非酮症高渗性糖尿病昏迷5例误诊分析
作者：景荣芳 徐顺霖
单位：江苏省海安县人民医院，海安226600
关键词：非酮症高渗性糖尿病昏迷；高血浆渗透压；意识障碍
南通医学院学院000451 [中图分类号] R749.2+5 [文献标识码] C
[文章编号]1000-2057(2000)04-0397-01
非酮症高渗性糖尿病昏迷(Nonketotic hyperosmolar diabetic coma,NHDC)是糖尿病(DM)的严重并发症之一，其特点是血糖显著升高、血浆渗透压高及严重脱水、血钠高或不高，而无酮症酸中毒。临床表现复杂多变，极易漏误诊，病死率较高。笔者于1994年1月～2000年1月共收治NHDC 5例。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 5例NHDC中男2例，女3例，年龄38～68岁，平均60.8岁。4例否认有糖尿病史，1例有糖尿病史20年。诱因：感染2例，脑血管意外2例(缺血性、出血性各1例(，使用高糖、激素、脱水剂1例。入院时神志欠清、模糊2例，其中1例伴多语精神症状；发作性意识丧失伴四肢抽搐1例；昏迷2例中1例伴偏瘫。重度脱水3例，中度脱水2例，1例低血压。
1.2 实验室检查 尿糖3例，2例，酮体(±)3例，(-)2例。血糖35.9～48.9mmol/L，平均40.2mmol/L，血钠144～162mmol/L(平均155mmol/L)，血钾3.6～5.2mmol/L(平均4.8mmol/L)，尿素氮16～25mmol/L(平均20.6mmol/L)，二氧化碳结合力19.5～23.2mmol/L(均20.7mmol/L)，血浆渗透量在352.8～398.9mOsm/L(平均382mOsm/L)。头颅CT检查：正常4例，右侧基底节区小灶性出血1例。
, 百拇医药
1.3 治疗与转归 NHDC一旦确诊，应立即停用脱水剂，充分补液，纠正高渗状态，胰岛素应用，预防并发症。在开始1～2h内，给等渗盐水1500～2000ml，若老年人心功能不全者在中心静脉压监测下补液，必要时通过胃管以150～200ml/h的速度补水。胰岛素4～6u/h加入补液中，每2h监测血糖及电解质1次，待血糖<16.7mmol/L，改用5%的葡萄糖、胰岛素以2～4u/h应用。在患者能进食时，恢复常规应用广谱抗生素、多种维生素治疗。本组存活2例，死于感染呼衰、急性肾衰各1例。2例存活患者血糖控制到16.7mmol/L，平均需要8～10h，首日补液量4500～5000ml，正规胰岛素48u，血浆渗透压在48h恢复正常。
1.4 误诊误治情况 (1)误诊情况：误诊为病毒性脑炎1例、肺性脑病1例、缺血性脑血管病2例、进展性脑出血1例。(2)误治情况：2例确诊前予激素、脱水剂、葡萄糖应用，3例以葡萄糖脱水剂治疗致病情急剧恶化。
2 讨 论
, http://www.100md.com
为减少误诊误治，临床医生凡遇以下情况要警惕NHDC的可能：(1)临床表现为感染，但精神症状意识改变与感染不相符；(2)原因不明的昏迷伴有或无明显的定位体征，头颅CT报告未见异常，对症治疗病情进行性加重；(3)脑血管意外病人在治疗过程中，病情进行性加重，而原发病灶无进展者；(4)原发疾病不可解释的，表情淡漠、嗜睡、四肢震颤、肌力减退，腱反射消失[1]。出现以上4点表现合并有多饮、多食、多尿、恶心呕吐、严重脱水、不同程度的进行性意识障碍等症状，无论有无糖尿病史，均要立即做有关NHDC方面的检查(血糖、血钾、血钠、尿素氮、血浆渗透压监测)，以防漏误诊或延迟诊断[2]。在未排除NHDC之前，尽量避免给病人高糖、脱水剂、激素应用，以免加重病情。确诊方法：当渗透压≥350mOsm/L，血糖≥33.5mmol/L，血钠≥145mmol/L即可确诊[3]。在不能测试血浆渗透压的情况下，可根据血糖、血钠、血钾、尿素氮计算，其计算方法是血浆渗透压(mOsm/L)=2×(钠+钾)mmol/L+血糖mmol/L+尿素氮mmol/L。
, http://www.100md.com
[参考文献]
[1] Gonzales JM,Robertson RP.Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar nonketotic state:gaining control over extreme hyperglycemic complications[J]. Postgrad Med,1996,99(6)∶143.[2] Umpierrez EG,Kelly JP,Navarrete JE,et al.Hyperglycemic crises in urban blacks[J]. Arch Inern Med,1997,157(6)∶669.
[3] 陈灏珠.实用内科学[M].第10版.北京:人民卫生出版社，1997，11∶858.
(收稿日期：2000-04-24), 百拇医药
单位：江苏省海安县人民医院，海安226600
关键词：非酮症高渗性糖尿病昏迷；高血浆渗透压；意识障碍
南通医学院学院000451 [中图分类号] R749.2+5 [文献标识码] C
[文章编号]1000-2057(2000)04-0397-01
非酮症高渗性糖尿病昏迷(Nonketotic hyperosmolar diabetic coma,NHDC)是糖尿病(DM)的严重并发症之一，其特点是血糖显著升高、血浆渗透压高及严重脱水、血钠高或不高，而无酮症酸中毒。临床表现复杂多变，极易漏误诊，病死率较高。笔者于1994年1月～2000年1月共收治NHDC 5例。
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1 临床资料
1.1 一般资料 5例NHDC中男2例，女3例，年龄38～68岁，平均60.8岁。4例否认有糖尿病史，1例有糖尿病史20年。诱因：感染2例，脑血管意外2例(缺血性、出血性各1例(，使用高糖、激素、脱水剂1例。入院时神志欠清、模糊2例，其中1例伴多语精神症状；发作性意识丧失伴四肢抽搐1例；昏迷2例中1例伴偏瘫。重度脱水3例，中度脱水2例，1例低血压。
1.2 实验室检查 尿糖3例，2例，酮体(±)3例，(-)2例。血糖35.9～48.9mmol/L，平均40.2mmol/L，血钠144～162mmol/L(平均155mmol/L)，血钾3.6～5.2mmol/L(平均4.8mmol/L)，尿素氮16～25mmol/L(平均20.6mmol/L)，二氧化碳结合力19.5～23.2mmol/L(均20.7mmol/L)，血浆渗透量在352.8～398.9mOsm/L(平均382mOsm/L)。头颅CT检查：正常4例，右侧基底节区小灶性出血1例。
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1.3 治疗与转归 NHDC一旦确诊，应立即停用脱水剂，充分补液，纠正高渗状态，胰岛素应用，预防并发症。在开始1～2h内，给等渗盐水1500～2000ml，若老年人心功能不全者在中心静脉压监测下补液，必要时通过胃管以150～200ml/h的速度补水。胰岛素4～6u/h加入补液中，每2h监测血糖及电解质1次，待血糖<16.7mmol/L，改用5%的葡萄糖、胰岛素以2～4u/h应用。在患者能进食时，恢复常规应用广谱抗生素、多种维生素治疗。本组存活2例，死于感染呼衰、急性肾衰各1例。2例存活患者血糖控制到16.7mmol/L，平均需要8～10h，首日补液量4500～5000ml，正规胰岛素48u，血浆渗透压在48h恢复正常。
1.4 误诊误治情况 (1)误诊情况：误诊为病毒性脑炎1例、肺性脑病1例、缺血性脑血管病2例、进展性脑出血1例。(2)误治情况：2例确诊前予激素、脱水剂、葡萄糖应用，3例以葡萄糖脱水剂治疗致病情急剧恶化。
2 讨 论
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为减少误诊误治，临床医生凡遇以下情况要警惕NHDC的可能：(1)临床表现为感染，但精神症状意识改变与感染不相符；(2)原因不明的昏迷伴有或无明显的定位体征，头颅CT报告未见异常，对症治疗病情进行性加重；(3)脑血管意外病人在治疗过程中，病情进行性加重，而原发病灶无进展者；(4)原发疾病不可解释的，表情淡漠、嗜睡、四肢震颤、肌力减退，腱反射消失[1]。出现以上4点表现合并有多饮、多食、多尿、恶心呕吐、严重脱水、不同程度的进行性意识障碍等症状，无论有无糖尿病史，均要立即做有关NHDC方面的检查(血糖、血钾、血钠、尿素氮、血浆渗透压监测)，以防漏误诊或延迟诊断[2]。在未排除NHDC之前，尽量避免给病人高糖、脱水剂、激素应用，以免加重病情。确诊方法：当渗透压≥350mOsm/L，血糖≥33.5mmol/L，血钠≥145mmol/L即可确诊[3]。在不能测试血浆渗透压的情况下，可根据血糖、血钠、血钾、尿素氮计算，其计算方法是血浆渗透压(mOsm/L)=2×(钠+钾)mmol/L+血糖mmol/L+尿素氮mmol/L。
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[参考文献]
[1] Gonzales JM,Robertson RP.Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar nonketotic state:gaining control over extreme hyperglycemic complications[J]. Postgrad Med,1996,99(6)∶143.[2] Umpierrez EG,Kelly JP,Navarrete JE,et al.Hyperglycemic crises in urban blacks[J]. Arch Inern Med,1997,157(6)∶669.
[3] 陈灏珠.实用内科学[M].第10版.北京:人民卫生出版社，1997，11∶858.
(收稿日期：2000-04-24), 百拇医药