右室起搏对肥厚梗阻型心肌病临床、血流动力学及形态学影响的随访研究
作者：陈振云 陈海英 刘祖秋 蔡幼梅 陈晓敏 张国元 吴宗贵 洪中立 闵宗延
单位：
关键词：心肌病，肥厚型；心脏起搏；血流动力学
第二军医大学学报000417 【摘要】目的：观察肥厚梗阻型心肌病(HOCM)患者右室起搏治疗的远期临床、血流动力学及形态学变化，以确定右室起搏对患者的治疗效果及预后。方法：采用有创血流动力学监测技术及超声多普勒检查方法观察右室起搏前、后(2 h、12周、4年)患者的血流动力学及形态学变化。结果：右室起搏治疗4年后，患者临床症状、心功能、多数血流动力学及形态学指标均有不同程度改善；尤其是左室舒张期末压力(LVEDP)、左室流出道(LVOT)压力阶差(LVOTG)，LVOT内径、LVOT血流速度、二尖瓣前向运动(SAM)评级等均较起搏前显著降低或减少 (P<0.01)，其中LVOTG，LVOT血流速度及SAM评级又较起搏12周时显著改善(P<0.05)；心排血量(CO)及心排血指数(CI)较起搏治疗前明显增加，肥厚的室间隔较起搏前及起搏12周时均明显变薄(P<0.05)。结论：右室起搏能显著地改善患者的临床症状、心功能及血流动力学指标，并能逆转肥厚的室间隔及左室游离壁，改善LVOT梗阻，其远期疗效显著；对药物治疗无效或疗效不满意的HOCM患者起搏治疗可能成为较为理想的治疗措施。
, http://www.100md.com
【中图分类号】R 542.2 【文献标识码】A
【文章编号】0258-879X(2000)04-0358-04
Follow-up study on clinic,hemodynamics and morphology of hypertrophic obstructive cardiomyopathy during right ventricular pacing
ZHANG Guo-Yuan,WU Zong-Gui
(Department of Cardiovasology,Changzhen Hospital,Second Military Medical University，Shanghai 200433,China)
CHEN Zhen-Yun,CHEN Hai-Ying,LIU Zu-Qiu,CAI You-Mei
, 百拇医药
(Department of Internal Medicine,The 113th Hospital of PLA,Ningbo 315040,China)
CHEN Xiao-Min
(Department of Cardiovasology,The Frist Hospital of Ningbo)
HONG Zhong-Li
(Department of Cardiovasology,The 3nd Hospital of Ningbo)
MIN Zong-Yan
(Department of Cardiovasology,The 2nd Hospital of Ningbo)
, http://www.100md.com
【ABSTRACT】Objective:To observe the changes of long-term clinical effect,hemodynamics,ultrasonic morphology and prognosis of right ventricular pacing(RVP) on hypertrophic obstructive cardiomyopathy(HOCM).Methods:Sixty patients with HOCM before RVP and 2 hours,12 weeks,4 years after RVP were observed by invasive hemodynamic surveillance and ultrasonic morphology.Results:After patients treated with RVP for 2 hours,12 weeks and 4 years,it was found that clinical symptoms,cardiac function,systolic anterior motion (SAM)of the mitral valve leaflet,left ventricular outflow tract(LVOT) blood velocity,LVOT pressure gradient,left ventricular end-diastolic pressure(LVEDP),cardiac output(CO) and index(CI) were all improved significantly (P<0.01).Although ventricular septum(VS) hypertrophy had been considered to be a primary feature of HOCM,pacing appeared to reverse VS thickness after 4 years(P<0.05).The changes were even more obvious with prolongation of follow-up time.Conclusion:RVP may be an effective and ideal alternative treatment for the patients with HOCM whose symptoms are not relieved by drugs.
, 百拇医药
【KEY WORDS】cardiomyopathy,hypertrophic; cardiac pacing; hemodynamics
右室起搏(RVP)治疗肥厚梗阻型心肌病(HOCM)已被证实有效，能显著改善患者的血流动力学指标及临床症状，近期疗效显著[1]。但有关其远期疗效、血流动力学及形态学变化尚不清楚[2]。本文报告1989年1月至1999年5月治疗的60例患者随访情况，旨在探讨慢性起搏对HOCM患者的临床症状、心脏结构形态及血流动力学影响，以确定其远期治疗效果。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组病例，男36例、女24例；年龄18～72岁，平均(47±15)岁；病程3～13年，平均(9.5±2.6)年。均经临床、X线、心电图及超声心动图等确诊为HOCM。心功能(NYHA)Ⅱ级6例(10%)，Ⅲ级42例(70%)，Ⅳ级12例(20%)。均有1～15次不等的晕厥史，同时伴不同程度的胸痛(80%)、劳力性气急(90%)、夜间阵发性呼吸困难(53%)、端坐呼吸(30%)、黑朦(80%)及头昏(75%)等。均排除高血压病、冠心病、糖尿病、心脏瓣膜病及其他器质性心脏病。
, 百拇医药
1.2 方法 所有患者在行RVP前除继续服用普萘洛尔(5～20 mg/次，3次/d，以控制过快的心率，便于起搏后维持起搏心律)，肠溶阿司匹林(75 mg，1次/d)，个别服用胺碘酮或心律平和(或)利尿剂控制心律失常或心衰外，均停用其他心血管活性药至少5个半衰期。常规检查X线胸片、心电图、超声心动图、Holter、肝肾功能、血糖、血脂等。并同时行以下检查。
1.2.1 血流动力学检查 采用Seldinger法穿刺右股静脉置入Swann-Ganz导管，分别连接压力换能器及HP-1监视器，气囊注气后在X线监视下依次测量右房压(RAP)、右心室收缩压(RVSP)、平均肺动脉压(MPAP)、肺毛细血管楔压(PCW)。固定导管于肺动脉主干部，采用热稀释法测心排血量(CO)，冰盐水控制在0～4℃，连测5次取其均值。同法穿刺右股动脉置入7F猪尾巴导管连接以上测压装置，依次测主动脉平均压(MAP)、左室收缩压(LVSP)、左室舒张末压(LVEDP)及左室流出道(LVOT)压力阶差(LVOTG)。然后穿刺右锁骨下静脉置入5F双极心内膜电极于右室心尖处，连接上海产AXQ-3型临时起搏器(VVI型)，频率调至比自身心率略快5次左右，以保持完全起搏心律为准。稳定起搏2 h后在继续起搏的情况下重复以上所有的血流动力学指标检测。测压结束后撤除各测压管，自右锁骨下静脉穿刺鞘管置入永久心内膜起搏电极，埋置永久VVI型起搏器，程控起搏频率同临时起搏器。起搏治疗期间除前述药物外，停用其他一切药物，随访12周及48个月(4年)后重复检查以上所有指标。
, 百拇医药
1.2.2 多普勒超声检查 于起搏前及起搏后12周、48个月(4年)行超声检查，采用HP-1000超声多普勒显像仪，按常规及文献[3]的方法，于胸骨旁长、短轴，两腔、四腔心观等，以及主动脉瓣下平面，分别测量室间隔及左室后壁厚度(LVPWT)，左室舒张期末内径(LVEDD)、左室收缩期末内径(LVESD)、左房内径(LAD)、主动脉根部内径(AOD)及LVOT内径(LVOTD)。M型超声测定收缩期二尖瓣前向运动(SAM)程度(0～Ⅳ级)。SAM分级标准：收缩期二尖瓣前叶与VS间距离≥10 mm为Ⅰ级；<10 mm为Ⅱ级；二者完全接触，其间无距离，并占整个收缩期30%以下者为Ⅲ级；≥30%为Ⅳ级；正常为0级。连续多普勒测定LVOT血流速度，并根据公式估测LVOTG[1]。
1.3 疗效判断标准 显效：临床症状消失，心功能改善2级以上；有效：临床症状明显改善但未消失，心功能改善1级以上但不足2级；无效：症状及心功能未改善或加重。
1.4 统计学处理 数据以
±s表示，采用方差分析方法进行显著性检验，在第四军医大学编制的Base软件包上实施。
, 百拇医药
2 结 果
2.1 临床症状与心功能变化 本组RVP后随访4～9年，平均4.5年。RVP前Holter检查有16例频发室性期前收缩、短阵室性心动过速(室速)、短阵心房颤动(房颤)各4例；起搏4年后，除4例短阵室速发作频度略有减少外，另20例室性期前收缩及房颤均消失或显著改善。患者症状及生活质量均有明显改善，其中劳力性气急、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、晕厥等均消失或明显改善，仅少数尚有黑
、胸痛、头昏症状(各2例)；心功能改善显效32例，有效22例，无效6例，总有效率90%。
2.2 血流动力学变化 RVP前窦性心律时的心率与RVP后起搏心率无显著性差异。起搏2 h及12周后血流动力学指标即较RVP前有不同程度的改善，RVP 4年后又有进一步的改善，尤其是LVOTG，LVEDP，CO，CI，LVSP等指标较起搏前显著改善(表1)，但与起搏后2 h及12周时相比并无显著性差异。表 1 60例HOCM患者起搏前后血流动力学变化
, 百拇医药
Tab 1 The hemodynamic changes of 60 patients with hypertrophic obstructive
cardiomyopathy before and after ventricular pacing
(n=60,±s) Item
Before pacing
After pacing
2 h
12 week
4 year
, 百拇医药
HR(f/min-1)
78.00±5.00
80.00±2.00
79.00±4.00
81.00±3.00
RAP(p/kPa)
0.85±0.40
0.73±0.34
0.72±0.26
0.71±0.36
RVSP(p/kPa)
, 百拇医药
4.73±1.81
4.21±1.65
4.03±1.58
4.13±1.62
MPAP(p/kPa)
3.23±1.56
2.59±0.91
2.70±0.78
2.60±0.85
PCW(p/kPa)
2.12±0.65
1.53±0.62
, 百拇医药
1.46±0.63
1.43±0.81
MAP(p/kPa)
10.76±2.13
12.65±2.36*
12.45±2.13*
12.47±2.21*
LVSP(p/kPa)
29.75±6.20
20.92±7.70**
, 百拇医药
21.15±7.27**
20.13±6.51**
LVEDP(p/kPa)
3.34±1.23
1.31±0.47**
1.07±0.68**
1.08±0.79**
LVOTG(p/kPa)
13.17±6.35
5.16±3.53**
, 百拇医药
5.02±3.30**
5.01±2.98**
CO(L/min-1)
4.36±1.35
5.81±1.69*
5.71±1.34**
5.96±1.54*
CI(L/m2.min-1)
2.31±0.38
, http://www.100md.com
3.30±0.81*
3.10±1.08**
3.31±0.76*
*P<0.05，**P<0.01 vs before pacing
2.3 超声多普勒检查指标的变化 RVP治疗12周及4年后超声检查显示LVESD、二尖瓣收缩期前向运动、LVOTG，LVOTD显著改善，LVOT内血流速度显著减慢，室间隔前基底段及左室后壁基底段显著变薄(表2)，显示此种室间隔肥厚逆转呈节段性，并非均匀性。
表 2 60例HOCM 患者起搏治疗前后超声检查变化
Tab 2 Ultrasonic changes of 60 patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy before and after ventricular pacing
, http://www.100md.com
(n=60,±s) Item
Before pacing
After pacing
12 week
4 year
VST(l/mm)
26.0±7.0
25.0±6.0
22.0±4.0*
LVPWT(l/mm)
, 百拇医药
13.0±6.0
14.0±5.0
13.0±5.0
LVEDD(l/mm)
42.0±5.0
41.0±6.0
41.0±7.0
LVESD(l/mm)
29.0±6.0
23.0±4.0**
21.0±5.0**
, 百拇医药
LAD(l/mm)
48.0±7.0
47.0±6.0
46.0±8.0
AOD(l/mm)
31.0±3.0
30.0±5.0
31.0±5.0
LVOTD(l/mm)
11.0±5.0
19.0±4.0**
, 百拇医药 19.0±4.0**
LVOTBFV(ν/m.s-1)
4.7±1.2
2.8±1.2**
2.3±1.10*△
LVOTG(p/kPa)
11.6±1.1
6.3±1.0**
4.0±0.7*△
SAM grades
, 百拇医药
3.56±0.45
2.8±0.7**
2.51±0.61*△
VST:Ventricular septum thickness;LVPWT:Left ventricular posterior wall thickness; LVOTBFV :LVOT blood flow velocity; LVOTG： LVOT pressure gradient； SAM:Systolic anterior motion； *P<0.05，**P<0.01 vs before pacing; △P<0.05 vs after pacing for 12 weeks
3 讨 论
, 百拇医药
肥厚性心肌病(HOCM)患者病情多变，预后差，约50%可发生猝死。药物与手术治疗虽能部分改善患者症状，但并未改善患者预后[3]，而右心室起搏治疗HOCM疗效显著[1]。
本研究结果显示，短期右室起搏(2 h)与长期起搏(12周及4年)后，患者血流动力学指标均较起搏前显著改善(P<0.01)，如LVOTG，LVEDP，LVSP，PCW及MPAP均明显降低，CO及CI明显升高；临床症状及心功能显著改善，尤其是运动耐力及生活质量改善明显，有18例患者恢复了正常的工作。随访期内，14例患者在RVP前体位改变或剧烈运动时常发生晕厥，每月至少1～2次，RVP后同样情况下未再发生晕厥，仅4例在剧烈运动时各发生1次黑，可能与剧烈运动而激发的LVOTG升高或心腔压力反射致反射性低血压有关[4]。至于是否与血流动力学改善或LVOT梗阻解除有关尚需进一步观察。此外还发现晕厥症状与心功能的改善随起搏时间延长更为明显。本组4例在起搏12周后临床症状、心功能及血流动力学改善不明显，但1年后症状、心功能及血流动力学改善显著，而且症状、心功能改善与血流动力学改善相一致，提示此种改善与LVOT梗阻解除密切相关。Richard等[5]曾报道对无LVOT梗阻、LVOTG不升高，可能以左室舒张功能障碍为主的HOCM患者，RVP虽能部分改善症状及运动耐力，但无血流动力学改善的证据,常需加服药物方能控制症状,这也进一步证实梗阻型HOCM症状改善与LVOT梗阻的消除有关。但也有部分患者其LOVTG在静息状态下不升高，但在异丙肾上腺素激发或运动后LVOTG升高[6]，RVP对此类患者有效。本组有6例此类患者RVP后症状及心功能大为改善，起搏后再行异丙肾上腺素激发或运动时LVOTG则较RVP前显著降低，也证实RVP对此类患者有效。RVP改善HOCM患者血流动力学及心功能的机制可能为：RVP时改变了心室激动顺序，使室间隔较窦性心律时预先激动，导致在心脏收缩早、中期室间隔与左室游离壁呈反向运动(HOCM呈同向运动)，使LVOT增宽、心排血量增加，LVOT内血流速度减慢，从而消除了高速血流将二尖瓣前叶吸向LVOT的吸引力—Venturis效应(引起SAM及二尖瓣返流的主要原因)；也依次消除了SAM(引起LVOT梗阻的主要原因)及二尖瓣返流，使心功能大为改善。本研究中心脏超声检查也显示LVSD缩小、LVOTD增宽、LVOT血流速度减慢及SAM显著改善，从形态学上证实了上述机制，并与血流动力学结果相一致。另外本研究还发现，RVP 4年后室间隔前基底段较RVP前显著变薄(P<0.05)，而RVP 12周后无此改变，提示RVP有可能逆转肥厚的心肌，但仅限于室间隔前基底段及靠近心尖处，并非均匀性，其机制可能与心脏起搏直接影响有关，系RVP致心肌收缩顺序及心肌负荷方面产生重要的节段性差别，导致心肌肥厚逆转亦呈节段性，而非继发于LVOTG降低所致[2]。随访中还发现随起搏时间的延长，HOCM患者的室上性心律失常(房颤、房性期前收缩及室性期前收缩)明显减少，有的甚至完全消失。短阵室速发作频度也较RVP前明显减少，所需服用抗心律失常药物的剂量也明显减少，这种心律失常的改善是否与血流动力学或心功能改善有关，尚需进一步研究。
, 百拇医药
总之，我们体会：RVP能显著改善HOCM患者的症状、心功能及异常的血流动力学指标，并能部分逆转肥厚的室间隔，其近期及远期疗效均显著。起搏期间如能同时应用小剂量β-阻滞剂控制自身心律、维持起搏心律，不仅能消除药物对心脏造成的传导阻滞等副作用，还能维持RVP带来的血流动力学改善状况。因此对药物治疗无效或副作用大、不能耐受又不宜手术或存在LVOT动力梗阻者可选用起搏治疗，甚至有学者认为可取代手术[5]。对以心室舒张功能障碍为主而无LVOT梗阻者其疗效尚难肯定[5]。本研究结果也显示，RVP不能使LVEDD缩小，但可使LVEDP降低，可能与CO增加有关，对此有待深入研究。对有条件的患者尤其老年人心功能差(Ⅲ～Ⅳ级)者可选用双腔起搏，由于保留了房室收缩同步功能，对改善症状及心功能更为有利[3]，但为了维持心室起搏，必须程控较短的AV间期，或采用心房感知心室起搏，或射频消融破坏房室结造成Ⅲ度房室传导阻滞(伴有快速室上性心律失常时)或应用药物控制自身心率[1，2]。但对有心室舒张功能障碍(HOCM患者约1/4有此障碍)者双腔起搏会使LV充盈压及PCWP增加，进一步损害心室舒张功能，动物实验也证实了此点，故对此类患者，还是单腔右室起搏为佳[6]。本组随访至今最长9年，最短4年，平均4.5年，随访期内6例分别于RVP后3～4年分别死于肺癌、脑梗塞及慢性肾衰。4年生存率90%，显示其近期及远期疗效显著。其远期预后及确切机制(血流动力学、形态学、分子生物学)有待进一步研究。
, 百拇医药
【参考文献】
[1]陈振云，张国元，吴宗贵.心脏起搏治疗肥厚梗阻型心肌病临床及血流动力学研究[J].中华心血管病杂志，1995,23(4):252-254.
[2]陈振云.心脏起搏治疗肥厚型心肌病研究进展[J].心脏起搏与电生理杂志,1994,8(2):99-100.
[3]Kofflard MJ,Waldstein DJ,Vos J.Prognosis in hypertrophic cardiomyopathy:long time follow up in a large unselected outpatients population[J].Am J Cardiol,1993,72(9):939-943.
[4]David M,Gilligan MB.Investigation of a hemodynamic basis for syncope in hypertrophic obstructive cardiomyopathy[J].Circulation,1992,85(6):2140-2148.
, 百拇医药
[5]Richard O,Julio A.Result of permanent dual chamber pacing in symptomatic nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy[J].Am J Cardiol,1994,73(8):571-576.
[6]Betocchi S,Losi MA,Piscione F,et al.Effects of dual chamber pacing in HCM on left ventricular outflow tract obstruction and on diastolic function[J].Am J Cardiol,1996,77(7):498-502.
【收稿日期】1999-11-27
【修回日期】2000-03-12, http://www.100md.com
单位：
关键词：心肌病，肥厚型；心脏起搏；血流动力学
第二军医大学学报000417 【摘要】目的：观察肥厚梗阻型心肌病(HOCM)患者右室起搏治疗的远期临床、血流动力学及形态学变化，以确定右室起搏对患者的治疗效果及预后。方法：采用有创血流动力学监测技术及超声多普勒检查方法观察右室起搏前、后(2 h、12周、4年)患者的血流动力学及形态学变化。结果：右室起搏治疗4年后，患者临床症状、心功能、多数血流动力学及形态学指标均有不同程度改善；尤其是左室舒张期末压力(LVEDP)、左室流出道(LVOT)压力阶差(LVOTG)，LVOT内径、LVOT血流速度、二尖瓣前向运动(SAM)评级等均较起搏前显著降低或减少 (P<0.01)，其中LVOTG，LVOT血流速度及SAM评级又较起搏12周时显著改善(P<0.05)；心排血量(CO)及心排血指数(CI)较起搏治疗前明显增加，肥厚的室间隔较起搏前及起搏12周时均明显变薄(P<0.05)。结论：右室起搏能显著地改善患者的临床症状、心功能及血流动力学指标，并能逆转肥厚的室间隔及左室游离壁，改善LVOT梗阻，其远期疗效显著；对药物治疗无效或疗效不满意的HOCM患者起搏治疗可能成为较为理想的治疗措施。
, http://www.100md.com
【中图分类号】R 542.2 【文献标识码】A
【文章编号】0258-879X(2000)04-0358-04
Follow-up study on clinic,hemodynamics and morphology of hypertrophic obstructive cardiomyopathy during right ventricular pacing
ZHANG Guo-Yuan,WU Zong-Gui
(Department of Cardiovasology,Changzhen Hospital,Second Military Medical University，Shanghai 200433,China)
CHEN Zhen-Yun,CHEN Hai-Ying,LIU Zu-Qiu,CAI You-Mei
, 百拇医药
(Department of Internal Medicine,The 113th Hospital of PLA,Ningbo 315040,China)
CHEN Xiao-Min
(Department of Cardiovasology,The Frist Hospital of Ningbo)
HONG Zhong-Li
(Department of Cardiovasology,The 3nd Hospital of Ningbo)
MIN Zong-Yan
(Department of Cardiovasology,The 2nd Hospital of Ningbo)
, http://www.100md.com
【ABSTRACT】Objective:To observe the changes of long-term clinical effect,hemodynamics,ultrasonic morphology and prognosis of right ventricular pacing(RVP) on hypertrophic obstructive cardiomyopathy(HOCM).Methods:Sixty patients with HOCM before RVP and 2 hours,12 weeks,4 years after RVP were observed by invasive hemodynamic surveillance and ultrasonic morphology.Results:After patients treated with RVP for 2 hours,12 weeks and 4 years,it was found that clinical symptoms,cardiac function,systolic anterior motion (SAM)of the mitral valve leaflet,left ventricular outflow tract(LVOT) blood velocity,LVOT pressure gradient,left ventricular end-diastolic pressure(LVEDP),cardiac output(CO) and index(CI) were all improved significantly (P<0.01).Although ventricular septum(VS) hypertrophy had been considered to be a primary feature of HOCM,pacing appeared to reverse VS thickness after 4 years(P<0.05).The changes were even more obvious with prolongation of follow-up time.Conclusion:RVP may be an effective and ideal alternative treatment for the patients with HOCM whose symptoms are not relieved by drugs.
, 百拇医药
【KEY WORDS】cardiomyopathy,hypertrophic; cardiac pacing; hemodynamics
右室起搏(RVP)治疗肥厚梗阻型心肌病(HOCM)已被证实有效，能显著改善患者的血流动力学指标及临床症状，近期疗效显著[1]。但有关其远期疗效、血流动力学及形态学变化尚不清楚[2]。本文报告1989年1月至1999年5月治疗的60例患者随访情况，旨在探讨慢性起搏对HOCM患者的临床症状、心脏结构形态及血流动力学影响，以确定其远期治疗效果。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组病例，男36例、女24例；年龄18～72岁，平均(47±15)岁；病程3～13年，平均(9.5±2.6)年。均经临床、X线、心电图及超声心动图等确诊为HOCM。心功能(NYHA)Ⅱ级6例(10%)，Ⅲ级42例(70%)，Ⅳ级12例(20%)。均有1～15次不等的晕厥史，同时伴不同程度的胸痛(80%)、劳力性气急(90%)、夜间阵发性呼吸困难(53%)、端坐呼吸(30%)、黑朦(80%)及头昏(75%)等。均排除高血压病、冠心病、糖尿病、心脏瓣膜病及其他器质性心脏病。
, 百拇医药
1.2 方法 所有患者在行RVP前除继续服用普萘洛尔(5～20 mg/次，3次/d，以控制过快的心率，便于起搏后维持起搏心律)，肠溶阿司匹林(75 mg，1次/d)，个别服用胺碘酮或心律平和(或)利尿剂控制心律失常或心衰外，均停用其他心血管活性药至少5个半衰期。常规检查X线胸片、心电图、超声心动图、Holter、肝肾功能、血糖、血脂等。并同时行以下检查。
1.2.1 血流动力学检查 采用Seldinger法穿刺右股静脉置入Swann-Ganz导管，分别连接压力换能器及HP-1监视器，气囊注气后在X线监视下依次测量右房压(RAP)、右心室收缩压(RVSP)、平均肺动脉压(MPAP)、肺毛细血管楔压(PCW)。固定导管于肺动脉主干部，采用热稀释法测心排血量(CO)，冰盐水控制在0～4℃，连测5次取其均值。同法穿刺右股动脉置入7F猪尾巴导管连接以上测压装置，依次测主动脉平均压(MAP)、左室收缩压(LVSP)、左室舒张末压(LVEDP)及左室流出道(LVOT)压力阶差(LVOTG)。然后穿刺右锁骨下静脉置入5F双极心内膜电极于右室心尖处，连接上海产AXQ-3型临时起搏器(VVI型)，频率调至比自身心率略快5次左右，以保持完全起搏心律为准。稳定起搏2 h后在继续起搏的情况下重复以上所有的血流动力学指标检测。测压结束后撤除各测压管，自右锁骨下静脉穿刺鞘管置入永久心内膜起搏电极，埋置永久VVI型起搏器，程控起搏频率同临时起搏器。起搏治疗期间除前述药物外，停用其他一切药物，随访12周及48个月(4年)后重复检查以上所有指标。
, 百拇医药
1.2.2 多普勒超声检查 于起搏前及起搏后12周、48个月(4年)行超声检查，采用HP-1000超声多普勒显像仪，按常规及文献[3]的方法，于胸骨旁长、短轴，两腔、四腔心观等，以及主动脉瓣下平面，分别测量室间隔及左室后壁厚度(LVPWT)，左室舒张期末内径(LVEDD)、左室收缩期末内径(LVESD)、左房内径(LAD)、主动脉根部内径(AOD)及LVOT内径(LVOTD)。M型超声测定收缩期二尖瓣前向运动(SAM)程度(0～Ⅳ级)。SAM分级标准：收缩期二尖瓣前叶与VS间距离≥10 mm为Ⅰ级；<10 mm为Ⅱ级；二者完全接触，其间无距离，并占整个收缩期30%以下者为Ⅲ级；≥30%为Ⅳ级；正常为0级。连续多普勒测定LVOT血流速度，并根据公式估测LVOTG[1]。
1.3 疗效判断标准 显效：临床症状消失，心功能改善2级以上；有效：临床症状明显改善但未消失，心功能改善1级以上但不足2级；无效：症状及心功能未改善或加重。
1.4 统计学处理 数据以
±s表示，采用方差分析方法进行显著性检验，在第四军医大学编制的Base软件包上实施。, 百拇医药
2 结 果
2.1 临床症状与心功能变化 本组RVP后随访4～9年，平均4.5年。RVP前Holter检查有16例频发室性期前收缩、短阵室性心动过速(室速)、短阵心房颤动(房颤)各4例；起搏4年后，除4例短阵室速发作频度略有减少外，另20例室性期前收缩及房颤均消失或显著改善。患者症状及生活质量均有明显改善，其中劳力性气急、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、晕厥等均消失或明显改善，仅少数尚有黑
、胸痛、头昏症状(各2例)；心功能改善显效32例，有效22例，无效6例，总有效率90%。2.2 血流动力学变化 RVP前窦性心律时的心率与RVP后起搏心率无显著性差异。起搏2 h及12周后血流动力学指标即较RVP前有不同程度的改善，RVP 4年后又有进一步的改善，尤其是LVOTG，LVEDP，CO，CI，LVSP等指标较起搏前显著改善(表1)，但与起搏后2 h及12周时相比并无显著性差异。表 1 60例HOCM患者起搏前后血流动力学变化
, 百拇医药
Tab 1 The hemodynamic changes of 60 patients with hypertrophic obstructive
cardiomyopathy before and after ventricular pacing
(n=60,
±s) ItemBefore pacing
After pacing
2 h
12 week
4 year
, 百拇医药
HR(f/min-1)
78.00±5.00
80.00±2.00
79.00±4.00
81.00±3.00
RAP(p/kPa)
0.85±0.40
0.73±0.34
0.72±0.26
0.71±0.36
RVSP(p/kPa)
, 百拇医药
4.73±1.81
4.21±1.65
4.03±1.58
4.13±1.62
MPAP(p/kPa)
3.23±1.56
2.59±0.91
2.70±0.78
2.60±0.85
PCW(p/kPa)
2.12±0.65
1.53±0.62
, 百拇医药
1.46±0.63
1.43±0.81
MAP(p/kPa)
10.76±2.13
12.65±2.36*
12.45±2.13*
12.47±2.21*
LVSP(p/kPa)
29.75±6.20
20.92±7.70**
, 百拇医药
21.15±7.27**
20.13±6.51**
LVEDP(p/kPa)
3.34±1.23
1.31±0.47**
1.07±0.68**
1.08±0.79**
LVOTG(p/kPa)
13.17±6.35
5.16±3.53**
, 百拇医药
5.02±3.30**
5.01±2.98**
CO(L/min-1)
4.36±1.35
5.81±1.69*
5.71±1.34**
5.96±1.54*
CI(L/m2.min-1)
2.31±0.38
, http://www.100md.com
3.30±0.81*
3.10±1.08**
3.31±0.76*
*P<0.05，**P<0.01 vs before pacing
2.3 超声多普勒检查指标的变化 RVP治疗12周及4年后超声检查显示LVESD、二尖瓣收缩期前向运动、LVOTG，LVOTD显著改善，LVOT内血流速度显著减慢，室间隔前基底段及左室后壁基底段显著变薄(表2)，显示此种室间隔肥厚逆转呈节段性，并非均匀性。
表 2 60例HOCM 患者起搏治疗前后超声检查变化
Tab 2 Ultrasonic changes of 60 patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy before and after ventricular pacing
, http://www.100md.com
(n=60,
±s) ItemBefore pacing
After pacing
12 week
4 year
VST(l/mm)
26.0±7.0
25.0±6.0
22.0±4.0*
LVPWT(l/mm)
, 百拇医药
13.0±6.0
14.0±5.0
13.0±5.0
LVEDD(l/mm)
42.0±5.0
41.0±6.0
41.0±7.0
LVESD(l/mm)
29.0±6.0
23.0±4.0**
21.0±5.0**
, 百拇医药
LAD(l/mm)
48.0±7.0
47.0±6.0
46.0±8.0
AOD(l/mm)
31.0±3.0
30.0±5.0
31.0±5.0
LVOTD(l/mm)
11.0±5.0
19.0±4.0**
, 百拇医药 19.0±4.0**
LVOTBFV(ν/m.s-1)
4.7±1.2
2.8±1.2**
2.3±1.10*△
LVOTG(p/kPa)
11.6±1.1
6.3±1.0**
4.0±0.7*△
SAM grades
, 百拇医药
3.56±0.45
2.8±0.7**
2.51±0.61*△
VST:Ventricular septum thickness;LVPWT:Left ventricular posterior wall thickness; LVOTBFV :LVOT blood flow velocity; LVOTG： LVOT pressure gradient； SAM:Systolic anterior motion； *P<0.05，**P<0.01 vs before pacing; △P<0.05 vs after pacing for 12 weeks
3 讨 论
, 百拇医药
肥厚性心肌病(HOCM)患者病情多变，预后差，约50%可发生猝死。药物与手术治疗虽能部分改善患者症状，但并未改善患者预后[3]，而右心室起搏治疗HOCM疗效显著[1]。
本研究结果显示，短期右室起搏(2 h)与长期起搏(12周及4年)后，患者血流动力学指标均较起搏前显著改善(P<0.01)，如LVOTG，LVEDP，LVSP，PCW及MPAP均明显降低，CO及CI明显升高；临床症状及心功能显著改善，尤其是运动耐力及生活质量改善明显，有18例患者恢复了正常的工作。随访期内，14例患者在RVP前体位改变或剧烈运动时常发生晕厥，每月至少1～2次，RVP后同样情况下未再发生晕厥，仅4例在剧烈运动时各发生1次黑
，可能与剧烈运动而激发的LVOTG升高或心腔压力反射致反射性低血压有关[4]。至于是否与血流动力学改善或LVOT梗阻解除有关尚需进一步观察。此外还发现晕厥症状与心功能的改善随起搏时间延长更为明显。本组4例在起搏12周后临床症状、心功能及血流动力学改善不明显，但1年后症状、心功能及血流动力学改善显著，而且症状、心功能改善与血流动力学改善相一致，提示此种改善与LVOT梗阻解除密切相关。Richard等[5]曾报道对无LVOT梗阻、LVOTG不升高，可能以左室舒张功能障碍为主的HOCM患者，RVP虽能部分改善症状及运动耐力，但无血流动力学改善的证据,常需加服药物方能控制症状,这也进一步证实梗阻型HOCM症状改善与LVOT梗阻的消除有关。但也有部分患者其LOVTG在静息状态下不升高，但在异丙肾上腺素激发或运动后LVOTG升高[6]，RVP对此类患者有效。本组有6例此类患者RVP后症状及心功能大为改善，起搏后再行异丙肾上腺素激发或运动时LVOTG则较RVP前显著降低，也证实RVP对此类患者有效。RVP改善HOCM患者血流动力学及心功能的机制可能为：RVP时改变了心室激动顺序，使室间隔较窦性心律时预先激动，导致在心脏收缩早、中期室间隔与左室游离壁呈反向运动(HOCM呈同向运动)，使LVOT增宽、心排血量增加，LVOT内血流速度减慢，从而消除了高速血流将二尖瓣前叶吸向LVOT的吸引力—Venturis效应(引起SAM及二尖瓣返流的主要原因)；也依次消除了SAM(引起LVOT梗阻的主要原因)及二尖瓣返流，使心功能大为改善。本研究中心脏超声检查也显示LVSD缩小、LVOTD增宽、LVOT血流速度减慢及SAM显著改善，从形态学上证实了上述机制，并与血流动力学结果相一致。另外本研究还发现，RVP 4年后室间隔前基底段较RVP前显著变薄(P<0.05)，而RVP 12周后无此改变，提示RVP有可能逆转肥厚的心肌，但仅限于室间隔前基底段及靠近心尖处，并非均匀性，其机制可能与心脏起搏直接影响有关，系RVP致心肌收缩顺序及心肌负荷方面产生重要的节段性差别，导致心肌肥厚逆转亦呈节段性，而非继发于LVOTG降低所致[2]。随访中还发现随起搏时间的延长，HOCM患者的室上性心律失常(房颤、房性期前收缩及室性期前收缩)明显减少，有的甚至完全消失。短阵室速发作频度也较RVP前明显减少，所需服用抗心律失常药物的剂量也明显减少，这种心律失常的改善是否与血流动力学或心功能改善有关，尚需进一步研究。, 百拇医药
总之，我们体会：RVP能显著改善HOCM患者的症状、心功能及异常的血流动力学指标，并能部分逆转肥厚的室间隔，其近期及远期疗效均显著。起搏期间如能同时应用小剂量β-阻滞剂控制自身心律、维持起搏心律，不仅能消除药物对心脏造成的传导阻滞等副作用，还能维持RVP带来的血流动力学改善状况。因此对药物治疗无效或副作用大、不能耐受又不宜手术或存在LVOT动力梗阻者可选用起搏治疗，甚至有学者认为可取代手术[5]。对以心室舒张功能障碍为主而无LVOT梗阻者其疗效尚难肯定[5]。本研究结果也显示，RVP不能使LVEDD缩小，但可使LVEDP降低，可能与CO增加有关，对此有待深入研究。对有条件的患者尤其老年人心功能差(Ⅲ～Ⅳ级)者可选用双腔起搏，由于保留了房室收缩同步功能，对改善症状及心功能更为有利[3]，但为了维持心室起搏，必须程控较短的AV间期，或采用心房感知心室起搏，或射频消融破坏房室结造成Ⅲ度房室传导阻滞(伴有快速室上性心律失常时)或应用药物控制自身心率[1，2]。但对有心室舒张功能障碍(HOCM患者约1/4有此障碍)者双腔起搏会使LV充盈压及PCWP增加，进一步损害心室舒张功能，动物实验也证实了此点，故对此类患者，还是单腔右室起搏为佳[6]。本组随访至今最长9年，最短4年，平均4.5年，随访期内6例分别于RVP后3～4年分别死于肺癌、脑梗塞及慢性肾衰。4年生存率90%，显示其近期及远期疗效显著。其远期预后及确切机制(血流动力学、形态学、分子生物学)有待进一步研究。
, 百拇医药
【参考文献】
[1]陈振云，张国元，吴宗贵.心脏起搏治疗肥厚梗阻型心肌病临床及血流动力学研究[J].中华心血管病杂志，1995,23(4):252-254.
[2]陈振云.心脏起搏治疗肥厚型心肌病研究进展[J].心脏起搏与电生理杂志,1994,8(2):99-100.
[3]Kofflard MJ,Waldstein DJ,Vos J.Prognosis in hypertrophic cardiomyopathy:long time follow up in a large unselected outpatients population[J].Am J Cardiol,1993,72(9):939-943.
[4]David M,Gilligan MB.Investigation of a hemodynamic basis for syncope in hypertrophic obstructive cardiomyopathy[J].Circulation,1992,85(6):2140-2148.
, 百拇医药
[5]Richard O,Julio A.Result of permanent dual chamber pacing in symptomatic nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy[J].Am J Cardiol,1994,73(8):571-576.
[6]Betocchi S,Losi MA,Piscione F,et al.Effects of dual chamber pacing in HCM on left ventricular outflow tract obstruction and on diastolic function[J].Am J Cardiol,1996,77(7):498-502.
【收稿日期】1999-11-27
【修回日期】2000-03-12, http://www.100md.com