纳络酮对硬膜外泵注芬太尼所致阿片类副反应的影响
作者：计根林 张进 郑恒兴 梁良 张英民 张民 熊利泽
单位：计根林(第四军医大学西京医院麻醉科，陕西 西安 710033)；郑恒兴(第四军医大学西京医院麻醉科，陕西 西安 710033)；梁良(第四军医大学西京医院麻醉科，陕西 西安 710033)；张英民(第四军医大学西京医院麻醉科，陕西 西安 710033)；张民(第四军医大学西京医院麻醉科，陕西 西安 710033)；熊利泽(第四军医大学西京医院麻醉科，陕西 西安 710033)；张进(解放军210 医院麻醉科，辽宁 大连 116011)
关键词：术后镇痛；患者自控硬膜外镇痛；芬太尼；纳络酮；恶心；呕吐；皮肤瘙痒
第四军医大学学报000430 摘 要：目的 评估低浓度纳络酮对患者自控硬膜外镇痛(PCEA)引起阿片类药副 反 应的影响. 方法 选在腰麻和硬膜外联合麻醉下行全子宫切除术后患者150例 ，ASAⅠ～Ⅲ级，随机分成3组行PCEA. A组：芬太尼(4 mg.L-1)+布吡卡因(0.5 g.L-1)+肾 上腺素(2 mg.L-1). B组：A组+(4 mg.L-1)纳络酮. C组：A组+(6 mg.L-1)纳络酮. 定时记录 视觉模拟疼痛评分(VAS)，芬太尼用量，恶心、呕吐、皮肤瘙痒发生率及评分. 结果 3组 芬太尼用量约为0.30 μg.kg-1.h-1,B,C两组纳络酮用量分别为(0.30±0.12 )μg.-1.h-1和(0.45±0.19)μg.kg -1.h-1,24 h内两种剂量纳络酮均可降低阿片类药副反应恶心、呕吐和皮肤瘙痒的发生 率及评 分(P<0.01),3组24 h内VAS及芬太尼的用量相似. 结论 PCEA泵注芬太 尼与布吡卡因，伍用 纳络酮(0.3～0.45 μg.kg-1.h-1)既保证镇痛质量，又明显降低阿片类副反 应发生率及评分.
, 百拇医药
中图号：R614.42 文献标识码：A
文章编号：1000-2790(2000)04-0485-04
The influence of naloxone infusion on opioid side effects during epidural fentan yl with patient-controlled analgesia
JI Gen-Lin ZHENG Heng-Xing LIANG Liang ZHANG Ying-Mi n ZHANG Min XIONG Li-Ze
(Department of Anesthesiology, Xijing Hospital, Fourth Military Medical Un iversity, Xi'an 710033, China)
, http://www.100md.com
ZHANG Jin
(Department of Anesthes iology, Chinese PLA 210 Hospital,Dalian 116011,China)
Abstract: AIM The purpose of this study was to assess the influence of the two doses of naloxone for the prevention of opioid-related sid e effects in patients receiving patient-controlled epidural analgesia. ME THODS 150 patients classified as ASA status Ⅰ～Ⅲ who were scheduled for total abdominal hysterectomy under combined spinal and epidural anesthesia (CSE ) were enrolled in this study. 1 h after the operation, all patients received 4 mg.L-1 fentanyl, 0.5 g.L-1 bupivacaine and 2 mg.L-1 adrenar ine as PCEA. The pati ents were randomized into three groups to receive either saline(A), 4 mg.L- 1(B) naloxone and 6 mg.L-1(C) naloxone. Visual analog scores (VAS), the incide nce and scores of postoperative nausea, vomiting, pruritus, sedation and consumption of fentanyl and naloxone during the 24 h study were recorded. Blood pressure, res piratory rate, and oxyhemoglobin satura tion were also monitored. RESULTS The fentanyl infusion rate in the three groups was about 0.3 μg.kg-1.h-1 and naloxone infusion rate in Group B and C was (0.3±0.12)μg.kg-1.h-1 and (0.45±0.19) μg.kg-1.h-1, respectively, which wer e equally effective in reducing the incidence and the scores of nausea, vomiting , and pruritus compared with placebo(P<0.05), There were no difference in th e vi sual analog scores for pain and sedation among the three groups. The total consu mption of fentanyl was a little lower in the two noloxone groups compared with t hat of placebo at 24 h postoperatively. CONCLUSION Patients re c eived fentanyl and bupivacaine mixture as PCEA are effectively relived of postop erative pain and the adding of naloxone (0.3～0.45 μg.kg-1.h-1) no t only ensures the good quality of analgesia, but also attenuates the side effec ts, and appears to reduce the postoperative opioid requirements.
, 百拇医药
Keywords:postoperative; patient-controlled epidural ana lgesia; fentanyl; naloxone; nausea; vomiting; praritus
0 引言
芬太尼既可选择性地阻滞脊髓传导疼痛的阿片受体而获得明显的镇痛效果，又可引 起恶 心、呕吐、瘙痒、尿潴留及嗜睡等不良反应. 为降低其副反应的发生率，临床上常伍用具有 不同镇痛机制和不同作用部位的药物行平衡镇痛，但其结果不一. 盐酸纳络酮为纯μ受体拮 抗剂，且无激动活性. 能有效降低或逆转阿片类副反应，我们以两种小剂量纳络酮与芬太尼 配伍行患者自控硬膜外腔镇痛(PCEA)，以评估纳络酮降低芬太尼引发阿片类副反应的有效 性及对镇痛质量的影响.
1 对象和方法
1.1 对象 选择在腰麻和硬膜外联合麻醉下(SAE)行全子宫切除术，ASA为Ⅰ～ Ⅲ级患者96例 ，对阿片类激动剂局麻药过敏者，术前24 h之内曾使用阿片类激动剂者以及经术前讲解不能 正确使用患者自控镇痛(PCA)泵者不纳入本试验组.
, 百拇医药
1.2 方法 术前1 h IM鲁米那钠0.1～0.2 g，入室后取左侧卧位，行L 2,3间隙行SAE穿刺 术，以阻力突破感判定17G Weiss穿刺针入硬膜外腔. 经Weiss针内腔将25G Whitacre笔尖 式脊麻针入蛛网膜下腔，清亮脑脊液(CSF)外流后，均速(30 s)注入重相对密度7.5 g.L -1布吡卡 因10～15 mg拔出脊麻穿刺针，向头侧置入硬膜导管3～4 cm，改平卧位. 据腰麻阻滞范围及手 术进 程酌情在硬膜外追加局麻药以维持满意的麻醉效果(阻滞平面控制在T4以下)，切皮前另 以 哌替啶(0.5～1 mg.kg-1)和氟哌啶(25～50 μg.kg-1)合剂强化麻醉. 术中实 施无创血压(NBP)、 脉搏氧饱和度(SPO2)、心电图Ⅱ(ECGⅡ)和呼吸频率(RR)监测，给予面罩吸氧(5 L .min-1). 术后随机将患者分成A, B, C 3组，由患者自我应用Ap Ⅱ泵(美国，Baxter)行芬太尼PCEA术后镇痛，给药方案设定如下：每次按钮泵注容积为2. 5 mL，背景泵注速度为2.5 mL.h-1，锁定时间为10 min. 3组药物配伍分别如下：A 组：0.4 m g芬太尼，50 mg布比卡因及0.2 mg肾上腺素用生理盐水稀释成100 mL；B组：A组+0.4 mg盐 酸纳络酮；C组：A组+0.6 mg盐酸纳络酮. 由指定医生定时(PCEA启动后，1，2，6，12， 2 4 h)随访，行疼痛评分，按下列标准或指标进行评估：以视觉模拟评分法(VAS)行镇痛评 分，0.0＝无痛、10.0为剧痛，瘙痒评分为0.0=无瘙痒，10.00=剧痒. 以Scott法行镇静评分 ：0＝清醒、1＝轻度欲睡、2＝中度欲睡，易唤醒、3＝嗜睡，可唤醒、4＝难唤醒、5＝不能 唤醒. 计算芬太尼及纳络酮的泵注速度. 记录恶心、呕吐、嗜睡的发生率和评分，恶心评分 ：①0级，无恶心；②Ⅰ级，轻度恶心；③Ⅱ度，中度恶心；④Ⅲ～Ⅳ级，重度恶心. 呕吐 评分： ①0级，无呕吐；②Ⅰ级，呕吐1～2次/d；③Ⅱ级，呕吐3～5次/d；④Ⅲ～Ⅳ级，呕吐>3～5次 /d，呼吸抑制指标：呼吸次数<8 beats.min-1. 同时定期监测BP，HR以及SPO2. 并记录镇痛药消耗量和阿片类不良反应.
, 百拇医药
统计学处理:所得数据以±s表示, 组间以团体t检验进行统计学处理 ，以P<0.05为显著性界限值.
2 结果
3组间年龄、体质量、手术时间、局麻药用量、阻滞范围以及术中镇痛剂等无明显 差异( Tab 1)，手术过程顺利，血流动力学均较稳定，血管活性药物用量及术中液体出入量均相似 . B和C两纳络酮组均显著减少恶心、呕吐、瘙痒的发生率以及其恶心、呕吐和瘙痒的评分(Ta b 2)，但两纳络酮组间相比无明显差异. 3组嗜睡发生率及评分相似. 3组无1例发生呼 吸抑制，SPO2在96%～100%波动.
3组VAS评分相似(Tab 1)，A, B, C 3组24 h内芬太尼的平均泵注速度分别约为( 0.33±0.14)μg.kg-1.h-1,(0.30±0.12)μg.kg-1.h-1和(0 .31±0.11)μg.kg-1.h-1(Tab 2)，纳络酮两组的芬太尼用量略微减少. 纳 络酮泵注速度分别为(0.30±0.12)μg.kg-1 .h-1和(0.45±0.19)μg.kg-1.h-1(P<0.01).
, 百拇医药
表 1 患者一般资料
Tab 1 Demographic data (±s) Item
Control
Naloxone(6 mg.L-1)
Naloxone(6 mg.L-1)
Age/yr
45 ±12
44 ±11
46 ±13
Body mass/kg
, 百拇医药
57 ±16
57 ±16
58 ±18
Duration of surgery/min
86 ±21
90 ±20
88 ±22
Intraoperative pethidine/mg
52 ±25
54 ±24
50 ± 8
, 百拇医药 Droperidol/mg
2.6 ± 0.8
2.8 ± 1.0
2.5 ± 0.6
Bupivacaine/mg
56 ±12
53 ±15
55 ±11
Lidocaine/mg
256±48
276±60
268 ±51
, 百拇医药
表 2 恶心、呕吐、瘙痒及嗜睡的发生率和评分
Tab 2 Incidence rates and scores of nausea,vomiting,pruritus and sedation (n=50) Item
Control
Naloxone(6 mg.L-1)
Naloxone(6 mg.L-1)
Nausea incidence
40%(20)
18%(9)a
, http://www.100md.com
20 %(10)a
Score
1.1±1.1
0.8±0.8b
0.7±0.7a
Vomiting incidence
28%(14)
8%(4)a
12%(6)a
Score
0.8±0.7
, 百拇医药
0.5±0.6b
0.5±0.4b
Pruritus incidence
32%(16)
12%(6)a
10%(5)a[ BH]
Score
1.1±1.8
0.2±0.7
0.2±0.8a
, 百拇医药 Sedation incidence
16%(8)
16%(8)
14%(7)
Socre
1.3±0.3
1.4±0.2
1.3±0.3
Visual analog scores
3.3±0.9
3.2±1.1
3.2±0.9
, 百拇医药
aP<0.05,bP<0.01 vs control group.3 讨论
选用芬太尼、布吡卡因联合镇痛，是因为芬太尼起效快，镇痛效果佳，所致的阿片类副 反应 较少，对呼吸抑制危险性小[1]，基于以往的文献[2]报道和作者的经验以 速率为(0.3±0.1 4)μg.kg-1.h-1PCEA泵注芬太尼虽能有效缓解术后疼痛，获得良好镇痛效果 . 但可引发与阿片 类药相关的副反应：恶心呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡及尿潴留等，致PCEA广泛和持续地临床应用 受到一定限制. 纳络酮可有效降低PCEA阿片样副反应[3]，因此，我们采用4 mg.L -1和6 mg.L-1两种小剂 量与对照组行临床比较研究，评估纳络酮对降低芬太尼副反应效果和镇痛质量的影响. John son等[4]认为以10 μg.kg-1.h-1泵注纳络酮致阿片类药镇痛时间 缩短及镇痛效果下降，纳 络酮逆转阿片类副反应呈剂量相关性，大剂量会逆转镇痛效果. 而本文两组纳络酮的泵注速 度分别为(0.30±0.12)μg.kg-1.h-1及(0.45±0.19)μg.kg-1.h -1，明显小于Johnson 等人所泵注速率(10 μg.kg-1.h-1). 与对照组比较，本实验组两种剂量纳 络酮均有效地逆 转阿片类副反应，呈显著性差异. 但在纳络酮2组间无明显区别，表明纳络酮逆转阿片样副 反应并非呈线性相关，即增大剂量并不能进一步降低其不良反应.
, 百拇医药
通过本试验，我们发现另一可喜的现象，即小剂量纳络酮不但可增强镇痛效果，有效地 降低 副反应，而且可轻微减少芬太尼的消耗量. 阿片类激动剂所致各效应 的浓度反 应曲线是不同的，即不同浓度的配体介导不同的效应[5,6]. 产生镇痛效应的浓度 远大于引发副反 应的浓度，所以小剂量纳络酮能逆转阿片类副反应，且不影响镇痛效果. 另有作者[4 ]认为纳络酮对疼痛作用机制呈双阶段剂量依赖性，即小剂量镇痛，大剂量致痛. 然而小 剂量纳络 酮产生奇特的镇痛效应的作用机制不明，脑腓肽释放由突触调节系统调控，大量脑腓肽释放 可以产生负反馈，减少其进一步释放，也许小剂量纳络酮能通过抑制脑腓肽突触前自我抑 制 系统，增加内源性脑腓肽自动释放[7]，增强镇痛效果. 恶心、呕吐、皮肤瘙痒等 阿片样副 反应可能由突触前受体介导引起的[8],芬太尼引起的皮肤瘙痒与组织胺释放无关， 且纳络酮 可拮抗之. 这也许能进一步解释泵注小剂量纳络酮既可降低不良反应，又不增加疼痛. 至于 小剂量钠络酮可减少芬太尼用量也许与别的作用机制有关，持续泵注小剂量纳络酮既使阿片 类受体活性增强-上调现象，又使阿片受体的密度上升[9]，μ受体活性成倍增强 [10]，因 而加强芬太尼的镇痛效果，减少患者芬太尼的需求. 我们还认为，小剂量纳络酮能明显降低 恶心、呕吐发生率，即减少因呕吐时所致腹部肌肉运动对患者切口伤害刺激，维持良好的镇 痛效果，减少患者对芬太尼的需求. 另因本实验组所有患者均24 h留置导尿管，故无法对 尿潴留影响行比较研究，PCEA镇痛期间3组均无发生呼吸抑制，血流动力学较稳定.
, http://www.100md.com
本结果提示,芬太尼[(0.3±0.14)μg.kg-1.h-1]PCEA伍用小 剂量纳络酮[(0.27±0.11)～(0.41±0.19)μg.kg-1.h-1]镇痛安全、有效 ，能明显减少阿片类副反应发生率及其评分 ，且有略微减少芬太尼耗量的作用，为临床进一步提高PCEA镇痛管理水平和广泛开展提供了 较好的方案、模式以及理论依据.
作者简介：计根林(1961-)，男(汉族),江苏省吴江市人. 讲师, 主治医师，发 表论文11篇. Tel.(029)3375337;3375343
参考文献:
[1] 计根林，李萌萌，巩 固et al. 硬膜外腔持续泵注芬太尼与吗 啡术后镇痛效果的比较[J]. 第四军医大学学报，1999;20(4):354-356.
, 百拇医药
[2] Coda BA, Brown MC, Schaffer R et al. Pharmacology of epidural fentanyl, al fentanil and sufentanil in volunteers[J]. Anesthesiology, 1994;81(5):1149- 1161.
[3] Gueneron JP， Ecoffey C, Carli P et al. Effect of naloxone inf usion on analge sia and respiratory depression after epidural fentanyl[J]. Anesth Analg, 1 988;67(1):35-38.
[4] Miaskowski C, Taiwo YO, Levine JB:Intracerebrorentricular naloxone produces a dose-dependent, monotonic increase in nociceptive threshold in the rat[J]. Brain Res, 1990;515(1,2):323-325.
, 百拇医药
[5] Johnson A, Bengtsson M, Lofstrom JB et al. Influence of posto perative naloxo ne infusion on respiration and pain relief after intrathecal morphine[J]. Re g Anesth, 1998;13(2):46-51.
[6] Ueda H, Fukushima N, Kitao T et al. Low doses of naloxone prod uce analgesia in the moase brain by blocking presynaptic autoinhibition of enkephalin release [J]. Nerosci Lett, 1986;65(3):247-252.
[7] Stein C. Peripheral analgesic actions of opioids[J]. J Pain Sy mptom Manage, 1991;6(3):119-124.
, http://www.100md.com
[8] Ballantyno JC, Loach AB, Carr DB. Itching after epidural and spina l opiates[J]. Pain, 1988;33:149-60.
[9] Schwinn DA, Leone BJ, Spahn DR et al. Desensitization of myoca rdial beta-adrenergic receptors during cardiopulmonary bypass. Evidence for ear ly uncoupling and late down regulation[J]. Circulation, 1991;84(6):2559-25 67.
[10] Paronis CA, Holtzman SG:Increased analgesic potency of mu agonists after continuous naloxone infusion on rats[J]. J Pharmacol EXP Ther, 1991;259(2) :582-589.
收稿日期:1999-10-25; 修回日期:1999-12-16, 百拇医药
单位：计根林(第四军医大学西京医院麻醉科，陕西 西安 710033)；郑恒兴(第四军医大学西京医院麻醉科，陕西 西安 710033)；梁良(第四军医大学西京医院麻醉科，陕西 西安 710033)；张英民(第四军医大学西京医院麻醉科，陕西 西安 710033)；张民(第四军医大学西京医院麻醉科，陕西 西安 710033)；熊利泽(第四军医大学西京医院麻醉科，陕西 西安 710033)；张进(解放军210 医院麻醉科，辽宁 大连 116011)
关键词：术后镇痛；患者自控硬膜外镇痛；芬太尼；纳络酮；恶心；呕吐；皮肤瘙痒
第四军医大学学报000430 摘 要：目的 评估低浓度纳络酮对患者自控硬膜外镇痛(PCEA)引起阿片类药副 反 应的影响. 方法 选在腰麻和硬膜外联合麻醉下行全子宫切除术后患者150例 ，ASAⅠ～Ⅲ级，随机分成3组行PCEA. A组：芬太尼(4 mg.L-1)+布吡卡因(0.5 g.L-1)+肾 上腺素(2 mg.L-1). B组：A组+(4 mg.L-1)纳络酮. C组：A组+(6 mg.L-1)纳络酮. 定时记录 视觉模拟疼痛评分(VAS)，芬太尼用量，恶心、呕吐、皮肤瘙痒发生率及评分. 结果 3组 芬太尼用量约为0.30 μg.kg-1.h-1,B,C两组纳络酮用量分别为(0.30±0.12 )μg.-1.h-1和(0.45±0.19)μg.kg -1.h-1,24 h内两种剂量纳络酮均可降低阿片类药副反应恶心、呕吐和皮肤瘙痒的发生 率及评 分(P<0.01),3组24 h内VAS及芬太尼的用量相似. 结论 PCEA泵注芬太 尼与布吡卡因，伍用 纳络酮(0.3～0.45 μg.kg-1.h-1)既保证镇痛质量，又明显降低阿片类副反 应发生率及评分.
, 百拇医药
中图号：R614.42 文献标识码：A
文章编号：1000-2790(2000)04-0485-04
The influence of naloxone infusion on opioid side effects during epidural fentan yl with patient-controlled analgesia
JI Gen-Lin ZHENG Heng-Xing LIANG Liang ZHANG Ying-Mi n ZHANG Min XIONG Li-Ze
(Department of Anesthesiology, Xijing Hospital, Fourth Military Medical Un iversity, Xi'an 710033, China)
, http://www.100md.com
ZHANG Jin
(Department of Anesthes iology, Chinese PLA 210 Hospital,Dalian 116011,China)
Abstract: AIM The purpose of this study was to assess the influence of the two doses of naloxone for the prevention of opioid-related sid e effects in patients receiving patient-controlled epidural analgesia. ME THODS 150 patients classified as ASA status Ⅰ～Ⅲ who were scheduled for total abdominal hysterectomy under combined spinal and epidural anesthesia (CSE ) were enrolled in this study. 1 h after the operation, all patients received 4 mg.L-1 fentanyl, 0.5 g.L-1 bupivacaine and 2 mg.L-1 adrenar ine as PCEA. The pati ents were randomized into three groups to receive either saline(A), 4 mg.L- 1(B) naloxone and 6 mg.L-1(C) naloxone. Visual analog scores (VAS), the incide nce and scores of postoperative nausea, vomiting, pruritus, sedation and consumption of fentanyl and naloxone during the 24 h study were recorded. Blood pressure, res piratory rate, and oxyhemoglobin satura tion were also monitored. RESULTS The fentanyl infusion rate in the three groups was about 0.3 μg.kg-1.h-1 and naloxone infusion rate in Group B and C was (0.3±0.12)μg.kg-1.h-1 and (0.45±0.19) μg.kg-1.h-1, respectively, which wer e equally effective in reducing the incidence and the scores of nausea, vomiting , and pruritus compared with placebo(P<0.05), There were no difference in th e vi sual analog scores for pain and sedation among the three groups. The total consu mption of fentanyl was a little lower in the two noloxone groups compared with t hat of placebo at 24 h postoperatively. CONCLUSION Patients re c eived fentanyl and bupivacaine mixture as PCEA are effectively relived of postop erative pain and the adding of naloxone (0.3～0.45 μg.kg-1.h-1) no t only ensures the good quality of analgesia, but also attenuates the side effec ts, and appears to reduce the postoperative opioid requirements.
, 百拇医药
Keywords:postoperative; patient-controlled epidural ana lgesia; fentanyl; naloxone; nausea; vomiting; praritus
0 引言
芬太尼既可选择性地阻滞脊髓传导疼痛的阿片受体而获得明显的镇痛效果，又可引 起恶 心、呕吐、瘙痒、尿潴留及嗜睡等不良反应. 为降低其副反应的发生率，临床上常伍用具有 不同镇痛机制和不同作用部位的药物行平衡镇痛，但其结果不一. 盐酸纳络酮为纯μ受体拮 抗剂，且无激动活性. 能有效降低或逆转阿片类副反应，我们以两种小剂量纳络酮与芬太尼 配伍行患者自控硬膜外腔镇痛(PCEA)，以评估纳络酮降低芬太尼引发阿片类副反应的有效 性及对镇痛质量的影响.
1 对象和方法
1.1 对象 选择在腰麻和硬膜外联合麻醉下(SAE)行全子宫切除术，ASA为Ⅰ～ Ⅲ级患者96例 ，对阿片类激动剂局麻药过敏者，术前24 h之内曾使用阿片类激动剂者以及经术前讲解不能 正确使用患者自控镇痛(PCA)泵者不纳入本试验组.
, 百拇医药
1.2 方法 术前1 h IM鲁米那钠0.1～0.2 g，入室后取左侧卧位，行L 2,3间隙行SAE穿刺 术，以阻力突破感判定17G Weiss穿刺针入硬膜外腔. 经Weiss针内腔将25G Whitacre笔尖 式脊麻针入蛛网膜下腔，清亮脑脊液(CSF)外流后，均速(30 s)注入重相对密度7.5 g.L -1布吡卡 因10～15 mg拔出脊麻穿刺针，向头侧置入硬膜导管3～4 cm，改平卧位. 据腰麻阻滞范围及手 术进 程酌情在硬膜外追加局麻药以维持满意的麻醉效果(阻滞平面控制在T4以下)，切皮前另 以 哌替啶(0.5～1 mg.kg-1)和氟哌啶(25～50 μg.kg-1)合剂强化麻醉. 术中实 施无创血压(NBP)、 脉搏氧饱和度(SPO2)、心电图Ⅱ(ECGⅡ)和呼吸频率(RR)监测，给予面罩吸氧(5 L .min-1). 术后随机将患者分成A, B, C 3组，由患者自我应用Ap Ⅱ泵(美国，Baxter)行芬太尼PCEA术后镇痛，给药方案设定如下：每次按钮泵注容积为2. 5 mL，背景泵注速度为2.5 mL.h-1，锁定时间为10 min. 3组药物配伍分别如下：A 组：0.4 m g芬太尼，50 mg布比卡因及0.2 mg肾上腺素用生理盐水稀释成100 mL；B组：A组+0.4 mg盐 酸纳络酮；C组：A组+0.6 mg盐酸纳络酮. 由指定医生定时(PCEA启动后，1，2，6，12， 2 4 h)随访，行疼痛评分，按下列标准或指标进行评估：以视觉模拟评分法(VAS)行镇痛评 分，0.0＝无痛、10.0为剧痛，瘙痒评分为0.0=无瘙痒，10.00=剧痒. 以Scott法行镇静评分 ：0＝清醒、1＝轻度欲睡、2＝中度欲睡，易唤醒、3＝嗜睡，可唤醒、4＝难唤醒、5＝不能 唤醒. 计算芬太尼及纳络酮的泵注速度. 记录恶心、呕吐、嗜睡的发生率和评分，恶心评分 ：①0级，无恶心；②Ⅰ级，轻度恶心；③Ⅱ度，中度恶心；④Ⅲ～Ⅳ级，重度恶心. 呕吐 评分： ①0级，无呕吐；②Ⅰ级，呕吐1～2次/d；③Ⅱ级，呕吐3～5次/d；④Ⅲ～Ⅳ级，呕吐>3～5次 /d，呼吸抑制指标：呼吸次数<8 beats.min-1. 同时定期监测BP，HR以及SPO2. 并记录镇痛药消耗量和阿片类不良反应.
, 百拇医药
统计学处理:所得数据以±s表示, 组间以团体t检验进行统计学处理 ，以P<0.05为显著性界限值.
2 结果
3组间年龄、体质量、手术时间、局麻药用量、阻滞范围以及术中镇痛剂等无明显 差异( Tab 1)，手术过程顺利，血流动力学均较稳定，血管活性药物用量及术中液体出入量均相似 . B和C两纳络酮组均显著减少恶心、呕吐、瘙痒的发生率以及其恶心、呕吐和瘙痒的评分(Ta b 2)，但两纳络酮组间相比无明显差异. 3组嗜睡发生率及评分相似. 3组无1例发生呼 吸抑制，SPO2在96%～100%波动.
3组VAS评分相似(Tab 1)，A, B, C 3组24 h内芬太尼的平均泵注速度分别约为( 0.33±0.14)μg.kg-1.h-1,(0.30±0.12)μg.kg-1.h-1和(0 .31±0.11)μg.kg-1.h-1(Tab 2)，纳络酮两组的芬太尼用量略微减少. 纳 络酮泵注速度分别为(0.30±0.12)μg.kg-1 .h-1和(0.45±0.19)μg.kg-1.h-1(P<0.01).
, 百拇医药
表 1 患者一般资料
Tab 1 Demographic data (±s) Item
Control
Naloxone(6 mg.L-1)
Naloxone(6 mg.L-1)
Age/yr
45 ±12
44 ±11
46 ±13
Body mass/kg
, 百拇医药
57 ±16
57 ±16
58 ±18
Duration of surgery/min
86 ±21
90 ±20
88 ±22
Intraoperative pethidine/mg
52 ±25
54 ±24
50 ± 8
, 百拇医药 Droperidol/mg
2.6 ± 0.8
2.8 ± 1.0
2.5 ± 0.6
Bupivacaine/mg
56 ±12
53 ±15
55 ±11
Lidocaine/mg
256±48
276±60
268 ±51
, 百拇医药
表 2 恶心、呕吐、瘙痒及嗜睡的发生率和评分
Tab 2 Incidence rates and scores of nausea,vomiting,pruritus and sedation (n=50) Item
Control
Naloxone(6 mg.L-1)
Naloxone(6 mg.L-1)
Nausea incidence
40%(20)
18%(9)a
, http://www.100md.com
20 %(10)a
Score
1.1±1.1
0.8±0.8b
0.7±0.7a
Vomiting incidence
28%(14)
8%(4)a
12%(6)a
Score
0.8±0.7
, 百拇医药
0.5±0.6b
0.5±0.4b
Pruritus incidence
32%(16)
12%(6)a
10%(5)a[ BH]
Score
1.1±1.8
0.2±0.7
0.2±0.8a
, 百拇医药 Sedation incidence
16%(8)
16%(8)
14%(7)
Socre
1.3±0.3
1.4±0.2
1.3±0.3
Visual analog scores
3.3±0.9
3.2±1.1
3.2±0.9
, 百拇医药
aP<0.05,bP<0.01 vs control group.3 讨论
选用芬太尼、布吡卡因联合镇痛，是因为芬太尼起效快，镇痛效果佳，所致的阿片类副 反应 较少，对呼吸抑制危险性小[1]，基于以往的文献[2]报道和作者的经验以 速率为(0.3±0.1 4)μg.kg-1.h-1PCEA泵注芬太尼虽能有效缓解术后疼痛，获得良好镇痛效果 . 但可引发与阿片 类药相关的副反应：恶心呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡及尿潴留等，致PCEA广泛和持续地临床应用 受到一定限制. 纳络酮可有效降低PCEA阿片样副反应[3]，因此，我们采用4 mg.L -1和6 mg.L-1两种小剂 量与对照组行临床比较研究，评估纳络酮对降低芬太尼副反应效果和镇痛质量的影响. John son等[4]认为以10 μg.kg-1.h-1泵注纳络酮致阿片类药镇痛时间 缩短及镇痛效果下降，纳 络酮逆转阿片类副反应呈剂量相关性，大剂量会逆转镇痛效果. 而本文两组纳络酮的泵注速 度分别为(0.30±0.12)μg.kg-1.h-1及(0.45±0.19)μg.kg-1.h -1，明显小于Johnson 等人所泵注速率(10 μg.kg-1.h-1). 与对照组比较，本实验组两种剂量纳 络酮均有效地逆 转阿片类副反应，呈显著性差异. 但在纳络酮2组间无明显区别，表明纳络酮逆转阿片样副 反应并非呈线性相关，即增大剂量并不能进一步降低其不良反应.
, 百拇医药
通过本试验，我们发现另一可喜的现象，即小剂量纳络酮不但可增强镇痛效果，有效地 降低 副反应，而且可轻微减少芬太尼的消耗量. 阿片类激动剂所致各效应 的浓度反 应曲线是不同的，即不同浓度的配体介导不同的效应[5,6]. 产生镇痛效应的浓度 远大于引发副反 应的浓度，所以小剂量纳络酮能逆转阿片类副反应，且不影响镇痛效果. 另有作者[4 ]认为纳络酮对疼痛作用机制呈双阶段剂量依赖性，即小剂量镇痛，大剂量致痛. 然而小 剂量纳络 酮产生奇特的镇痛效应的作用机制不明，脑腓肽释放由突触调节系统调控，大量脑腓肽释放 可以产生负反馈，减少其进一步释放，也许小剂量纳络酮能通过抑制脑腓肽突触前自我抑 制 系统，增加内源性脑腓肽自动释放[7]，增强镇痛效果. 恶心、呕吐、皮肤瘙痒等 阿片样副 反应可能由突触前受体介导引起的[8],芬太尼引起的皮肤瘙痒与组织胺释放无关， 且纳络酮 可拮抗之. 这也许能进一步解释泵注小剂量纳络酮既可降低不良反应，又不增加疼痛. 至于 小剂量钠络酮可减少芬太尼用量也许与别的作用机制有关，持续泵注小剂量纳络酮既使阿片 类受体活性增强-上调现象，又使阿片受体的密度上升[9]，μ受体活性成倍增强 [10]，因 而加强芬太尼的镇痛效果，减少患者芬太尼的需求. 我们还认为，小剂量纳络酮能明显降低 恶心、呕吐发生率，即减少因呕吐时所致腹部肌肉运动对患者切口伤害刺激，维持良好的镇 痛效果，减少患者对芬太尼的需求. 另因本实验组所有患者均24 h留置导尿管，故无法对 尿潴留影响行比较研究，PCEA镇痛期间3组均无发生呼吸抑制，血流动力学较稳定.
, http://www.100md.com
本结果提示,芬太尼[(0.3±0.14)μg.kg-1.h-1]PCEA伍用小 剂量纳络酮[(0.27±0.11)～(0.41±0.19)μg.kg-1.h-1]镇痛安全、有效 ，能明显减少阿片类副反应发生率及其评分 ，且有略微减少芬太尼耗量的作用，为临床进一步提高PCEA镇痛管理水平和广泛开展提供了 较好的方案、模式以及理论依据.
作者简介：计根林(1961-)，男(汉族),江苏省吴江市人. 讲师, 主治医师，发 表论文11篇. Tel.(029)3375337;3375343
参考文献:
[1] 计根林，李萌萌，巩 固et al. 硬膜外腔持续泵注芬太尼与吗 啡术后镇痛效果的比较[J]. 第四军医大学学报，1999;20(4):354-356.
, 百拇医药
[2] Coda BA, Brown MC, Schaffer R et al. Pharmacology of epidural fentanyl, al fentanil and sufentanil in volunteers[J]. Anesthesiology, 1994;81(5):1149- 1161.
[3] Gueneron JP， Ecoffey C, Carli P et al. Effect of naloxone inf usion on analge sia and respiratory depression after epidural fentanyl[J]. Anesth Analg, 1 988;67(1):35-38.
[4] Miaskowski C, Taiwo YO, Levine JB:Intracerebrorentricular naloxone produces a dose-dependent, monotonic increase in nociceptive threshold in the rat[J]. Brain Res, 1990;515(1,2):323-325.
, 百拇医药
[5] Johnson A, Bengtsson M, Lofstrom JB et al. Influence of posto perative naloxo ne infusion on respiration and pain relief after intrathecal morphine[J]. Re g Anesth, 1998;13(2):46-51.
[6] Ueda H, Fukushima N, Kitao T et al. Low doses of naloxone prod uce analgesia in the moase brain by blocking presynaptic autoinhibition of enkephalin release [J]. Nerosci Lett, 1986;65(3):247-252.
[7] Stein C. Peripheral analgesic actions of opioids[J]. J Pain Sy mptom Manage, 1991;6(3):119-124.
, http://www.100md.com
[8] Ballantyno JC, Loach AB, Carr DB. Itching after epidural and spina l opiates[J]. Pain, 1988;33:149-60.
[9] Schwinn DA, Leone BJ, Spahn DR et al. Desensitization of myoca rdial beta-adrenergic receptors during cardiopulmonary bypass. Evidence for ear ly uncoupling and late down regulation[J]. Circulation, 1991;84(6):2559-25 67.
[10] Paronis CA, Holtzman SG:Increased analgesic potency of mu agonists after continuous naloxone infusion on rats[J]. J Pharmacol EXP Ther, 1991;259(2) :582-589.
收稿日期:1999-10-25; 修回日期:1999-12-16, 百拇医药