双房同步起搏技术的临床应用
郭继鸿 许原 李学斌 金华 陈冰
摘 要 双房同步起搏是恢复双房电活动同步化的一种新的起搏技术，可防治快速房性心律紊乱。笔者对17例房内、房间传导阻滞并快速房性心律失常患者进行双房同步起搏治疗，14例行三腔起搏(DDD)、3例行双房起搏(AAI)，冠状静脉窦电极均经左锁骨下静脉途径放置。起搏器及电极导线均顺利植入，未发现脱位、穿孔等并发症。冠状静脉窦电极导线顶端电极测定的P波振幅为5.69±2.63(2.4～9.6) mV、起搏阻抗655±194.11(520～960) Ω、单极起搏阈值0.92±0.68(0.4～2.2) V。冠状静脉窦电极位置较深，则测得起搏阈值较低。随访8.6(3～15)个月，1例猝死、16例健在；其预防心房扑动、颤动的显效率达62.5%、有效率达81.25%。结论：双房同步起搏技术是房间传导阻滞合并房性心动过速，心房扑动、颤动的有效治疗和预防方法。
关键词：双房同步起搏 房间传导阻滞 冠状静脉窦电极 心律失常，房性快速性
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由Daubert首创的双房同步起搏治疗快速性房性心律失常技术应用于临床已有八年的历史，用于治疗伴有房间传导阻滞的药物难治性房性心动过速(简称房速)、心房扑动(简称房扑)、心房颤动(简称房颤)等。晚近的资料表明其预防孤立性房颤的疗效几乎达100%[1]。此项技术在国内起步较晚、临床应用不到2年、病例数少而分散，故经验积累有限[2～4]，限制了该技术的使用和推广。本文结合我院一组病例资料，讨论该技术应用中所面临的问题。
1 资料与方法1.1 病例资料 全组17例，男11例、女6例，年龄61±17(51～75)岁，均为我院1998年2月～1999年2月的住院患者。冠心病5例、高血压性心脏病3例、未发现明显心脏病9例。17例中合并病窦综合征11例。房性心律失常包括：房速1例；阵发性房扑和(或)房颤16例，其中Ⅱ型房扑7例、阵发性房颤5例、二者兼有6例。均符合以下条件：①体表心电图P波时限≥0.12 s，P波切迹的双峰间距>40 ms，见图1，2；②心内电图示右房到左房传导时间>100 ms，见图2；③心电图证实患者反复发作快速性房性心律失常，见图3；④经两种以上抗心律失常药物治疗效果不佳。
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图1 房间传导阻滞心电图 为2例体表心电图。
A：P波中左房部分表现为激动延缓，B：左房除极表现为反向激动
图2 心内电图诊断房间传导阻滞 同一例患者心电图。
A：体表心电图，P波增宽达150 ms。
B：为心内电图，从高位右房(HRA)A波起点到左房A波(CS3、4极)起点的传导时间为120 ms
图3 房间传导阻滞引起的快速性房性心律失常
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A：引起短阵房颤；B：引起短阵房速；C：引起短阵房扑
1.2 起搏器的选择 5例植入DDD起搏器，其中3例植入ParagonⅡ 2016起搏器(美国Pacesetter公司生产)、2例植入Prodigy DDD起搏器(美国Medtronic公司生产)；9例植入有DDTA功能的Chorum 7334型DDDR起搏器(法国Ela公司生产)；3例植入Prevail 8084型AAI起搏器(美国Medtronic公司生产)。
1.3 起搏导线的植入 起搏导线除上述起搏器常规配备的右房(右心耳)、右室电极导线外，均同时植入SP 2188型冠状静脉窦专用电极(美国Medtronic公司生产)。电极导线植入顺序为：冠状静脉窦、右室、右房电极。植入冠状静脉窦专用电极时，选用X线左前斜位45～60°，将电极导线按文献[2]方法缓慢送进冠状静脉窦后，测试并固定。为方便插入冠状静脉窦电极，均选用左锁骨下静脉途径，起搏器亦埋在左胸前皮下组织内。
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1.4 随访 植入起搏器后1～2个月随访一次，内容包括调整双房同步起搏的参数，记录体表12导联及动态心电图，观察房性心律失常控制情况及其他。
2 结果2.1 双房同步起搏器植入 全组17例，包括14例DDD(三腔)及3例AAI(双房同步)起搏器均顺利植入，未发生任何并发症。17例冠状静脉窦电极导线都在X线左前斜位顺利插入，无1例失败。经到位的冠状静脉窦电极导线顶端电极测定的P波振幅为5.69±2.63(2.4～9.6) mV、起搏阻抗655±194.11(520～960) Ω、单极起搏阈值0.92±0.68(0.4～2.2) V。3例起搏阈值高于1.5 V，最高达2.2 V，但其他参数稳定，电极位置理想。因未做冠状静脉窦造影，因此较难确定每例病人的冠状静脉窦长度。因SP 2188电极从顶端到第二个45°弯度的距离为2.5～3.0 cm，本组8例第二个弯度位于冠状静脉窦开口处，估计顶端电极深入到冠状静脉窦中达2.5～3.0 cm。经X线左、右前斜位综合评价，6例冠状静脉窦电极进入冠状静脉窦较深，其顶端电极距窦口约比上述8例多进1 cm；另3例冠状静脉窦电极进入更深，顶端电极距窦口5 cm以上，最深1例约达7～8 cm，估计已进入心大静脉段。冠状静脉窦电极进入较深(见图4)，则测定的起搏阈值低，是理想的冠状静脉窦电极植入位置。
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图4 双房同步起搏的电极位置 X线透视左前斜位45°，冠状静脉窦电极位置较深，测定的起搏阈值低，是理想的冠状静脉窦电极植入位置
2.2 双房同步起搏心电图 见图5，6。
图5 双房同步起搏心电图 A：单极右房同步起搏；
B：单极冠状静脉窦左房电极起搏；C：窦性P波触发双房起搏；
D：起搏心律双房同步起搏
图6 双房同步AAT起搏心电图
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图中示三种P波：①自左向右第1，2，3，6个P波为窦性P波，P波触发起搏器发放心房起搏脉冲；
②第4个P波与窦性P波方向相反，为左房早搏的P波，触发起搏器发放心房起搏脉冲；
③第5个P波为双心房同步起搏引起的P波，是因前一个结区早搏引起的不全代偿后，双房同步起搏
2.3 房性心律失常的治疗 随访8.6(3～15)个月，1例猝死、16例健在。10例疗效显著，包括6例停服抗心律失常药物，4例仅服Betaloc 25～50 mg、每日2次，房扑、房颤得以控制，几乎未复发；3例有一定疗效，即服用1～2种同样抗心律失常药物后，房扑、房颤的发生次数减少50%以上；另3例无效。因此，双房同步起搏治疗快速房性心律失常的显效率为62.5%，有效率为81.25%。不同起搏模式的自体对照研究表明，DDD起搏器(VVI+DDD)的疗效不及单纯双房AAT起搏，DDTA(AAT+DDD)起搏模式的疗效优于DDD或AAT起搏模式。
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3 讨论3.1 心房的电生理及解剖特性 与心室肌相比，心房肌有其独特的电生理特性：心房内的纵行传导缺乏类似心室内的束支-浦肯野纤维的传导系统，使心房肌的除极时间长(P波宽于QRS波群)、除极及复极的同步性差、心房肌的不应期比较短；心房尤其是右房下部各向异性更为明显。与心室相比，心房也有其独特的解剖学特性：心房内电传导的天然屏障多，包括上、下腔静脉，肺静脉，房室瓣，冠状静脉窦开口等；心房内压力低，易于扩张和增大；心房肌的血液供应相对差，容易发生纤维化，包括病理性和生理性退行性变。上述特性是发生房内和房间传导延缓、阻滞，乃至房性折返激动的重要基础原因。
3.2 严格选择双房同步起搏适应证 其包括两方面的含义：①选择病人应当有明确的房内、房间传导阻滞又伴有快速性房性心律失常。如本组17例选择的标准即是。典型的房内、房间传导阻滞诊断容易(图1，2)，但应注意传导阻滞可能间歇出现，因此应有不同时间的多次心电图观察。对有房性心律失常发作的心电图，更应仔细观察。此外，房间传导阻滞可能出现在不同的方向，有时左房激动为顺向延缓激动(图1A)，有时为逆向激动(图1B)；有时肢体导联明显(图3A、C)，有时胸导联清楚(图3B)，需仔细分析。除P波增宽外，近年有人提出P波离散度有助于适应证选择。P波离散度是指同步记录的12导联心电图上，各导联间P波宽度的差值。当差值>40 ms时提示房内传导速度弥散，是房性折返性心律失常发生的又一指标[5～6]。②应当全面综合分析病人的临床情况，如果病人年龄过高、心房过大、P波过宽、P波或f波振幅过低、合并的心脏病程度重等多种情况存在时，提示心房纤维化病变可能已经较重，双房同步起搏已不能完全解决心律失常的基础原因，也不宜双房同步起搏。本组中3例双房同步起搏治疗无效者属于这种情况。
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3.2 冠状静脉窦电极植入技术 双房同步起搏器的植入关键是冠状静脉窦电极的植入技术。我们认为有几个需要注意的方面：①应当十分熟悉冠状静脉窦的解剖学位置。与三尖瓣相比，其更靠下、靠右、靠后。还要熟悉冠状静脉窦的几个主要分支和走向，尤其是心中静脉和左室后静脉的位置以及与冠状静脉窦的关系。除此，还应十分熟悉心脏在X线左前、右前斜位投影的特点。②常规应选左前斜位X线投照下反复插送冠状静脉窦电极，如遇到困难时，可将引导钢丝后撤5～7 cm，使原来较硬的SP 2188电极头部变软后再插送；如仍有困难时，需将导引钢丝定形，使其前段形成一定的弧再试插。电极导线进入冠状静脉窦的标志是其活动度突然变大，活动的方向主要是横向的向上、向下，而心电图示大A、小V波。如果插送时伴有室性早搏，提示碰触了三尖瓣。“送到位后”出现的是大V、小A波，提示电极导线可能进入了左室后分支静脉，应当重新插送。③国外经验表明，SP 2188电极最佳位置应当在冠状窦中位或远端[6～10]，但判断是否达到这一位置则比较困难。国人冠状静脉窦长0.5～5 cm，未做冠状静脉窦造影时病人冠状静脉窦实际长度则不清楚。SP 2188冠状静脉窦电极的前端较硬的部分长2.5～3.0 cm，如果这段均进入冠状窦，则深度为2.5～3.0 cm，相当于冠状静脉窦中部或远端。但本组经验提示这种部位的起搏阈值不一定好，且电极导线的活动度随呼吸变化过大，电极固定的可靠性令人担心。我们认为冠状静脉窦电极位置以深为佳(图4)，即在冠状静脉窦的远端反复寻找最佳起搏阈值部位，位置确定后，先在皮下固定该电极，防止插送别的电极导线时使之移位。本组经验提示患者的身体越高，SP 2188电极越易找到满意位置。这是否与电极设计时依据国外患者身体较高有关，有待证实。④右房(右心耳)及冠状静脉窦电极放置到位后，需经过Y型转换器连接后再与起搏器相连，特别注意需将右房(右心耳)电极接阴极(-)端，冠状静脉窦电极接阳极(+)端。
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3.3 起搏器的选择 严格讲适合双房同步起搏的起搏器有两种：一种是单腔AAI起搏器，另一种是具有DDTA起搏方式的DDD起搏器。单腔AAI起搏器需程控为AAT工作模式。双房同步起搏时应用的是双极AAT工作模式，与一般单极AAT尚不一样。如选用单极DDD起搏器，则DDD起搏器心房水平选择AAT后则失去了房室间DDD模式，这实际上只起到了单腔AAI起搏器作用；另一方面单极AAT不能保证窦性心律、右房房性早搏时的双房同步起搏。因此选择单极DDD起搏器不仅浪费了费用，而且也达不到完全性双房电活动的同步效果。DDTA功能相当于心房水平AAT+房室水平的DDD，这种工作模式完全符合DDD起搏器适应证，同时又能保证双房同步起搏，因此需达到上述两个要求时应选择特殊的DDD起搏器。如果只需达到双房同步起搏的要求，则应选择双极AAI起搏器。本组经验表明，为达到双房同步起搏目标，双极AAT起搏优于单极AAT起搏，DDTA起搏明显优于DDD或双极AAT起搏。
3.4 双房同步起搏技术的随访 双房同步起搏器植入后的随访工作十分重要，适当调整和程控起搏器各参数是保证真正达到双房同步起搏的重要环节。这要求医师要十分熟悉双房同步起搏的各种问题并及时调整。以图6心电图为例，图中第4个P波来自左房或低位右房的心房P波，该P波触发了双房的起搏，但可以看出异位心房除极持续了一定时间后才触发，这可能是起搏器心房感知敏感度太低，需要等到心房除极P波达到足够幅度时才被感知。出现这种情况时，应当将心房感知度上调，这可缩短P波感知触发心房起搏所需时间，使双房同步程度更佳。
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作者单位：北京医科大学人民医院心内科(北京 100044)
参考文献
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3 王方正，王锦志，张奎俊，等.冠状窦导线与三腔起搏.中华心律失常杂志，1998，2：184
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5 John EG,Polychronis ED,Elias JG,et al.P wave dispersion:A valuable electrocardiographic marker for the prediction of paroxysmal lone atrial fibrillation.ANE,1999,4:39
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7 Gras D.Left Atrial pacing.In:Barold SS,Mugica J eds.Recent advances in cardiac pacing.Vol.4.Armonk,NY:Futura Publishing CD,1998.181-202
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8 Claude JD.Biatrial synchronous pacing.In:Daubert JC,Prystowsky EN eds.Prevention of tacharrhythmias with cardiac pacing.Armonk,NY:Futura Publishing Company,Inc,1997.99-122
9 Claude JD.Atrial flutter and interatrial conduction block.In:Waldal,Touboul eds.Atrial flutter.Amonk,NY:Futura Publishing Company,Inc,1996.331-349
10 Claude JD.Pacing therapy in congestive heart failure.In:Daubert JC,Prystowsky EN eds.Recent Advances in cardiac pacing.Armonk,NY:Furura Publishing Company,Inc,1998.51-80, http://www.100md.com
摘 要 双房同步起搏是恢复双房电活动同步化的一种新的起搏技术，可防治快速房性心律紊乱。笔者对17例房内、房间传导阻滞并快速房性心律失常患者进行双房同步起搏治疗，14例行三腔起搏(DDD)、3例行双房起搏(AAI)，冠状静脉窦电极均经左锁骨下静脉途径放置。起搏器及电极导线均顺利植入，未发现脱位、穿孔等并发症。冠状静脉窦电极导线顶端电极测定的P波振幅为5.69±2.63(2.4～9.6) mV、起搏阻抗655±194.11(520～960) Ω、单极起搏阈值0.92±0.68(0.4～2.2) V。冠状静脉窦电极位置较深，则测得起搏阈值较低。随访8.6(3～15)个月，1例猝死、16例健在；其预防心房扑动、颤动的显效率达62.5%、有效率达81.25%。结论：双房同步起搏技术是房间传导阻滞合并房性心动过速，心房扑动、颤动的有效治疗和预防方法。
关键词：双房同步起搏 房间传导阻滞 冠状静脉窦电极 心律失常，房性快速性
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由Daubert首创的双房同步起搏治疗快速性房性心律失常技术应用于临床已有八年的历史，用于治疗伴有房间传导阻滞的药物难治性房性心动过速(简称房速)、心房扑动(简称房扑)、心房颤动(简称房颤)等。晚近的资料表明其预防孤立性房颤的疗效几乎达100%[1]。此项技术在国内起步较晚、临床应用不到2年、病例数少而分散，故经验积累有限[2～4]，限制了该技术的使用和推广。本文结合我院一组病例资料，讨论该技术应用中所面临的问题。
1 资料与方法1.1 病例资料 全组17例，男11例、女6例，年龄61±17(51～75)岁，均为我院1998年2月～1999年2月的住院患者。冠心病5例、高血压性心脏病3例、未发现明显心脏病9例。17例中合并病窦综合征11例。房性心律失常包括：房速1例；阵发性房扑和(或)房颤16例，其中Ⅱ型房扑7例、阵发性房颤5例、二者兼有6例。均符合以下条件：①体表心电图P波时限≥0.12 s，P波切迹的双峰间距>40 ms，见图1，2；②心内电图示右房到左房传导时间>100 ms，见图2；③心电图证实患者反复发作快速性房性心律失常，见图3；④经两种以上抗心律失常药物治疗效果不佳。
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图1 房间传导阻滞心电图 为2例体表心电图。
A：P波中左房部分表现为激动延缓，B：左房除极表现为反向激动
图2 心内电图诊断房间传导阻滞 同一例患者心电图。
A：体表心电图，P波增宽达150 ms。
B：为心内电图，从高位右房(HRA)A波起点到左房A波(CS3、4极)起点的传导时间为120 ms
图3 房间传导阻滞引起的快速性房性心律失常
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A：引起短阵房颤；B：引起短阵房速；C：引起短阵房扑
1.2 起搏器的选择 5例植入DDD起搏器，其中3例植入ParagonⅡ 2016起搏器(美国Pacesetter公司生产)、2例植入Prodigy DDD起搏器(美国Medtronic公司生产)；9例植入有DDTA功能的Chorum 7334型DDDR起搏器(法国Ela公司生产)；3例植入Prevail 8084型AAI起搏器(美国Medtronic公司生产)。
1.3 起搏导线的植入 起搏导线除上述起搏器常规配备的右房(右心耳)、右室电极导线外，均同时植入SP 2188型冠状静脉窦专用电极(美国Medtronic公司生产)。电极导线植入顺序为：冠状静脉窦、右室、右房电极。植入冠状静脉窦专用电极时，选用X线左前斜位45～60°，将电极导线按文献[2]方法缓慢送进冠状静脉窦后，测试并固定。为方便插入冠状静脉窦电极，均选用左锁骨下静脉途径，起搏器亦埋在左胸前皮下组织内。
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1.4 随访 植入起搏器后1～2个月随访一次，内容包括调整双房同步起搏的参数，记录体表12导联及动态心电图，观察房性心律失常控制情况及其他。
2 结果2.1 双房同步起搏器植入 全组17例，包括14例DDD(三腔)及3例AAI(双房同步)起搏器均顺利植入，未发生任何并发症。17例冠状静脉窦电极导线都在X线左前斜位顺利插入，无1例失败。经到位的冠状静脉窦电极导线顶端电极测定的P波振幅为5.69±2.63(2.4～9.6) mV、起搏阻抗655±194.11(520～960) Ω、单极起搏阈值0.92±0.68(0.4～2.2) V。3例起搏阈值高于1.5 V，最高达2.2 V，但其他参数稳定，电极位置理想。因未做冠状静脉窦造影，因此较难确定每例病人的冠状静脉窦长度。因SP 2188电极从顶端到第二个45°弯度的距离为2.5～3.0 cm，本组8例第二个弯度位于冠状静脉窦开口处，估计顶端电极深入到冠状静脉窦中达2.5～3.0 cm。经X线左、右前斜位综合评价，6例冠状静脉窦电极进入冠状静脉窦较深，其顶端电极距窦口约比上述8例多进1 cm；另3例冠状静脉窦电极进入更深，顶端电极距窦口5 cm以上，最深1例约达7～8 cm，估计已进入心大静脉段。冠状静脉窦电极进入较深(见图4)，则测定的起搏阈值低，是理想的冠状静脉窦电极植入位置。
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图4 双房同步起搏的电极位置 X线透视左前斜位45°，冠状静脉窦电极位置较深，测定的起搏阈值低，是理想的冠状静脉窦电极植入位置
2.2 双房同步起搏心电图 见图5，6。
图5 双房同步起搏心电图 A：单极右房同步起搏；
B：单极冠状静脉窦左房电极起搏；C：窦性P波触发双房起搏；
D：起搏心律双房同步起搏
图6 双房同步AAT起搏心电图
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图中示三种P波：①自左向右第1，2，3，6个P波为窦性P波，P波触发起搏器发放心房起搏脉冲；
②第4个P波与窦性P波方向相反，为左房早搏的P波，触发起搏器发放心房起搏脉冲；
③第5个P波为双心房同步起搏引起的P波，是因前一个结区早搏引起的不全代偿后，双房同步起搏
2.3 房性心律失常的治疗 随访8.6(3～15)个月，1例猝死、16例健在。10例疗效显著，包括6例停服抗心律失常药物，4例仅服Betaloc 25～50 mg、每日2次，房扑、房颤得以控制，几乎未复发；3例有一定疗效，即服用1～2种同样抗心律失常药物后，房扑、房颤的发生次数减少50%以上；另3例无效。因此，双房同步起搏治疗快速房性心律失常的显效率为62.5%，有效率为81.25%。不同起搏模式的自体对照研究表明，DDD起搏器(VVI+DDD)的疗效不及单纯双房AAT起搏，DDTA(AAT+DDD)起搏模式的疗效优于DDD或AAT起搏模式。
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3 讨论3.1 心房的电生理及解剖特性 与心室肌相比，心房肌有其独特的电生理特性：心房内的纵行传导缺乏类似心室内的束支-浦肯野纤维的传导系统，使心房肌的除极时间长(P波宽于QRS波群)、除极及复极的同步性差、心房肌的不应期比较短；心房尤其是右房下部各向异性更为明显。与心室相比，心房也有其独特的解剖学特性：心房内电传导的天然屏障多，包括上、下腔静脉，肺静脉，房室瓣，冠状静脉窦开口等；心房内压力低，易于扩张和增大；心房肌的血液供应相对差，容易发生纤维化，包括病理性和生理性退行性变。上述特性是发生房内和房间传导延缓、阻滞，乃至房性折返激动的重要基础原因。
3.2 严格选择双房同步起搏适应证 其包括两方面的含义：①选择病人应当有明确的房内、房间传导阻滞又伴有快速性房性心律失常。如本组17例选择的标准即是。典型的房内、房间传导阻滞诊断容易(图1，2)，但应注意传导阻滞可能间歇出现，因此应有不同时间的多次心电图观察。对有房性心律失常发作的心电图，更应仔细观察。此外，房间传导阻滞可能出现在不同的方向，有时左房激动为顺向延缓激动(图1A)，有时为逆向激动(图1B)；有时肢体导联明显(图3A、C)，有时胸导联清楚(图3B)，需仔细分析。除P波增宽外，近年有人提出P波离散度有助于适应证选择。P波离散度是指同步记录的12导联心电图上，各导联间P波宽度的差值。当差值>40 ms时提示房内传导速度弥散，是房性折返性心律失常发生的又一指标[5～6]。②应当全面综合分析病人的临床情况，如果病人年龄过高、心房过大、P波过宽、P波或f波振幅过低、合并的心脏病程度重等多种情况存在时，提示心房纤维化病变可能已经较重，双房同步起搏已不能完全解决心律失常的基础原因，也不宜双房同步起搏。本组中3例双房同步起搏治疗无效者属于这种情况。
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3.2 冠状静脉窦电极植入技术 双房同步起搏器的植入关键是冠状静脉窦电极的植入技术。我们认为有几个需要注意的方面：①应当十分熟悉冠状静脉窦的解剖学位置。与三尖瓣相比，其更靠下、靠右、靠后。还要熟悉冠状静脉窦的几个主要分支和走向，尤其是心中静脉和左室后静脉的位置以及与冠状静脉窦的关系。除此，还应十分熟悉心脏在X线左前、右前斜位投影的特点。②常规应选左前斜位X线投照下反复插送冠状静脉窦电极，如遇到困难时，可将引导钢丝后撤5～7 cm，使原来较硬的SP 2188电极头部变软后再插送；如仍有困难时，需将导引钢丝定形，使其前段形成一定的弧再试插。电极导线进入冠状静脉窦的标志是其活动度突然变大，活动的方向主要是横向的向上、向下，而心电图示大A、小V波。如果插送时伴有室性早搏，提示碰触了三尖瓣。“送到位后”出现的是大V、小A波，提示电极导线可能进入了左室后分支静脉，应当重新插送。③国外经验表明，SP 2188电极最佳位置应当在冠状窦中位或远端[6～10]，但判断是否达到这一位置则比较困难。国人冠状静脉窦长0.5～5 cm，未做冠状静脉窦造影时病人冠状静脉窦实际长度则不清楚。SP 2188冠状静脉窦电极的前端较硬的部分长2.5～3.0 cm，如果这段均进入冠状窦，则深度为2.5～3.0 cm，相当于冠状静脉窦中部或远端。但本组经验提示这种部位的起搏阈值不一定好，且电极导线的活动度随呼吸变化过大，电极固定的可靠性令人担心。我们认为冠状静脉窦电极位置以深为佳(图4)，即在冠状静脉窦的远端反复寻找最佳起搏阈值部位，位置确定后，先在皮下固定该电极，防止插送别的电极导线时使之移位。本组经验提示患者的身体越高，SP 2188电极越易找到满意位置。这是否与电极设计时依据国外患者身体较高有关，有待证实。④右房(右心耳)及冠状静脉窦电极放置到位后，需经过Y型转换器连接后再与起搏器相连，特别注意需将右房(右心耳)电极接阴极(-)端，冠状静脉窦电极接阳极(+)端。
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3.3 起搏器的选择 严格讲适合双房同步起搏的起搏器有两种：一种是单腔AAI起搏器，另一种是具有DDTA起搏方式的DDD起搏器。单腔AAI起搏器需程控为AAT工作模式。双房同步起搏时应用的是双极AAT工作模式，与一般单极AAT尚不一样。如选用单极DDD起搏器，则DDD起搏器心房水平选择AAT后则失去了房室间DDD模式，这实际上只起到了单腔AAI起搏器作用；另一方面单极AAT不能保证窦性心律、右房房性早搏时的双房同步起搏。因此选择单极DDD起搏器不仅浪费了费用，而且也达不到完全性双房电活动的同步效果。DDTA功能相当于心房水平AAT+房室水平的DDD，这种工作模式完全符合DDD起搏器适应证，同时又能保证双房同步起搏，因此需达到上述两个要求时应选择特殊的DDD起搏器。如果只需达到双房同步起搏的要求，则应选择双极AAI起搏器。本组经验表明，为达到双房同步起搏目标，双极AAT起搏优于单极AAT起搏，DDTA起搏明显优于DDD或双极AAT起搏。
3.4 双房同步起搏技术的随访 双房同步起搏器植入后的随访工作十分重要，适当调整和程控起搏器各参数是保证真正达到双房同步起搏的重要环节。这要求医师要十分熟悉双房同步起搏的各种问题并及时调整。以图6心电图为例，图中第4个P波来自左房或低位右房的心房P波，该P波触发了双房的起搏，但可以看出异位心房除极持续了一定时间后才触发，这可能是起搏器心房感知敏感度太低，需要等到心房除极P波达到足够幅度时才被感知。出现这种情况时，应当将心房感知度上调，这可缩短P波感知触发心房起搏所需时间，使双房同步程度更佳。
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作者单位：北京医科大学人民医院心内科(北京 100044)
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