成功救治冠状动脉搭桥术后并发右侧大脑中动脉栓塞一例
作者：丁晖 方颖
单位：丁晖(首都医科大学宣武医院 100053)；方颖(北京安贞医院)
关键词：
山西医药杂志000468 患者：男性，57岁。因心前区疼痛5 a于1999年9月5日入院。既往无高血压及糖尿病史。入院查体：血压14.7/9.4 kPa，叩诊心界无扩大，心率80次/min，心律齐，心脏各瓣膜听诊区无病理性杂音。心电图：提示陈旧性广泛前壁心肌梗死。超声心动图：节段性室壁运动异常，室壁瘤形成，左室心尖部附壁血栓20.3 mm×44.6 mm大小，左室收缩功能减低。冠脉造影：左冠状动脉前降支近段狭窄达95%，狭窄段发出的对角支中段狭窄达80%。右冠状动脉中段发出的锐缘支开口狭窄(不足50%)。多普勒B超：右侧颈内动脉内膜斑块形成。入院诊断：冠心病、室壁瘤、左室心尖部附壁血栓、陈旧性广泛前壁心肌梗死。于1999年9月28日在全麻、体外循环、心脏停跳下行冠状动脉搭桥术、清除左室心尖部血栓约30 g并行室壁瘤成型术，心脏复跳顺利。患者于术后6 h清醒，术后16 h顺利停用呼吸机，拔除气管插管。术后38 h发现患者浅昏迷，双眼向右侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟浅，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅰ级，左下肢Babinski′s征(+)。CT示：右侧额顶颞叶大片低密度阴影伴右侧脑室受压，中线移位。诊断：右侧大脑中动脉栓塞，重度脑水肿。立即给予20%甘露醇125 mL静脉点滴，每4 h1次+速尿40 mg静脉点滴，每8 h1次，脱水。独步催(多巴酚丁胺)250 mg加入5%葡萄糖溶液50 mL输液泵4 mL/h。硝普钠20 mg加入5%葡萄糖溶液100 mL静脉点滴5 mL/h。护心通2.0加入5%葡萄糖溶液100 mL，静脉点滴，每日2次。地塞米松10 mg，每日2次。留置中心静脉导管以及补充钾、钠、氯、镁等电解质并监测中心静脉压。间断给予白蛋白、50%葡萄糖溶液以补充能量。限制液体入量，每日静脉滴注1 500～2 000 mL晶体液。术后2周患者意识好转，呈嗜睡状态，无失语，左侧仍偏瘫。减少脱水药物用量如下：20%甘露醇125 mL静脉点滴，每6 h1次→每8 h1次→每天1次。(每3 d递减)。速尿40 mg静推，每8 h1次→每12 h1次→20 mg静推，每12 h1次→每天1次(每3 d递减)。同时加用葛根素600 mg+低分子右旋糖苷500 mL静脉点滴，每日1次，以改善脑部循环，10 d后停静脉用药。于1999年11月5日复查CT示：右侧额顶颞叶低密度阴影明显缩小，脑水肿消退，左右脑室大小基本对称正常，中线无移位。查体：神智清，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅳ级，左下肢Babinski征(±)。患者步行出院。
, 百拇医药
讨论：成功抢救心脏外科手术后并发大脑半球大面积脑栓塞的病例较为少见。心脏外科术后并发脑栓塞的常见原因多为心脏内血栓脱落或术中心脏排气不净致气栓形成。而本病例为重度动脉硬化，右侧颈内动脉内膜斑块的高龄患者，于术后38 h才突然发病，故考虑右颈内动脉硬化斑块脱落致脑栓塞的可能性最大。本病例治疗成功的关键在于首先以护心通维护心肌功能，强心剂(独步催)+扩血管药(硝普钠)以辅助心脏泵功能并维持一定的灌注压，在此基础上采取半量20%甘露醇(125 mL)+速尿(40 mg)联合脱水。维持血压最低在13.4/9.4 kPa以保持有效循环。限制每日液体入量，保持每日脱水量多于每日输液量1 000 mL。留置中心静脉导管以便及时补充电解质，防止发生心律失常，及时纠正酸中毒，并且监测中心静脉压。间断给予50%葡萄糖溶液，除脱水作用外尚可产生能量，促进脑细胞代谢有利于脑细胞恢复。给予地塞米松可改善毛细血管通透性，降低颅内压。适当吸氧以改善脑缺氧和减轻脑水肿。待脑水肿基本消退后给予改善脑循环及营养脑细胞的药物。
作者简介：丁晖，女，1971年5月生，医师，首都医科大学宣武医院，100053
收稿日期：2000-04-03, 百拇医药
单位：丁晖(首都医科大学宣武医院 100053)；方颖(北京安贞医院)
关键词：
山西医药杂志000468 患者：男性，57岁。因心前区疼痛5 a于1999年9月5日入院。既往无高血压及糖尿病史。入院查体：血压14.7/9.4 kPa，叩诊心界无扩大，心率80次/min，心律齐，心脏各瓣膜听诊区无病理性杂音。心电图：提示陈旧性广泛前壁心肌梗死。超声心动图：节段性室壁运动异常，室壁瘤形成，左室心尖部附壁血栓20.3 mm×44.6 mm大小，左室收缩功能减低。冠脉造影：左冠状动脉前降支近段狭窄达95%，狭窄段发出的对角支中段狭窄达80%。右冠状动脉中段发出的锐缘支开口狭窄(不足50%)。多普勒B超：右侧颈内动脉内膜斑块形成。入院诊断：冠心病、室壁瘤、左室心尖部附壁血栓、陈旧性广泛前壁心肌梗死。于1999年9月28日在全麻、体外循环、心脏停跳下行冠状动脉搭桥术、清除左室心尖部血栓约30 g并行室壁瘤成型术，心脏复跳顺利。患者于术后6 h清醒，术后16 h顺利停用呼吸机，拔除气管插管。术后38 h发现患者浅昏迷，双眼向右侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟浅，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅰ级，左下肢Babinski′s征(+)。CT示：右侧额顶颞叶大片低密度阴影伴右侧脑室受压，中线移位。诊断：右侧大脑中动脉栓塞，重度脑水肿。立即给予20%甘露醇125 mL静脉点滴，每4 h1次+速尿40 mg静脉点滴，每8 h1次，脱水。独步催(多巴酚丁胺)250 mg加入5%葡萄糖溶液50 mL输液泵4 mL/h。硝普钠20 mg加入5%葡萄糖溶液100 mL静脉点滴5 mL/h。护心通2.0加入5%葡萄糖溶液100 mL，静脉点滴，每日2次。地塞米松10 mg，每日2次。留置中心静脉导管以及补充钾、钠、氯、镁等电解质并监测中心静脉压。间断给予白蛋白、50%葡萄糖溶液以补充能量。限制液体入量，每日静脉滴注1 500～2 000 mL晶体液。术后2周患者意识好转，呈嗜睡状态，无失语，左侧仍偏瘫。减少脱水药物用量如下：20%甘露醇125 mL静脉点滴，每6 h1次→每8 h1次→每天1次。(每3 d递减)。速尿40 mg静推，每8 h1次→每12 h1次→20 mg静推，每12 h1次→每天1次(每3 d递减)。同时加用葛根素600 mg+低分子右旋糖苷500 mL静脉点滴，每日1次，以改善脑部循环，10 d后停静脉用药。于1999年11月5日复查CT示：右侧额顶颞叶低密度阴影明显缩小，脑水肿消退，左右脑室大小基本对称正常，中线无移位。查体：神智清，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅳ级，左下肢Babinski征(±)。患者步行出院。
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讨论：成功抢救心脏外科手术后并发大脑半球大面积脑栓塞的病例较为少见。心脏外科术后并发脑栓塞的常见原因多为心脏内血栓脱落或术中心脏排气不净致气栓形成。而本病例为重度动脉硬化，右侧颈内动脉内膜斑块的高龄患者，于术后38 h才突然发病，故考虑右颈内动脉硬化斑块脱落致脑栓塞的可能性最大。本病例治疗成功的关键在于首先以护心通维护心肌功能，强心剂(独步催)+扩血管药(硝普钠)以辅助心脏泵功能并维持一定的灌注压，在此基础上采取半量20%甘露醇(125 mL)+速尿(40 mg)联合脱水。维持血压最低在13.4/9.4 kPa以保持有效循环。限制每日液体入量，保持每日脱水量多于每日输液量1 000 mL。留置中心静脉导管以便及时补充电解质，防止发生心律失常，及时纠正酸中毒，并且监测中心静脉压。间断给予50%葡萄糖溶液，除脱水作用外尚可产生能量，促进脑细胞代谢有利于脑细胞恢复。给予地塞米松可改善毛细血管通透性，降低颅内压。适当吸氧以改善脑缺氧和减轻脑水肿。待脑水肿基本消退后给予改善脑循环及营养脑细胞的药物。
作者简介：丁晖，女，1971年5月生，医师，首都医科大学宣武医院，100053
收稿日期：2000-04-03, 百拇医药