies after treatment with intravenous tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction:results of the romolysis in myocardial(TIMI) phase Ⅱ trial[J]. N Engl J Med,1989,320:618
4，孟 军,周长勇,山 峰,等.急诊科内应用重组组织型纤溶酶原激活剂治疗急性心肌梗死44例临床分析[J].中国实用内科杂志,1999, 19 (3):155
(2000-01-12收稿 2000-06-07修回), http://www.100md.com
单位：山峰(青岛大学医学院附属医院急症科 青岛 266003)；孟军(青岛大学医学院附属医院急症科 青岛 266003)；周长勇(青岛大学医学院附属医院急症科 青岛 266003)
关键词：心肌梗死；纤溶酶原激活物；组织型；血栓溶解疗法
齐鲁医学杂志000402 [摘要] ①目的 观察应用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓治疗急性心肌梗死(AMI)的效果。②方法 按溶栓药物不同将94例AMI病人分为2组。rt-PA组(55例)先给负荷量rt-PA 10～15mg，余量35～40mg用微量泵于30min内泵入，继以50mg于60min内泵入，特殊情况可适当加量。尿酸氧化酶(UK)组(39例)将UK 150万单位于30min内泵入，肝素不作常规应用。③结果 rt-PA组血管再通率为80.0%，UK组为56.4%，两组间比较差异有显著性(χ2=6.07,P<0.05)。rt-PA组再灌注性心律失常发生率为65.5%，UK组为43.6%，两组间比较亦有显著差异(χ2=4.44，P<0.05)。rt-PA组和UK组轻度出血发生率分别为12.7%和17.9%，住院30d的病死率分别为1.8%和7.7%，两组间比较差异均无显著性(χ2=0.49,1.93,P>0.05)。④结论 rt-PA是治疗AMI的一种安全、有效的纤溶剂，临床上可以推广应用。
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[中图分类号] R543.3+1 [文献标识码] A [文章编号] 1008-0341(2000)04-0238-03
EFFECT OF RECOMBINANT TISSUE PLASMINOGEN ACTIVATOR IN THE TREATMENT OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION
SHAN Feng, MENG Jun, ZHOU Changyong
Department of Emergency, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003
[ABSTRACT] Objective To observe the effect of recombinant tissue plasminogen activator(rt-PA) in the treatment of acute myocardial infarction(AMI). Methods Ninty-four patients with AMI were divided into two groups according to different thrombolytic-drugs used. rt-PA group(55 patients): a load dose of rt-PA 10-15mg was given before pumping the remaining dose of 35-40mg by micropump in 30 minutes and then pumping 50mg in 60 minutes. The dose of rt-PA might be increased in special cases. UK group(39 patients): 1.5 million units of UK were pumped in 30 minutes while heparin was not used routinely. Results The reperfusion rates were 80.0% and 56.4% in rt-PA group and UK group, respectively. The difference was significant between the two groups(χ2=6.07, P<0.05). The occurrence rate of reperfusional arrhythmias was 65.5% in rt-PA group and 43.6% in UK group, there was significant difference between the two groups(χ2=4.44, P<0.05). Mild bleeding occurred in 12.7% and 17.9% ,respectively. The mortality of inpatients during 30 days was 1.8% and 7.7% in rt-PA group and UK group, respectively, no significance between the two groups. Conclusion rt-PA is a safe and effective drug, the effectiveness is directly interrelated with the time that the thrombolytic therapy begins.
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[KEY WORDS] myocardial infarction; alteplase; thrombolytic therapy
自1996年，我科开展了急性心肌梗死(AMI)的静脉溶栓治疗。本文观察了应用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗AMI的效果，并与同期应用国产尿酸氧化酶(UK)溶栓效果进行比较。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
所有AMI溶栓病人均符合AMI溶栓疗法参考方案(以下简称方案)中的“选择对象的条件”[1]。按溶栓药物的不同将94例病人分为2组。rt-PA组55例，男40例，女15例；年龄(57.0±7.8)岁。梗死位于前壁(前间壁、侧壁、广泛前壁)35例，下壁(右室、正后壁)15例，前壁并下壁5例。有8例发生19例次心室纤颤，10例并发急性左心衰竭和(或)心源性休克，4例并发Ⅱ度房室传导阻滞，1例并发Ⅲ度房室传导阻滞。UK组39例，男28例，女11例；年龄(59.7±8.5)岁。梗死位于前壁23例，下壁12例，前壁并下壁4例。有6例发生14例次心室纤颤，6例并发急性左心衰竭和(或)心源性休克，3例并发Ⅱ度房室传导阻滞，2例并发Ⅲ度房室传导阻滞。两组病人年龄、性别、梗死部位等因素，均具有可比性(P>0.05)。
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1.2 治疗方法
两组AMI病人均给予镇痛，吸氧，心电、血压监护，口服阿司匹林(溶栓者在溶栓前嚼服300mg)，静滴硝酸甘油(rt-PA组病人在溶栓结束后使用)等，根据病情口服血管紧张素转换酶抑制剂和(或)β受体阻滞剂，并做对症处理。rt-PA组病人于胸痛发作50～360min内用药，rt-PA(德国Boehringer Ingeihrim公司产品)给药方法参考GUSTO-Ⅰ方案[2]。开始10～15mg在1～2min内静注，余量35～40mg在30min内微量泵泵入，继以50mg在60min内微量泵泵入，总量控制在100mg，特殊情况可适当加量。溶栓前静注肝素5 000U，溶栓后以1万单位/24h微量泵泵入，不监测活化的部分凝血活酶时间(APTT)或激活全血凝固时间(ACT)。在溶栓开始的2h内每0.5h做1次心电图，并了解胸痛程度，自持续胸痛发作第6小时起每2h采血查肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)至第20小时，注意观察颅内、皮肤、黏膜、呕吐物及小便内有无出血征象，有无其他不良反应。UK组于胸痛发作60～360min内用药，UK总量为150万单位，于30min内微量泵泵入，不常规应用肝素，行心电图、心肌酶监测，了解胸痛程度及其他反应。所有溶栓病人均于就诊15～30min内开始溶栓。
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2 结 果
2.1 血管再通率
根据“方案”中的再通间接指征，rt-PA组再通率为80.0%(44/55)，UK组再通率为56.4%(22/39),两组比较差异有显著性(χ2=6.07，P<0.05)。其中rt-PA组3例Killip Ⅲ级及1例Ⅳ级心力衰竭病人剂量达100mg后，等待30min无血管再通迹象且病情趋于恶化(2例严重心力衰竭病人出现休克征象)，在积极抢救的同时，追加剂量。3例总量达到150mg时血管再通，1例2次给负荷量，总量达200mg时血管再通。
2.2 再灌注性心律失常发生率
rt-PA组发生率为65.5%(36/55)，UK组发生率为43.6%(17/39)，两组比较差异具有显著意义(χ2=4.44，P<0.05)。rt-PA组以频发室性期前收缩和加速性室性自主心律多见，多为一过性，不需特殊处理；5例出现严重室性心动过速、心室纤颤，经静注利多卡因和(或)电除颤，均恢复正常心律。UK组以室性期前收缩和加速性室性自主心律多见，仅1例发生室性心动过速，经药物治疗很快消失。
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2.3 副作用
rt-PA组轻度出血的发生率为12.7%(7/55)，UK组为17.9%(7/39)，两组比较差异无显著意义(χ2=0.49,P>0.05)。rt-PA组多为牙龈出血和镜下血尿及少数痰中带血，UK组中上消化道出血1例(未行输血治疗)，无脑出血发生。
2.4 病死率
rt-PA组溶栓后30d病死率为1.8%(1/55)，UK组为7.7%(3/39)，两组比较差异无显著意义(χ2=1.93,P>0.05)。rt-PA组病死1例为溶栓未通的广泛前壁心肌梗死病人，于溶栓6d后突然出现室性心动过速、心室纤颤，经抢救无效死亡。UK组2例死于心源性休克，1例系溶栓4d后猝死。
3 讨 论
rt-PA具有半衰期短、无抗原性、对血凝块选择性高、激活全身纤溶系统的作用不明显等优点，其溶栓效果明显好于UK，全身出血并发症少。本文rt-PA组血管再通率为80.0%，明显高于UK组，且两组病人均无严重出血并发症，说明rt-PA是治疗AMI安全、有效的纤溶剂。但必须指出，rt-PA的选择性强，血栓溶解快，因此较其他纤溶剂更易出现较严重的再灌注性心律失常。本文rt-PA组中有5例出现室性心动过速、心室纤颤，UK组仅1例出现室性心动过速，经及时处理均很快恢复正常。因此，溶栓过程中须专人看护，以便及时发现并处理严重的再灌注性心律失常。
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rt-PA溶栓后，应常规静滴肝素48h，按“方案”要求每小时静滴肝素700～1 000U，监测APTT，使其维持在60～80s，但实际上不少医院尤其是基层医院不能进行APTT等性能较好的凝血指标监测，就是在有条件的医院也因为抽血较勤而少有开展，且很难做到24h随时开机待检。本组在rt-PA溶栓后，用微量泵24h匀速静脉输入肝素1万单位，不监测凝血指标，病人均未出现严重出血。经初步观察，这可能是一种简便、有效、安全的方法。
rt-PA的剂量个体化问题应予考虑。研究发现，rt-PA剂量达150mg疗效并不增加而脑出血明显增加[3]。本文rt-PA组中有2例严重心力衰竭、1例心源性休克病人，在rt-PA治疗剂量达100mg后30min内无血管再通迹象且病情恶化，因条件限制无法行其他的紧急血运重建术，考虑到病人梗死面积大，比较年轻(分别为61，58及33岁)，无其他出血危险因素，如不能及时再灌注抢救濒死心肌细胞，则病死率极高，因此均给予追加剂量，2例总量达150mg时血管再通，1例达200mg时血管再通，病情逐渐缓解，均无严重出血。该3例病人的治疗结果表明，如常规剂量治疗失败但梗死面积大、病情危重、无出血高危因素且无其他紧急血运重建术可行时，视病情慎重加大药物剂量可能系挽救病人生命的唯一方法[4]。
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作者简介 山峰，男，1963年6月生，主治医师
参考文献
1，中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案[J].中华心血管病杂志,1996,24(5):328
2，The GUSTO Angiographic Investigators. The effects of tissue plasminogen activator,streptokinase,or both on coronary-artery patency, ventricular function,and survival after acute myocar-dial infarction[J]. N Engl J Med,1993,329:1615
3，The TIMI Study Group. Comparing of invasive and onservative strategies after treatment with intravenous tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction:results of the romolysis in myocardial(TIMI) phase Ⅱ trial[J]. N Engl J Med,1989,320:618
4，孟 军,周长勇,山 峰,等.急诊科内应用重组组织型纤溶酶原激活剂治疗急性心肌梗死44例临床分析[J].中国实用内科杂志,1999, 19 (3):155
(2000-01-12收稿 2000-06-07修回), http://www.100md.com